Einleitung
Die medizinische Versorgung von Missbrauchs- und Gewaltopfern stellt in der Ambulanz und Klinik eine Herausforderung dar. Es müssen nicht nur die Verletzungen der Patienten versorgt sowie der psychische Zustand berücksichtigt und fachgerecht bewertet werden, sondern daneben sollte auch eine gerichtsfeste objektive Dokumentation der Befunde nebst adäquater Spurensicherung gewährleistet werden [1].
Hierbei sind Ambulanzsprechstunden und Notaufnahmen, insbesondere aufgrund von abklärungs- bzw. versorgungsbedürftigen Verletzungen und Befunden, oft erste Anlaufstellen für Opfer von Gewalttaten und stellen zudem eine wesentliche sekundärpräventive Schnittstelle für weiterführende psychosoziale Versorgungsangebote dar [2], z. B.
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Opferhilfeeinrichtungen,
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Frauenhaus,
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Jugendamt.
Schritt 1 Warnsignale beachten
Das Fachpersonal dieser ärztlichen Einrichtungen gehört oft zu den ersten und teils einzigen Zeugen, die mit den körperlichen Folgen von Gewalt und den Schilderungen zu möglichen Tatgeschehen konfrontiert werden. Abgesehen von Vitalindikationen und daraus resultierender notfallmedizinischer Versorgung gilt es, die Grundlagen für eine professionelle Erstuntersuchung zu beachten (s. a. unten) und für potenziell auftretende Warnsignale sensibilisiert zu sein (s. Box „Praxis“) [3].
Praxis
Situative Warnsignale – Hinweise auf eine Gewalttat
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Diskrepanzen zwischen Anamnese und Befund
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Hinweise auf mehrzeitiges Geschehen
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inadäquate Reaktionsweisen
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körperliche Verwahrlosung
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verzögerte Vorstellung oder ggf. wiederholte Inanspruchnahme
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kontrollierend wirkende Begleitpersonen
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ggf. Hinweise auf akute Substanz-/Alkoholbeeinflussung
Cave
Wenn zu diesem Zeitpunkt keine adäquate objektive Befundaufnahme und ggf. Spurensicherung stattfinden, bleiben im Extremfall schwere Straftaten unentdeckt oder können nicht juristisch geahndet werden, da die Beweisführung nicht gelingt [4].
Andererseits besteht ebenso die Möglichkeit einer Falschverurteilung, wenn die Erstdokumentation zu pauschalisierend, beschränkt auf Hauptbefunde und ohne kritische bzw. gar mit subjektiv beeinflusster Bewertung erfolgt.
Tatwerkzeuge
Geformte Verletzungen lassen Rückschlüsse auf das verwendete Tatwerkzeug zu. So hinterlassen z. B. Stöcke oder Stangen ein typisches Doppelstriemenmuster ([Abb. 1 b]). Bei Verletzungen an der Körperrückseite über prominenten Knochenpunkten ist an sog. Widerlagerverletzungen ([Abb. 1 f], [Abb. 1 e]) zu denken.
Abb. 1 Verletzungen deuten u. U. auf das verwendete Tatwerkzeug hin.
a Fingerring.
b Eisenstange – typisches Doppelstriemenmuster.
c Abformung des sog. Waffengesichts einer Schreckschusspistole bei aufgesetzter Schussabgabe.
d Herkömmliche Fliegenklatsche (teilweise Überlagerung durch Faustschläge).
e Widerlagerverletzung am linken Schulterblatt.
f Widerlagerverletzung am linken Schulterblatt.
Autoaggression erkennen
Selbstbeigebrachte Verletzungen sind an ihrer Gleichmäßigkeit, Oberflächlichkeit und lokalen Gruppierung vor allem an eher schmerzunempfindlichen Stellen zu erkennen ([Abb. 2]).
Abb. 2 Selbstbeigebrachte Verletzungen.
a Ritzverletzung mit Aussparung des Brustwarzenhofs und der Brustwarze.
b Lokale Gruppierung von autoaggressiv beigebrachten, regelmäßig angeordneten Verletzungen.
c Oberflächliche, unterschiedlich alte Ritzverletzungen am Unterschenkel.
Schritt 2 Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf eine Gewalttat
Prinzipiell sollte sich das Vorgehen bei der klinischen Untersuchung zur Verletzungsversorgung kaum von jener aus forensischer Indikation unterscheiden (s. Infobox).
Infobox 1
Grundlagen der Untersuchung von Gewaltopfern
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Ruhige Untersuchungsatmosphäre sicherstellen.
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Vertrauen und Sicherheit schaffen, Empathie wahren.
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Mehrfachuntersuchungen und -befragungen vermeiden.
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Vorgangsbezogene Anamnese durchführen – W-Fragen:
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Sofern möglich gleichgeschlechtlicher Untersucher.
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Ganzkörperuntersuchung durchführen, aber kein komplettes Entblößen.
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Respekt vor dem Wunsch des Patienten, (zunächst) nichts zu sagen, keine Hilfsangebote anzunehmen oder keine Anzeige zu erstatten.
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Vermittlung von Hilfsangeboten (Sozialdienst, Opferhilfe).
Während es in der kurativen Situation jedoch zunächst um die Sicherung der Vitalfunktionen geht und damit oft primär eine Konzentration auf Hauptbefunde vorliegt, ist die Untersuchung zu Beweissicherungszwecken zwingend darauf auszulegen, zunächst wertungsfrei alle vorhandenen Verletzungsbefunde nach Lokalisation, Größe, Form und Farbe zu dokumentieren [5]. Es ist standardisiert eine Ganzkörperuntersuchung zu fordern.
Merke
Gerade die kleineren, klinisch nicht primär versorgungsbedürftigen Verletzungen sind für Handlungsrekonstruktionen und Differenzierung von Fremd- versus Selbstbeibringung oft von entscheidender Bedeutung (z. B. Widerlager-, Griff- oder Parierverletzungen).
Untersuchungsablauf von Kopf bis Fuß
Die Bildreihe ([Abb. 3] bis [Abb. 7]) soll den standardisierten Untersuchungsablauf („von Kopf bis Fuß“) zur forensischen Befunddokumentation schrittweise abbilden, charakteristische Gewaltfolgen illustrieren und auf besondere Fallstricke in der Bewertung von Verletzungsbefunden an den entsprechenden Körperlokalisationen hinweisen. [Abb. 8] fasst die abgebildeten Körperpartien anatomisch zusammen.
Kopf
[Abb. 3] zeigt Verletzungen durch stumpfe Gewalt am Kopf. Zu beachten sind insbesondere Lokalisationen oberhalb einer gedachten Hutkrempenlinie als Hinweis auf eine Schlageinwirkung. Bei Schlägen auf das Ohr besteht die Gefahr der Trommelfellverletzung.
Abb. 3 Verletzungen durch stumpfe Gewalt am Kopf.
a Verletzung am Hinterkopf oberhalb der sog. Hutkrempenlinie.
b Verletzung am Ohr, verursacht durch einen Schlag mit der flachen Hand (Cave: Trommelfellperforation!).
c Verletzung an der Stirn mit typischer Anpralllokalisation.
d Verletzung der Mundvorhofschleimhaut als Widerlagerverletzung von den Zahnkanten.
Hals
Cave
Bei der Existenz von Halshautverletzungen ([Abb. 4]) oder anamnestischen Angaben einer Halskompression muss auf punktförmige Stauungsblutungen (Petechien) im Gesicht geachtet werden.
Prädilektionsstellen für petechiale Blutungen ([Abb. 5]) sind
Abb. 4 Halshautverletzungen durch komprimierende Gewalteinwirkungen.
a Drosselmarke durch Kabelbinder bei einer Frau.
b Würgemal in der unteren Halsregion.
c Würgemal in der mittleren Halsregion.
Abb. 5 Prädilektionsstellen für Petechien aufgrund von Strangulationsverletzungen.
a Augenlid und Lidbindehaut.
b Prä- bzw. retroaurikuläre Haut.
Merke
Eine HNO- und augenärztliche Vorstellung ist zu empfehlen.
Extremitäten
Verletzungen an den Extremitäten können entfernt von den Gelenken auch Griffmarken, Parierverletzungen oder Fesselspuren sein ([Abb. 6]).
Abb. 6 Extremitätenverletzungen durch Gewalteinwirkungen.
a Griffmarke.
b Parierverletzungen.
c Fesselspuren.
Schritt 3 Gerichtsfeste Befunderhebung und Dokumentation
Eine rechtssichere ärztliche Befunderhebung und -dokumentation sowie anschließende Spurensicherung ist eine wichtige Grundlage für die Durchsetzung juristischer Ansprüche. Auch retrospektiv, im Strafverfahren oft Monate oder Jahre später, muss die Befunderhebung es ermöglichen, zu Verletzungsbildern und hieraus abzuleitender (potenzieller) Gefährdung für die Geschädigten sowie zur meist erforderlichen Plausibilitätsbegutachtungen gutachterliche Aussagen treffen zu können [2].
Dokumentation
Für die deskriptive Befundbeschreibung eignen sich ärztliche Dokumentationsvordrucke sowie vordergründig eine Fotodokumentation. Dieses Vorgehen erfüllt zudem die allgemeine ärztliche Pflicht zur gewissenhaften Befunddokumentation. Die Einholung der Patientenzustimmung ist trotzdem empfehlenswert und sollte ebenso dokumentiert werden.
Es bietet sich eine „heranführende Fotodokumentation“ an: Zunächst wird die betroffene Körperstelle als Übersichtsaufnahme mit anatomischem Bezugspunkt dokumentiert, anschließend der Befund als Detailaufnahme, möglichst senkrecht zur entsprechenden Körperpartie, mit Maßstab und Patientendaten.
Merke
Zweifelsohne ist beim Vorliegen von lebensbedrohlichen Verletzungen eine Notfallbehandlung nach ATLS®-Schema (Advanced Trauma Life Support) mit vollständigem Entkleiden zwingend indiziert [6].
Fehlt eine vitale Bedrohung, ist die körperliche Untersuchung schrittweise vorzunehmen, um ein vollständiges Entblößen des Patienten zu vermeiden und die Privatsphäre, soweit möglich, zu wahren.
Tipp
Dennoch empfiehlt es sich, zur Bezeugung und auch aus Gründen des Eigenschutzes, Untersuchungen nicht allein mit den Betroffenen vorzunehmen.
Obwohl nach rechtsmedizinischer Erfahrung in der Akutversorgung leider oft unterlassen, ist zu fordern, dass Befunde bei Notwendigkeit einer chirurgischen Versorgung zwingend im präoperativen Zustand dokumentiert werden ([Abb. 7 c], [Abb. 7 d]), ebenso wie weitere Informationen, die oft ausschließlich während der Versorgung erhoben werden können, wie die Beteiligung tiefer gelegener Strukturen, Wundrichtung und -tiefe. Ohne die objektive Dokumentation des „Urzustandes“ ist nach operativer Versorgung die rechtsmedizinische Rekonstruktion von verwendeten Tatwerkzeugen und/oder Geschehensabläufen erheblich erschwert oder schlicht nicht mehr möglich [7].
Abb. 7 Penetrierende Verletzungen durch scharfe Gewalteinwirkungen.
a Messerstichwunde.
b Verletzung durch abgebrochene Bierflasche.
c Messerstiche in die Nackenregion haben diese Verletzungen verursacht.
d Postoperativ ist eine Bewertung der initialen Wundmorphologie nicht mehr möglich (gleicher Patient wie in [Abb. 7 c])
e Verletzungen an den Fingern, die durch aktives Abwehren eines Angreifers mit scharfem Tatwerkzeug (Messer) zu erklären sind.
f Postoperativ ist die initiale Wundmorphologie nicht mehr festzustellen.
Die anatomischen Lokalisationen aller in den Bildtafeln dargestellten Verletzungsregionen fasst [Abb. 8] zusammen.
Abb. 8 Anatomische Lokalisationen der in der Bildtafel dargestellten Verletzungsregionen.(Quelle: Lina Woydt, Leipzig)
Spurensicherung
Eine sachgerechte Spurensicherung ist in der Notfallsituation sicher schwierig umzusetzen, trotzdem sollten grundlegende Prinzipien Beachtung finden. Bekleidung und mitgeführte Gegenstände sind möglichst ohne weitere Kontamination einzeln in Papiertüten zu verwahren. Dabei sollte die Entkleidung möglichst beschädigungsfrei erfolgen, anderenfalls – sofern ein Aufschneiden von Textilien unvermeidbar ist – die Schnittführung zumindest nicht durch textile Durchtrennungen (z. B. Schuss- oder Stichdefekte) verlaufen.
Probenasservierung und -aufbewahrung
Finden sich an der Körperoberfläche suspekte Verletzungen (Kratz-, Schlagspuren, Bisse u. a.), Sekretantragungen (Speichel, Sperma, Urin, Blut u. a.) oder ergeben sich anamnestisch Hinweise darauf, sollten die betreffenden Hautpartien mit befeuchteten selbsttrocknenden Wattetupfern unter leichtem Streichen (ohne Druck) abgerieben werden. Projektile oder andere Fremdkörper sollten möglichst ohne weitere Beschädigung (Kunststoffpinzette verwenden!) geborgen werden.
Merke
Die Asservate sind grundsätzlich mit Patientenetiketten zu versehen und eindeutig zu beschriften, der Verbleib der Spuren muss nachvollziehbar dokumentiert werden.
Blut- und Urinproben können in den meisten Laboren bei entsprechendem Verweis unproblematisch länger als die übliche Mindestdauer asserviert bleiben. Es ist für die forensische Bewertung dabei auf die Dokumentation des Entnahmezeitpunkts und eine auf eine mögliche Substanzbeeinflussung hinweisende Symptomatik des Patienten zu achten.
Rechtsmedizinisches Konsil
Sofern lokal und insbesondere in der Akutsituation auch zeitnah verfügbar, sollte im Bedarfsfall konsiliarisch ein Rechtsmediziner für die Dokumentation und Interpretation der Verletzungsbefunde hinzugezogen werden. Dieser wird auch die sachgerechte Asservierung und Einlagerung des Spurenmaterials durchführen. Bei Zeitnot oder größerer räumlicher Entfernung ist die Nutzung forensischer „Telekonsile“ anzuraten [8], [9].
Verdacht auf Sexualstraftat
Der Verdacht eines Sexualdeliktes sollte, abhängig vom Geschlecht und vom geschilderten Hergang, neben den o. g. Grundsätzen der Dokumentation auch eine gynäkologische und endoskopische (bei Angabe von unfreiwilligem Analverkehr) Fachuntersuchung nach sich ziehen. Im Bedarfsfall ist zur Minimierung einer untersuchungsbedingten Re-Traumatisierung eine gemeinsam vorgenommene Untersuchung und Dokumentation (sog. Rendezvous-Prinzip) einer wiederholten Inspektion immer vorzuziehen [10], [11].
Die Spurensicherung erfolgt von Schleimhäuten mit trockenen Wattetupfern. Eine Asservierung von Unterwäsche, Einlagen, Tampons o. Ä. sollte in Papiertüten erfolgen.
Tipps
Zur Vermeidung einer deliktassoziierten Schwangerschaft ist immer an die Prüfung einer evtl. bereits bestehenden Schwangerschaft und, sofern erforderlich, an eine Notfallkontrazeption [12] zu denken.
Zum Ausschluss sexuell übertragbarer Krankheiten sind entsprechende serologische/mikrobiologische Untersuchungen sowie ggf. eine medikamentöse Postexpositionsprophylaxe durchzuführen [13].
Juristische Aspekte
Die forensisch orientierte Ganzkörperuntersuchung dient insbesondere juristischen Aspekten im Sinne einer adäquaten und gerichtsfesten Befunddokumentation, unterliegt aber in der Regel der ärztlichen Schweigepflicht und bedarf insofern einer entsprechenden Entbindung durch den/die Patienten/-in (Ausnahme: bereits primär durch die Ermittlungsbehörden beauftragte Untersuchungen gemäß § 81 Strafprozessordnung). Hiermit einhergehende juristische Aspekte werden deshalb in der Übersicht kurz zusammengefasst.
Übersicht
Formale juristische Aspekte
Einwilligungsfähigkeit (§ 630d BGB)
Schweigepflicht (§ 203 StGB)
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betrifft alle Informationen, die einem als Arzt anvertraut oder bekannt werden
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gilt auch über den Tod hinaus
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ggf. Entbindung von der Schweigepflicht einholen
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Durchbrechen nur bei rechtfertigendem Notstand (§ 34 StGB)
Anzeige durch den Behandler (§§ 138, 139 StGB)
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in Deutschland nie verpflichtend
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ggf. bei schwerwiegendsten geplanten Straftaten (Mord, Verbrechen gegen die Menschlichkeit, erpresserischer Menschenraub u. a.) ebenfalls über rechtfertigenden Notstand (s. o.)
Hintergrundinformation
Literaturempfehlung
Aus Sicht der Autoren bieten sich folgende Fachbücher für weiterführende und ausführlichere Darstellungen der Thematik an:
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Grassberger M, Türk EF, Yen K, Hrsg. Klinisch-forensische Medizin. Wien, New York: Springer 2013
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Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Hessisches Sozialministerium, Hrsg. Ärztliches Praxishandbuch: Gewalt. Wust-Fischbeck: Verlag S. Kramarz; 2013
Koordination der Rubrik „Schritt für Schritt“
PD Dr. med. Michael Bernhard, Düsseldorf
