Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2019; 14(06): 571-585
DOI: 10.1055/a-0734-5344
Wirbelsäule
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Die idiopathische Skoliose

Viola Bullmann
,
Ulf Liljenqvist
Further Information

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Viola Bullmann
Stellvertretende ärztliche Direktorin
St. Franziskus-Hospital Köln-Ehrenfeld
Klinik für Wirbelsäulenchirurgie/Orthopädie II
Schönsteinstr. 63
50825 Köln

Publication History

Publication Date:
11 November 2019 (online)

 

Bei der idiopathischen Adoleszentenskoliose handelt es sich um eine dreidimensionale Wirbelsäulendeformität unklarer Ätiologie. Sie sollte in der milden Form (Cobb-Winkel 20°–40°) mit einem Korsett und ergänzender Krankengymnastik behandelt werden. Bei Versagen der konservativen Therapie oder einem Cobb-Winkel thorakal ab 50° und lumbal ab 40° ist die operative Therapie indiziert. Als Techniken stehen die ventrale Derotationsspondylodese und die dorsale Korrekturspondylodese zur Verfügung. Die meisten Skoliosen werden heute von dorsal operiert.


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Abkürzungen

BWS: Brustwirbelsäule
CPAP: Continuous positive Airway Pressure
CSVL: zentrale sakrale vertikale Linie
EOS: Early-Onset-Skoliose
GWS-Röntgen: Ganzwirbelsäulenaufnahme
HWS: Halswirbelsäule
LWS: Lendenwirbelsäule
MAD: mittlerer arterieller Druck
MEP: motorisch evozierte Potenziale
PDK: Periduralkatheter
RR: Blutdruck
WHO: World Health Organization
 
Definition

Idiopathische Skoliose

Die idiopathische Skoliose ist eine dreidimensionale Wirbelsäulendeformität, die mit einer Seitabweichung, einer Fehlrotation und häufig mit einer Störung des seitlichen Profils der Wirbelsäule einhergeht. Die Ätiologie ist unklar.

Die Ursache der idiopathischen Skoliose bleibt trotz zahlreicher Untersuchungen zu diesem Thema letztendlich ungeklärt. Zusammenfassend wird eine Störung der Neuroregulation vermutet. Zahlreiche tierexperimentelle Studien haben ein Melatonindefizit als mögliche Ursache für die idiopathische Skoliose nachweisen können. Eine genetische Determinierung erscheint gesichert, 97% aller Patienten mit einer idiopathischen Skoliose haben eine positive Familienanamnese [1].

Epidemiologie

Die idiopathische Skoliose tritt in der Regel bei ansonsten gesunden Jugendlichen vor allem im präpubertären Wachstumsschub auf, wobei Mädchen bei Krümmungen zwischen 10 und 20° 1,4 × häufiger und bei Krümmungen über 40° sogar 7 × häufiger betroffen sind als Jungen. Die Prävalenz wird mit zwischen 0,5 und 5% beziffert [2].

Am häufigsten wird die Skoliose in der Adoleszenz (Alter > 10 Jahre) diagnostiziert, seltener sind die juvenile (Diagnose zwischen dem 4. und dem 10. Lebensjahr) und die infantile Skoliose (Diagnose vor dem 4. Lebensjahr). Sämtliche Skoliosen (unabhängig von ihrer Genese), die vor dem 10. Lebensjahr auftreten, werden auch als Early-Onset-Skoliosen (EOS) klassifiziert.


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Natürlicher Verlauf der Skoliose

Die heutigen Behandlungsrichtlinien ergeben sich insbesondere aus den Erfahrungen älterer Studien zum natürlichen Verlauf unbehandelter idiopathischer Skoliosen. Nachemson et al. publizierten 1982 eine Wahrscheinlichkeit der Krümmungszunahme idiopathischer Skoliosen in Abhängigkeit vom Krümmungsausmaß [3]. Sie fanden bei den 10- bis 12-jährigen Patienten folgende Progredienzwahrscheinlichkeiten:

  • bei Krümmungen unter 20° eine Progredienzwahrscheinlichkeit von 25%,

  • bei Krümmungen zwischen 20 und 29° eine Progredienzwahrscheinlichkeit von 60%,

  • bei Krümmungen von 30°–60° eine Progredienzwahrscheinlichkeit von 90%.

  • Skoliosen mit einem Winkel von mehr als 60° waren zu 100% progredient.

Bei Patienten mit abgeschlossenem Skelettwachstum erwiesen sich progredient:

  • 10% der Krümmungen zwischen 20 und 29° nach Cobb,

  • 30% der Krümmungen zwischen 30 und 60° nach Cobb,

  • 70% der Krümmungen von > 60° nach Cobb.

Weinstein und Ponseti (1983) definierten Grenzwerte für eine Krümmungsprogredienz auch nach Wachstumsabschluss. Für Thorakalskoliosen waren dies Winkel von mehr als 50° und für Lumbalskoliosen Winkel von mehr als 30° [4].

Die Folgen unbehandelter Skoliosen im Erwachsenenalter umfassen überwiegend Rückenschmerzen bedingt durch die zunehmende Degeneration bei deformierter Wirbelsäule sowie psychosoziale Probleme durch die kosmetische Deformität. Einschränkungen der Herz- und Lungenfunktion sind vorwiegend bei hochgradigen Thorakalskoliosen zu beobachten.

Skoliosen, die vor dem 5. Lebensjahr auftreten, können zu einer gravierenden Störung der Lungenentwicklung führen bedingt durch das mangelnde Wachstum des Thoraxes. Dies hat eine erheblich reduzierte Lungenfunktion und eine vermehrte Rechtsherzbelastung bis hin zum Auftreten eines Cor pulmonale im Erwachsenenalter zur Folge. Aber auch adoleszente Thorakalskoliosen von mehr als 80° gehen mit einer reduzierten Lungenfunktion und einem gehäuften Auftreten von subjektiver Atemnot einher [5].


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Klassifikation

Man unterscheidet je nach Lokalisation der Hauptkrümmung:

  • Thorakalskoliosen (Scheitelwirbel 11. Brustwirbel oder höher) von

  • Thorakolumbalskoliosen (Scheitelwirbel 12. Brust- oder 1. Lendenwirbel) und

  • Lumbalskoliosen (Scheitelwirbel 2. oder 3. Lendenwirbel).

Während Thorakalskoliosen häufig mit einer Abflachung der thorakalen Kyphose einhergehen, findet sich bei den Thorakolumbalskoliosen häufig eine Rotationskyphose im thorakolumbalen Übergang.

Lenke-Klassifikation

Die aktuell gültige Lenke-Klassifikation wird für die Planung einer operativen Therapie verwendet. Hierfür benötigt man Ganzwirbelröntgenaufnahmen in 2 Ebenen und Bending-Aufnahmen. Die Lenke-Klassifikation beruht auf einer zweidimensionalen Beurteilung der Röntgenbilder und hat somit die eindimensionale Klassifikation nach King abgelöst. Die Lenke-Klassifikation umfasst zunächst 6 Krümmungstypen ([Abb. 1]).

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Abb. 1 Lenke-Klassifikation der Krümmungstypen einer Skoliose.

Als strukturell gilt dabei eine Krümmung, die auf der reversen (d. h. in die Richtung der jeweiligen Konvexität geneigten) Bending-Aufnahme noch eine Restkrümmung von 25° oder mehr aufweist. Hochthorakale und thorakolumbale Krümmungen sind auch dann strukturell, wenn sie eine Kyphosierung von mehr als 20° aufweisen.

Bei mehrbogigen Skoliosen ist die primäre Krümmung definiert mit dem größten Cobb-Winkel aller Krümmungen.

Darüber hinaus werden die Lenke-Typen 1 – 4 in Abhängigkeit von der lumbalen Krümmungsform weiter in 3 Typen subklassifiziert (sogenannte lumbale Modifier Typ A, B und C). Dabei spielt die Lage des Scheitelwirbels der lumbalen Krümmung im Verhältnis zur zentralen sakralen vertikalen Linie (das auf den Dorn S1 gefällte Lot) die entscheidende Rolle. Verläuft diese Linie zwischen den Pedikeln des lumbalen Scheitelwirbels, handelt es sich um einen lumbalen Modifier Typ A, schneidet die Linie den konkaven Pedikel des lumbalen Scheitelwirbels, so liegt ein lumbaler Modifier Typ B vor, und verläuft die Linie medial des lumbalen Scheitelwirbels, ohne diesen zu schneiden, wird diese Form lumbaler Modifier Typ C genannt ([Abb. 1]).

Schließlich werden alle 6 Skoliosetypen in Abhängigkeit vom sagittalen Profil der Brustwirbelsäule (gemessen zwischen dem 5. und 12. Brustwirbel) in einen sogenannten sagittalen Alignment-Modifier normal (N, Kyphose zwischen 10 und 40°), minus (–, Kyphose unter 10°) oder plus (+, Kyphose mehr als 40°) unterteilt [6].


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Konservative Therapie

Indikation

Merke

Die konservative Therapie im Wachstumsalter hat ihren Stellenwert bei Krümmungen < 40° Cobb-Winkel.

Cobb-Winkel < 10°

Bei einer Krümmung mit einem Cobb-Winkel < 10° spricht man von einer skoliotischen Fehlhaltung. Hierbei sind lediglich Verlaufskontrollen erforderlich.


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Cobb-Winkel > 10° bis 20°

Bei einer Krümmung mit einem Cobb-Winkel > 10° bis 20° wird die skoliosespezifische Krankengymnastik empfohlen.

Merke

Eine Evidenz für die Effektivität der Krankengymnastik liegt jedoch leider immer noch nicht vor.


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Cobb-Winkel > 20° bis 40°

Bei einer Krümmung mit einem Cobb-Winkel zwischen > 20° und 40° wird eine Korsetttherapie in Kombination mit Krankengymnastik empfohlen.


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Korsetttherapie

Der Erfolg einer Korsetttherapie ist abhängig von der Korsett-Compliance und wird für eine Tragezeit von 22 – 23 h/tgl. empfohlen. Die Zeit der sportlichen Betätigung wird auf die Korsetttragezeit angerechnet.

Cave

Beim Sport sollte das Korsett nicht getragen werden wegen mangelnder Bewegungsfähigkeit und Verletzungsgefahr bei Kontaktsportarten.

Neben der Korsett-Compliance sind auch andere Faktoren für den Erfolg der Koresetttherapie mitverantwortlich wie

  • Alter,

  • Flexibilität der Krümmung,

  • Lokalisation der Krümmung.

Tipp

Eine lumbale Krümmung hat aufgrund der besseren Flexibilität der LWS eine bessere konservative Therapiechance als eine thorakale Krümmung mit höherer Rigidität [7].

Es existieren jedoch auch Krümmungen, bei denen eine Korsetttherapie kontraproduktiv ist. So ist z. B. eine Korsetttherapie bei einer doppelbogigen Thorakalskoliose (Lenke-Typ 2) kontraindiziert, da das Korsett nur die tiefthorakale Krümmung und nicht die hochthorakale Krümmung beeinflussen kann. Des Weiteren sind thorakale Lordoskoliosen nicht für eine Korsetttherapie geeignet, da jedes Korsett aufgrund des dorsolateralen Druckaufbaus die Lordose verstärken würde.

Abschulung

Der Zeitpunkt der Korsetttabschulung richtet sich nach dem biologischen Alter, welches anhand des Skelettalters (Risser-Zeichen oder Greulich-Pyle) bestimmt werden kann. Ein grober Anhaltspunkt zum Erreichen des voraussichtlichen Wachstumsabschlusses ist bei Mädchen 2 Jahre nach Eintreten der Menarche.

Fallbeispiel 1

11-jähriges Mädchen mit einer idiopathischen rechtskonvexen Thorakalskoliose vor Korsetttherapie mit einem Cobb-Winkel im Ganzwirbelsäulenröntgenbild a.–p. von 34° ([Abb. 2 a]) und der korrespondierenden Oberflächenvermessung mit der Rasterstereografie ([Abb. 2 b]).


Erfolgreiche Korrektur der rechts konvexen Krümmung von 34° auf 9° im Ganzwirbelsäulenröntgenbild a.–p. im Korsett ([Abb. 3 a]). [Abb. 3 b] zeigt die korrespondierende Korrektur der Oberflächenrotation in der Rasterstereografie.


Die Korsetttherapie wird jetzt seit 3 Jahren durchgeführt.

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Abb. 2 Fall 1 vor Therapie. a Ganzwirbelsäulenröntgenbild a.–p. b Korrespondierende Oberflächenvermessung mit der Rasterstereografie.
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Abb. 3 Fall 1 unter Korsetttherapie. a Erfolgreiche Korrektur (Ganzwirbelsäulenröntgenbild a.–p. im Korsett). b Korrespondierende Oberflächenvermessung mit der Rasterstereografie.

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Operative Therapie

Indikation

Merke

Indikationen zur operativen Therapie idiopathischer Skoliosen sind progrediente Krümmungen ab 40° bis 50°.

Für die Indikationsstellung einer Skolioseoperation spielt es keine Rolle, ob die Patienten bereits bei Erstdiagnose oder erst bei Versagen einer konservativen Therapie diese Cobb-Winkel erreicht haben. Dabei spielen jedoch Faktoren wie Patientenalter, Skoliosetyp und auch der Grad der kosmetischen Beeinträchtigung eine wichtige Rolle in der Indikationsstellung.

Bei Patienten unter 10 – 12 Jahren sollte man aufgrund des noch ausstehenden Wachstums mit einer definitiven Spondylodese zurückhaltend sein und eher wachstumslenkende Verfahren wählen.


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Therapieziel

Ziel der operativen Behandlung ist

  • die optimale dreidimensionale Krümmungskorrektur mit:

    • lotgerechter Ausrichtung der Wirbelsäule,

    • Wiederherstellung des normalen sagittalen Profils,

    • gutem kosmetischen Ergebnis mit Rippenbuckelkorrektur,

    • Schultergeradstand,

    • möglichst kurzer Versteifungsstrecke.


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Operationstechnik

Seit der Entwicklung primär stabiler ventraler Instrumentationssysteme zur Skoliosekorrektur konkurrieren grundsätzlich ventrale und dorsale Verfahren miteinander, wobei die dorsalen pedikelschraubengestützten Korrekturtechniken ständig weiterentwickelt wurden und sich mittlerweile weitestgehend durchgesetzt haben.

Unbestrittene Vorteile der ventralen Korrektur sind die kurze Instrumentationsstrecke, die segmentale Derotationsmöglichkeit und die gegenüber dorsalen Verfahren bessere Korrektur des sagittalen Profils, insbesondere bei den häufigen thorakalen Lordoskoliosen. Die Nachteile des ventralen Zugangs umfassen zum einen die erhöhte operationstechnische Schwierigkeitsstufe und zum anderen die zugangsbedingte höhere Morbidität mit einer postoperativen Einschränkung der Lungenfunktion, die sich auch nach 2 Jahren noch nicht ganz auf präoperative Werte erholt [8].

Durch die Weiterentwicklung der dorsalen Korrektursysteme und die höhere Implantatdichte von Pedikelschrauben haben sich die Korrekturmöglichkeiten deutlich verbessert. Diese umfassen nicht nur eine bessere Korrektur des Cobb-Winkels sowie der Rotation und Translation, sondern auch eine durch den Einsatz unterschiedlicher Stabmaterialien und Stabdurchmesser optimierte Kontrolle des sagittalen Profils.

Prinzipien

Grundsätzlich gilt, dass einbogige Krümmungen (Lenke-Typ 1 und 5) sowohl von dorsal als auch von ventral gut zu korrigieren sind, während doppelbogige Krümmungen (Lenke-Typ 2, 3, 4, und 6) von dorsal versorgt werden.

Es gibt Vorteile für die Korrektur bestimmter einbogiger Krümmungen durch ein ventrales Verfahren. Hierzu gehören die oben bereits erwähnten thorakalen Lordoskoliosen und die thorakolumbalen Krümmungen mit Rotationskyphose [9], [10].

Zur Planung der Fusionslänge benötigt man neben einer Ganzwirbelsäulenaufnahme (GWS) im Stehen in 2 Ebenen auch Bending-Aufnahmen in beide Richtungen und ggf. eine Traktionsaufnahme.

Sämtliche strukturellen Anteile der Skoliose sollten in die Instrumentationsstrecke einbezogen werden. Bei mehrbogigen Skoliosen müssen die strukturellen von den nicht strukturellen (und somit flexiblen) Krümmungsabschnitten abgegrenzt werden (s. dazu die folgende Infobox).

Übersicht

Merkmal einer strukturellen Krümmung

  • thorakaler Krümmungswinkel von mehr als 50°

  • thorakaler Cobb-Winkel auf den reversen Bending-Aufnahmen von mehr als 25°

  • ausgeprägter Rippenbuckel

  • lumbaler Cobb-Winkel von mehr als 60°

  • lumbaler Cobb-Winkel auf den reversen Bending-Aufnahmen von mehr als 25°

  • ausgeprägter Lendenwulst

  • hyperkyphotische Wirbelsäulenabschnitte

Die Regeln zur Bestimmung der Fusionslänge unterscheiden sich je nach ventraler oder dorsaler Operationstechnik (s. [Infobox „OP-Schritte und Tricks: Bestimmung der Fusionslänge“]).

OP-Schritte und Tricks

Bestimmung der Fusionslänge

Instrumentationsstrecke ventral

  • In der Regel von End-zu-End-Wirbel.

  • Lumbal sollte die Bandscheibe distal der Instrumentation auf den Bending-Aufnahmen zu beiden Seiten flexibel sein.

  • Der unterste instrumentierte Wirbel sollte sich bei der lumbalen Krümmung auf der Bending-Aufnahme auf < 15° Tilt horizontalisieren.

Instrumentationstrecke dorsal

  • Der distale letzt-zu-instrumentierende Wirbel sollte auf der präoperativen GWS-Aufnahme von der zentralen sakralen vertikalen Linie (CSVL) noch geschnitten werden.

  • Der distale letzt-zu-instrumentierende Wirbel sollte auf der a.–p. GWS-Aufnahme neutral rotiert sein.

  • Bei rechtsgerichtetem Tilt des 1. Brustwirbels auf der GWS-Aufnahme und insbesondere bei klinischem Schultertiefstand rechts sollte die hochthorakale Krümmung mit korrigiert und fusioniert werden.

OP-Technik ventral

OP-Schritte und Tricks

OP-Technik von ventral

  • Präoperative Platzierung eines thorakalen Periduralkatheters (PDK) zur intraoperativen und postoperativen Schmerztherapie [11].

  • Bei thorakalen Eingriffen Doppellumentubus.

  • Zugang von der konvexen Seite der Primärkrümmung.

  • Bei lumbalen Krümmungen ggf. intersomatische Cage-Platzierung zur Profilkontrolle.

  • Interkorporelle Fusion mit zerkleinerten autologen Spänen der teilresezierten Rippe.

In Seitenlage erfolgt der Zugang über die Konvexität der Primärkrümmung. Thorakal wird dazu eine Doppelthorakotomie durchgeführt (in der Regel Teilresektion der 5. Rippe und interkostale Thorakotomie zwischen der 8. und 9. Rippe über einen Hautschnitt). Nach Einsetzen der Einlungenbeatmung werden die Bandscheiben bis zum hinteren Längsband ausgeräumt und die Wirbelkörperabschlussplatten angefrischt.

Der Zugang bei Thorakolumbalskoliosen erfolgt über die Thorakophrenolumbotomie. Nach vollständiger Bandscheibenausräumung erfolgt das Setzen der Bügelplatten und der Schrauben, wobei die Schraubenspitze die Gegenkortikalis nur minimal perforieren sollte.

Cave

Eine übermäßige gegenseitige Perforation, insbesondere bei Thorakalskoliosen, ist zu unterlassen, um nicht die Aorta zu gefährden.

Thorakalskoliosen werden zunächst mit dem flexibleren, weiter dorsal gelegenen Stab durch segmentale Kompression korrigiert. Vorher werden die zerkleinerten Späne der entnommenen Rippe in die Intervertebralräume eingelegt. Der zweite, weiter ventral gelegene, rigide Stab dient der Kontrolle des sagittalen Profils und der Primärstabilität. Flexible thorakolumbale Krümmungen können zunächst mit dem rigiden Stab über Stabrotation korrigiert werden, mit dem weiter dorsal gelegenen, flexiblen Stab kann durch segmentale Kompression die Lordose weiter verstärkt werden.

Durch das niedrige Profil des Implantates ist ein kompletter Pleuraverschluss möglich.

Tipps

Die Länge der Instrumentationsstrecke erstreckt sich grundsätzlich von End-zu-End-Wirbel.

Die typische Instrumentation von Thorakalskoliosen ist Th5 bzw. Th6 bis Th11 bzw. Th12, die der Thorakolumbalskoliosen Th11 bis L3.

Fallbeispiel 2

[Abb. 4] zeigt die Röntgenaufnahmen der Ganzwirbelsäule einer 17-jährigen Patientin mit einer links konvexen Thorakolumbalskoliose Typ Lenke 5CN mit einem Cobb-Winkel von 54°. Es erfolgte eine ventrale Derotationsspondylodese von Th9 bis L3 mit einem primär stabilen Doppelstabsystem. Hiermit konnte eine Korrektur auf einen Cobb-Winkel von 18° mit einer physiologischen Einstellung des sagittalen Profils erreicht werden ([Abb. 5]).


Im Vergleich zu einer ebenfalls möglichen Korrekturspondylodese von dorsal hätte eine Instrumentationsstrecke von Th7 bis L4 gewählt werden müssen. Somit konnten über das ventrale Vorgehen zwei kraniale und ein kaudales Bewegungssegment eingespart werden.

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Abb. 4 Fall 2 präoperativ. a Röntgenaufnahme der Ganzwirbelsäule a.–p. b Seitlicher Strahlengang.
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Abb. 5 Fall 2 postoperativ. a Röntgenaufnahme der Ganzwirbelsäule a.–p. b Seitlicher Strahlengang.

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OP-Technik dorsal

OP-Schritte und Tricks

OP-Technik von dorsal

  • Intraoperatives Neuromonitoring.

  • Pedikelschraubenverankerung in Freihandtechnik.

  • Bei hochgradigen und rigiden Thorakalskoliosen ggf. konkavseitige Thorakoplastik.

  • Verwendung von Chrom-Kobalt-Stäben zur optimierten Profilkontrolle auf der konkaven Seite.

  • Die Korrektur erfolgt über Stabrotation, Translation, segmentale Derotation sowie konkavseitige Distraktion und konvexseitige Kompression.

  • Spondylodese mit lokalem Knochen und Knochenersatzmaterial (z. B. Kalziumphosphat), augmentiert mit stammzellhaltigem Blut aus den Pfriemkanälen.

  • Intraoperative Platzierung eines thorakalen Periduralkatheters zur postoperativen Schmerztherapie.

Nach Präparation der Dornfortsätze, Wirbelbögen und der Facettengelenke im zu instrumentierenden Bereich erfolgt die fluoroskopische Höhensicherung des kaudalen Endwirbels. Dann sukzessives Eröffnen der Facettengelenke mit dem Meißel. Hierbei muss beachtet werden, dass das dem kranialen Ende der Instrumentation benachbarte Facettengelenk nicht mit eröffnet wird. Ebenfalls sollte hier das supra- und interspinöse Band geschont werden, um eine Anschlussproblematik zu vermeiden.

Präoperativ sollte der Plan für die Pedikulierung bereits feststehen. Hierbei wird meist die konkave Seite insbesondere im Scheitelbereich durchpedikuliert und konvexseitig alternierend besetzt. In der aktuellen Literatur wird eine optimale Schraubendichte von 50 – 80% angegeben [12].

Bei regelrechtem Tastbefund aller Pfriemkanäle kann jetzt, je nach Erfahrung des Operateurs, die Schraubenplatzierung oder erst eine fluoroskopische Kontrolle mit Markierungspins erfolgen. Zusätzlich kann auch jeder Schraubenkanal wahlweise mit dem Neuromonitoring stimuliert werden.

Cave

Bei der Pfriemrichtung ist auf die dreidimensionale Deformierung jedes einzelnen Wirbels zu achten, die zum Teil klinisch anhand der Dornfortsatz- und Laminaausrichtung sowie an der Rotation des Wirbels im Röntgenbild zu eruieren sind.

Bei regelrechten Tastbefund und Längenbestimmung kann die Pedikelschraube wahlweise monoaxial, polyaxial oder als Langkopfschraube eingebracht werden.

Im Bereich der thorakalen Konkavität sind die Pedikel bei der idiopathischen Skoliose sehr klein. Hier liegt aufgrund der Skoliose das Rückenmark dem Pedikel direkt an [13]. Die Pedikulierung konkavseitig im Krümmungsscheitel ist wegen der kleinen Pedikel sehr anspruchsvoll. Sollte die Pedikulierung in einem Pedikel nicht gelingen, so wird empfohlen, diesen auszulassen.

Nach Implantation der Pedikelschrauben wird empfohlen, die motorischen evozierten Potenziale mittels Neuromonitoring zu überprüfen. Zusätzlich sollte eine fluoroskopische Kontrolle aller Pedikelschrauben in zwei Ebenen erfolgen.

Die Stäbe werden in die gewünschte Lordose und Kyphose vorgebogen unabhängig von der jetzt noch bestehenden Skoliose. Mittels Cantilevertechnik wird der Stab auf der Konkavität eingebracht und die Madenschrauben zunächst nur locker aufgedreht. Sodann erfolgt die Korrektur mittels Translation, Stabrotation, ggf. Distraktion und segmentaler Derotation.

Hierbei sei angemerkt, dass die segmentale Derotation auch mit modernen Implantaten aufgrund der Rigidität des Thoraxes eingeschränkt ist. Im Falle einer ausgeprägten Lordoskoliose mit ausgeprägtem Rippental kann ein zuvor durchgeführtes konkavseitiges Rippenrelease mit Anhebung der Rippen dann auf den konkavseitigen Stab hilfreich sein [14].

Neben der Cobb-Winkel-Korrektur und Derotation ist die Einstellung eines physiologischen sagittalen Profils entscheidend. Da der Titanstab auf der Konkavität beim Stabderotationsmanöver oder bei der Translation abflacht, wird zur Korrektur der Lordoskoliose ein Chrom-Kobalt-Stab empfohlen [15]. Nach Einbringen des konvexseitigen Titanstabes kann hier mittels segmentaler Kompression noch eine finale Korrektur erreicht werden.

Im Falle einer eher selteneren Kyphoskoliose werden periapikale Ponte-Osteotomien zur Korrektur der Kyphose empfohlen.

Eine erneute Neurostimulation mittels MEP zum Ausschluss einer Überdistraktion sollte im Anschluss erfolgen.

Abschließend muss neben dem klinischen Ergebnis auch das fluoroskopische Ergebnis insbesondere mit harmonischer Einstellung des letzt-instrumentierten kranialen und kaudalen Wirbels kontrolliert werden. Zuletzt erfolgt die Resektion der Dornfortsätze unter Erhalt des Dornfortsatzes des kranial letzt-instrumentierten Wirbels und Anfrischen der Wirbelbögen mit dem Meißel. Einbringen eines thorakalen PDK etwa in der Mitte der Instrumentationsstrecke, der epidural ca. 5 cm nach kranial vorgeschoben wird. Lumbal sollte eine PDK-Anlage vermieden werden, da sonst die postoperative Neurologiekontrolle verfälscht sein kann.

Nun Auflagerung des autolog gewonnenen zerkleinerten Knochens vermischt mit Knochenersatzstoff augmentiert in stammzellhaltigem Blut aus den Pfriemkanälen [16]. Der Faszienverschluss erfolgt wasserdicht in fortlaufender Doppelnahttechnik, sodass eine Redon-Drainagen-Anlage in Regel nicht erforderlich wird.

Fallbeispiel 3

15-jähriges Mädchen mit täglichen Rückenschmerzen und Krümmungsprogredienz unter Korsetttherapie. Die Ganzwirbelsäulenröntgenaufnahmen ([Abb. 6 a], [Abb. 6 b]) und Bending-Aufnahmen ([Abb. 6 c], [Abb. 6 d]) zeigen eine doppelbogige Skoliose mit einem links konvexen lumbalen Cobb-Winkel von 68° und einem rechts konvexen thorakalen Cobb-Winkel von 55° sowie einer Rotationskyphose im thorakolumbalen Übergang Typ Lenke 6CNTL.


Anzumerken ist, dass die konkavseitigen Pedikel so klein waren, dass diese überwiegend uninstrumentiert bleiben mussten [12].


[Abb. 7 a] u. [Abb. 7 b] zeigen das Korrekturergebnis nach dorsaler Korrekturspondylodese Th5 bis L4 im 1-Jahres-Verlauf mit einem lumbalen Cobb-Winkel von 26° und thorakal von 25° mit einer vollständigen Kyphosekorrektur im thorakolumbalen Übergang.

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Abb. 6 Fall 3 präoperativ. a Röntgenaufnahme der Ganzwirbelsäule a.–p. b Röntgenaufnahme der Ganzwirbelsäule, seitlicher Strahlengang. c Bending-Aufnahme nach rechts. d Bending-Aufnahme nach links.
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Abb. 7 Fall 2 postoperativ. a Röntgenaufnahme der Ganzwirbelsäule a.–p. b Seitlicher Strahlengang.

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Anästhesiologische Besonderheiten beim intraoperativen Neuromonitoring

Beim intraoperativen Neuromonitoring sind folgende anästhesiologische Besonderheiten zu beachten:

  • Einsatz ausschließlich kurzwirksamer Muskelrelaxanzien zur Einleitung der Patienten.

  • Kompletter Verzicht auf Inhalationsanästhetika.

  • Vor Ableitung der motorisch evozierten Potenziale (MEP) Abflachen der Narkose, z. B.

    • Pausieren des Propofols,

    • Anheben des Blutdrucks auf einen MAD von über 70 mmHg.

  • Intraoperatives arterielles RR-Monitoring.

  • Schutz vor Auskühlen des Patienten.


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Operationsrisiken

Die OP-Risiken bei der Korrekturspondylodese fasst [Tab. 1] zusammen.

Tab. 1 Operationsrisiken der Korrekturspondylodese (nach Coe et al. 2006 [17]).

Komplikationsrate

ventraler Zugang

dorsaler Zugang

neurologisch

0,26%

0,32%

pulmonal

1,55%

0,96%

Wundinfektion

0,17%

1,35%

durch das Implantat bedingt

1,37%

0,64%


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Nachbehandlung

Praxis

Operative Prinzipien

Bei Beachtung der o. g. Operationsregeln ist die Gefahr der langfristigen Dekompensation oder die Entwicklung einer Anschlussdegeneration bei der idiopathischen Skoliose als gering einzustufen [18], [19].

  • Instrumentationsstrecke so kurz wie möglich und so lang wie nötig.

  • Korrektur des frontalen Profils (Schultergeradstand, lotgerechte Wirbelsäule).

  • Korrektur des sagittalen Profils (Rekonstruktion einer physiologischen BWS-Kyphose mit lordotischer Einstellung der HWS und LWS).

  • Intraoperatives Neuromonitoring zur Früherkennung von neurologischen Problemen.

Postoperative Schmerztherapie

Der prä- oder intraoperativ thorakal angelegte PDK wird die ersten 3 – 5 Tage für die postoperative Schmerztherapie verwendet. Eine zusätzliche orale bzw. i. v. Schmerzmedikation nach WHO-Schema ist erforderlich.


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Neurologische Diagnostik

In den ersten postoperativen Tagen ist eine tägliche neurologische Untersuchung zwingend erforderlich, da neurologische Defizite auch mit einer zeitlichen Latenz auftreten können.


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Mobilisation, Bewegung, sportliche Betätigung

Die postoperative Mobilisation beginnt mit dem 1. postoperativen Tag. Bei Patienten nach ventraler Skoliosekorrektur ist eine ergänzende Atemtherapie, ggf. auch CPAP, in den ersten postoperativen Tagen sinnvoll.

Die Patienten sind in der Regel nach 8 – 10 Tagen postoperativ entlassungsfähig. Die Schule kann nach etwa 4 Wochen postoperativ wieder besucht werden. Rehabilitationsmaßnahmen sind in der Regel nicht indiziert.

Sportverbot für Schulsport, Kontaktsportarten sowie Leichtathletik und Gerätturnen besteht für 12 Monate bis zum Abschluss der knöchernen Fusion. Freizeitaktivitäten wie Radfahren und Schwimmen können nach 3 Monaten wieder aufgenommen werden.

Merke

Adoleszente Patienten sind nach Skolioseoperationen meist nach 6 – 12 Wochen komplett schmerzfrei und in ihrem Alltag nicht mehr relevant eingeschränkt.


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Keine Metallentfernung

Die eingebrachten Implantate sollten möglichst lebenslänglich in situ verbleiben, da eine Metallentfernung, trotz eingetretener knöcherner Fusion, einen gewissen Korrekturverlust mit sich bringt.


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Kindliche Skoliosen

Bei Patienten mit noch relevantem Restwachstum (unter 10 – 12 Jahren) kommen mitwachsende Systeme zur Anwendung. Hier stehen unterschiedlichste Techniken wie z. B. Magnetstäbe oder pädiatrische Implantatsysteme mit der Möglichkeit der regelmäßigen Nachdistraktion zur Verfügung.


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Ausblick

Die etablierte operative Therapie der idiopathischen adoleszenten Skoliose geht wie oben beschrieben bisher immer mit einer Versteifung einher. Seit einigen Jahren gibt es Implantatentwicklungen, die ein weiteres Wachstum und eine Restbeweglichkeit zulassen. Ergebnisse dieser neuen Operationstechniken (Tethering), z. B. mit einem ventralen Schrauben-Seil-System, bei dem die Bandscheiben in situ verbleiben, beschränken sich auf 1- bis 2-Jahres-Ergebnisse und wurden bisher nur auf Kongressen vorgestellt. Zitierbare Publikationen sowie Langzeitergebnisse stehen hierzu noch aus.


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Schlussfolgerung

Die idiopathische Adoleszentenskoliose sollte ab einem Cobb-Winkel von 20°–40° mit einem Korsett und ergänzender Krankengymnastik therapiert werden. Bei Versagen der konservativen Therapie oder einem Cobb-Winkel thorakal ab 50° und lumbal ab 40° sollte die Indikation zu einer operativen Therapie geprüft werden. Hierbei stehen die ventrale Derotationsspondylodese für einbogige und die dorsale Korrekturspondylodese für ein- und doppelbogige Skoliosen zur Verfügung. Die meisten Skoliosen werden heutzutage von dorsal operiert.


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Kernaussagen
  • Die Ätiologie der idiopathischen Skoliose bleibt unklar, wobei eine familiäre Disposition besteht.

  • Klassifikation erfolgt nach Lenke.

  • Die konservative Therapie ist indiziert bei einem Cobb-Winkel zwischen 20° und 40° bis Wachstumsabschluss.

  • Die operative Therapie sollte ab einem Cobb-Winkel von 40° bzw. 50° in Erwägung gezogen werden unabhängig von dem Alter des wachsenden Skoliosepatienten.

  • Die Skolioseoperation bedarf einer intensiven Planung bei klaren Richtlinien wie oben beschrieben.

  • Das neurologische Risiko beträgt < 0,4%.

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Viola Bullmann, Köln.


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Autorinnen/Autoren

Viola Bullmann

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Prof. Dr. med. 1990 – 1996 Studium der Humanmedizin an der Universität Hamburg, 1997 – 2002 Facharztausbildung Orthopädie, 2008 – 2011 Leiterin der Sektion Wirbelsäulenorthopädie Universitätsklinik Münster. Seit 2011 Chefärztin der Klinik für Wirbelsäulenchirurgie St. Franziskus-Hospital Köln.

Ulf Liljenqvist

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Prof. Dr. med. 1986 – 1992 Studium der Humanmedizin an der Westfälischen Wilhelms-Universität in Münster sowie Medical Schools in Houston, Texas, und London, England. 2004 – 2006 Orthopädische Universitätsklinik Münster. Seit 2007 Chefarzt der Klinik für Wirbelsäulenchirurgie St. Franziskus-Hospital Münster.

Interessenkonflikt

Frau Prof. Dr. Viola Bullmann hat Honorare für Vorträge von folgenden Firmen erhalten: Aesculap, DepuySynthes, Medtronic, Stryker.
Herr Prof. Dr. Ulf Liljenqvist hat in diesem Jahr Honorare für Vorträge von folgenden Firmen erhalten: Silony.


Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Viola Bullmann
Stellvertretende ärztliche Direktorin
St. Franziskus-Hospital Köln-Ehrenfeld
Klinik für Wirbelsäulenchirurgie/Orthopädie II
Schönsteinstr. 63
50825 Köln


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Abb. 1 Lenke-Klassifikation der Krümmungstypen einer Skoliose.
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Abb. 2 Fall 1 vor Therapie. a Ganzwirbelsäulenröntgenbild a.–p. b Korrespondierende Oberflächenvermessung mit der Rasterstereografie.
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Abb. 3 Fall 1 unter Korsetttherapie. a Erfolgreiche Korrektur (Ganzwirbelsäulenröntgenbild a.–p. im Korsett). b Korrespondierende Oberflächenvermessung mit der Rasterstereografie.
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Abb. 4 Fall 2 präoperativ. a Röntgenaufnahme der Ganzwirbelsäule a.–p. b Seitlicher Strahlengang.
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Abb. 5 Fall 2 postoperativ. a Röntgenaufnahme der Ganzwirbelsäule a.–p. b Seitlicher Strahlengang.
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Abb. 6 Fall 3 präoperativ. a Röntgenaufnahme der Ganzwirbelsäule a.–p. b Röntgenaufnahme der Ganzwirbelsäule, seitlicher Strahlengang. c Bending-Aufnahme nach rechts. d Bending-Aufnahme nach links.
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Abb. 7 Fall 2 postoperativ. a Röntgenaufnahme der Ganzwirbelsäule a.–p. b Seitlicher Strahlengang.