Start ins Jahr 2019
Der VRA feierte 2018 sein 20-jähriges Bestehen. Die Gründung des Verbandes im Jahre
1998 erfolgte zur Qualitäts-Sicherung und -Verbesserung der Patientenversorgung in
den akutstationären rheumatologischen Einrichtungen der Mitgliedskliniken.
Was wurde erreicht?
Am Anfang stand die Festlegung der Strukturqualität, um das Rahmenkonzept einer Akutrheumatologie
für das geplante fallpauschalierte Entgeltsystem (optional ab 2003) transparent darzustellen.
Auf der Basis eines DRG-Evaluationsprojektes gemeinsam mit der DRG-Research-Group
Anfang des vergangenen Jahrzehnts gelang es dem VRA, die sachgerechte Abbildung der
akutstationären Rheumatologie im G-DRG-System zu unterstützen. Neben der Implementierung
der DRG I79Z (Fibromyalgie) ab 2005 gelang ab 2006 z. B. auch die Verankerung der
DRG I97Z (multimodale rheumatologische Komplexbehandlung).
Gemeinsam mit der DRG-Research-Group erfolgte zudem ab 2002 bis zum heutigen Tag die
jährliche Erstellung eines Kodierleitfadens Rheumatologie, um über eine einheitliche
Kodierung eine sachgerechte Weiterentwicklung, Kalkulation und Abrechnung der Fallpauschalen
möglich zu machen.
Mit dem vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten Qualitätsprojekt „obra” haben
über 25 Mitgliedskliniken von 2003 bis 2006 rheumatologische Qualitätsstandards in
den Kliniken erarbeitet und implementiert, die bis zum heutigen Tag Relevanz haben.
Seit 2012 können Kliniken, die erfolgreich am „KOBRA-Projekt” teilnehmen und die aktualisierte
Strukturqualität (von 2011) vorhalten, für zwei Jahre ein Gütesiegel erlangen.
Projekte zur Prozessqualität wurden in den ersten 10 Jahren der Verbandstätigkeit
zusätzlich umgesetzt.
Der VRA hat sich seit 2007 nachdrücklich in die Einführung der § 116b-Ambulanzen und
in die Erarbeitung der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung Rheumatologische
Erkrankungen (ASV-RL) eingebracht, die am 19.04.2018 vom G-BA verabschiedet wurde.
Aktuelle gesundheitspolitische Themen zur Zentrenbildung in der Rheumatologie und
zur Umsetzung von Patientenschulungen im ambulanten wie auch stationären Setting einer
Klinik konnten 2018 fachlich begleitet werden.
Mit der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie verbindet uns von Beginn an eine
enge, vertrauensvolle Zusammenarbeit hinsichtlich der Abstimmung in gesundheitspolitischen
Fragen und der Formulierung gemeinsamer Stellungnahmen. Gleiches gilt für die äußerst
konstruktive Zusammenarbeit mit der Deutschen Rheuma-Liga als größte Patientenorganisation
in Deutschland in den Themen akutstationäre Patientenversorgung und Partizipation
im Rahmen der obra-/Kobra-Qualitätsprojekte ab 2003 wie auch im Rahmen der Erarbeitung
von Patientenschulungen ab 2016.
Was gibt es Neues für die Krankenhausfinanzierung ab 2019?
Mit dem Ende 2018 verabschiedeten Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetz (PpSG) wurde vermutlich
die grundlegendste Reform der Krankenhausfinanzierung seit Einführung der DRG-Fallpauschalen
angestoßen. Für 2020 sollen die Kosten für die „Pflege am Krankenbett” aus den DRG-Fallpauschalen
herausgelöst und in ein eigenes Pflegebudget überführt werden. Alle den Krankenhäusern
entstehenden Kosten für die „Pflege am Krankenbett” sollen nach dem Selbstkostendeckungsprinzip
finanziert werden. Die Verteilung des Budgets soll über einen eigenständigen Pflegeerlöskatalog
tagesbezogen erfolgen. Es werden daher zwei Abrechnungssysteme parallel zu pflegen
sein.
Durch die Ausgliederung der Pflegekosten, die einen Großteil der verweildauerabhängigen
Kosten darstellen, wird das G-DRG-System eine erhebliche Umgestaltung gerade für die
Rheumatologie erfahren. Die Notwendigkeit von DRGs, deren Kosten sichwie die G-DRG
I97Z für die multimodale rheumatologische Komplexbehandlungeher über eine längere
Verweildauer als über hohe Kosten pro Belegungstag definieren, wird auf den Prüfstand
kommen. Das Gleiche gilt für die Mehrzahl der ICD-Kodes, die sich in der Schweregradmatrix
(CCL-Matrix) für den PCCL befinden. Auch diese sind tendenziell mit längeren Verweildauern
assoziiert und weniger mit hohen variablen Personal- und Sachkosten. Ebenso werden
bisherige Kondensationen von medizinischen Fallkollektiven mit einerseits hohen Tageskosten
und/oder Sachkosten und andererseits langen Verweildauern in einer gemeinsamen DRG
aufgelöst werden müssen. Hiervon dürfte in besonderem Maß auch die Kinderheilkunde
betroffen sein, die u. a. aufgrund der hohen Kosten der pflegerischen Betreuung in
höher bewerteten DRGs abgebildet wurde. Konsekutiv wird sich auch die Abfragereihenfolge
von DRGs im Gruppierungsalgorithmus ändern müssen, was wiederum einen Einfluss auf
die Zusammensetzung von DRGs haben wird. Last but not least ist die Zukunft der pflegekostenlastigen
Zusatzentgelte (z. B. PKMS, Pflegegrade) fraglich.
Bereits 201 9 wirft die Umgestaltung der Krankenhausfinanzierung ab 2020 seinen Schatten
voraus. Bis Ende Januar 2019 sollen die Selbstverwaltungspartner definieren, was unter
der „Pflege am Krankenbett” und unter „Intensivmedizin” zu verstehenist. Dies hat
nicht nur einen Einfluss auf die Ausgliederung der Kosten, sondern auch auf die Anwendung
und Weiterentwicklung der Pflegepersonaluntergrenzen und eines Pflegepersonalquotienten,
der das Verhältnis von Vollkräften zu einem vom DRG-Institut (InEK) zu berechnenden
Pflegeaufwand (derzeit vom InEK noch als „Pflegelast” bezeichnet) abbilden soll. Bislang
ist die Rheumatologie noch nicht von den Pflegepersonaluntergrenzen betroffen, weil
sie nicht als „pflegesensitiver Bereich” klassifiziert wurde. Geplant ist jedoch die
jährliche Ausweitung der pflegesensitiven Bereiche auf neue Fachabteilungen mit dem
im Koalitionsvertrag verankerten Ziel, am Ende alle bettenführenden Stationen zu erfassen.
Die neuen Maßnahmen können (je nach konkreter Ausgestaltung) zu erheblichen Personalverlagerungen
- auch innerhalb der Krankenhäuser - führen. Sicher ist, dass sich der Wettbewerb
um Pflegepersonal weiter verstärken wird - zumal bereits 2019 jede weitere Stelle
in der Pflege über die gemittelte Zahl der Vollkräfte 2018 hinaus von den Kostenträgern
im Rahmen der Fortführung der Ausweitung des Pflegestellen-Förderprogramms vollständig
refinanziert wird. Neben der Personalgewinnung sollten sich Krankenhäuser daher auch
Gedanken über ihre Attraktivität für ihr Personal machen, um Abwanderungen im Wettbewerb
zu verhindern. Auch das Aufstocken eigener Ausbildungskapazitäten kann gefördert werden
und könnte eine sinnvolle Option darstellen.
Das nun auch im Gesetz verankerte Ziel der Politik ist, bei Nichterfüllung der nach
den neuen Instrumenten festgelegte Mindestpersonalausstattung die Leistungsmenge und
damit in Folge auch das Budget zu kürzen. Außer den Aspekten der Patientensicherheit
wird durch diese „Pflegeoffensive” damit auch implizit die Mengensteuerung adressiert.
Neben den Neuerungen in der Krankenhausfinanzierung erscheinen die Änderungen am DRG-Fallpauschalenkatalog
geringfügig. Wesentliche Änderungen ergeben sich für 2019 durch die Verpflichtung
vieler neuer Krankenhäuser zur Teilnahme an der Kalkulation. Zudem wurden durch sehr
komplexe Systemumbauten die Fälle in den „Sonstigen DRGs”, d. h. DRGs mit operativen
Prozeduren ohne passende Hauptdiagnose reduziert. Durch den Verlust der für die Rheumatologie
relativ spezifischen ehemaligen G-DRG I69A (Bewertungsrelation 2018 0,831) und Abbildung
in der undifferenzierten G-DRG I69Z (Bewertungsrelation 2019 0,734) sind für 2019
negative Katalogeffekte in rheumatologischen Einrichtungen nicht unwahrscheinlich.
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Verband Rheumatologischer Akutkliniken e.V.
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