Schlüsselwörter
Sporttherapie - kardiovaskuläre Risikofaktoren - Myokardinfarkt - individuelle Belastungsempfehlungen
- kardiale Rehabilitation
Einleitung
Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die führende Todesursache in Deutschland, angeführt
von der koronaren Herzerkrankung (KHK) mit ihren Folgeerkrankungen wie akuter Myokardinfarkt
und Herzinsuffizienz. Nach einem akuten Myokardinfarkt ist die leitliniengerechte
pharmakologische Intervention die Basis der Therapie. Ziel ist es, alle kardiovaskulären
Risikofaktoren medikamentös optimal einzustellen. Zusätzlich sind Lebensstilmaßnahmen
als gleichwertige Therapiestrategie essenziell. Dazu gehören eine Sporttherapie mit
regelmäßiger körperlicher Alltagsaktivität, ergänzt durch ein gezieltes Training,
eine „herzgesunde Ernährung“, ein Stressmanagement und ggf. die Raucherentwöhnung.
Allein durch regelmäßige körperliche Aktivität werden die Prognose verbessert und
sowohl die Gesamtmortalität als auch die kardiovaskuläre Mortalität nach Myokardinfarkt
gesenkt [1], [2]. Das Spektrum der Effekte einer Sporttherapie nach einem Myokardinfarkt ist vielfältig
([Tab. 1]). Im Vordergrund steht die Verbesserung der Belastbarkeit, die als prognostischer
Parameter der Mortalität gilt. So zeigen Patienten mit einer KHK mit hoher Belastbarkeit
ein besseres Gesamtüberleben und kardiovaskuläres Überleben [3]. Zudem werden kardiovaskuläre Risikofaktoren positiv beeinflusst [4]. Diese Effekte sind ergänzend zu einer medikamentösen Therapie zu sehen, weil Mechanismen
wie Insulinresistenz oder Endothelfunktion pharmakologisch nicht in gleicher Weise
so effektiv positiv beeinflusst werden können wie durch ein körperliches Training.
Tab. 1 Effekte eines kardialen Rehabilitationsprogramms (nach [5]).
Effekt
|
Details
|
BMI = Body-Mass-Index, hs-CRP = hochsensitives C-reaktives Protein, HDL = High-density
Lipoprotein, LDL = Low-density Lipoprotein
|
Verbesserung von Morbidität und Mortalität
|
|
Verbesserung der Belastbarkeit
|
Belastbarkeit (MET) + 35%, Spiroergometrie (VO2peak) + 15%, aerobe Kapazität + 11%
|
Verbesserung des Lipidprofils
|
Triglyzeride − 15%, HDL-Cholesterin + 6% (größere Effekte für Patienten mit niedrigem
Baseline-Wert), LDL-Cholesterin − 2%, LDL/HDL-Quotient − 5% (höher in Subgruppen)
|
Verringerung der Inflammation
|
hs-CRP − 40%
|
Verbesserung von Adipositas (Messverfahren)
|
BMI − 1,5%, % Fettanteil − 5%, metabolisches Syndrom − 37%
|
Verbesserung psychischer Aspekte
|
Depression, Angst, Somatisierung, Feindseligkeit, psychische Belastung
|
Verbesserung der Lebensqualität
|
|
Verbesserungen des autonomen Nervensystems
|
erhöhte Herzfrequenzreserve, erhöhte Herzfrequenzvariabilität, verminderte Ruheherzfrequenz
|
Verminderung von Krankenhauskosten
|
|
Verbesserung der Rheologie
|
|
Risikofaktoren
Adipositas
Körperliche Aktivität zielt sowohl in der primären als auch sekundären Prävention
auf die Verbesserung des kardiovaskulären Risikoprofils ab. Treffen mehrere Risikofaktoren
zusammen, ist das Risiko eines kardiovaskulären Ereignisses deutlich erhöht ([Abb. 1]).
Abb. 1 KHK-Risiko in Abhängigkeit von Körpergewicht und metabolischem Status („gesund“ vs.
„ungesund“); HR = Hazard Ratio [5]. Adipositas erhöht das KHK-Risiko als alleiniger Faktor nur geringfügig, bei ergänzenden
metabolischen Störungen steigt es auf das 2- bis über 2,5-Fache im Vergleich zu gesunden,
schlanken Personen (HR 2,54; 95%-KI 2,21; 2,92). Kardiometabolische Risikofaktoren
sind Hypertonie, Hypertrigylzeridämie, erniedrigtes HDL-Cholesterin, erhöhter Nüchternblutzucker
oder erhöhter Bauchumfang.
Bei bereits bestehender KHK kommt es jedoch zum sog. Obesity-Paradox: KHK-Patienten
mit normalem BMI überleben nicht so häufig wie adipöse Patienten [6]. In einer großen Metaanalyse mit 250 152 KHK-Patienten hatten Patienten mit einem
BMI zwischen 25 und 29,9 kg/m2 bezüglich der Gesamt (− 13%) und der kardiovaskulären Mortalität (− 12%) ein niedrigeres
Risiko als normgewichtige Patienten [7].
Praxistipp
Adipositas ist in der Primärprävention kein KHK-Risikofaktor, wenn keine metabolische
Störung auftritt, hat aber bei metabolischer Imbalance einen negativ verstärkenden
Effekt. Bei bereits bestehender KHK beschreibt das Obesity-Paradox einen Überlebensvorteil
für übergewichtige Patienten im Vergleich zu normgewichtigen Patienten.
Diabetes mellitus
Auch bei Diabetikern, bei denen die ubiquitäre Atherosklerose zur Makro- und Mikroangiopathie
des gesamten Gefäßbaums führt, gelangen während und nach körperlicher Belastung mehr
Glukose-4-Transporter (GLUT-4-Transporter) aus dem endoplasmatischen Retikulum an
die Zellmembran, sodass Glukose vermehrt in die Zelle aufgenommen wird. Dieser Vorgang
ist unabhängig von Insulin und Insulinrezeptoren [8]. Eine längerfristige Verbesserung des Glukosestoffwechsels (HbA1c) wird durch Ausdauertraining (− 0,73%), allgemeines Krafttraining (− 0,57%) oder
beide zusammen (− 0,51%) erzielt, wie Metaanalysen aus Interventionsstudien zeigen
[9].
In der sog. Look-AHEAD-Studie [10] (n = 5145 übergewichtige Typ-2-Diabetiker, 59 Jahre, 60% Frauen) nahmen die Patienten
in der Interventionsgruppe signifikant ab (n = 2570, Empfehlung zu körperlicher Aktivität
> 175 min pro Woche, Ernährungsumstellung mit Kalorienreduktion auf 1200 – 1800 kcal/d
mit Mahlzeitenersatz zu Beginn der Therapie). Mit dem abnehmenden Bauchumfang verbesserten
sich der HbA1c-Wert, die körperliche Fitness und alle weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren signifikant
– nicht aber der LDL-Cholesterin-Wert. Trotz dieser Unterschiede ergab sich kein Unterschied
zwischen den Gruppen bezüglich des primären Endpunktes, der kardiovaskulären Morbidität
und Mortalität, v. a. der Myokardinfarktrate als Ausdruck der Makroangiopathie. Entscheidend
war jedoch der Effekt auf die Mikroangiopathie. Das Risiko für das Auftreten einer
fortgeschrittenen Nephropathie (GFR < 30 ml/min/1,73 m2 oder GFR < 45 ml/min/1,73 m2 und Albumin/Kreatinin-Quotient ≥ 30 mg Albumin/g Kreatinin oder GFR < 60 ml/min/1,73 m2 und Albumin/Kreatinin-Quotient > 300 mg/g) konnte durch die intensive Lebensstilintervention
signifikant gesenkt werden. Dieser Effekt war vorwiegend dann zu beobachten, wenn
es zu einer Gewichtsreduktion, Senkung des systolischen Blutdrucks und Reduktion des
HbA1c-Wertes kam [11].
Lipide
Trainingsinterventionen zeigen lediglich moderate Effekte auf das Lipidprofil. Körperliche
Aktivität kann das HDL-Cholesterin erhöhen, ein Effekt auf die Triglyzeride ist fast
immer zu beobachten. Eine aktuelle Metaanalyse [12] mit Ausdauer-Interventionsstudien (Intensität: 65 – 80% VO2max, Umfang 40 – 50 min pro Trainingseinheit, Frequenz 3 – 4-mal pro Woche, 26 – 40
Wochen Interventionsdauer) bestätigt dies mit einer Verringerung der Triglyzeride
um 8% (p = 0,0004) und einem Ansteigen des HDL-Cholesterins um 4% (p = 0,0061). Der
Effekt auf das LDL-Cholesterin ist gering [13], jedoch werden Subfraktionen der LDL-Partikel, wie das besonders atherogen wirkende
sdLDL-Partikel („small-dense“ LDL-Partikel), durch körperliche Aktivität vermindert
und die LDL-Partikelgröße erhöht, worin ein antiatherogener Effekt bestehen soll [14]. In der sekundären Prävention nach Myokardinfarkt steht jedoch die konsequente Senkung
des LDL-Cholesterins auf < 70 mg/dl im Vordergrund, was aufgrund der geringen Effekte
durch körperliches Training fast immer nur medikamentös erzielt werden kann. Zu berücksichtigen
ist, dass HDL-Cholesterin bei fettarmer Ernährung abnimmt und ein gleichzeitiges körperliches
Training nur bedingt kompensieren kann.
Arterielle Hypertonie
1,13 Milliarden Menschen waren 2015 weltweit von einer arteriellen Hypertonie betroffen,
ein etablierter kardiovaskulärer Risikofaktor für die KHK [15]. Eine optimale Blutdruckeinstellung ist für hypertensive Patienten mit KHK essenziell
und wird primär medikamentös erzielt. Körperliche Aktivität und Ernährungsumstellung
ergänzen diese Therapie, wobei körperliche Aktivität den Blutdruck senkt, indem sie
die Gefäßelastizität, die Endothelfunktion, den Hormonstatus des sympathischen Nervensystems
und das Renin-Angiotensin-System verbessert [16].
Trainingsinterventionsstudien zeigen, dass der Blutdruck sowohl durch Ausdauer- als
auch durch allgemeines Krafttraining gesenkt werden kann. In einer großen Metaanalyse
von 2013 [17] wurden 93 dieser Studien (n = 5223; normotensive, prähypertensive und hypertensive
Patienten) zusammengefasst. Im Mittel sanken der systolische Blutdruck durch Ausdauertraining
um 4 mmHg und der diastolische Blutdruck um 3 mmHg. Der Effekt war am größten bei
hypertensiven Patienten (− 8 mmHg systolisch). Besonders zu berücksichtigen ist die
Bedeutung des Blutdrucks unter körperlicher Belastung. Gerade bei KHK-Patienten muss
dieser auch optimal eingestellt sein, was in Ergometrien regelmäßig kontrolliert werden
sollte.
Körperliche Aktivität bei kardialen Erkrankungen
Körperliche Aktivität bei kardialen Erkrankungen
Koronare Herzerkrankung
Körperliche Aktivität verbessert die Prognose bei KHK zusätzlich zu den Effekten der
pharmakologischen Therapie [4]. Dieser Effekt wird z. T. über die Verringerung der o. g. Risikofaktoren und die
bessere körperliche Belastbarkeit vermittelt, die Mechanismen sind aber vielfältiger
als bisher bekannt.
Die Belastbarkeit in der Ergometrie ist ein entscheidender prognostischer Parameter
nach Myokardinfarkt:
-
In einer prospektiven Beobachtungsstudie mit n = 12 169 männlichen kardialen Patienten,
durchschnittlich 55 Jahre alt (n = 7096 Patienten mit Z. n. Myokardinfarkt, n = 3077
Patienten mit Z. n. Bypassoperation und n = 1996 Patienten mit ischämischer Herzerkrankung)
hatten belastbare Patienten (VO2peak > 22 ml/kg/min) eine 61% niedrigere Wahrscheinlichkeit, an einem kardialen Ereignis
zu versterben, als Patienten mit niedriger Belastbarkeit (VO2peak < 15 ml/kg/min) nach im Durchschnitt 8 Jahren Follow-up. Patienten mit moderater
Fitness (VO2peak 15 – 22 ml/kg/min) hatten bereits ein 38% niedrigeres relatives Risiko bezogen
auf die kardiovaskuläre Mortalität als die stark eingeschränkten Patienten [3].
-
Auch für Frauen gilt die maximale Belastbarkeit – gemessen als VO2peak – als unabhängiger Prädiktor der kardiovaskulären Mortalität nach Myokardinfarkt.
Je 1 ml/kg/min Steigerung der VO2peak sank die kardiovaskuläre Mortalität in der Studie von Kavanagh et al. bei Frauen
mit KHK (davon n = 2380 mit Z. n. Myokardinfarkt) um 10% [18].
Zur Verbesserung der Belastbarkeit nach Myokardinfarkt ist eine kardiale Rehabilitation
mit strukturiertem Training essenziell, eine medikamentöse Therapie hat in diesem
Kontext nur wenig oder gar keinen Effekt. Patienten, die an einem Rehabilitationsprogramm
teilnahmen, hatten in einer Cochrane-Metaanalyse von 2016 [19] (n = 14 486 KHK-Patienten mit Z. n. Myokardinfarkt, PCI oder Bypassoperation) ein
26% niedrigeres Risiko, an einem kardialen Ereignis zu versterben, als Patienten ohne
dieses Programm (RR 0,74; 95%-KI 0,64 – 0,86).
Damit jeder Patient von der Sporttherapie profitiert, muss das Programm an seine Belastbarkeit
angepasst werden. In einer aktuellen Studie [20] ergab sich für Patienten mit guter Verbesserung der VO2peak vor und nach Rehabilitation eine deutlich geringere Mortalität ([Abb. 2]).
Abb. 2 Gesamtüberleben in Abhängigkeit vom Responderstatus bei einem kardialen Rehabilitationsprogramm
zur Verbesserung der VO2peak (Nonresponder [keine Verbesserung der VO2peak], Lowresponder [Verbesserung der VO2peak 0 – 2,5 ml/kg/kg] und Highresponder [> 2,5 ml/kg/kg]) bei 1171 KHK-Patienten
(nach ACS, Bypassoperation oder PCI). Die Patienten der Nonresponder-Gruppe hatten
ein über 4-fach (HR 4,32, 95%-KI 2,64 – 7,06) und die der Lowresponder-Gruppe ein
über 2-fach (HR 2,29, 95%-KI 1,46 – 3,59) erhöhtes Mortalitätsrisiko [20].
Intensität: moderates Ausdauertraining versus Intervalltraining
Verbesserung der Belastbarkeit
Die optimale Intensität zur Verbesserung der Belastbarkeit von KHK-Patienten ist umstritten.
Bis vor 10 Jahren wurde ausschließlich ein moderates Ausdauertraining (MICT = „moderate-intensity
continuous training“) empfohlen. Gemäß neueren Studien ist ein intensives oder sogar
hochintensives Intervalltraining (HIIT = „high-intensity-intervall training“) jedoch
als eine erweiterte Alternative für einige gut belastbare Patienten einzustufen. Die
Effekte der höheren Intensität scheinen dem bisher etablierten MICT überlegen zu sein.
Dies wäre sicherlich entscheidend, da eine bessere Belastbarkeit mit einer verbesserten
Prognose einhergeht.
In einem aktuellen Review [21] wurde der Effekt von HIIT (n = 456) und MICT (n = 488) auf die Belastbarkeit untersucht.
Von 953 Patienten in 17 randomisierten Interventionsstudien (RCTs) hatten 123 Patienten
eine KHK, 633 einen Myokardinfarkt, 477 eine PCI und 361 eine Bypassoperation in der
Vorgeschichte. Die Interventionsdauer variierte zwischen 4 Wochen und 12 Monaten,
die Trainingshäufigkeit von ≥ 2 – 5-mal pro Woche bis ≥ 4-mal pro Tag. Die Intensität
des HIIT entsprach den Vorgaben (≥ 85% VO2peak oder ≥ 85% HRR [heart rate reserve] oder ≥ 90% der maximalen Herzfrequenz [HF])
im Wechsel mit niedrigeren Belastungsintensitäten. Das MICT wurde mit Intensitäten
von 50 – 75% VO2peak oder 50 – 75% HRR oder 50 – 80% der maximalen Herzfrequenz durchgeführt. Primärer
Endpunkt der Studien war die maximale Sauerstoffaufnahme VO2peak. 16 der 17 Studien zeigten eine Überlegenheit des HIIT (VO2peak SMD 0,34 ml/kg/min; 95%-KI [0,2 – 0,48]; p < 0,00 001; I2 = 28%). Der Effekt war abhängig von der Interventionsdauer, wobei ein Trainingsprogramm
unter 6 Wochen keinen signifikanten Effekt zeigte und eine Intervention über 12 Wochen
nicht mehr Benefit als zwischen 7 – 12 Wochen aufwies.
Allerdings zeigte der direkte Vergleich in der SAINTEX-Studie [22], [23], dass sowohl MICT als auch HIIT die Belastbarkeit bei 200 KHK-Patienten signifikant
steigern. Die Intervention ging über 12 Wochen mit 3 Trainingseinheiten pro Woche.
Sowohl in der MICT-Gruppe (Vorgabe-Trainingsintensität 70 – 75% der maximalen HF)
als auch in der HIIT-Gruppe (Vorgabe: Intervalle über 4 min mit 90 – 95% der maximalen
HF) nahm die VO2peak signifikant zu: + 22,7 ± 17,6% in der HIIT-Gruppe und + 20,3 ± 15,3% in der MICT-Gruppe.
Zwischen den Gruppen ergab sich weder nach 12 Wochen [22] noch im Follow-up nach 1 Jahr [23] ein Unterschied. Dies wurde u. a. so diskutiert, dass die tatsächlich absolvierten
Trainingsherzfrequenzen sich annäherten, da die durchschnittliche HF beim MICT über
der Vorgabe lag (80% der maximalen HF), beim HIIT jedoch darunter (durchschnittlich
88% der HF, weil viele Patienten 90 – 95% der maximalen HF nicht über 4 Minuten aufrechterhalten
konnten).
Das aktuelle Review von Hannan et al. [21] steht jedoch im Einklang mit bisherigen Metaanalysen [24], [25], [26], in denen sich mit einem HIIT eine im Mittel 1,5 – 1,8 ml/kg/min höhere VO2peak erreichen ließ als mit einem moderatem Ausdauertraining. Beide Trainingsformen
konnten bezüglich kardialer Ereignisse als sicher eingestuft werden, da es in keiner
der beiden Interventionsgruppen zu kardialen Ereignissen kam, die zu einer Krankenhauseinweisung
führten. Jedoch berichteten nur 13 der 17 Studien überhaupt über das Auftreten von
Zwischenfällen.
Optimierung von Risikofaktoren
Die Verbesserung der Belastbarkeit ist ein wesentliches Ziel einer Sporttherapie,
jedoch gilt in der sekundären Prävention auch die Optimierung von Risikofaktoren als
Zielparameter körperlicher Aktivität. Ein MICT scheint dabei einen größeren Effekt
auf die Gewichtsreduktion zu haben als ein HIIT [25], [26]. Bezüglich anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren (Glukosemetabolismus, Triglyzeride
und HDL-Cholesterin) ergab sich bisher kein Unterschied zwischen den Trainingsformen
[26].
Praxistipp
Eine einheitliche Empfehlung bezüglich der Intensität ist derzeit nicht möglich, weitere
Studien müssen klären, welche Patientengruppen von welcher Trainingsform am meisten
profitieren. Bei kurz vorangegangenem Myokardinfarkt sowie Herzinsuffizienz oder weiteren
Faktoren wie peripherer Polyneuropathie bei Typ-2-Diabetes sollte die Intensität primär
im niedrig-moderaten Bereich gewählt werden und erst der Umfang gesteigert werden,
bevor die Intensität erhöht wird. Bei stabiler KHK sind sowohl Trainingsformen mit
hoher als auch moderater Intensität möglich.
Umfang
Die Prognose der KHK wird entscheidend vom Umfang der körperlichen Aktivität geprägt
[27]. Je aktiver Patienten mit KHK sind, desto niedriger ist das Risiko von Gesamt- und
kardiovaskulärer Mortalität. Die Studie von Stewart et al. zeigt diesen „Dose-Response-Effekt“
klar auf. 15 486 Patienten mit stabiler KHK und Z. n. Myokardinfarkt, Z. n. PCI oder
operativer Revaskularisierung gaben in Form von Fragebögen Auskunft zur aktuellen
körperlichen Aktivität mit einem Follow-up von im Mittel von 3,7 Jahren. Eine Verdopplung
des Umfangs der körperlichen Aktivität (gemessen in MET-Stunden pro Woche) zeigte
eine jeweils 10%ige Risikoreduktion der Gesamtmortalität ([Abb. 3]) (multivariabel adjustiert RR 0,90; 95%-KI: 0,87 – 0,93) und eine 8% Risikoreduktion
der kardiovaskulären Mortalität (multivariabel adjustiert RR 0,92; 95%-KI: 0,88 – 0,96).
Waren Patienten 10 – 20 MET-Stunden/Woche aktiv, war ihre Mortalität um 50% geringer
im Vergleich zu inaktiven Patienten. Selbst eine weitere Aktivitätszunahme jenseits
von 20 MET-Stunden/Woche verbesserte das Überleben um weitere 20%.
Abb. 3 Gesamtmortalität von KHK-Patienten in Abhängigkeit von ihrer körperlichen Aktivität
in MET × h pro Woche [27].
Praxistipp
Am meisten profitierten Patienten mit hohem kardiovaskulären Risikoscore, erhöhten
LDL-Cholesterin-Werten oder erhöhtem proBNP und Patienten, die bisher inaktiv waren.
Ab wann aktiv nach Myokardinfarkt?
Kardiales Remodeling führt nach Myokardinfarkt zur Veränderung des Ventrikels mit
vermehrter Inflammation, erhöhter zellulärer Migration und schlussendlich zur Ausbildung
von Myokardnarben. Die Einschränkung der linksventrikulären Funktion (EF) und die
Zunahme des endsystolischen und enddiastolischen Volumens sind mit einer deutlich
erhöhten Mortalität assoziiert [28].
Bisher wenig klinisch untersucht ist der zeitliche Einfluss eines körperlichen Trainings
auf das kardiale Remodeling. In einer Metaanalyse von Haykowsky et al. [29] wurde der zeitliche Effekt kardialer Rehabilitationsmaßnahmen auf das Remodeling
bei Patienten nach Myokardinfarkt zusammengefasst. In den eingeschlossenen Studien
(n = 647 Post-Infarkt-Patienten, Altersdurchschnitt 55 Jahre, im Mittel moderat eingeschränkte
EF von 44%) wurde ein Ausdauertraining mit moderater Intensität von 60 – 80% der VO2peak durchgeführt, mit einem Umfang von 20 – 80 min pro Trainingseinheit und mit einer
Interventionsdauer von 1 – 6 Monaten. Die größten Effekte des Anti-Remodellings wurden
beobachtet, wenn das Training bereits 1 Woche nach Entlassung bei Infarktpatienten
begann und über mindestens 6 Monate durchgeführt wurde. Bezogen auf das endsystolische
Volumen – wichtiger Prädiktor der kardialen Mortalität nach Myokardinfarkt [28] – und auch der linksventrikulären Funktion musste das Training für jede Woche, die
es nach dem analysierten optimalen Zeitpunkt (1 Woche nach Krankenhausentlassung)
begonnen wurde, um einen Monat verlängert werden, um die gleichen Effekte zu erzielen.
Praxistipp
Diese Metaanalyse zeigt den größten Nutzen für Post-Infarkt-Patienten, wenn die kardiale
Rehabilitation und somit eine Sporttherapie bereits früh nach der Krankenhausentlassung
begonnen und über die nächsten 6 Monate supervidiert aufrechterhalten werden kann.
Körperliche Aktivität bei Herzinsuffizienz allgemein
Körperliche Aktivität bei Herzinsuffizienz allgemein
Bei der Herzinsuffizienz unterscheidet man Patienten mit herabgesetzter Pumpfunktion
(HFrEF = „Heart Failure with reduced Ejection Fraction“) von solchen mit erhaltener
Pumpfunktion (HFpEF = „Heart Failure with preserved Ejection Fraction“). Bei der HFrEF-Therapie
steht die Medikation zur Verbesserung der Mortalität und Morbidität im Vordergrund,
während ihre Wirksamkeit bei HFpEF-Patienten nicht belegt ist [30]. Sowohl für HFrEF- als auch für HFpEF-Patienten ist eine unterstützende Sporttherapie
jedoch als essenziell anzusehen [31].
Herzinsuffizienz mit herabgesetzter Pumpfunktion
Bei HFrEF-Patienten ist die medikamentöse Therapie die Basis der Therapie. Die Patienten
sollten daher zunächst mindestens 6 Wochen stabil eingestellt werden [32]. Leitliniengerecht sollte dann aber körperliche Aktivität Teil einer Herzinsuffizienztherapie
sein. HFrEF-Patienten profitieren dabei hinsichtlich der Hospitalisierungsrate und
der Lebensqualität. Eine Tendenz zur Verbesserung der Mortalität konnte nur in Studien
mit längerem Follow-up (> 1 Jahr) gezeigt werden [33].
Durch regelmäßige körperliche Aktivität wird die subjektive und objektive Belastbarkeit
verbessert, was gerade für Herzinsuffizienzpatienten extrem wichtig ist. Zur optimalen
Trainingsintervention – MICT oder HIIT – ist auch bei HFrEF-Patienten noch keine abschließende
Aussage möglich. Beide Trainingsformen verbessern die Belastbarkeit, das HIIT nach
einer aktuellen Metaanalyse mehr als das MICT – außer man analysiert nur Studien mit
dem gleichen kalorischen Umsatz (dann ist das HIIT nicht mehr überlegen [34]). Gemäß der SMARTEX-Studie [35], der größten randomisierten Interventionsstudie, die MICT und HIIT direkt verglichen
hat, profitieren Patienten mit einer EF < 35% hinsichtlich der Belastbarkeit in gleicher
Weise von einem MICT wie von einem HIIT.
Praxistipp
Deshalb sollte die Präferenz des Patienten für die Wahl des Trainings und somit der
längerfristigen Motivation mitentscheidend sein, jedoch im Zweifel und bei schlecht
belastbaren Patienten eher ein moderates Training empfohlen werden.
Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion
HFpEF ist eine heterogene und komplexe Erkrankung, die mit einer erhöhten Steifigkeit
des linken Ventrikels und einem erhöhten linksventrikulären Füllungsdruck einhergeht.
Bestimmte Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Adipositas, Diabetes mellitus,
weibliches Geschlecht, Vorhofflimmern und das Alter sind mit einer HFpEF assoziiert.
Die Mortalität von HFpEF-Patienten ist wie die der HFrEF-Patienten hoch und fast vergleichbar.
Im Vordergrund dieser Erkrankung steht die optimale Therapie und Einstellung der vorhandenen
Risikofaktoren und Komorbiditäten, denn es gibt keine Studien, die durch Medikamente
eine Verbesserung der Mortalität und Morbidität aufzeigen konnten [30].
Eine Sporttherapie ist essenziell für HFpEF-Patienten. In den bisher durchgeführten
Studien mit HFpEF-Patienten nahm die Belastbarkeit (VO2peak) durch Trainingsinterventionen zu [36]. Ob dabei auch kardiale Parameter wie die diastolische Dysfunktion verbessert werden,
ist noch nicht geklärt. Die Interventionsform war meist ein MICT [36], selten ein HIIT. In einer Pilotstudie von Angadii et al. (n = 19 Patienten mit
HFpEF) verbesserte ein HIIT nicht nur die Belastbarkeit signifikant, sondern auch
Parameter der diastolischen Funktion, wobei beide Effekte in der Gruppe mit MICT nicht
nachgewiesen wurden [37]. Größere, randomisierte Studien fehlen bzw. sind im finalen Stadium (Exercise in
diastolic heart Failure Trial, OptimEx Trial, Ergebnisse im Jahr 2019).
Körperliche Aktivität und ICD
Körperliche Aktivität und ICD
Auch Patienten mit ICD-Versorgung können und sollten körperlich aktiv sein [38]. In einer RCT-Studie [39] mit insgesamt 160 Patienten nach ICD-Implantation zeigte sich nach einem insgesamt
24-wöchigen „home-based“ Walking-Programm (erste 8 Wochen 60 min 5-mal pro Woche,
danach 150 min Walking pro Woche), dass das Training als sicher einzustufen ist. Außerdem
verbesserte das Training die Belastbarkeit signifikant (Interventionsgruppe: + 2,3 ml/kg/min
VO2peak, Kontrollgruppe: − 0,1 ml/kg/min VO2peak [p < 0,001]). Bei denen, die mehr als 80% der geplanten Trainingseinheiten umsetzten,
stieg die VO2peak auf 3,4 ml/kg/min an.
Interaktion Medikamente und körperliche Aktivität
Interaktion Medikamente und körperliche Aktivität
Die medikamentöse Therapie steht nach einem Myokardinfarkt im Vordergrund, um die
Prognose zu verbessern und kardiovaskuläre Risikofaktoren einzustellen.
Betablocker
Leitliniengerecht sind Betablocker eine wichtige Säule der medikamentösen Therapie
nach Myokardinfarkt. Für HFrEF-Patienten werden Betablocker weiterhin lebenslang empfohlen
(Klasse IA), soweit keine Kontraindikationen vorliegen. Für Patienten mit normaler
EF kann der Zeitraum der Betablockertherapie nicht genau vorgegeben werden [40].
Durch die limitierte Herzfrequenz fühlen sich gerade sportlich bisher aktive Patienten
oft eingeschränkt bei der körperlichen Aktivität. Wichtig ist, dass die Belastungsuntersuchung
für Herzfrequenzempfehlungen unter der (vorerst) vorhandenen Betablockerdosis durchgeführt
wird, da die Ergebnisse hinsichtlich Ischämie und Herzfrequenzverhalten sonst verfälscht
werden.
Insulin, orale Antidiabetika
Um Hypo- und Hyperglykämien zu vermeiden, muss der Blutzucker bei neu beginnender
körperlicher Aktivität während, am Ende und mehrere Stunden nach dem Training kontrolliert
werden. Die medikamentöse Therapie ist dann ggf. anzupassen. Hypoglykämien treten
häufiger bei insulinabhängigen Patienten auf als unter oralen Antidiabetika.
Statine
Statine sind nach Myokardinfarkt essenziell und gehören zur Basistherapie. Relevante
Nebenwirkung der Statine sind Muskelsymptome (ca. ≤ 5% der Patienten), die besonders
bei einem gleichzeitigen körperlichen Training vorkommen [41]. Sie sind umso häufiger, je höher die Statindosis ist. Die Ätiologie ist multifaktoriell
[41]. Wenn es sich um statinassoziierte Muskelbeschwerden handelt, so sollte das jeweilige
Statin pausiert werden, um dann mit einer niedrigeren Dosis – oder mit einem anderen
Präparat – neu zu beginnen. Hierdurch können letztlich ≥ 90% aller Patienten mit Muskelbeschwerden
doch mit einem Statin suffizient behandelt werden [42].
Antikoagulation
Patienten unter Antikoagulation [43] haben grundsätzlich ein erhöhtes Risiko für Blutungen, was je nach durchgeführter
Sportart relevant sein kann. Gerade bei älteren Patienten dienen jedoch eine bessere
Fitness und Koordination der Sturzprophylaxe, was zu insgesamt selteneren Stürzen
beim Sport führt [44]. In der Literatur wird beschrieben, dass es bei körperlich aktiven Patienten unter
Antikoagulation zu weniger schwerwiegenden Blutungen kommt als bei inaktiven Patienten
[45], [46]. Körperlich aktive Patienten scheinen einen erhöhten Bedarf an Warfarin zu haben,
sodass bei Neubeginn von körperlicher Aktivität der INR kontrolliert werden sollte
und die Medikation ggf. angepasst werden muss [46].
Praktische Empfehlungen für eine Sporttherapie
Praktische Empfehlungen für eine Sporttherapie
KHK-Patienten sollten gerade nach einem Myokardinfarkt genaue Vorgaben erhalten, inwieweit
sie sich belasten können und sollen.
Trainingsintensitätssteuerung durch Herzfrequenzvorgabe
Die Intensität wird dem Patienten optimalerweise als Herzfrequenz für das Training
vorgegeben und kann ermittelt werden durch:
Spiroergometrie und Ergometrie mit Laktatdiagnostik können die aerobe und die anaerobe
Kapazität erfassen und somit optimal Herzfrequenzen für ein Training festlegen. Die
Borg-Skala, die während der Ergometrie erhoben werden sollte, ist für Patienten mit
Vorhofflimmern, deren Herzfrequenz stark variiert, sinnvoll. Kann keine (Spiro-)Ergometrie
durchgeführt werden, steht die Karvonen-Formel zur Verfügung, die jedoch keine Aussage
zur anaeroben Kapazität erlaubt. Die körperliche Aktivität kann mit niedriger, moderater,
moderat – intensiver, intensiver und hochintensiver Intensität ausgeübt werden ([Tab. 2]).
Tab. 2 Trainingsintensitätssteuerung durch (Spiro-)Ergometrie, Karvonen-Formel und Borg-Skala
[48], [49].
Trainingsintensität
|
% VO2peak
|
Faktor für Karvonen-Formel
|
Borg-Skala
|
niedrig
|
< 50
|
0,5
|
10 – 11
|
moderat
|
50 – 60
|
0,6 – 0,7
|
12 – 13
|
moderat – intensiv
|
60 – 84
|
0,7 – 0,8
|
15
|
intensiv
|
85 – 89
|
0,8 – 0,9
|
17
|
hochintensiv
|
≥ 90
|
> 0,9
|
19
|
Spiroergometrie
Für die individuellen Herzfrequenzvorgaben werden in der Spiroergometrie die maximale
Herzfrequenz, die maximale Sauerstoffaufnahme (VO2peak) und die ventilatorischen Schwellen (ventilatorische Schwelle 1 und 2 = VT1,
VT2) ermittelt ([Abb. 4]). Bis zur VT1 steht die aerobe Energiegewinnung im Vordergrund, ab der VT2 die anaerobe
Energiegewinnung. Bei Kenntnis der VO2peak können die individuellen Trainingsbereiche prozentual der VO2peak berechnet werden.
Abb. 4 Spiroergometrie; V'O2 = Sauerstoffaufnahme (l/min), V'CO2 = Kohlendioxidabgabe (l/min), HF = Herzfrequenz (1/min), P = Leistung (Watt). In
dieser Spiroergometrie wurde eine maximale Sauerstoffaufnahme von 21,5 ml/kg/min bei
110 Watt mit einer maximalen Herzfrequenz von 97/min erreicht. Für die Trainingsintensitäten
errechnen sich folgende Werte: HF bei 50% VO2peak 70/min, HF bei 60% VO2peak 75/min, HF bei 70% VO2peak 80/min, HF bei 80% VO2peak 82/min und HF bei 90% VO2peak 88/min. Die Leistung an der VT1, VT2 (aerob-anaerobe Schwelle) und maximal ist
jeweils markiert.
Laktatdiagnostik
Für eine Laktatdiagnostik wird ein Stufenprotokoll gewählt. Bei gut belastbaren Patienten
beginnt man die Belastung mit 50 Watt und steigert alle 3 Minuten um 30 Watt ([Abb. 5]). Bei kardial eingeschränkt belastbaren Patienten beginnt man oft mit 25 Watt und
steigert alle 3 Minuten um 25 Watt. Während der Belastung wird auf jeder Belastungsstufe
die Herzfrequenz dokumentiert und der Laktatwert kapillär bestimmt. Hieraus können
dann die entsprechenden Trainingsempfehlungen abgeleitet werden.
Abb. 5 Laktatdiagnostik. Beginn mit 50 Watt und Steigerung alle 3 min um 30 Watt (50/30/3);
LT = Laktat-Threshold, IAS = individuelle anaerobe Schwelle. Maximal 150 Watt für
3 Minuten, entsprechend einer relativen Leistung von 1,57 Watt/kgKG. Die Laktatwerte
steigen stetig an. Trainingsempfehlungen: niedrige Intensität 100 – 105 Schläge/min
im Bereich der LT, moderates aerobes Ausdauertraining: 105 – 110 Schläge/min (gelber
Bereich), Intervalle mit moderat – intensiver Intensität: 110 – 115 Schläge/min (im
Bereich der individuellen anaeroben Schwelle).
Fallbeispiel
Herr M., 45 Jahre, stellt sich zur sportkardiologischen Untersuchung und für Trainingsempfehlungen
in unserer Ambulanz vor. 12 Wochen zuvor hatte er bei bekanntem kardiovaskulärem Risikoprofil
(Ex-Nikotinabusus, Hypercholesterinämie, Adipositas I, Inaktivität) einen ST-Hebungsinfarkt
ohne Prodromi erlitten. Im LAD waren 3 DES implantiert worden, echokardiografisch
handelte es sich um einen großen Vorderwandinfarkt bei mittelgradig eingeschränkter
Pumpfunktion mit einem Vorderwandaneurysma und fraglichem LV-Thrombus.
Herr M. war früher nie sportlich aktiv und fragt jetzt, wie er eigenständig wieder
belastbarer werden könne. Nach einer Ergometrie mit Laktatdiagnostik ([Abb. 5]) erhält er eine Empfehlung für Ergometertraining oder Walken, eventuell auch Radfahren
(aufgrund der antithrombozytären Therapie und Antikoagulation keine Sportarten mit
erhöhter Sturzgefahr) für 10 Minuten täglich (optimal 2-mal/d). Die Intensität sollte
im rein aeroben Bereich liegen (90 – 100 Watt auf Ergometer bzw. Herzfrequenz 100
Schläge pro Minute, HF 105 Schläge pro Minute beim Walken). Nach 8 Wochen soll Herr
M. den Umfang auf 15 – 20 Minuten steigern.
Bei der Wiedervorstellung nach 12 Wochen berichtet Herr M., dass er bereits deutlich
belastbarer sei. In der Laktatdiagnostik zeigt sich eine deutlich verbesserte maximale
Leistung, jedoch weiterhin ein stetiger Laktatanstieg von Beginn an ([Abb. 6]). Herrn M. wird empfohlen, die Belastung täglich fortzusetzen und dabei den Umfang
auf 15 – 30 Minuten noch etwas zu steigern. Außerdem sollte er mindestens einmal pro
Woche an einer Herzsportgruppe teilnehmen (Herzfrequenz bis 105 Schläge pro Minute,
allgemeines Krafttraining). Es wird eine Wiedervorstellung in 3 Monaten vereinbart,
um dann ggf. eine Steigerung der Intensität festzulegen.
Abb. 6 Laktatdiagnostik 12 Wochen nach täglicher körperlicher Aktivität (gleicher Patient
wie in [Abb. 5]). Belastung 50/30/3. Maximale Leistung 200 Watt, entsprechend 2,0 Watt/kgKG. Die
gestrichelten Linien entsprechen der ersten Laktatdiagnostik ([Abb. 5]), die durchgezogenen Linien der aktuellen Belastbarkeit.
Borg-Skala
Während einer Ergometrie kann das subjektive Belastungsempfinden anhand der Borg-Skala
von 6 – 20 angegeben werden. Das Belastungsempfinden wird von sehr, sehr leicht bis
sehr, sehr schwer dokumentiert ([Tab. 3]). Die Intensität kann dann je nach ermitteltem subjektivem Anstrengungsempfinden
nach Borg gegeben werden ([Tab. 2]). Für kardiale Patienten ist die Belastungsintensität häufig zwischen Borg 11 und
13 zu wählen.
Tab. 3 Borg-Skala.
RPE
|
subjektives Anstrengungsempfinden
|
RPE = „Rate of Perceived Exertion“
|
6
|
|
7
|
sehr, sehr leicht
|
8
|
|
9
|
sehr leicht
|
10
|
|
11
|
mäßig leicht
|
12
|
|
13
|
etwas schwer
|
14
|
|
15
|
schwer
|
16
|
|
17
|
sehr schwer
|
18
|
|
19
|
sehr, sehr schwer
|
20
|
|
Karvonen-Formel
Falls weder eine Spiroergometrie noch eine Laktatdiagnostik bei der Ergometrie möglich
sind, kann die Karvonen-Formel für die Ermittlung der Trainingsherzfrequenz herangezogen
werden:
Trainingsherzfrequenz = (maximale Herzfrequenz – Ruheherzfrequenz) × Faktor + Ruheherzfrequenz
Der Faktor ist entscheidend für die Trainingsintensität ([Tab. 2]).
Praxistipp
Trainingsempfehlungen sollten für alle kardialen Patienten immer individuell anhand
der genannten Möglichkeiten gegeben werden. Der Patient sollte seine Herzfrequenz
während der Belastung mit einem Pulsmesser überwachen, um den empfohlenen Trainingsbereich
kontrollieren zu können.
Trainingsmethoden
Wie bereits beschrieben verbessern sowohl ein MICT als auch ein HIIT die Belastbarkeit
bei KHK-Patienten. Das kontinuierliche Ausdauertraining zeichnet sich durch gleichbleibende
Intensität aus ([Abb. 7]), das Intervalltraining durch Phasen höherer Belastung im Wechsel mit Phasen niedriger
Belastung ([Abb. 8]). Die Phasen höherer Belastung können dabei moderat – intensiv, intensiv oder auch
hochintensiv sein. Das Training sollte immer in Dauer, Intensität und Häufigkeit pro
Woche angegeben werden.
Abb. 7 Beispiel kontinuierliches Ausdauertraining mit niedriger Intensität: Umfang 30 min,
50% VO2peak, 5-mal pro Woche.
Abb. 8 Beispiel Intervalltraining über insgesamt 30 min: Warm-up über 5 min bei 40% VO2peak, Intervalle bei 75 – 80% VO2peak für 3 min, mit aktiver Regeneration bei 50% VO2peak. 4 Zyklen. Im Anschluss Cool-down mit 40% VO2peak über 5 min. Das Intervalltraining kann bei stabilen KHK Patienten 2 – 3-mal pro
Woche in den Trainingsplan integriert werden.
Trainingsempfehlungen
Allgemein wird Patienten mit stabiler KHK ein tägliches, gezieltes, d. h. mit ihrer
optimalen Herzfrequenz durchgeführtes, 20-minütiges körperliches Training mit moderater
Intensität empfohlen [50]. Längere Belastungen von 30 – 60 Minuten pro Tag sind wünschenswert. Ein Krafttraining
kann 2-mal pro Woche ergänzt werden, um einem Muskelabbau vorzubeugen. Wichtig ist
dabei, dass jenseits dieser Empfehlungen auch die Alltagsaktivität noch umgesetzt
wird.
Patienten mit KHK und anderen Herzerkrankungen können die 20 Minuten zu Beginn oft
nicht durchhalten. Dann sind bereits 5 – 10 Minuten Training, auch 2-mal am Tag, sinnvoll.
Den Patienten muss verdeutlicht werden, dass Trainingseinheiten von 1 – 2-mal pro
Woche in Herzgruppen nicht ausreichend sind. Trainingseinheiten von 3-mal pro Woche
sind ein Minimum und liegen damit deutlich über den Empfehlungen der Primärprävention.
Direkt nach einem Myokardinfarkt muss die körperliche Aktivität individuell an die
bisherige Belastbarkeit, den Krankheitsverlauf, eine eventuell vorhandene Herzinsuffizienz
und auch an Begleiterkrankungen angepasst werden. Idealerweise beginnt man die tägliche
Aktivität mit niedrigem Umfang und niedriger Intensität, dafür aber mehrmals pro Tag,
um den Körper wieder an Belastungen zu gewöhnen.
Praxistipp
5 – 10 Minuten körperliche Aktivität am Stück können für Patienten mit eingeschränkter
Leistungsfähigkeit zu Beginn ausreichen. Prinzipiell steigert man dann zuerst den
Umfang und anschließend die Intensität.
Laufband- und Ergometer-Training sind gerade in der Rehabilitation die häufigsten
Aktivitäten und können durch die individuellen Herzfrequenzvorgaben oder Watt-/Geschwindigkeitsvorgaben
gut in der Intensität überwacht werden. Zu Hause können diese Aktivitäten durch andere
aerobe Ausdauersportarten wie Walken oder Radfahren ersetzt werden, wobei ggf. Komorbiditäten
(z. B. Arthrosen) beachtet werden müssen.
In der Intensitätssteigerung gibt es verschiedene Möglichkeiten: Beim Walking/Laufen
beginnt man z. B. mit dem Gehen in der Ebene, wobei die Geschwindigkeit an die Belastbarkeit
angepasst wird. Im Verlauf steigert man die Geschwindigkeit oder integriert z. B.
Tripp-Trab-Phasen (Vorfußlaufen), wodurch die Muskulatur stärker aktiviert wird. Intensitätssteigernd
wirkt auch der Umstieg auf Nordic Walking, bei dem die Arm- und Oberkörpermuskulatur
zusätzlich eingesetzt wird, was zu einer weiteren muskulären und kardiopulmonalen
Belastung führt. Schließlich kann man auf ein Intervalltraining umsteigen, also ein
Training mit wechselnden Phasen von Laufen und Walken (s. o.).
Ein beispielhafter Trainingsplan für einen Patienten mit deutlich eingeschränkter
Belastbarkeit ist in [Abb. 9] dargestellt. Ab wann der Trainingsumfang und im Verlauf die Intensität (= nächste
Trainingsstufe) gesteigert werden können, ist eine individuelle Entscheidung.
Abb. 9 Trainingsbeispiel für einen Patienten mit deutlich eingeschränkter Belastbarkeit;
TE = Trainingseinheiten.
Wettkampfsport bei koronarer Herzerkrankung
Wettkampfsport bei koronarer Herzerkrankung
Wettkampfsportaffine KHK-Patienten sind nur ein kleines Kollektiv. Diese Patienten
wollen z. B. wissen, ob sie aus medizinischer Sicht an Wettkämpfen teilnehmen dürfen.
Eine Überarbeitung der bisherigen ESC-Empfehlungen ist – mit einigen Veränderungen
– 2018 erschienen [47].
Will ein Patient an Wettkämpfen teilnehmen, sollte die Wahrscheinlichkeit kardialer
Ereignisse während (intensiver) Belastungen analysiert werden, d. h. die Ausprägung
der KHK, die systolische Funktion, Wandbewegungsstörungen mit myokardialen Narben,
Herzrhythmusstörungen (unter Belastung und in Ruhe) und eventuelle Beschwerden. Ist
keiner dieser Faktoren ([Tab. 4]) vorhanden, kann der Patient an Wettkämpfen teilnehmen, andernfalls sollte er keinen
Wettkampfsport betreiben, da die Wahrscheinlichkeit für kardiale Ereignisse als hoch
anzusehen ist.
Tab. 4 Risikoabschätzung für kardiale Ereignisse im Rahmen von Sportwettkämpfen (nach [47]).
niedrige Wahrscheinlichkeit für kardiale Ereignisse, wenn alle Punkte erfüllt sind
|
hohe Wahrscheinlichkeit für kardiale Ereignisse, wenn einer der Punkte erfüllt ist
|
keine kritischen Stenosen (< 70% der großen Koronararterien oder < 50% des linken
Hauptstamms)
|
mindestens eine kritische Stenose (< 70% der großen Koronararterien oder < 50% des
linken Hauptstamms)
|
normale linksventrikuläre systolische Funktion (≥ 50%) und keine nachweisbaren Wandbewegungsstörungen
(Echokardiografie, MRT oder Angiografie)
|
|
Ausschluss einer Ischämie in der Ergometrie
|
Nachweis einer Ischämie in der Ergometrie
|
Ausschluss ventrikulärer tachykarder Rhythmusstörungen in Ruhe und während Belastung
|
Nachweis ventrikulärer tachykarder Rhythmusstörungen belastungsunabhängig
|
altersbezogene Leistungsfähigkeit im Normbereich
|
|
Bei Patienten mit niedrigem Risiko sind grundsätzlich alle Sportarten möglich, es
gibt keine sportartspezifischen Einschränkungen mehr [47]. In besonderen Fällen ist eine individuelle Abwägung erforderlich, z. B. bei Ultraläufen,
langen Belastungen wie Marathon oder Belastungen in großer Höhe oder bei großer Hitze,
die zu extremen Elektrolytverschiebungen oder Hypoxie führen können.
Fallbeispiel
Herr S. stellt sich 6 Monate nach einem subakuten ST-Hebungsinfarkt vor. Die damalige
hochgradige Stenose der proximalen LAD war mit einem DES versorgt worden. Die ventrikuläre
systolische Funktion lag echokardiografisch noch im Normbereich bei geringer Hypokinesie
des medialen und apikalen Septums und des Apex. Kardiovaskuläre Risikofaktoren hatten
keine vorgelegen.
Herr S. ist 35 Jahre alt und war schon immer sportlich aktiv. Er sei bis zu 20 Stunden
pro Woche Rad gefahren und habe an vielen Radrennen teilgenommen. Nach dem Myokardinfarkt
und einer kardialen Rehabilitation habe er wieder ein strukturiertes Training aufgenommen.
Aktuell trainiere er ca. 10 – 12 Stunden pro Woche mit aerobem Ausdauertraining und
allgemeinem Krafttraining. Kardial sei er in Ruhe und unter Belastung beschwerdefrei.
Er will konkret wissen, ob er in 6 Monaten wieder an einem Radrennen teilnehmen dürfe.
Im Belastungs-EKG sind keine Rhythmusstörungen oder ischämietypischen Veränderungen
vorhanden und auch die Echokardiografie zeigt eine normale linksventrikuläre Funktion
und keine Wandbewegungsstörungen mehr. In der Laktatdiagnostik sind die maximale Leistungsfähigkeit
und die aerobe Ausdauerleistung überdurchschnittlich ([Abb. 10]). Ausgeprägte myokardiale Narben waren bereits in einem auswärtigen MRT ausgeschlossen
worden.
Mit diesen Befunden und der (fehlenden) Symptomatik ist die Wahrscheinlichkeit kardialer
Ereignisse während hoher und maximaler Belastungen niedrig (s. a. [Tab. 4]). Damit ist die Teilnahme an einem Radrennen nach einem strukturierten Trainingsaufbau
über die nächsten 6 Monate möglich – eine durchgängige Beschwerdefreiheit und das
Ausbleiben neuer pathologischer Befunde vorausgesetzt. Regelmäßige kardiologische
Kontrolluntersuchungen sind erforderlich.
Abb. 10 Laktatdiagnostik 6 Monate nach Myokardinfarkt. Die gestrichelten Linien zeigen die
erste Untersuchung 6 Wochen nach Myokardinfarkt, die durchgezogenen Linien die Werte
nach 6 Monaten.
Kardiale Rehabilitation und Langzeitprogramme
Kardiale Rehabilitation und Langzeitprogramme
Leitliniengerecht sollte die Phase II der kardialen Rehabilitation nach Myokardinfarkt
am besten direkt nach Klinikentlassung beginnen. Je nach Wunsch des Patienten, psychosozialen
Aspekten, örtlichen Gegebenheiten und Verfügbarkeit ist sie ambulant oder stationär
möglich [51]. Inhalte der kardialen Rehabilitation sind Schulungen (Lebensstilmaßnahmen, Optimierung
von Risikofaktoren), die Sporttherapie sowie psychologische und sozialmedizinische
Themen.
Nach einer ambulanten oder stationären Rehabilitation sollten KHK-Patienten an strukturierten
Langzeitprogrammen teilnehmen, z. B. an einer der über 6000 Herzsportgruppen in Deutschland.
Ambulanter Herzsport wird unter ärztlicher Überwachung durchgeführt. Voraussetzung
ist eine ärztliche Verordnung, die vorher vom zuständigen Kostenträger (Krankenversicherung,
Rentenversicherung) genehmigt werden muss. Durch das Formular 56 können 90 Trainingseinheiten
verordnet werden, die innerhalb von 24 Monaten absolviert werden müssen [52]. Das Training basiert auf einem kombinierten Ausdauer-, allgemeinen Kraft- und Koordinationstraining.
Die Gruppen werden meist in eine Trainingsgruppe (Belastbarkeit > 1 Watt/kgKG) und
eine Übungsgruppe (< 1 Watt/kgKG) eingeteilt.
Praxistipp
Eine Sporttherapie sollte bereits in Phase II der Rehabilitation beginnen und lebenslang
durchgeführt werden.
Die alleinige Aktivität in einer Herzsportgruppe ist jedoch längerfristig nicht ausreichend,
um das Ziel einer täglichen mindestens 20-minütigen Belastung moderater Intensität
zu erreichen (s. o.). Wenn auch Walken oder Ergometer-Training gerade bei älteren
Patienten am häufigsten durchgeführt werden, hängt die Auswahl der geeigneten Sportart
von der Vorliebe des Patienten, den örtlichen Gegebenheiten und der aktuellen Belastbarkeit
ab. Je mehr sich ein Patient für „seine“ Aktivität begeistern kann, desto länger wird
er sie auch durchführen – und genau diese längerfristige Ausübung ist entscheidend!
Zusammenfassung
Je aktiver, desto besser! Eine Sporttherapie nach Myokardinfarkt ist neben der medikamentösen
Therapie essenziell. Körperliche Aktivität verbessert die Prognose, führt zu weniger
Krankenhauseinweisungen und erhöht die Lebensqualität. Wichtig ist es, dass Patienten
so früh wie möglich wieder körperlich aktiv werden. Je belastbarer der Patient ist,
desto besser ist seine Prognose. Der Unsicherheit vieler Patienten nach einem Myokardinfarkt,
inwieweit sie sich belasten dürfen, müssen Ärzte mit genauen und individuellen Vorgaben
zu Umfang und Intensität der körperlichen Aktivität begegnen. Zu Beginn sollte eine
regelmäßige körperliche Aktivität auch mehrmals täglich mit geringem Umfang und geringer
Intensität absolviert und dann erst der Umfang und anschließend die Intensität gesteigert
werden. Die Intensität lässt sich über individuelle Herzfrequenzempfehlungen steuern.
Ein strukturiertes Training sollte im Rahmen der Rehabilitationsphase II bereits beginnen
und die Sporttherapie lebenslang durchgeführt werden.
Kernaussagen
-
Nach einem Myokardinfarkt ist die leitliniengerechte pharmakologische Intervention
die Basis der Therapiestrategie, ergänzend sind Lebensstilmaßnahmen als gleichwertige
Therapie essenziell.
-
Lebensstilmaßnahmen beinhalten eine Sporttherapie mit regelmäßiger körperlicher Alltagsaktivität
ergänzt durch ein gezieltes Training, eine „herzgesunde Ernährung“, ein Stressmanagement
und die Raucherentwöhnung.
-
Körperliche Aktivität verbessert die Prognose und senkt sowohl die Gesamtmortalität
als auch die kardiovaskuläre Mortalität nach einem Myokardinfarkt.
-
Je belastbarer der Patient ist, desto besser ist seine Prognose.
-
Patienten sollen so früh wie möglich wieder körperlich aktiv werden.
-
Jeder Patient soll individuelle Belastungsempfehlungen bezüglich Intensität und Umfang
der körperlichen Aktivität erhalten.
-
Mehrmalige Aktivität pro Tag mit geringem Umfang und Intensität wird für wenig belastbare
Patienten gerade zu Beginn empfohlen.
-
Erst wird der Umfang, dann die Intensität gesteigert.
-
Die Intensität des Trainings sollte über individuelle Herzfrequenzempfehlungen gesteuert
werden.
-
Ein strukturiertes Training sollte im Rahmen der Rehabilitationsphase II bereits beginnen
und die Sporttherapie lebenslang durchgeführt werden.
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag
ist Prof. Dr. med. Martin Halle, München.