Die Aufarbeitung des (Beinahe-)Ereignisses

Ein Ereignis, bei dem ein Patient zu Schaden kommt, ist für jeden Mitarbeiter eine furchtbare Vorstellung. Wenn es dann doch passiert, sollte offen mit dem Fehler umgegangen werden. Eine multiprofessionelle Fallanalyse kann helfen, das Geschehen aufzuarbeiten.
Zum Fehlermanagement gehören sowohl präventive als auch analytische Methoden, die im Folgenden beispielhaft anhand der Standardisierung und der systemischen Fallanalyse beschrieben werden.

• Literatur

• 1 Badke-Schaub P, Hofinger G, Lauche K. Hrsg. Human Factors: Psychologie sicheren Handelns in Risikobranchen. Heidelberg: Springer; 2012
• 2 Hale AR, Swuste P. Safety rules: procedural freedom or action constraint?. Safety Science 1998; 29: 163-177
• 3 Manser T, Lauche K. Hrsg. Kap. 17.2.3 Komplexität handhaben – Handeln vereinheitlichen – Organisationen sicher gestalten; Human Factors: Psychologie sicheren Handelns in Risikobranchen. 2.. Aufl. Heidelberg: Springer; 2012: 300
• 4 Pierluissi E. et al. Discussion of Medical Errors in Morbidity and Mortality Conferences. JAMA 2003; 290: 2838-2842
• 5 Stiftung Patientensicherheit. Konzept der systemischen Analyse von Behandlungszwischenfällen. Zürich: Stiftung Patientensicherheit; 2007
• 6 Taylor-Adams S, Vincent C. Systemanalyse klinischer Zwischenfälle, das London Protokoll, Clinical Safety Research Unit Department of Surgical Oncology and Technology Imperial College London. Herausgeber der deutschen Übersetzung: Zürich: Stiftung für Patientensicherheit; 2007
• 7 Vincent C, Phillipsa A, Young M. Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action. The Lancet 1994; 343: 1609-1613