Einleitung
Senioren im Alter von über 60 Jahren werden bis zum Ende des 21. Jahrhunderts etwa
30
% der Bevölkerung in westlichen Gesellschaften ausmachen[1]. Jedes Jahr fällt von diesen Senioren rund ein Drittel hin, und
wiederum die Hälfte davon erleidet einen erneuten Sturz im folgenden Jahr [2]. Dabei gelten Stürze als „unerwartete Ereignisse,
bei denen der Teilnehmer unbeabsichtigt auf dem Boden […] zur Ruhe kommt“ [3]. Verletzungen, die dabei entstehen, sind die
Hauptursache für Krankenhausaufenthalte und führen zu steigenden direkten und
indirekten Kosten im Gesundheitswesen [4]. Die Zahl
der sturzbedingten Verletzungen steigt mit dem Alter an, und sie tragen wesentlich
zum früheren Auftreten von alltagsbedingten Einschränkungen bei [5].
Gleichgewichts- und Krafttraining kann neuromuskuläre Sturzrisikofaktoren
(Surrogatparameter) und Sturzraten verbessern [6].
Neben konventionellem Kraft- und Gleichgewichtstraining werden auch exzentrische
Übungen [7], Übungen zur Steigerung der Maximal-
und Schnellkraft [8], Übungen für Rumpfkraft und
-kontrolle [9], [10], sowie statisches, dynamisches und perturbiertes (mit Störeinflüssen
durchgeführtes) Gleichgewichtstraining empfohlen [11]. Auch eine gut ausgeprägte Ausdauerleistung kann möglicherweise
Ermüdungserscheinungen der posturalen Kontrolle bei sportbezogenen Aktivitäten oder
Aktivitäten des täglichen Lebens verringern [12].
In der Vergangenheit wurden zahlreiche Sturzrisikofaktoren, wie z. B. asymmetrische
und abnehmende Explosivkraft der unteren Extremitäten [13] oder beeinträchtigte posturale Kontrolle, [8] identifiziert. Es wurde außerdem gezeigt, dass regelmäßiges Kraft- und
Gleichgewichtstraining das Potenzial hat, altersbedingte Degenerationen zu verzögern
[8]. So können Senioren mit gut entwickelter
Kraftfähigkeit der unteren Extremitäten (speziell der Plantarflexoren) und mit
adäquater posturaler Kontrolle ihr Sturzrisiko um bis zu 50 % reduzieren [14]. Entsprechende Trainingsprogramme sollten vor
allem regelmäßig durchgeführt, vielseitig und für Senioren ansprechend gestaltet
werden [15].
Basierend auf diesen Forschungsergebnissen existieren vielversprechende „Best
Practice“-Trainingsempfehlungen [16]. Physische
Leistungsindikatoren wie Balance, Kraft und Ausdauer werden in Trainingsrichtlinien
in der Regel jedoch unabhängig voneinander empfohlen, was ein recht zeitaufwendiges
Training zur Folge hat. Deshalb haben wir einen funktionellen, Agility-basierten
Trainingsansatz entwickelt, dessen Ziel es ist, Aspekte der Wahrnehmung und
Entscheidungsfindung (z. B. visuelle Wahrnehmung, situative räumliche Orientierung,
Erkennen und Antizipieren von Bewegungsmustern), Richtungsänderungen (einschließlich
reaktiver Bewegungen und schneller konzentrischer sowie exzentrischer
Muskelkontraktionen) und kardiovaskuläres Training zu kombinieren und dabei die
Intensität, Komplexität und kognitive Herausforderung individuell anzupassen [17].
Trainingsbasierte Sturzprävention: verfügbare „Best Practice“-Richtlinien
Trainingsbasierte Sturzprävention: verfügbare „Best Practice“-Richtlinien
Tägliche moderate bis starke körperliche Aktivität gilt als primärpräventive
Strategie zur Vermeidung von Stürzen, wobei das reine „Aktivsein“ nicht als
ausreichende Maßnahme angesehen werden kann [18].
Das American College of Sports Medicine (ACSM) und die American Heart Association
(AHA) empfahlen im Jahr 2007 selbstständigen gefährdeten Senioren,
Gleichgewichtsübungen durchzuführen, um das Sturzrisiko zu senken [19]. Diese Empfehlungen wurden zwei Jahre später von
Chodzko-Zajko et al. (2009) präzisiert. Sie fügten hinzu, dass ein multimodaler
Ansatz, der Kraft- und Gleichgewichtstraining sowie Tai Chi umfasst, das Sturzrisiko
bei gefährdeten Senioren bedeutsam senken kann [9].
Jedoch basiert die Mehrzahl dieser Befunde auf kleinen Fallzahlen oder
Observierungsstudien bzw. unkontrollierten oder nicht randomisierten Studien.
In einer Cochrane-Metaanalyse von 2012 wurden Sturzraten und das Sturzrisiko aus 159
präventiven Interventionsstudien mit einer Gesamtheit von fast 80 000 Probanden
zusammengefasst [14]. Die Analyse ergab, dass ein
multimodales Training das Sturzrisiko um durchschnittlich 15 % reduzierte,
unabhängig davon, ob es als Heim- oder Gruppentraining organisiert war. Diese
Ergebnisse wurden in einer Metaanalyse von Sherrington et al. (2017) ergänzt und in
Bezug auf die Trainingsmodalität spezifiziert: 88 randomisierte, kontrollierte
Studien (RCTs) ergaben eine generelle Reduktion der Sturzrate um 21 % [6]. Die Effekte waren am größten, wenn
Balancetraining involviert war und insgesamt für mehr als drei Stunden pro Woche
trainiert wurde (39 % Reduktion der Sturzrate) [6].
Eine Meta-Regression konnte zeigen, dass die Reduktion der Sturzrate am größten war,
wenn das Gehen ausgeschlossen und anspruchsvolles und regelmäßiges
Gleichgewichtstraining im Umfang von zweimal einer Stunde pro Woche integriert wurde
[20]. Eine Abnahme der Sturzrate um 42 % wurde
in einer restriktiveren Metaanalyse mit 44 Studien festgestellt, die
beinhalteten [20]. Neuste Ergebnisse der
überarbeiteten Metaanalyse von Sherrington et al. (2017) ergaben jedoch, dass
Gangtraining in Anbetracht der Beliebtheit, gewisser gesundheitsfördernder Effekte
und der erfolgreichen Durchführung in einigen Untersuchungen mit Vorsicht durchaus
als ergänzendes Training eingesetzt werden kann [6].
Übersichtsarbeiten weisen vor allem auf ein erforderliches Trainingsvolumen
von mindestens 3 Stunden pro Woche und auf die Bedeutung von
herausforderndem Balancetraining zum Zwecke der Sturzprävention hin.
Balancetraining sollte unter Berücksichtigung dieser Ergebnisse folgenden „Best
practice“-Empfehlungen entsprechen: Übungen sollten
-
Standübungen mit graduell instabiler werdender Unterstützungsfläche umfassen
(z. B. Zweibeinstand, Semi-Tandemstand, Tandemstand, Einbeinstand),
-
dynamische und reaktive Bewegungen integrieren, bei denen der
Körperschwerpunkt aus der Ruhe gebracht wird (z. B. Tandemgang,
Drehungen),
-
postural relevante Muskelgruppen beanspruchen (z. B. Fersenstand, Zehenstand)
und
-
sensorischen Input variieren (z. B. Stehen mit geschlossenen Augen) [9], [10].
Obwohl dies weniger ausführlich untersucht wurde, erscheint es nützlich, Gang- und
Balancetraining mit zusätzlichen kognitiven oder motorischen Aufgaben zu
kombinieren, da das statische und dynamische Gleichgewicht von Senioren durch
Störeinflüsse negativ beeinflusst werden kann [11].
Wenn kognitive Ressourcen zur Bewältigung von Dual- oder Multi-Task-Aufgaben genutzt
werden, scheint dies auf Kosten der posturalen Kontrolle zu geschehen, wodurch ein
höheres Sturzrisiko in Situationen, in denen die Aufmerksamkeit auf verschiedene
Aufgaben verteilt werden muss, zu begründen ist [21]. Dual- oder Multi-Task-Aufgaben sind sowohl für Trainings- als auch
für Testzwecke geeignet. Ein Rahmenplan für gleichgewichtsbezogene
Trainingsschwerpunkte ist in [
Abb. 1
]
systematisiert worden.
Abb. 1 Aspekte und Prinzipien des Gleichgewichtstrainings [8], [10],
[11], [16]: Differenzierung des Gleichgewichts in dynamisches,
statisches und statisch-dynamisches Gleichgewicht und Möglichkeiten der
Variation/Progression von Gleichgewichtsübungen. (Quelle: Thieme Gruppe)
In Ergänzung zu diesen Empfehlungen für Gleichgewichtstraining existieren ebenfalls
Empfehlungen für das Krafttraining [8]. Meist wurde
in Untersuchungen Krafttraining bei Senioren entweder im hochintensiven Bereich mit
moderater Bewegungsgeschwindigkeit (mit 70–89 % des Einwiederholungsmaximums = 1 WM)
oder mit maximalen Geschwindigkeiten in der konzentrischen Phase bei 20–80 % des 1
WM (Schnellkrafttraining) durchgeführt (siehe Review von Granacher et al. [8]). Auch Programme mit „negativem“ Krafttraining,
welche exzentrische Übungen in den Vordergrund stellen, wurden angesichts ihrer
Besonderheit, hohe mechanische Belastung bei niedrigem Energieaufwand zu erzeugen,
erfolgreich umgesetzt [7]. Bei dieser Trainingsform
ist jedoch Vorsicht geboten (z. B. qualifiziertes Personal, konzentrierte
Unterstützung, spezielle Geräte), um die Verletzungsgefahr zu minimieren (korrekte
Bewegungen, Vermeidung von Scherkräften).
Aus den Ergebnissen verfügbarer RCTs zu traditionellem Krafttraining lassen sich
folgende Trainingsempfehlungen formulieren: Wenn Krafttraining mindestens zweimal
pro Woche durchgeführt wird, kann es bemerkenswerte Verbesserungen der
Muskelhypertrophie, der Kraft und der Leistung zur Folge haben: Für das Training
sollten eine moderate bis hohe Intensität (60–80 % des 1 WM) und ein moderates
Volumen (zwei bis drei Sätze pro Übung) geplant sein [22]. Dabei sollten sechs bis acht Übungen insgesamt und acht bis zwölf
Wiederholungen pro Satz durchgeführt werden. Transfereffekte eines solchen
Krafttrainings auf die Balancefähigkeit scheinen limitiert zu sein. Trotzdem können
Senioren mit höherer Kraftfähigkeit nach Perturbationen (externen Störeinflüssen)
eher das Gleichgewicht wiedererlangen [23].
Dementsprechend reduzieren traditionelle Krafttrainingsprogramme das Sturzrisiko und
können die Folgen von Stürzen minimieren [23].
Folglich sollte traditionelles Krafttraining zwar nicht die einzige Form von
Training sein, es sollte aber in multifaktorielle Ansätze neuromuskulären Trainings
integriert werden [8].
Krafttraining reduziert das Sturzrisiko und die Folgen von Stürzen und sollte
daher immer in ein vielseitiges Training zur Sturzprävention integriert
werden.
Darüber hinaus ist eine schnelle Kraftentfaltung (Explosivkraft) von besonderer
Bedeutung, da sie in Situationen, in denen das Gleichgewicht bedroht ist, besonders
relevant zu sein scheint [24]. Da die Explosivkraft
in traditionellen Krafttrainingsprogrammen nicht ausreichend trainiert wird, wurden
Trainingsprogramme zur Steigerung der schnellen Kraftentfaltung für Senioren
eingeführt und zunehmend etabliert. Schnellkrafttraining zeigte größere Effekte auf
die Kraftentwicklung und auf funktionelle Fähigkeiten (z. B. „Floor Rise to
Stand“-Test, 6-Minuten-Gehtest, „Repeates Chair Rise“- Test) im Vergleich zu
traditionellem Krafttraining [25]. Es wirkte sich
auch positiv auf die Maximalkraft aus und kann mit einer niedrigeren Gesamtbelastung
Transfereffekte zur Balancefähigkeit hervorrufen [8]. Dementsprechend empfiehlt das ACSM für Senioren Schnellkrafttraining
mit ein bis drei Sätzen à sechs bis zehn Wiederholungen bei leichter bis moderater
Intensität (40–60 % des 1WM) und hohen Bewegungsgeschwindigkeiten [9]. Empfehlungen für Maximalkraft- und
Schnellkrafttraining nach Granacher et al. [8] sind
in [
Tab. 1
] aufgeführt.
Tab. 1
Übersicht der Empfehlungen für Maximalkraft- und Schnellkrafttraining
[8], [26]
|
|
Maximalkrafttraining
|
Explosiv- oder Schnellkrafttraining
|
|
(a) Submaximale 1WM-Schätzungen nach [27], 1WM = Einwiederholungsmaximum
|
|
Volumen
|
8–12 Wochen
ca. 45–60 min pro Einheit
6–8 Übungen pro
Einheit
3 Sätze à 8–12 Wiederholungen
|
6–12 Wochen
ca. 45–60 min pro Einheit
6–8 Übungen pro
Einheit
3 Sätze à 8–10 Wiederholungen
|
|
Satzpause
|
2 bis 3 Minuten
|
1 bis 2 Minuten
|
|
Frequenz
|
2–3 Einheiten pro Woche
|
2–3 Einheiten pro Woche
|
|
Intensität
|
70–80 % des 1 WM
1 WM: maximal oder submaximal
bestimmt(a)
Basierend auf der subjektiv
empfundenen Anstrengung zwischen 12 und 16 (Borg-Skala 6–20)
|
20–70 % (maximal 80 %) des 1 WM
70 % für
Explosivkraft
20 % für Transfereffekte zur
Balance
Basierend auf der subjektiv empfundenen Anstrengung
zwischen 10 und 13 (Borg-Skala 6–20)
|
|
Geschwindigkeit
|
Langsame bis moderate Kontraktionsgeschwindigkeit während
exzentrischer und konzentrischer Arbeit
|
Schnelle und explosive Kontraktionsgeschwindigkeit während
exzentrischer und konzentrischer Arbeit
|
Agility-basiertes Training zur Sturzprävention
Agility-basiertes Training zur Sturzprävention
Selbstständig lebende Senioren stürzen aufgrund einer Vielzahl von Ursachen, wie zum
Beispiel Stolpern, Ausrutschen, Bewusstseinsverlust, „Frozen Leg“, Verlust einer
stabilen Stützfläche, Fehltritte, Schmerzen oder Synkopen [28]. Das Stolpern scheint dabei die häufigste
Ursache zu sein [29]. Senioren, die in Pflegeheimen
leben, stürzen in mehr als 80 % der Fälle durch falsche Gewichtsverlagerung (41 %),
Stolpern, Stoßen oder Verlust einer stabilen Stützfläche (insgesamt 43 %) [30]. Die Auswirkungen von Kraft- und Balancetraining
auf das Sturzrisiko und auf Sturzraten sowie das zugrundeliegende Evidenzniveau
können als akzeptabel angesehen werden (Level A oder B). Die Rolle der
Ausdauerfähigkeit in der Sturzprävention wurde bisher jedoch noch nicht ausreichend
untersucht.
Inaktive Senioren, die anfangen, körperlich aktiv zu werden, haben möglicherweise
ein
erhöhtes relatives Risiko zu stürzen. Außerdem kann die posturale Kontrolle, vor
allem bei Personen mit geringer aerober Kapazität, akut durch aerobe Belastungen im
Alltag beeinträchtigt werden: Es gibt Hinweise darauf, dass die Ermüdung nach einem
moderaten oder stark belastenden Training (Fahrradfahren oder Gehen) die
Balancefähigkeit bei Senioren akut beeinträchtigt [12], [31], [32]. Andererseits kann möglicherweise eine höhere aerobe Kapazität
ermüdungsbedingte Einschränkungen der Balancefähigkeit verringern. Daher sollte auch
aerobes Training in Programme zur Sturzprävention integriert werden.
Basierend auf diesen Erkenntnissen erfordert die Sturzprävention ein erfolgreiches
Zusammenspiel von Wahrnehmung, kognitiven Fähigkeiten (z. B. Aufmerksamkeit,
Planung, Entscheidungsfindung) sowie neuromuskulärer (Rumpf, Beine) und
kardiovaskulärer Kapazität. Obwohl aktuelle Empfehlungen zum Balance- und
Krafttraining die Aspekte zum Teil zunehmend berücksichtigen (z. B. höhere
Bewegungsgeschwindigkeiten und Störeinflüsse im Schnell- und Explosivkrafttraining)
[8], [33],
spiegeln sich die genannten Überlegungen in „Best Practice“-Empfehlungen nicht immer
vollständig wider. Neuere Untersuchungen haben sich auf kognitive Aspekte der
Entscheidungsfindung unter der Anwendung von Computerspielen und Tablets
konzentriert und dabei Elemente funktioneller Mobilität mit Stepping- oder
Hindernisaufgaben integriert [34]. Trotz der
funktionalen Natur und der Berücksichtigung kognitiver Aspekte dieser Ansätze werden
die Kraft- und die Ausdauerkomponente dabei nicht ausreichend einbezogen.
Agility-basierte Trainingsansätze, die eine Kombination von Beschleunigungen,
Abbrems- und, Stop-and-Go-Bewegungen, Richtungsänderungen und exzentrischen
Belastungen mit anspruchsvollen räumlichen Orientierungsaufgaben umfassen, können
als integratives Training motorischer Fähigkeiten für Senioren dienen. Solche
Agility-basierten Trainingsansätze können Aspekte der Wahrnehmung und
Entscheidungsfindung (z. B. visuelle Wahrnehmung, situative räumliche Orientierung,
Erkennen und Antizipieren von Bewegungsmustern), Richtungsänderungen (einschließlich
reaktiver Bewegungen und schneller konzentrischer sowie exzentrischer
Muskelkontraktionen) und kardiovaskuläres Training kombinieren. Ein
mehrdimensionales Trainingsprofil auf Grundlage des körperlichen Leistungszustandes
des Teilnehmers kann durch eine individuelle Anpassung der Intensität, der
Komplexität und der kognitiven Herausforderungen gestaltet werden. Dabei sollten
sich physische, perzeptuelle und kognitive Anforderungen im Training zunehmend
komplexer und anspruchsvoller gestalten. Auch die kardiovaskulären Belastungen
können durch die Auswahl der Übungen, die Anzahl der Übungen pro Zirkel und die
Häufigkeit der Ausführung des gesamten Zirkels variieren.
Ein integratives Training bietet eine vielversprechende, ansprechende und
zeiteffiziente Trainingsstrategie zur Sturzprävention bei Senioren und kann
an die realen Lebensumstände angepasst werden.
Herkömmliches Balance- und Krafttraining wird häufig als wenig spezifisch für
Situationen, in denen das Gleichgewicht bedroht ist, angesehen (z. B. schnelle
Reaktion auf plötzliche Störung und schnelles Erzeugen der erforderlichen
Gelenkmomente) [8], und Transfereffekte treten kaum
auf. Durch den integrativen Ansatz ergeben sich jedoch aufgabenspezifische
Anpassungen [35], [36], durch die diese Einschränkungen umgangen werden könnten.
Für eine funktionierende räumliche Orientierung spielen kognitive, physische,
vestibuläre und propriozeptive Prozesse eine Rolle, und die Funktion dieser Prozesse
nimmt mit dem Alter ab [36]. Durch den
beschriebenen Agility-basierten Ansatz könnten sie in funktionellen und integrativen
Bewegungsformen trainiert werden. Die variierenden und komplexen Bewegungsmuster (z.
B. Richtungswechsel oder Starts und Stopps) fordern und fördern die vestibuläre
Wahrnehmung und stellen erhöhte Anforderungen an die propriozeptive und visuelle
Bewegungskontrolle.
Es können beispielsweise verschiedene motorische Komponenten auf unterschiedlichen
Schwierigkeitsstufen (physisch und kognitiv) im Vordergrund eines Agility-basierten
Trainingszirkels stehen ([
Abb. 2
]). Die
Schwierigkeit der unterschiedlichen Module ist durch
-
die Oberfläche (z. B. fest, Schaum, Matte),
-
die Bewegungsgeschwindigkeit,
-
die Bewegungsrichtung (z. B. vorwärts, rückwärts, seitwärts),
-
die Wiederholungen (5 bis 25),
-
die Dauer (Anzahl der Module),
-
die Sätze (Anzahl der Runden eines Zirkels),
-
die Art der Übung (z. B. einfach, komplex, stationär, dynamisch) und
-
Störaufgaben (motorisch oder kognitiv)
stufenweise anpassbar.
Abb. 2 Modularer Agility-Zirkel mit Richtungswechseln, Starts und
Stopps, Kraft- und Balanceanforderungen. Ein Agility-Zirkel kann
verschiedene Konditionsformen bei unterschiedlichen Schwierigkeitsgraden
(physisch oder kognitiv) akzentuieren, die von hell (hellgrau), mäßig (grau)
bis schwer (dunkelgrau) reichen. (Quelle: Thieme Gruppe)
Ein beispielhafter Agility-Zirkel, der Cutting-Manöver (Richtungswechselmanöver),
Rotationsübungen, Beschleunigung und Abbremsen sowie Sprung- und Skipping-Bewegungen
umfasst, ist in [
Abb. 3
] dargestellt. Die
Auswahl der jeweiligen Module und die zugrunde liegende Schwierigkeit der Übungen
können auf Grundlage der individuellen Fähigkeiten und Schwächen getroffen
werden.
Abb. 3 Ein Beispiel eines Agility-Zirkels, der Cutting-Manöver,
Rotationsbewegungen, Beschleunigung und Abbremsen und Sprung- und
Skipping-Bewegungen in verschiedenen Richtungen umfasst. (Quelle: Thieme Gruppe)
Schlussfolgerung und Ausblick
Schlussfolgerung und Ausblick
In fortschreitend alternden westlichen Gesellschaften sind Stürze ein ernsthaftes
gesundheitliches Problem. Balance- und Krafttraining können Risikofaktoren für
Stürze und Sturzraten erfolgreich reduzieren. Aspekte der Ausdauer wurden in solchen
Trainingsprogrammen bisher kaum berücksichtigt, obwohl eine angemessene aerobe
Kapazität nicht nur die kardiovaskuläre Gesundheit verbessert. Sie kann auch zur
Sturzprävention beitragen, indem die ermüdungsbedingte Abnahme der posturalen
Kontrolle (Haltungskontrolle) während Alltagsbewegungen reduziert wird. In den
letzten Jahren standen Schnellkrafttraining, exzentrische Übungen,
Gleichgewichtstraining mit Perturbationen sowie Training der Rumpfkraft und
-kontrolle im Vordergrund. Ein unabhängiges Training dieser Aspekte wäre einerseits
zeitaufwendig und spiegelt andererseits unzureichend das komplexe und funktionelle
Anforderungsprofil von sturzrelevanten Situationen wider. Vor diesem Hintergrund
erscheint es sinnvoll, Agility-basierte Trainingsformen zu entwickeln sowie in der
Praxis zu überprüfen und anzuwenden. Ein solcher funktioneller und integrativer
Trainingsansatz könnte durch die Kombination von Muskelkraft, Reaktivität und
kognitiven Anforderungen eine Verbesserung der Agilität, der Kraft, der Balance und
der Ausdauer hervorrufen. Oberkörper- und Beinmuskeln werden in diesem Konzept in
variierenden Bewegungsrichtungen beansprucht. Die Module des Trainings können
zusätzlich progressiv angepasst werden, sodass der Zirkel anfangs kurz und leicht
und später länger und herausfordernder ist. Dabei können verschiedene neuromuskuläre
und kardiovaskuläre Anforderungen gestellt werden, um individuellen Ansprüchen und
Fähigkeiten gerecht zu werden. Erste Pilotprojekte unserer Arbeitsgruppe zeigen
vielversprechende Ergebnisse und werden zukünftig in großen Interventionsstudien
evaluiert.
Der vorgeschlagene konzeptionelle Rahmen sollte weiter bezüglich Validität im
Vergleich zu traditionellen Sturzrisikoparametern, Nutzen-Risiko-Verhältnis von
möglichen Trainingseffekten in Bezug auf Sicherheitsfragen, psychosozialer Aspekte
(Motivation, Freude, Teilnahme, sozialer Interaktion, Adhärenz und Compliance) und
Raum- und Materialanforderungen (Sporthalle, Turnhalle erforderlich) untersucht
werden.
Agility-basierte Trainingsansätze zur Sturzprävention berücksichtigen
Erkenntnisse zahlreicher Untersuchungen zur Sturzprävention. Sie kombinieren
unterschiedlichste Übungen mit bewährten Zielsetzungen und können gut dem
Gesundheits- und Trainingszustand der Übenden angepasst werden. Kraft und
Ausdauer, Gleichgewicht und Wahrnehmung werden in allen relevanten Aspekten
trainiert und tragen so wirkungsvoll zu einer Verminderung des Sturzrisikos
bei.
