“Point-of-Care Ultrasound” (POCUS) is a term that is currently on everyone’s lips.
Its uses vary and it is often equated with focused ultrasound, emergency ultrasound,
and pocket ultrasound, for example. The increase in the use of POCUS has resulted
not only in a major atmosphere of change and new opportunities for ultrasound but
also in a general sense of uncertainty. Some colleagues even view POCUS as a threat
with regard to quality assurance. Because POCUS will play a major role in the clinical
routine in the future, it seems important to ensure clear understanding and standardized
usage of the term. POCUS is a bedside ultrasound method that covers examinations from
head to toe. It not only focuses on the macroanatomy and pathology but also allows
direct evaluation of functional anatomical aspects, physiology, pathophysiology, and
hemodynamics and provides support during interventions. Treating physicians with diverse
areas of specialization and an interest in a specific organ pathology, particular
diseases/symptoms, or an intervention personally perform examinations in various situations
(emergency admission, consultation hours, intensive care unit, operating room, etc.)
in real time while determining the scope and interpreting the findings. Another significant
component of POCUS is the concept of focused ultrasound. Focused means that the examiner
is limited to one or more yes-no ultrasound questions (from simple to complicated)
and does not perform a conventional comprehensive organ examination or examination
of a region or functional unit. The focus is less on ultrasound as an isolated diagnostic
imaging method and more on the expansion of the clinical examination. This provides
the examiner with an additional tool for making reliable and optimal management decisions
and for monitoring patients as needed.
Conventional comprehensive ultrasound, in contrast, is divided into various well-defined
anatomical regions, like the abdomen, lung, vessels, nerves, heart, soft tissues,
and musculoskeletal system and is performed by a physician specialized in the particular
type of imaging at a specialized medical practice or ultrasound department. It includes
comprehensive examination of an individual organ, an anatomical or functional unit
or a region with reliable criteria to detect or rule out the presence of certain diseases/injuries.
2 articles in this issue provide examples of this. The study on the role of high-resolution
ultrasound in the follow-up of cervical lymph nodes after RCT shows that intranodal
necrosis and changes in the hilar vascularization pattern can be clearly visualized
and accurate control of dynamic changes is possible in sonographic tumor follow-up. A
further study shows that US-guided HIFU treatment can be reliably performed even in
the case of locally advanced pancreatic cancer with involvement of the mesenteric
vessels and extensive collateral circulation. A significant consideration regarding
the quality of ultrasound is that the method is highly examiner-dependent. Therefore,
a further study in this issue shows that the interobserver agreement for ESCULAP seems
better than for CEUS-LI-RADS since the perception of contrast washout can vary greatly
between individual examiners. The use of high-resolution ultrasound as an established
and validated method thus allows more extensive differentiated diagnosis in the hands
of experienced specialists and is also suitable for monitoring therapeutic measures.
There are 2 main directions or training programs in ultrasound: 1. Conventional comprehensive
ultrasound which is performed by a specialist or at a specialized medical practice
usually as a referral and 2. POCUS which is performed by the treating physician as
a focused examination in real time at the patient’s bedside with immediate interpretation.
Therefore, the differences essentially relate to the examination location, the qualifications
of the examiner, and the scope and objective of the examination.
In this connection, it is necessary to determine whether POCUS poses a threat to conventional
comprehensive ultrasound or represents a risk to the quality of ultrasound examinations.
This concern is evidenced by the fact that POCUS is at the bottom of an examiner-expert
pyramid. In this regard POCUS is viewed as acceptable for the intended purpose but
is of lower quality than a complete ultrasound examination. Consequently, the fear
is that POCUS will be used ubiquitously, resulting in a loss in quality and thereby
lowering the value of the method. However, this does not take into consideration the
fact that a limited examination cannot be equated a priori with a low examination
quality in the way that a small circle only differs quantitatively and not qualitatively
from a large circle. The learning pyramid is static and does not allow any space for
the advantages of POCUS over comprehensive ultrasound. Therefore, for example, the
speed and availability of ultrasound examinations are lost.
Consequently, there is no doubt that comprehensive ultrasound performed by a specialist
is of great importance and cannot be replaced by POCUS. However, it is also correct
that ultrasound performed by a specialist is only available on a limited basis and
a complete examination is often not necessary or there is insufficient time for such
an examination. 6 measures are needed to ensure that traditional comprehensive ultrasound
and POCUS complement one another rather than compete with one another: 1. The concept
of the conventional US learning pyramid must allow room for recognition of the similarities
and differences between the methods and the fact that POCUS represents a new readily
available but limited ultrasound method. 2. Standardized, evidence-based training
curricula and standards for POCUS must be created and various expert levels for training
must be defined. 3. Tutors need to be trained and training centers for those interested
in POCUS must be provided. 4. Ultrasound experts need to develop guidelines as to
when POCUS patients would profit from a referral to a specialist and should be involved
in training. 5. It must be recognized that POCUS is not easier to perform even though
POCUS examinations are faster and limited in their scope. The POCUS spectrum ranges
from simple to complicated. 6. POCUS examiners must undergo good training and supervision,
observe the POCUS principles, and avoid overinterpretation and misinterpretation.
Technological advancements in the form of mini-devices and hand-held devices ([Fig. 1]) is the industry’s response to the POCUS concept. Wireless probes can be connected
via Bluetooth and WiFi to a screen (smartphone, tablet, etc.). Personalized ultrasound
devices will reach a quality and price level in coming years that will allow even
greater use. This development will have major effects on the clinical routine in that
ultrasound will ultimately replace the stethoscope. This is also not a disadvantage
but rather a sign of the potential of ultrasound. The clinical examination will experience
a major increase in value. By using POCUS as a triage function, many important and
fundamental diagnoses can be made or ruled out. The routine use of ultrasound in invasive
interventions is inevitable and will increase safety for patients. Therefore, POCUS
does not represent a risk for ultrasound or patients. Rather, POCUS provides a new
opportunity. It provides the possibility of improving diagnostic imaging in the clinical
routine. We must meet this challenge. Our 3 national societies anticipated the development
of POCUS and its potential and with the creation of the emergency certificate established
a first important principle. Emergency medicine is not the only area that can profit
from POCUS. Except for, for example, psychiatry, prenatal diagnosis, and pediatric
hip ultrasound, many areas of specialization can benefit from POCUS. Therefore, a
new certificate of competency for POCUS, which is open to all physicians, was adopted
by SGUM 1 year ago. It includes a range of areas of specialization (from anesthesia
to orthopedics/rheumatology). Our 3 societies have the opportunity to provide all
clinical physicians, whether general practitioner or specialist, with high-quality
access to POCUS with the goal of perfecting the clinical examination and providing
our patients with the best possible treatment. If we choose this path, it is important
to know what the ultimate result of this new approach will be. According to the literature,
POCUS can reduce the time to diagnosis, the number of CT examinations, and costs,
for example. However, evidence of the effect on patient outcome such as mortality
and morbidity is still lacking. Research in this area should be intensified – a task
for our house journal.
Fig. 1 Wireless pocket ultrasound device in use.
Abb. 1 Drahtloses Taschenkittel-Sonogerät in Anwendung.
POCUS – Chance oder Risiko?
Der Begriff „Point-of-Care-Ultrasonography“ (POCUS) ist heute in aller Munde. Er wird
unterschiedlich verwendet und zum Beispiel häufig mit fokussierter Sonografie, Notfallsonografie
oder Taschenkittelsonografie gleichgesetzt. Der zunehmende Einsatz von POCUS hat nicht
nur zu einer großen Aufbruchstimmung und zu neuen Chancen für den Ultraschall geführt,
sondern auch eine allgemeine Verunsicherung hervorgerufen. Von einigen Kolleginnen
und Kollegen wird POCUS im Hinblick auf die Qualitätssicherung sogar als Bedrohung
angesehen. Weil POCUS in Zukunft eine große Rolle im klinischen Alltag spielen wird,
erscheint es wichtig, dass wir den Begriff einheitlich verstehen und verwenden. POCUS
bedeutet Sonografie am Patientenbett und reicht von der „Locke bis zur Socke“. Sie
fokussiert nicht nur auf die Makro-Anatomie und Pathologie, sondern erlaubt auch die
direkte Beurteilung von funktionellen anatomischen Aspekten, der Physiologie, der
Pathophysiologie und der Hämodynamik und hilft bei den Interventionen. Der behandelnde
Arzt, aus diversen Fachbereichen kommend und interessiert an einer einzelnen Organpathologie,
speziellen Krankheiten/Symptomen oder an einer Intervention, führt die Untersuchung
in unterschiedlichen Situationen (Notfallaufnahme, Sprechstunde, Intensivstation,
Operationssaal etc.) selbst in Echtzeit durch, entscheidet über deren Umfang und interpretiert
laufend die erhobenen Befunde. Ein wesentliches, weiteres Element der POCUS ist das
Konzept der fokussierten Sonografie. Fokussiert heißt, dass der Untersucher sich auf
eine oder mehrere sonografische Ja-Nein-Fragestellungen (von einfach bis kompliziert)
beschränkt und keine traditionell-umfassende Organ-, respektive regionale oder funktionelle
Einheits-Untersuchung durchführt. Im Zentrum steht weniger der Ultraschall als isoliertes
bildgebendes Diagnostikmittel, sondern die Erweiterung der klinischen Untersuchung.
Der Untersucher verfügt damit über ein zusätzliches Element, um sicher und unverzüglich
optimale Management-Entscheidungen zu treffen und die Patienten nach seinen Bedürfnissen
zu monitorisieren.
Im Gegensatz dazu steht die traditionell-umfassende Sonografie. Sie wird in verschiedene
wohl definierte anatomische Bereiche wie Abdomen, Lunge, Gefäße, Nerven, Herz, Weichteile
und muskuloskelettales System aufgeteilt und von einem in der jeweiligen Bildgebung
spezialisierten Arzt in einer Spezialarztpraxis oder Ultraschallabteilung durchgeführt.
Sie beinhaltet eine umfassende Untersuchung eines einzelnen Organs, einer anatomischen
oder funktionellen Einheit oder Region mit sicheren Kriterien für das Vorhandensein
von bestimmten Krankheiten/Verletzungen oder deren Ausschluss. Als Beispiel hierzu
genannt sind 2 Arbeiten in dieser Ausgabe. Die Studie zur Rolle der hochauflösenden
Sonografie in der Nachsorge von Halslymphknoten nach abgeschlossener RCT zeigt, dass
intranodale Nekrosen und Veränderungen des hilären Vaskularisationsmusters eindeutig
dargestellt werden können und in der sonografischen Tumornachsorge eine akkurate Kontrolle
dynamischer Veränderungen möglich ist. Eine weitere Arbeit zeigt, dass die US-gesteuerte
HIFU-Therapie auch beim lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom mit mesenterialer
Gefäßbeteiligung und ausgeprägten Umgehungskreisläufen sicher möglich ist. Ein wesentlicher
Aspekt im Hinblick auf die Qualität des Ultraschalls ist, dass es sich um eine Methode
mit hoher Untersucher-Abhängigkeit handelt. So zeigt sich in einer weiteren Studie
in diesem Heft auch, dass die Interobserver-Übereinstimmung für ESCULAP besser scheint
als für CEUS-LI-RADS®, da die Wahrnehmung des Kontrastmittel-Auswaschens zwischen einzelnen Untersuchern
stark variiert. Der Einsatz der hochauflösenden Sonografie als eine etablierte und
validierte Methode erlaubt damit in erfahrenen Händen des Spezialisten eine weitergehende
differenzierte Diagnostik und eignet sich auch zum Monitoring von therapeutischen
Maßnahmen.
Zusammenfassend unterscheiden wir heute 2 große Richtungen bzw. Ausbildungswege in
der Sonografie: 1. Die traditionell-umfassende Sonografie, welche von einem Spezialisten
oder in einer Spezialpraxis, meist als Auftrag, ausgeführt wird und 2.POCUS, welche
vom behandelnden Arzt selbst als fokussierte Untersuchung in Echtzeit am Patientenbett
durchgeführt und direkt interpretiert wird. Die Unterschiede beziehen sich also im
Wesentlichen auf den Untersuchungsort, die Qualifikation des Untersuchers und den
Umfang sowie die Zielsetzung der Untersuchung.
In diesem Zusammenhang stellt sich nun die Frage, ob POCUS eine Bedrohung für den
traditionell-umfassenden Ultraschall ist oder ein Risiko für die Qualität der Ultraschalluntersuchung
darstellt? Ausdruck dieser Befürchtung ist, dass POCUS an unterster Stelle einer Untersucher-Experten-Pyramide
steht. In diesem Sinne wird POCUS als akzeptabel für den beabsichtigten Zweck, aber
von geringerer Qualität gegenüber einer vollständigen Untersuchung angesehen. In der
Folge befürchtet man, dass POCUS ubiquitär angewendet zu einem Qualitätsverlust führen
und dadurch die Methode abwerten könnte. Dabei wird jedoch außer Acht gelassen, dass
eine definiert beschränkte Untersuchung a priori nicht mit einer niedrigeren Untersuchungsqualität
gleichgesetzt werden darf, ähnlich wie sich ein kleiner Kreis nur quantitativ und
nicht qualitativ von einem großen Kreis unterscheidet. Die Lern-Pyramide ist statisch
und lässt keinen Raum für Vorteile zu, welche POCUS gegenüber dem vollständigen Ultraschall
aufweist. So gehen z. B. Geschwindigkeit und Verfügbarkeit von Ultraschalluntersuchungen
verloren.
Es steht somit außer Zweifel, dass der vollständige Spezialisten-Ultraschall eine
große Bedeutung hat und nicht durch POCUS ersetzt werden kann. Aber genauso richtig
ist, dass der Spezialisten-Ultraschall nur beschränkt verfügbar und häufig keine vollständige
Untersuchung notwendig bzw. die Zeit dafür nicht vorhanden ist. Damit sich die traditionell-vollständige
Sonografie und POCUS nicht konkurrenzieren, sondern sinnvoll ergänzen, sind 6 Maßnahmen
notwendig: 1. Das Konzept der traditionellen US-Lernpyramide soll einer Vorstellung
Platz machen, in welcher Ähnlichkeiten und Unterschiede gegenseitig anerkannt werden
und POCUS ein neues Angebot darstellt als jederzeit verfügbarer, jedoch limitierter
Ultraschall. 2. Es müssen einheitliche, evidenzbasierte Ausbildungscurricula und Standards
für POCUS geschaffen und verschiedene Experten-Level für die Ausbildung definiert
werden. 3. Es müssen Tutoren ausgebildet und Schulungszentren für POCUS-Interessierte
angeboten werden. 4. Ultraschall-Experten sollen Richtlinien ausarbeiten, wann POCUS-Patienten
von einer Überweisung an den Spezialisten profitieren und sich in der Ausbildung engagieren.
5. Anerkannt sein sollte, dass POCUS nicht leichter zu handhaben ist, auch wenn POCUS-Untersuchungen
schneller und in ihrem Umfang beschränkt sind; die POCUS-Palette reicht von einfach
bis kompliziert. 6. POCUS-Untersucher müssen eine gute Ausbildung und Supervision
durchlaufen, sich an die POCUS-Prinzipien halten und vor Überschätzung sowie potenziell
falschen Interpretationen hüten.
Der technologische Fortschritt mit Mini- und Handgeräten ([Abb. 1]) ist die Antwort der Industrie auf das POCUS-Konzept. Drahtlose Sonden können via
Bluetooth und Wifi mit einem Bildschirm (Smartphone, Tablet etc.) verbunden werden.
Personalisierte Ultraschall-Geräte werden in den nächsten Jahren qualitativ und preislich
ein Niveau erreichen, welches zu einer weiteren Verbreitung führt. Diese Entwicklung
wird große Auswirkungen auf unseren klinischen Alltag haben, indem der Ultraschall
das Stethoskop ablöst. Auch dies ist kein Nachteil, sondern ein Zeichen dafür, welches
Potenzial im Ultraschall steckt. Die klinische Untersuchung wird eine große Aufwertung
erfahren. Mit POCUS im Sinne einer Triage-Funktion können so bereits viele wichtige
und grundlegende Diagnosen gestellt oder ausgeschlossen werden. Der routinemäßige
Einsatz des Ultraschalls bei invasiven Interventionen ist vorprogrammiert und erhöht
die Sicherheit für die Patienten. POCUS stellt also weder eine Bedrohung für den Ultraschall
noch die Patienten dar. Vielmehr bietet POCUS eine neue Chance. Sie eröffnet die Möglichkeit
zur verbesserten Diagnostik in der klinischen Alltagsarbeit. Dieser Herausforderung
gilt es, sich zu stellen. Unsere 3 Ländergesellschaften haben die POCUS-Entwicklung
und ihr Potenzial vorausgesehen und gemeinsam mit der Schaffung des Notfallzertifikats
ein erstes wichtiges Fundament geschaffen. Die Notfallmedizin ist nicht der einzige
Fachbereich, welcher von POCUS profitieren kann. Viele Fachbereiche, außer z. B. die
Psychiatrie, Pränataldiagnostik und kindliche Hüftsonografie, fallen darunter. In
der SGUM wurde daher vor 1 Jahr ein neuer Fähigkeitsausweis POCUS, der allen Ärzten
offensteht, verabschiedet. Er besteht aus einer Auswahl mehrerer Fach-Komponenten
(von der Anästhesie bis zur Orthopädie/Rheumatologie). Unsere 3 Gesellschaften haben
die Möglichkeit, allen praktisch tätigen Ärzten, ob Generalisten oder Spezialisten,
einen qualitativ hohen Zugang zum Universalinstrument POCUS zu ermöglichen mit dem
Ziel, die klinische Untersuchung zu perfektionieren und unseren Patienten die bestmögliche
Behandlung anbieten zu können. Wenn wir uns für diesen Weg entscheiden, ist es wichtig
zu wissen, was dieser neue Ansatz letztlich bringt. Aus der Literatur geht hervor,
dass POCUS z. B. die Abklärungszeiten, CT-Untersuchungen und Kosten reduzieren kann.
Der Nachweis von Auswirkungen auf das Patienten-Outcome wie Mortalität und Morbidität
fehlt jedoch noch. Die Forschung auf diesem Gebiet sollte intensiviert werden – eine
Aufgabe für unsere Hauszeitschrift.
Sevgi Tercanli
Joseph Osterwalder
