Aktuelle Urol 2019; 50(03): 229-230
DOI: 10.1055/a-0795-5488
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Neurogene Blase bei Spina bifida: Detrusorinjektionen mit Botulinumtoxin A effektiv

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Publication Date:
23 July 2019 (online)

 

Patienten mit einer neurogenen Blasenfunktionsstörung aufgrund einer Multiplen Sklerose oder einer Rückenmarksverletzung profitieren von regelmäßigen Botulinumtoxin A-Detrusorinjektionen. Ob dies auch für Erwachsene gilt, die an einer Spina bifida, der häufigsten Ursache für eine kongenitale neurogene Blasenfunktionsstörung, leiden, haben französische Wissenschaftler untersucht.


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Spina bifida-Patienten unterscheiden sich von Patienten mit Rückenmarkschäden anderer Ätiologie hinsichtlich des Musters und der Ausprägung der Blasendysfunktion, berichten die Forscher. Wie gut sie auf die Injektion von Botulinomtoxin A in den Detrusor ansprechen, haben die Wissenschaftler im Rahmen einer retrospektiven Studie analysiert. Sie werteten die Daten von 125 Erwachsenen aus, die zwischen 2002 und 2016 an 14 Zentren aufgrund einer Detrusorüberaktivität und/oder einer schlechten Blasencompliance bei spinalen Dysraphie ambulant mittels Botulinumtoxin A-Injektionen behandelt worden waren. Patienten mit vorangegangener Augmentationszystoplastie gingen nicht in die Analyse ein. Vor sowie 6 bis 8 Wochen nach der Injektion waren die Patienten klinisch sowie mittels Urodynamik beurteilt worden. Primärer Studienendpunkt war der globale Behandlungserfolg über mindestens 12 Wochen. Diesen definierten die Wissenschaftler als Kombination aus dem subjektiven klinischen (kein Harndrang/keine Inkontinenz) und dem urodynamischen Erfolg (keine Detrusorüberaktivität/Besserung der Blasencompliance). Der Zeitpunkt von Re-Injektionen lag in der Entscheidung der behandelnden Zentren.

Ergebnisse

48,6 % der Patienten litten an einer Detrusorüberaktivität, 33,6 % an einer schlechten Blasencompliance und 17,8 % an einer kombinierten Problematik. 25,6 % der Patienten nahmen bei Beginn der Injektionstherapie Anticholinergika ein. Insgesamt werteten die Forscher 561 Injektionsbehandlungen aus. Pro Patient erfolgten zwischen 1 und 17 Interventionen. 96 Patienten (76,8 %) erhielten – durchschnittlich 10,6 Monate nach der Erstinjektion – eine weitere Injektion. In 62,3 % der Fälle verzeichneten die Wissenschaftler nach der ersten Botulinomtoxin A-Injektion einen globalen Behandlungserfolg und 73,5 % der Patienten wurden kontinent. Innerhalb von 6 bis 8 Wochen nach der Injektion besserten sich alle urodynamischen Messparameter inklusive des maximalen Detrusordrucks, der maximalen zystometrischen Kapazität sowie der Compliance. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 23 Monaten und im Median 3 Wiederholungsinjektionen pro Patient waren im Studienkollektiv keine Einschränkungen der Nierenfunktion aufgetreten. Bei 20 der 561 Interventionen (3,6 %) kam es zu Komplikationen: Muskelschwäche, Makrohämaturie sowie Harnwegsinfekte traten auf. Mittels multivariater Analyse wurde eine schlechte Blasencompliance als signifikanter Risikofaktor für einen Misserfolg der ersten Injektionsbehandlung identifiziert (Odds Ratio 0,13; p < 0,001), wogegen weibliches Geschlecht sowie höheres Alter Prädiktoren für einen Behandlungserfolg darstellten (Odds Ratio 3,53; p = 0,01 bzw. Odds Ratio 39,9; p < 0,001).

Fazit

Erwachsene Spina bifida-Patienten profitieren – unabhängig davon, ob es sich um eine offene oder gedeckte spinale Dysraphie handelt – von Botulinumtoxin A-Detrusorinjektionen, so die Autoren. Am effektivsten scheine die Behandlung bei Detrusorüberaktivität, bei Frauen und älteren Patienten zu sein, am wenigsten erfolgversprechend dagegen bei eingeschränkter Blasencompliance. Eine Bestätigung diese Ergebnisse durch prospektive randomisierte Placebo-kontrollierte Studien sei wünschenswert.

Dr. med. Judith Lorenz, Künzell

Kommentar

Botox wirkt und ist sicher – auch bei erwachsenen Patienten mit neurogener Blasenfunktionsstörung aufgrund einer Spina bifida. Eine, wenn auch nicht neue, aber gute Nachricht für die Praxis. Diese Multi-Center Studie untersuchte retrospektiv den Effekt der Botoxinjektion auf die neurogene Detrusorüberaktivität. Die Ergebnisse bestätigen die gute Wirksamkeit mit Reduktion der Inkontinenzepisoden und Verbesserung der urodynamischen Parameter [1, 2]. Diese Multi-Center Studie untersuchte an 14 Zentren über einen Zeitraum von 14 Jahren (2002 bis 2016) die Wirksamkeit der Therapie. Dafür ist die Anzahl der eingeschlossenen Patienten mit 125 enttäuschend (< 1 Patient/Zentrum/Jahr). Durch den retrospektiven Charakter der Studie sind einige methodologische Aspekte kritisch zu werten. Bei der langen Beobachtungszeit wäre es interessant gewesen, wie sich die urodynamischen Parameter im Langzeitverlauf entwickeln. Leider werden bis auf marginale Daten in Tabelle 3 dazu keine Angaben gemacht. Jedoch ist gerade dieser Aspekt in der klinischen Praxis, wichtig, da auch die Patienten wissen möchten, ob dies eine veritable Langzeittherapie ist. Nach einmalig erfolgreich durchgeführter Injektion wurden bei gutem klinischen Effekt, keine weiteren urodynamischen Kontrollen durchgeführt. Dies ist bei Patienten mit neurogener Detrusorüberaktivität kritisch zu werten. Bei diesen Patienten korrelieren Inkontinenzepisoden nicht immer mit Blasenkapazität und Detrusordruck, so dass in der Regel zur Kontrolle der Speicherphase eine regelmässige urodynamsiche Untersuchung empfohlen wird [3]. Die kritische Betrachtung der Outcome-Parameter (Tabelle 2) zeigt, dass bei einem ¼ der Patienten trotz Therapie mit Onabotulinumtoxin die Detrusorüberaktivität persistiert. Auch die Reduktion des maximalen Detrusordruckes von 45.6 ± 42 cm H2O auf 33.6 ± 26.5 cm H2O ist nicht überzeugend. Weiterhin waren 25.6 % der Patienten unter antmuskarinerger Therapie, wobei nicht klar wird, ob diese Therapie wegen unzureichender Botoxwirkung gegeben wurde oder vice versa. Die Sicherheit der Behandlung ist herauszuheben, das Komplikationsrisiko ist trotz Invasivität gering (3.6 %). Wie die Autoren selbst anmerken, hat die Studie auch aufgrund des retrospektiven Charakters mit einigen Schwächen zu kämpfen. Für die klinische Praxis bedeutet dies: Die Behandlung der neurogene Detrusorüberaktivität bei erwachsenen Patienten mit angeborenen Fehlbildungen des Rückenmarks ist effektiv und sicher. Es sind aber regelmässige, individuelle Kontrollen notwendig um den Behandlungserfolg zu evaluieren und frühzeitig sekundäre Komplikationen zu erkennen.


Autorinnen/Autoren

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Dr. med. Jens Wöllner, Schweizer Paraplegiker-Zentrum, Nottwil

Literatur


[1] Wefer B, Ehlken B, Bremer J et al. Treatment outcomes and resource use of patients with neurogenic detrusor overactivity receiving botulinum toxin A (BOTOX) therapy in Germany. World journal of urology. 2010; 28: 385 – 390


[2] Pannek J, Gocking K, Bersch U. Long-term effects of repeated intradetrusor botulinum neurotoxin A injections on detrusor function in patients with neurogenic bladder dysfunction. BJU international. 2009;104: 1246 – 1250


[3] Stohrer M, Blok B, Castro-Diaz D et al. EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. European urology. 2009; 56: 81 – 88


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Dr. med. Jens Wöllner, Schweizer Paraplegiker-Zentrum, Nottwil