Endoskopische Entfernung großer Adenome und Frühkarzinome im Rektum

(v. li.) Adenom vor der Resektion; zirkumferenzielle Umschneidung; Zustand nach Resektion.

Große Rektumadenome stellen für den ambulant tätigen Endoskopiker eine besondere Herausforderung dar. Zum einen ist natürlich immer der zeitliche Aufwand zu berücksichtigen, den eine anspruchsvollere Resektion erfordert, zum anderen wird aber besonders im Rektum bei fraglicher Frühneoplasie wenn möglich eine En-bloc-Resektion gefordert. Neben der aufgrund der Kosten und der zeitlichen Beanspruchung für die ambulante Medizin obsoleten Technik der endoskopischen Submukosadissektion (ESD) bietet sich aber im ambulanten Bereich die seit Jahren bekannte endoskopische Mukosaresektion mit vorheriger submukosaler Umschneidung (CSI EMR) an.

Bei dieser handelt es sich um eine Variante der EMR mit dem Ziel, eine „En-bloc“-Resektion auch bei großen (> 2 cm Durchmesser) Läsionen zu erhalten. Dabei wird nach der Markierung und submukosalen Unterspritzung in Analogie zur ESD-Technik eine zirkumferenzielle Umschneidung der kompletten Mukosa um die Läsion herum vorgenommen. Anschließend wird eine HF-Schlinge entsprechender Größe in die Inzisionsfalte gelegt, die komplette Läsion gefasst, mit monopolarem Schneidestrom koaguliert und reseziert.

Größere Datenserien liegen für den Magen und vor allem aus dem Kolon für nonpolypoide Typ-IIa-Läsionen bis zu einer maximalen Größe bis 50 mm vor. Neben der schnellen Durchführbarkeit sind es vor allem auch die Kostenaspekte, die einen deutlichen Vorteil im Vergleich zur ESD aufweisen. Insbesondere die Verwendung der HF-Schlinge als „ESD- Messer“ ist aus Zeit- und Kostengründen interessant. Dabei wird nach ausgiebiger Unterspritzung der Läsion die Schlinge nur ein wenig ausgefahren, und es erfolgt die Umschneidung der Läsion mit der Spitze der Schlinge wie mit einem ESD-Messer oder einem Nadelpapillotom.

Am folgenden Beispiel soll dies exemplarisch bei einem 80 Jahre alten Patienten gezeigt werden, der sich bei pos. FOBT zu einer Koloskopie bei uns vorstellte. Es fand sich im mittleren Rektumdrittel ein großes, zentral eingesunken wirkendes Adenom (Paris-Klassifikation Typ IIa). Da die Veränderung größer als 2 cm war, wurde das Adenom als LST (lateral spreading tumor) mit der Spezifizierung „granular type“ eingestuft. Die rektale Endosonografie konnte eine Beteiligung der Muscularis ausschließen, eine Submukosainfiltration war fraglich. Kein Nachweis vergrößerter Lymphknoten, kein Nachweis einer Fernmetastasierung.

Der Tumor wurde ohne vorherige Biopsie en bloc in der beschriebenen Weise abgetragen. Die Maßnahme war komplikationslos, keine Nachblutung bei sorgfältiger Koagulation aller Gefäße in der Resektionsfläche. Histologisch zeigte sich ein 2,7 × 2,5 cm großes Rektumkarzinom; die endgültige histologische Klassifikation lautet: p T1, (sm2), pNx, L0, V0, R0. Der Tumor wird als Low-Risk-Karzinom eingestuft. Die übliche Nachsorge ist ausreichend.

Zusammenfassend ist die CSI EMR (circumferential submucosal incision prior to EMR) auch für den ambitionierten niedergelassenen Endoskopiker eine attraktive Option, um im Rektum größere Adenome en bloc zu entfernen.