Aktuelle Urol 2019; 50(02): 136-139
DOI: 10.1055/a-0795-5436
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© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Strikturrezidiv nach bulbärer Urethroplastik: Sichturethrotomie versus Dilatation

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Publication Date:
21 March 2019 (online)

 

Urethrastrikturen beim Mann werden üblicherweise mittels Urethroplastik behandelt. Bei diesem Vorgehen treten allerdings in bis zu 20 % der Fälle Rezidiv-Strikturen auf, die eine erneute Intervention erforderlich machen. Wie erfolgreich sind die endoskopischen Therapieoptionen? Und welches Verfahren – die Urethradilatation bzw. die Sichturethrotomie – sollte gewählt werden? Diesen Fragen sind US-Wissenschaftler nachgegangen.


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Sie werteten retrospektiv die Daten von 53 Männern aus, die zwischen 2007 und 2014 von 5 Operateuren des „Trauma and Urologic Reconstruction Network of Surgeons“ mittels bulbärer Urethroplastik behandelt worden waren. In 23 % der Fälle war die Striktur exzidiert und primär anastomosiert worden und in 77 % der Fälle war eine Substitutions-Urethroplastik erfolgt. Alle Männer hatten im Verlauf ein Harnröhrenstriktur-Rezidiv erlitten und sich für eine endoskopische Behandlung entschieden: Bei 43 Patienten (81 %) erfolgte eine Sichturethrotomie (DVIU = direct vision internal urethrotomy) und bei 10 (19 %) eine Harnröhrendilatation. Die Abheilung des Wundgebiets wurde in regelmäßigen Intervallen zystoskopisch überwacht. Von einem Strikturrezidiv gingen die Wissenschaftler aus, wenn das rekonstruierte Areal nicht von einem 17-French-Zystoskop passiert werden konnte. Primärer Studienendpunkt war die Erfolgsrate der endoskopischen Rezidivtherapie. Ferner verglichen die Wissenschaftler die beiden Endoskopietechniken diesbezüglich miteinander und beurteilten den Erfolg der Sichturethrotomie nach initialer Strikturexzision/Anastomose bzw. Substitutions-Urethroplastik.

Ergebnisse

Im Median vergingen zwischen der Urethroplastik und dem Auftreten der Rezidivstriktur 5 Monate. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 5 Monaten waren 41,5 % der endoskopisch behandelten Studienpatienten ohne erneutes Strikturrezidiv. Die Sichturethrotomie erwies sich im Vergleich zur Urethradilatation hinsichtlich der Erfolgsrate als signifikant überlegen (48,8 vs. 10 %; p < 0,0001). Die Dilatationsbehandlung ging im Vergleich zur Sichturethrotomie mit einem dreifach höheren Misserfolgsrisiko einher (Hazard Ratio 3,15; 95 % KI 1,07 – 9,29; p = 0,038). Ferner berechneten die Forscher, dass die Sichturethrotomie nach fehlgeschlagener Substitutions-Urethroplastik signifikant effektiver war als bei einem Strikturrezidiv nach initialer Exzision und primärer Anastomose (53 vs. 13 %; p = 0,005).

Fazit

Bei Männern mit einem Harnröhrenstriktur-Rezidiv nach bulbärer Urethroplastik ist die endoskopische Sichturethrotomie der Dilatationsbehandlung deutlich überlegen, so die Autoren. Patienten mit einer initialen Substitutions-Urethroplastik profitieren dabei stärker von der Sichturethrotomie als Patienten mit Strikturexzision und primärer Anastomose. Sie vermuten, dass Strikturrezidive nach Exzision/Anastomose eher auf ischämische und nach Urethroplastik eher auf nichtischämische Mechanismen zurückzuführen sind.

Dr. med. Judith Lorenz, Künzell

Kommentar

Die Autoren präsentieren eine spannende Arbeit zum Strikturrezidiv nach Urethroplastik und bringen uns auf die Frage: Wie effektiv ist eine endoskopische Therapie im Falle eines solchen Rezidivs? Denn bisher gibt es keine Daten, die uns bei der Entscheidung über die Therapie in dieser Situation helfen.


Auch wenn die Gesamtanzahl der Patienten nicht sehr groß und die Nachbeobachtungszeit von 5 Monaten kurz ist (schließlich sehen wir doch auch in der vorliegenden Arbeit, dass im Mittel eben 5 Monate bis zum Rezidiv nach Urethoplastik vergehen), ist die Arbeit wertvoll: Denn das Follow-up ist anders als in andere Arbeiten zur Urethrachirurgie gut nachvollziehbar mit wiederholten Spiegelungen der Harnröhre durchgeführt worden und daher sehr glaubwürdig.


Interessant ist der Trend, dass die endoskopische Therapie effektiver ist nach Onlay-Plastik als nach End-zu-End-Anastomose. Das erinnert uns an die These von Barbagli, nach der 2 unterschiedliche Mechanismen an der Entstehung eines Rezidivs nach Onlay infrage kommen [1]: Ein echtes narbiges Rezidiv, dessen morphologisches Korrelat eine echte Fibrose ist, müsse unterschieden werden von einem „fibrösen Ring“. Dessen Korrelat sei lediglich eine epitheliale Membran im Anastomosenbereich, die ebenso wie das echte Rezidiv obstruktiv wirksam sei. Dieser Befund sei aber nicht mit einer wesentliche Fibrose verbunden. Diese These ist tatsächlich im klinisches Alltag sehr gut nachvollziehbar, und es ist gut vorstellbar, dass nun eben solch ein „fibröser Ring“ – im Gegensatz zum echten Rezidiv – mit einer Urethrotomie dauerhaft beseitigt werden kann – in der gleichen Weise, wie das für primäre sehr kurzstreckige bulbäre Engen gilt [2]. Die Entstehung eines solchen „fibrösen Ringes“ kommt nach End-zu-End-Anastomose nicht vor. Somit ist die fehlende Erfolgsaussicht mit der Urethrotomie in der aktuellen Serie gut erklärbar.


Dass die Bougierung der Schlitzung unterlegen ist, steht im Widerspruch der Literatur bei primären Strikturen [3]. Allerdings ist nach Urethroplastik die anatomische Situation komplexer, und damit die Wahrschleinlichkeit, mit einer blinden Bougierung eine Via falsa zu verursachen, sicher höher. Das mag die aktuellen Befunde erklären.


Was ist nun die direkte Konsequenz aus der vorliegenden Arbeit? Sicher wird man auf eine Bougierung bei Rezidiv nach Urethroplastik verzichten – zu groß ist das Risiko für einen ungerichteten Flurschaden, und das nach einer vorangegangenen aufwändigen chirurgischen Therapie! Die Autoren bestätigen uns in dieser Sicht.


Andererseits ist ein Versuch einer Sichturethrotomie bei Patienten nach Onlay Plastik die Therapie der Wahl. Denn es besteht eine realistische Chance auf Kuration im Falle „eines fibösen Rings“. Aber auch nach End-zu-End-Anastomose sollte diese Vorgehen gewählt werden werden, denn auch die geringe Restchance auf eine Kuration ist es Wert, diesen Versuch zu unternehmen. Denn eine erneute Plastik stellt – auch psychisch – eine relevante Belastung für diese Patienten dar.


Autorinnen/Autoren

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PD Dr. Stefan Tritschler, Klinik für Urologie und Urologische Onkologie, Loretto-Krankenhaus, RKK-Klinikum Freiburg

Literatur


[1] Barbagli G, Guazzoni G, Palminteri E et al. Anastomotic fibrous ring as cause of stricture recurrence after bulbar onlay graft urethroplasty. J Urol 2006; 176: 614 – 619


[2] Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol 1996; 156: 73 – 75


[3] Steenkamp JW, Heyns CF, De Kock ML. Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: a prospective, randomized comparison. J Urol 1997; 157: 98 – 101


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PD Dr. Stefan Tritschler, Klinik für Urologie und Urologische Onkologie, Loretto-Krankenhaus, RKK-Klinikum Freiburg