Uterine Sarkome. Leitlinie der DGGG und OEGGG (S2k-Level, AWMF-Register-Nummer 015/074, Februar 2019)

Zusammenfassung

Ziel Offizielle Leitlinie, publiziert und koordiniert von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG). Aufgrund ihrer Seltenheit und heterogenen Histopathologie stellen uterine Sarkome eine Herausforderung bez. des klinischen Managements dar und bedürfen von daher eines multidisziplinären Ansatzes. Nach unserem Kenntnisstand existieren bis dato keine verbindlichen, evidenzbasierten Empfehlungen bez. des angemessenen Managements dieser heterogenen Tumoren.

Methoden Die vorliegende S2k-Leitlinie wurde erstmals 2015 publiziert. Das nun hier publizierte Update ist erneut das Ergebnis eines Konsenses eines repräsentativen interdisziplinären Expertenkomitees, das im Rahmen des Leitlinienprogramms der DGGG, OEGGG und SGGG eine systematische Literaturrecherche zum Thema uterine Sarkome durchgeführt hat. Mitglieder der beteiligten Fachgesellschaften entwickelten in einem strukturierten Prozess einen moderierten formalen Konsensus.

Empfehlungen Die konsentierten Empfehlungen und Statements beziehen sich auf die Epidemiologie, Klassifikation, Stadieneinteilung, Symptomatik, allgemeine Diagnostik, allgemeine Pathologie bzw. genetische Prädisposition von uterinen Sarkomen. Weiterhin werden Aussagen über das Management von Leiomyosarkomen, endometrialen Stromasarkomen (low- und high-grade) und undifferenzierten uterinen Sarkomen und Adenosarkomen getroffen. Abschließend werden die Nachsorge, das Morcellement und die Patientinnenaufklärung von bzw. bei uterinen Sarkomen erwähnt.

Schlüsselwörter

uterine Sarkome - Leiomyosarkom - endometriales Stromasarkom - Adenosarkom - Morcellement

I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie.

Zitierweise

Sarcoma of the Uterus. Guideline of the DGGG and OEGGG (S2k Level, AWMF Register Number 015/074, February 2019). Geburtsh Frauenheilk 2019; 79: 1043–1059

Leitliniendokumente

Die vollständige Langfassung und eine DIA-Version dieser Leitlinien sowie eine Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren befinden sich auf der Homepage der AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-074.html

Leitliniengruppe

Siehe [Tab. 1] und [2].

Tab. 1 Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor.

Autor	AWMF-Fachgesellschaft
Prof. Dominik Denschlag	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

Tab. 2 Beteiligte Leitlinienautoren/innen.

Autor/in Mandatsträger/in	DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/AWMF/ Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/Organisation/Verein
*  Die Personen haben maßgeblich an der Erstellung der Leitlinie mitgewirkt. Eine Beteiligung an der Abstimmung der Empfehlungen und Statements fand nicht statt. Die Moderation der Leitlinie wurde dankenswerterweise von Dr. M. Follmann (AWMF-zertifizierter Leitlinienberater/-moderator) übernommen. Zur Erstellung der Lang- und dieser Kurzversion hat Dr. P. Gaß (DGGG-Leitliniensekretariat, Erlangen) maßgeblich beigetragen.
Prof. Dr. E. Petru (Graz)	Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (ÖGGG)
Prof. Dr. M. W. Beckmann (Erlangen)	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
PD Dr. S. Ackermann* (Darmstadt), Dr. H. G. Strauss (Halle/Saale), PD Dr. P. Harter (Essen), Prof. Dr. P. Mallmann (Köln), PD Dr. F. Thiel (Göppingen)	Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)/Deutschen Krebsgesellschaft (DKG)
Prof. Dr. A. Mustea* (Greifswald)	Nordostdeutsche Gesellschaft für Gynäkologische Onkologie (NOGGO)
Prof. Dr. U. Ulrich (Berlin), PD Dr. I. Juhasz-Boess* (Homburg)	Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie (AGE)
Prof. Dr. D. Schmidt* (Mannheim)	Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP)
Prof. Dr. L. C. Horn (Leipzig)	Bundesverband Deutscher Pathologen (BDP) und Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP) (Vertreterregelung für Prof. Schmidt)
PD Dr. P. Reichardt (Berlin)	Deutsche Gesellschaft für Hämato-Onkologie (DGHO)
Prof. Dr. D. Vordermark (Halle/Saale)	Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) und Arbeitsgemeinschaft Radioonkologie (ARO) (Vertreterregelung für Prof. Lindel)
Prof. Dr. K. Lindel* (Karlsruhe)	Arbeitsgemeinschaft Radioonkologie (ARO)
Prof. Dr. T. Vogl (Frankfurt am Main)	Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) und Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie (DEGIR) (Vertreterregelung für Prof. Kröncke)
Prof. Dr. T. Kröncke* (Augsburg)	Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie (DEGIR)
Dr. W. Cremer (Hamburg)	Berufsverband der Frauenärzte (BVF)
Dr. K. Kast* (Dresden)	Arbeitsgemeinschaft Erbliche Tumore (AET)
Prof. Dr. G. Egerer (Heidelberg), Dr. R. Mayer-Steinacker (Ulm)	Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie (AGSMO)
Heidrun Haase (Bad Homburg)	Bundesverband Frauenselbsthilfe nach Krebs e. V.
PD Dr. S. Hettmer* (Freiburg)	Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie
Prof. Dr. G. Köhler* (Greifswald)	Experte
Prof. Dr. C. Tempfer (Bochum)	Experte
Dr. M. Battista (Mainz)	Experte

II  Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Die Zielorientierung der Leitlinie beinhaltet die Information und Beratung von Frauen über die Diagnostik, die Therapie, sowie die Nachsorge beim uterinen Sarkom (exklusive Karzinosarkome). Fokussiert wird hierbei auf das differenzierte Management der unterschiedlichen Subtypen. Darüber hinaus sollen die Informationen Grundlage zur Therapie-/Entscheidungsfindung der Interdisziplinären Tumorkonferenzen in den DKG-zertifizierten Gynäkologischen Krebszentren bzw. den im Aufbau befindlichen Sarkomzentren sein.

Versorgungsbereich

• stationärer Versorgungssektor

• ambulanter Versorgungssektor

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise:

• Gynäkologinnen/Gynäkologe in der Niederlassung

• Gynäkologinnen/Gynäkologe mit Klinikanstellung

• Pathologen

• Strahlentherapeuten

• internistische Hämatoonkologen

• pädiatrische Hämatoonkologen

• Radiologen

• betroffene Patientinnen

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine, sowie durch den Vorstand der DGGG und der DGGG-Leitlinienkommission sowie der OEGGG im Dezember 2018 bestätigt und damit in seinem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer von 01.12.2018 bis 30.11.2021. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt.

III  Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische Evidenzrecherche-basierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k

Empfehlungsgraduierung

Die Evidenzgraduierung nach systematischer Recherche, Selektion, Bewertung und Synthese der Evidenzgrundlage und eine daraus resultierende Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – unterschieden ([Tab. 3]).

Tab. 3 Graduierung von Empfehlungen.

Beschreibung der Verbindlichkeit	Ausdruck
starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit	soll/soll nicht
einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit	sollte/sollte nicht
offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit	kann/kann nicht

Statements

Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.

Konsensusfindung und Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturierten Konsenskonferenz nach dem NIH-Typ (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Der Ablauf war wie folgt: Vorstellung der Empfehlung, inhaltliche Nachfragen, Vorbringen von Änderungsvorschlägen, Abstimmung aller Änderungsvorschläge. Bei Nichterreichen eines Konsensus (> 75% der Stimmen), Diskussion und erneute Abstimmung. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer die Stärke des Konsensus ermittelt ([Tab. 4]).

Tab. 4 Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung.

Symbolik	Konsensusstärke	prozentuale Übereinstimmung
+++	starker Konsens	Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
++	Konsens	Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer
+	mehrheitliche Zustimmung	Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer
–	kein Konsens	Zustimmung von < 51% der Teilnehmer

Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).

IV  Leitlinie

1  Einleitung

1.1  Epidemiologie, Klassifikation, Stadieneinteilung

Konsensbasiertes Statement 1.S1
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Uterine Sarkome (homolog) sind eine heterogene Gruppe insgesamt seltener Malignome (1,5 – 3/100 000) der Uterusmuskulatur, des endometrialen Stromas oder des uterinen Bindegewebes.

Konsensbasierte Empfehlung 1.E1
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [1], [2]
Der Terminologie und der morphologischen Diagnostik uteriner Sarkome soll die jeweils gültige Auflage der WHO-Klassifikation zugrunde gelegt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 1.E2
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [2]
Der postoperativen Stadieneinteilung uteriner Sarkome soll die jeweils gültige pTNM-Klassifikation zugrunde gelegt werden.

In der WHO-Klassifikation sind folgende Entitäten als maligne mesenchymale Tumore bzw. maligne gemischte epithelial-mesenchymale Tumoren aufgeführt [2], [3]:

• Leiomyosarkome (LMS),

• Low-grade endometriale Stromasarkome (LG-ESS),

• High-grade endometriale Stromasarkome (HG-ESS),

• undifferenzierte uterine Sarkome (UUS),

• Adenosarkome (AS),

• PECome (perivascular epitheloid cell tumor), maligne Variante.

Die Diagnostik anderer, extrem selten im Uterus vorkommender Sarkome (z. B. heterolog: Rhabdomyosarkome) soll unter Berücksichtigung der WHO-Klassifikation von Weichteilsarkomen erfolgen [4].

Unter Ausschluss dieser extrem seltenen Formen (Rhabdomyosarkom des Erwachsenenalters, Angiosarkom, Osteosarkom, Chondrosarkom, Liposarkom, Myxofibrosarkom, alveoläres Weichteilsarkom und epitheloides Sarkom), bezieht sich diese Leitlinie auf die häufigeren Entitäten (LMS, LG-ESS, HG-ESS und UUS bzw. AS). Ein Kapitel zum Thema „Rhabdomyosarkome des Uterus bei Kindern und Jugendlichen“ wurde der Leitlinie hinzugefügt.

Das mittlere Erkrankungsalter der uterinen Sarkome liegt je nach Tumortyp zwischen 50 und 70 Jahren. Als Risikofaktor wurde z. B. die Einnahme von Tamoxifen identifiziert. Darüber hinaus ist bei Frauen afrikanischer Abstammung die Inzidenz an uterinen Sarkomen um das 2- bis 3-Fache höher als bei Asiatinnen oder Frauen europäischer Abstammung.

Die in früheren Klassifikationen gleichfalls als uterine Sarkome bezeichneten Karzinosarkome (auch als maligne Müllerʼsche Mischtumoren bezeichnet) werden nicht mehr den Uterussarkomen, sondern den Karzinomen des Uterus zugerechnet [5], [6]. Daher wird diese Tumorentität von nun an im Rahmen der S3-Leitlinie „032-034OL Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientinnen mit Endometriumkarzinom“ abgehandelt [7] (Staging – [Tab. 5] und [6]).

Tab. 5 FIGO- und TNM-Stadien der Leiomyosarkome und endometrialen Stromasarkomen* des Uterus.

FIGO-/TNM-Stadium		Definition
*  Simultane Tumoren des Corpus uteri und von Ovar/Becken in Begleitung einer Endometriose von Ovar/Becken sollen als unabhängige Primärtumoren klassifiziert werden.
I/T1		Tumor begrenzt auf den Uterus
	IA/T1a	< 5 cm in größter Ausdehnung
	IB/T1b	> 5 cm in größter Ausdehnung
II/T2		Tumor breitet sich im Becken, jenseits des Uterus aus
	IIA/T2a	Befall der Adnexe (einseitig oder beidseitig)
	IIB/T2b	Tumorausbreitung im extrauterinen pelvinen Gewebe, andere als Adnexe
III/T3		Tumor infiltriert Strukturen des Abdomens
N1	IIIA/T3a	eine Lokalisation
	IIIB/T3b	mehr als eine Lokalisation
	IIIC	Metastasen in pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten
IV/T4	IVA/T4	Tumor infiltriert Blase und/oder Rektum
	IVB	Fernmetastasen

Tab. 6 FIGO-/TNM-Stadien der Adenosarkome* des Uterus.

FIGO-/TNM-Stadium		Definition
*  Simultane Tumoren des Corpus uteri und von Ovar/Becken in Begleitung einer Endometriose von Ovar/Becken sollen als unabhängige Primärtumoren klassifiziert werden.
I/T1		Tumor begrenzt auf den Uterus
	IA/T1a	Tumor begrenzt auf Endometrium/Endozervix ohne myometrane Infiltration
	IB/T1b	Infiltration weniger als die Hälfte des Myometriums
	IC/T1c	Infiltration ≥ 50% des Myometriums
II/T2		Tumorausbreitung im Becken
	IIA/T2a	Befall der Adnexe (einseitig oder beidseitig)
	IIB/T2b	Tumorausbreitung im extrauterinen pelvinen Gewebe, andere als Adnexe
III/T3		Tumorausbreitung intraabdominal
N1	IIIA/T3a	eine Lokalisation
	IIIB/T3b	mehr als eine Lokalisation
	IIIC	Metastasen in pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten
IV/T4	IVA/T4	Tumor infiltriert Blasen- und/oder Rektumschleimhaut
	IVB	Fernmetastasen

1.2  Symptomatik, allgemeine Diagnostik (inkl. Bildgebung), allgemeine Pathologie

1.2.1  Symptomatik

Konsensbasiertes Statement 1.S2
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Es gibt keine spezifischen Symptome für uterine Sarkome.

Als suspekt gilt ganz allgemein der „schnell wachsende Uterus“ bei niedrigen Östrogenspiegeln in der Postmenopause.

Bezüglich des Risikos eines Sarkoms bei „schnell wachsendem Uterus“ (z. B. Größenzunahme um 6 Schwangerschaftswochen innerhalb eines Jahres [8]) ergab jedoch eine Analyse von Parker und Mitarbeitern an über 1300 Patientinnen (hiervon ca. 350 mit „schnellem Wachstum“) kein erhöhtes Sarkomrisiko gegenüber den entsprechenden Kontrollen (0,2 vs. 0,23%) [9].

Schlussendlich lässt sich konstatieren, dass weder eine valide Definition für ein sogenanntes „schnelles Wachstum“ vorliegt noch dazugehörige Daten publiziert sind, welche eine sinnvolle Bewertung dieses Parameters bez. der Differenzierung zwischen Myom und Sarkom erlauben.

1.2.2  Bildgebung

Konsensbasierte Empfehlung 1.E3
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei histologisch nachgewiesenem uterinen Sarkom sollte aufgrund des hohen Metastasierungspotenzials eine Schnittbildgebung (CT/MRT) von Thorax und Abdomen erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung 1.E4
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bildgebende Verfahren oder diagnostische Interventionen können ein uterines Sarkom nicht ausschließen.

Es existieren für kein bildgebendes Verfahren (Sonografie, CT, MRT, PET-CT) spezifische bzw. verlässliche Kriterien für Sarkome [10].

Ganz allgemein stellt die transvaginale Sonografie das wichtigste primäre diagnostische Verfahren zur Beurteilung des Uterus dar.

Die abdominelle Bildgebung kann durch eine Computertomografie erfolgen. Diese ist vor allem zum Staging und zur Erfassung einer distanten Metastasierung geeignet.

Bei einem bekannten Sarkom sollte auch immer ein CT des Thorax als Grundlage für das aktuelle Management und ggf. als Ausgangsbefund für die Nachsorge erfolgen.

1.2.3  Allgemeine Pathologie

1.2.3.1  Präparate nach Hysterektomie bzw. operativer Therapie uteriner Sarkome

Konsensbasierte Empfehlung 1.E5
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [2], [11], [12], [13]
Die morphologische Aufarbeitung soll so erfolgen, dass alle in der nachfolgenden Liste erforderlichen Angaben erhoben werden können. histologischer Tumortyp nach WHO Grading bei ESS Nachweis/Fehlen von Lymph- oder Blutgefäßeinbrüchen (L- und V-Status) Nachweis/Fehlen von Perineuralscheideninfiltraten (Pn-Status) Staging (pTNM) Invasionstiefe in das Myometrium bzw. (endo-)zervikale Stroma dreidimensionale Tumorgröße in cm metrische Angabe des minimalen Abstandes des Sarkoms zu den jeweils relevanten Resektionsrändern R-Klassifikation (UICC) Estrogen- und Progesteronrezeptorexpression

Konsensbasierte Empfehlung 1.E6
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Da uterine Sarkome eine ausgeprägte intratumorale Heterogenität aufweisen können, sollen alle Tumoren < 2 cm maximaler Ausdehnung vollständig aufgearbeitet werden. Bei Tumoren > 2 cm soll die Einbettung von einem Paraffinblock pro Zentimeter größter Tumorausdehnung erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung 1.E7
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei unklaren Befunden bez. Dignität oder Subtyp soll eine konsiliarpathologische Untersuchung angefordert werden.

Konsensbasierte Empfehlung 1.E8
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Alle Patientinnen mit der Diagnose eines uterinen Sarkoms soll in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 1.E9
Expertenkonsens	Konsensusstärke +
Diese Vorstellung soll an einem DKG-zertifizierten Gynäkologischen Krebszentrum oder Sarkomzentrum erfolgen.

1.3  Genetische Prädisposition

Konsensbasierte Empfehlung 1.E10
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Sind die Voraussetzungen für eine Keimbahnanalyse im TP53-Gen erfüllt, soll eine genetische Beratung mit nachfolgender Analyse zum Ausschluss eines LFS angeboten werden.

Der überwiegende Teil der Sarkome tritt sporadisch auf. Dennoch kann die Diagnose eines uterinen Sarkoms im Kindes- oder frühen Erwachsenenalter auf ein erbliches Tumordispositionssyndrom, das Li-Fraumeni-Syndrom (LFS), hinweisen.

2  Uterine Leiomyosarkome

2.1  Einführung, Klinik, Diagnostik

In Nordeuropa wird mit etwa 0,4 Fällen/100 000 Frauen in allen Altersgruppen die höchste Inzidenz zwischen dem 45. und 59. Lebensjahr beobachtet [14].

Das mediane Erkrankungsalter liegt bei 50 Jahren [15].

Klinisch können Blutungsstörungen (z. B. Zwischenblutungen, Postmenopausenblutung) und je nach Größe des Befundes Druckerscheinungen in der Scheide und im Abdomen angegeben werden. Eine Abrasio und/oder Endometriumbiopsie z. B. bei Postmenopausenblutung ist allerdings in ca 50% der Fälle falsch negativ und gestattet somit nicht den sicheren Ausschluss [16].

2.2  Histopathologische Diagnose

Histologisch werden in der WHO-Klassifikation das (klassische, spindelzellige) Leiomyosarkom sowie eine epitheloide und myxoide Variante aufgeführt [2].

Ein Grading von uterinen LMS ist in der WHO-Klassifikation nicht vorgesehen [2].

Die Diagnose eines glattmuskulären Tumors mit unsicherem Malignitätspotenzial (STUMP; smooth muscle tumor of uncertain malignant potential) [17] sollte nur in Ausnahmefällen gestellt werden, wenn es nicht gelingt, eine sichere Unterscheidung zwischen einem (klassischen) LMS und einem Leiomyom zu treffen [18], [19], [20].

Ein diagnostischer Algorithmus glattmuskulärer Tumoren ist in [Abb. 1] [17], [18], [20], [21], [22], [23] zusammengefasst.

Abb. 1 Diagnostischer Algorithmus glattmuskulärer Tumoren des Uterus. [rerif]

2.3  Prognose

LMS sind hoch aggressive Tumoren mit einer ungünstigen Prognose. Die Rezidivraten schwanken zwischen 53 und 71% und das durchschnittliche 5-Jahres-Gesamtüberleben liegt zwischen 40 und 50% [24], [25].

Weitere Prognosefaktoren sind das Alter, der tumorfreie Absetzungsrand, der Mitoseindex sowie eine Gefäßinvasion [24], [26]. Darüber hinaus sind die wichtigsten iatrogen bedingten negativen Prognosefaktoren ein Morcellement bzw. eine Tumorverletzung z. B. durch eine „Myomektomie“ [27].

2.4  Operative Therapie

Konsensbasierte Empfehlung 2.E11
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Im Frühstadium sollen die komplette Entfernung des Uterus ohne Morcellement und eine Adnexexstirpation bds. erfolgen. Bei prämenopausalen Patientinnen können die Ovarien belassen werden.

Konsensbasierte Empfehlung 2.E12
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine systematische pelvine und paraaortale Lymphadenektomie sollte bei diagnostisch unauffälligen LK nicht durchgeführt werden.

Die totale Hysterektomie bildet bei auf den Uterus begrenztem LMS den Goldstandard des operativen Managements. Die Indikation zur Adnexexstirpation kann fakultativ in Abhängigkeit vom Menopausenstatus gestellt werden. Tatsächlich können bei jungen Frauen die Ovarien ohne Einfluss auf die Prognose erhalten werden [26], [28], [29]. Ovarielle Metastasen sind mit lediglich 3% ohnehin selten und kommen fast ausschließlich bei einer auch anderweitigen intraperitonealen Ausbreitung vor [29].

Die Inzidenz von primären pelvinen und paraaortalen Lymphknotenmetastasen ist beim LMS niedrig. Sind die Lymphknoten – hierbei häufig bereits intraoperativ auffällig – befallen, liegt meist auch schon eine extrauterine bzw. hämatogene Metastasierung vor. Insofern ist eine systematische pelvine und paraaortale Lymphadenektomie nicht mit einer verbesserten Prognose verbunden und wird im Allgemeinen nicht empfohlen [28], [30], [31].

2.5  Adjuvante Systemtherapie und Radiatio

Konsensbasierte Empfehlung 2.E13
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine adjuvante Chemotherapie sollte nicht generell durchgeführt, kann aber in Abhängigkeit von Risikofaktoren (z. B. höheres Tumorstadium) nach individueller Schaden-Nutzen-Abwägung mit der Patientin eingesetzt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 2.E14
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine Strahlentherapie nach Komplettresektion eines LMS im Stadium I/II sollte nicht durchgeführt werden.

Eine adjuvante systemische Therapie ist nicht generell indiziert, da bislang in keiner randomisiert-kontrollierten Studie ein Vorteil im Gesamtüberleben nachgewiesen werden konnte [32].

Aus den bisher vorliegenden Ergebnissen sowohl von prospektiven Phase-II-Studien als auch einer Phase-III-Studie scheinen aber Patientinnen mit Leiomyosarkom, bei denen der Tumor auf den Uterus begrenzt ist (Stadium I – III A mit ausschließlichem Befall der Uterusserosa), evtl. doch von einer systemischen Therapie nach Operation ohne Resttumor zu profitieren.

Eine Kombination aus Doxorubicin/Ifosfamid/Cisplatin ergab in diesem Zusammenhang im Rahmen einer kleinen Phase-III-Studie (n = 81 – hiervon allerdings 19 Patientinnen mit einem Karzinosarkom) einen signifikanten positiven Effekt auf das progressionsfreie 3-Jahres-Überleben (55% mit zusätzlicher Radiotherapie vs. 41% in der Kontrollgruppe mit alleiniger Radiotherapie), jedoch mit deutlich höheren Toxizitäten einhergehend [33].

Ähnlich gute Ergebnisse bezogen auf das PFS, mit jedoch geringerer Toxizität, ergaben sich in einer Phase-II-Studie (n = 47) für eine Kombinations-Chemotherapie mit Docetaxel und Gemcitabine gefolgt von Doxorubicin (3-Jahres-PFS 57%) [34], [35].

Aufgrund dieser Ergebnisse erscheint eine adjuvante Chemotherapie zumindest individuell diskutabel, auch wenn der Nachweis eines signifikant verbesserten Gesamtüberlebens bis dato nicht gezeigt werden konnte.

Die adjuvante Beckenbestrahlung mit 50,4 Gy im Stadium I oder II zeigte in einer randomisierten Studie [36] zwar eine verbesserte lokale Kontrolle für das Gesamtkollektiv mit unterschiedlichen Sarkomentitäten, jedoch in der Subgruppe der Patientinnen mit Leiomyosarkomen (n = 99) weder einen Effekt auf die Lokalrezidivrate (20% mit Strahlentherapie – 24% ohne Strahlentherapie) noch bez. des Gesamtüberlebens. Somit ist eine Strahlentherapie bei Komplettresektion eines LMS im Stadium I/II im Allgemeinen nicht indiziert. Bei R1/2-Resektionen bei lokal fortgeschrittenem auf das Becken begrenzten Tumor kann diese erwogen werden.

2.6  Therapie bei Metastasen und Rezidiv

Konsensbasierte Empfehlung 2.E15
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei Diagnose eines metastasierten LMS soll als Erstlinien-Therapie Doxorubicin eingesetzt werden.

Bei Rezidiven bzw. Metastasen uteriner Leiomyosarkome gibt es Hinweise, dass die operative Komplettresektion mit einer verbesserten Prognose gegenüber einer alleinigen Chemo- und/oder Radiotherapie assoziiert ist [37], [38], [39], [40]. So zeigten 2 Studien bei einem selektierten Patientenkollektiv ein verbessertes Überleben (medianes Überleben 45 vs. 31 Monate bzw. 2,0 vs. 1,1 Jahre) nach kompletter Resektion von Metastasen bei Leiomyosarkomen [37], [41].

Eine palliative systemische Therapie ist bei einer diffusen Metastasierung und bei Rezidiven/Metastasen, die einer Operation nicht (mehr) zugänglich sind, angezeigt. Eine solche Therapie sollte unter Berücksichtigung der Toxizität ausführlich mit der Patientin besprochen werden.

Für die Mono-Chemotherapie gibt es nur wenige wirksame Substanzen, wie Ifosfamid, Gemcitabin oder Doxorubicin mit moderaten Ansprechraten (partielle oder komplette Remission) zwischen 17 und 25% [42], [43].

Paclitaxel, Cisplatin, Topotecan und Etoposid sind bei geringen Ansprechraten von < 10% wenig wirksam [44], [45], [46], [47].

Demgegenüber erzielen Kombinations-Chemotherapien im Vergleich zu Monotherapien zwar höhere Ansprechraten, jedoch auf Kosten einer gesteigerten Toxizität [48] – [50].

Eine Überlegenheit einer Kombinations- über eine Mono-Chemotherapie bez. des Überlebens konnte bislang jedoch in dieser Situation nur durch eine prospektiv-randomisierte Phase-II-Studie für die Kombination Docetaxel/Gemcitabin gezeigt werden [51]. Eine weitere Studie mit vergleichbarem Design konnte diese Ergebnisse allerdings nicht bestätigen, sodass es schlussendlich unklar ist, ob diese Kombination einen Benefit für die Patientinnen bringt [52].

Neueren Daten aus einer Phase-III-Studie zufolge hat eine Kombination aus Docetaxel und Gemcitabin keinen Vorteil gegenüber einer Monotherapie mit Doxorubicin sowohl im Gesamtkollektiv der Weichteilsarkome als auch in der Untergruppe der uterinen LMS (medianes Gesamtüberleben 67 vs. 76 Wochen, HR 1,14, 95%-KI 0,83 – 1,57; p = 0,41 im Gesamtkollektiv n = 257 [53].

Trabectedin ist als Second-Line-Chemotherapie in der Metastasierung nach Anwendung von Anthrazyklinen in Phase-II-Studien untersucht worden und sollte in dieser Indikation bevorzugt eingesetzt werden. Zwar dürfen nur sehr geringe Remissionsraten erwartet werden, in bis zu 50% der Fälle wird aber eine Stabilisierung der Erkrankung erreicht [54].

Mit dem Multi-Tyrosinkinaseinhibitor Pazopanib wurde eine weitere Second-Line-Therapieoption durch eine doppelblinde, placebokontrollierte Phase-III-Studie mit Einschluss allerdings unterschiedlicher histologischer Sarkomtypen in der Metastasierung untersucht. Hinsichtlich der Remissionsraten und der Häufigkeit einer Stabilisierung der Erkrankung gilt die gleiche Aussage wie zu Trabectedin. In dieser Studie wurde sowohl das progressionsfreie Erkrankungsintervall im Gesamtkollektiv als auch in der Subgruppe der Leiomyosarkome durch Pazopanib signifikant verlängert [55].

3  Low-grade endometriale Stromasarkome

3.1  Einführung, Klinik, Diagnostik

Das mediane Erkrankungsalter liegt in der 6. Lebensdekade [15].

In der Regel werden diese Tumoren durch pathologische Blutungen, evtl. einhergehend mit einer vergrößerten Gebärmutter mit ggf. entsprechenden Beschwerden auffällig.

Die WHO-Klassifikation unterscheidet bei den malignen, vom endometrialen Stroma ausgehenden Tumoren ([Abb. 2]) die

• low-grade endometrialen Stromasarkome,

• high-grade endometrialen Stromasarkome und die

• undifferenzierten uterinen Sarkome [17].

Abb. 2 Synopsis der Morphologie, Immunhistochemie und Molekularpathologie endometrialer Stromasarkome (ESS) und undifferenzierter uteriner Sarkome (UUS). [rerif]

3.2  Prognose

Beim Low-grade ESS ist das Stadium der wichtigste prognostische Faktor [56]. Die Rate für das krankheitsspezifische 5-Jahres-Überleben beträgt bei Low-grade ESS 80 – 90% und das 10-Jahres-Überleben ca. 70% [57], [58]. Ist der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose auf den Uterus begrenzt (Stadium I), betragen die Raten sogar 100 bzw. 90%. In höheren Stadien fällt die Rate auf ca. 40% [31]. Positive Hormonrezeptoren gelten bez. des Gesamtüberlebens als günstiger Prognosefaktor [59].

3.3  Operative Therapie

Konsensbasierte Empfehlung 3.E16
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Im Frühstadium sollen die komplette Entfernung des Uterus ohne Morcellement und eine Adnexexstirpation bds. erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung 3.E17
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Literatur: [60]
Es gibt keine Daten zur onkologischen Sicherheit des Einsatzes einer Hormonersatztherapie nach durchgeführter Primär-Behandlung eines Low-grade ESS. Aufgrund der Tumorbiologie des Low-grade ESS mit hoher Östrogenabhängigkeit sollte von einer Hormonersatztherapie abgeraten werden.

Konsensbasierte Empfehlung 3.E18
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine systematische pelvine und paraaortale Lymphadenektomie sollte bei diagnostisch unauffälligen LK nicht durchgeführt werden.

Die Therapie der Wahl ist die totale Hysterektomie (ohne Morcellement) mit Entfernung beider Adnexe [61].

Die endokrine Abhängigkeit des LG-ESS ist gut belegt. So zeigt eine retrospektive Analyse von 153 LG-ESS-Patientinnen eine signifikant erhöhte Rezidivrate bei Belassen der Ovarien bei prämenopausalen Patientinnen. Sowohl in dieser Analyse als auch in 2 weiteren Auswertungen der SEER-Datenbank ergab sich allerdings kein negativer Einfluss auf das Gesamtüberleben. Insofern sollten die Vorteile eines Ovarerhalts bei jungen Patientinnen gegenüber dem Risiko einer höheren Rezidivwahrscheinlichkeit sorgfältig abgewogen und mit den Patientinnen kritisch diskutiert werden [62] – [64].

Ein Lymphknotenbefall scheint keinen Einfluss auf die Prognose zu haben. Insofern ist von einer systematischen Lymphadenektomie als auch von darauf aufbauenden adjuvanten Therapieoptionen kein verlängertes Überleben zu erwarten, sodass die Lymphadenektomie nicht als Standard empfohlen werden kann [10], [58], [64], [65].

3.4  Adjuvante Systemtherapie und Radiatio

Konsensbasierte Empfehlung 3.E19
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine adjuvante endokrine Therapie sollte nicht generell durchgeführt, kann aber in Abhängigkeit von Risikofaktoren (z. B. höheres Tumorstadium) nach individueller Schaden-Nutzen-Abwägung mit der Patientin eingesetzt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 3.E20
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine adjuvante Chemotherapie soll nicht durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 3.E21
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine adjuvante Strahlentherapie soll nicht durchgeführt werden.

Eine postoperative adjuvante endokrine Therapie kann mit der Patientin ab Stadium FIGO III sowie auch nach akzidentellem Morcellement diskutiert werden, obwohl prospektive Studien dazu fehlen. Die Daten aus vergleichenden retrospektiven Analysen zur adjuvanten Therapie sprechen für den Einsatz von entweder Medroxyprogesteronacetat 200 mg/d (in Deutschland lediglich als 250-mg-Dosis erhältlich) bzw. Megestrolacetat 160 mg/d oder alternativ für einen Aromatasehemmer (Letrozol 2,5 mg/d, Anastrozol 1 mg/d oder Exemestan 25 mg/d). Die adjuvante Therapiedauer ist unzureichend untersucht. Es wird eine Zeitdauer von 5 Jahren diskutiert [66], [67], [68].

Für eine adjuvante Chemotherapie liegen keine validen Daten vor.

Eine große epidemiologische Studie aus den USA an 3650 Patientinnen mit Uterussarkomen ergab sowohl einen signifikant positiven Einfluss einer adjuvanten Beckenbestrahlung (± Brachytherapie) auf das lokoregionär-rezidivfreie Überleben im gesamten Kollektiv [69] als auch in der Subgruppe der Patientinnen mit ESS (n = 361: nach 5 Jahren 97 vs. 93% bzw. nach 8 Jahren 97 vs. 87%). Eine weitere große epidemiologische Studie aus den USA an insgesamt 1010 Patientinnen mit ESS konnte jedoch bez. des Gesamtüberlebens keinen signifikanten Benefit einer adjuvanten Strahlentherapie nachweisen [58]. In der einzigen relevanten randomisierten Studie zur Beckenbestrahlung bei uterinen Sarkomen [36], in welcher 30 Patientinnen mit endometrialem Stromasarkom inkludiert waren, wurde das Überleben nicht separat für diese Subgruppe analysiert. Aufgrund dieser unklaren Datenlage und in Anbetracht der mittel- und langfristigen Nebenwirkungen einer adjuvanten Strahlentherapie bei ohnehin guter lokoregionärer Kontrolle besteht keine Indikation für eine solche Behandlung.

3.5  Therapie bei Metastasen und Rezidiv

Konsensbasierte Empfehlung 3.E22
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei LG-ESS ist die Anwendung von Tamoxifen kontraindiziert.

Endometriale Stromasarkome haben im Vergleich zu Leiomyosarkomen in der Regel eine bessere Prognose. Teilweise treten jedoch Rezidive noch nach Jahrzehnten auf [70]. Bei jedem Rezidiv bzw. Metastasen sollte überprüft werden, ob eine Operation mit dem Ziel der makroskopischen Komplettresektion möglich ist [71].

Zur Palliation bei Lokal- bzw. lokoregionären Rezidiven, welche nicht komplett resektabel sind, kann eine perkutane Strahlentherapie gezielt eingesetzt werden [72], [73].

Bei postoperativem Residualtumor, inoperablen Rezidiven oder Fernmetastasen von Low-grade endometrialen Stromasarkomen kann eine Systemtherapie zum Einsatz kommen. Aufgrund ihrer hohen Expression von Östrogen- und Progesteronrezeptoren werden bei Low-grade endometrialen Stromasarkomen Gestagene oder Aromatasehemmer angewendet [74] – [77].

Retrospektive Analysen von kleinen Fallserien sprechen für eine gute Wirksamkeit von Medroxyprogesteronacetat 200 mg/d (in Deutschland als 250-mg-Dosis erhältlich) oder Megestrolacetat 160 mg/d. Es sind Ansprechraten bis 82% beschrieben [75]. Obwohl weniger Daten vorliegen, scheinen alternativ auch Aromatasehemmer (Letrozol 2,5 mg/d, Anastrozol 1 mg/d oder Exemestan 25 mg/d) ebenso einen positiven Effekt zu haben [76].

Tamoxifen als Risikofaktor für uterine Sarkome soll nicht als endokrine Therapie eingesetzt werden [78].

Eine laufende Tamoxifentherapie sollte abgesetzt werden. Bei gegebener Indikation wegen eines Mammakarzinoms sollte ein Umstieg auf Aromatasehemmer erfolgen.

4  High-grade endometriale Stromasarkome und undifferenzierte uterine Sarkome

4.1  Einführung, Klinik, Diagnostik

Zwischen den HG-ESS und UUS gibt es zwar deutliche pathologisch anatomische Unterschiede, aber in der Inzidenz, der klinischen Präsentation, der Prognose und auch hinsichtlich der Therapie weisen beide Entitäten zahlreiche Gemeinsamkeiten auf, sodass sie hier zusammen besprochen werden. Die Stadieneinteilung entspricht der des LMS.

Das mediane Erkrankungsalter beträgt ca. 60 Jahre. In der Regel können diese Tumoren ebenso durch pathologische Blutungen auffällig werden, evtl. einhergehend mit einer vergrößerten Gebärmutter mit ggf. entsprechenden Beschwerden.

Wie bereits erwähnt, ist der Terminus „undifferenziertes endometriales Sarkom (UES)“, der noch in der WHO-Klassifikation von 2003 geführt wurde [79], in der aktuellen WHO-Klassifikation nicht mehr enthalten [2] und sollte somit nicht mehr verwendet werden.

4.2  Prognose

Bezüglich der Prognose stehen die HG-ESS im Allgemeinen zwischen den prognostisch günstigeren LG-ESS und den aggressiv verlaufenden undifferenzierten uterinen Sarkomen (UUS) [80].

Generell ist jedoch auch aufgrund der häufigen Detektion in fortgeschrittenen Stadien die Prognose mit einem medianen Gesamtüberleben von 1 – 2 Jahren ungünstig [81], [82].

4.3  Operative Therapie

Konsensbasierte Empfehlung 4.E23
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Im Frühstadium sollen die komplette Entfernung des Uterus ohne Morcellement und eine Adnexexstirpation bds. erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung 4.E24
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine systematische pelvine und paraaortale Lymphadenektomie sollte bei diagnostisch unauffälligen LK nicht durchgeführt werden.

Die Therapie der Wahl besteht auch hier in einer totalen Hysterektomie (ohne Morcellement) und einer Adnexexstirpation bds. Ob die Adnexe in der Prämenopause belassen werden können, ist unklar.

Zwar sind positive pelvine und/oder paraaortale Lymphknoten mit einer schlechteren Prognose assoziiert, allerdings gibt es keinen Hinweis darauf, dass durch die operative Entfernung und darauf aufbauende adjuvante Therapieoptionen diese eingeschränkte Prognose verbessert wird.

4.4  Adjuvante Systemtherapie und Radiatio

Konsensbasierte Empfehlung 4.E25
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine adjuvante Chemotherapie sollte nicht generell durchgeführt, kann aber in Abhängigkeit von weiteren Risikofaktoren (z. B. höheres Tumorstadium) individuell diskutiert werden.

Für eine postoperative endokrine Therapie gibt es selbst bei dem seltenen Nachweis von Hormonrezeptoren keine validen Daten, die auf einen Benefit für die Patientinnen hinweisen.

Für eine adjuvante Chemotherapie liegen keine validen Daten vor, sodass dies individuell besprochen werden sollte.

Bezüglich einer adjuvanten Strahlentherapie ist die Datenlage ebenso limitiert. In einer multizentrischen retrospektiven Analyse wurden 59 Patientinnen mit endometrialen Stromatumoren untersucht, davon 29 mit undifferenziertem uterinen Sarkom (58% in den Stadien I und II (FIGO 1988) [83]). 86% der Patientinnen erhielten eine Teletherapie des Beckens (mediane Dosis im Gesamtkollektiv 48 Gy) bzw. 51% eine Brachytherapie. Für die Patientinnen mit undifferenziertem uterinen Sarkom betrug nach 5 Jahren das Gesamtüberleben 65% und die lokoregionäre Kontrolle 40%. Die Beckenbestrahlung war in der Gesamtgruppe (endometriales Stromasarkom und undifferenziertes uterines Sarkom) in multivariater Analyse mit einem signifikant verbesserten Gesamtüberleben assoziiert. Definitive Schlussfolgerungen können allerdings aufgrund der geringen Fallzahlen und der retrospektiven Analyse nicht gezogen werden.

4.5  Therapie bei Metastasen und Rezidiv

Es gibt Hinweise, dass sich ein Teil der Rezidive histologisch heterogen (Anteile von High- und Low-Grade-Tumoren) darstellt, und sich die Wirkung einer endokrinen Therapie bei nachgewiesenen Rezeptoren lediglich im Low-Grade-Anteil zeigt, wohingegen der die Prognose bestimmende High-Grade-Anteil von einer Hormontherapie nicht erfasst wird [84].

Daher spielt im Allgemeinen eine endokrine Therapie im Gegensatz zum LG-ESS keine Rolle.

Chemotherapeutisch kann diese Tumorentität in Analogie zu anderen High-Grade-Weichteilsarkomen behandelt werden, wobei spezifische Daten hierfür insgesamt limitiert sind.

5  Uterine Adenosarkome

5.1  Einführung, Klinik, Diagnostik

Diese seltene Entität kommt in allen Altersklassen vor [85], mit einem Gipfel im 6. und 7. Lebensjahrzehnt.

Entsprechend der WHO-Klassifikation werden Adenosarkome (AS) definiert als gemischte epithelial-mesenchymale Tumoren des Uterus mit benigner epithelialer und maligner mesenchymaler Komponente [86], [87].

Entspricht die mesenchymale Komponente einem High-Grade-Sarkom (hochgradige Polymorphie, höhere Mitoserate, ggf. myometrane bzw. zervikale Stromainvasion und Veneneinbrüche mit z. T. Nachweis heterologer Elemente) und ist diese in > 25% des Tumors nachweisbar, ergibt sich die Diagnose eines AS mit sarkomatöser Überwucherung (sarcomatous overgrowth) [88].

5.2  Prognose

Die Rezidivrate beim Adenosarkom ohne sarkomatöse Überwucherung beträgt 15 – 25%, bei den Fällen mit sarkomatöser Überwucherung jedoch 45 – 70%. Eine erhöhte Rezidivrate wird auch bei tiefer myometraner Invasion, Lymphgefäßinvasion, hochmaligner heterologer Stromakomponte und/oder einer extrauterinen Ausbreitung beobachtet. Die Mortalität des typischen Adenosarkoms beträgt 10 – 25%, bei sarkomatöser Überwucherung jedoch bis zu 75%.

5.3  Operative Therapie

Wie bei den anderen Sarkomen steht die Hysterektomie ohne Morcellement im Vordergrund. Ob die Adnexe ebenso entfernt werden sollen, ist unklar.

Der Stellenwert einer systematischen pelvinen und paraaortalen Lymphadenektomie ist ebenso unklar [66]. Die Wahrscheinlichkeit eines Lymphknotenbefalls beträgt lediglich 3 – 4% [89]. Aufgrund dieser geringen Inzidenz und der Tatsache, dass in dieser Analyse der Lymphknotenstatus keinen Einfluss auf das Überleben der Patientinnen hatte, wird eine systematische Lymphadenektomie nicht als Standard empfohlen.

5.4  Adjuvante Systemtherapie und Radiatio

Ein Nutzen jeglicher adjuvanten Therapie konnte bislang nicht nachgewiesen werden. Anhand von 1884 Fällen der National Cancer Database hatte eine Chemotherapie keinen und eine postoperative Radiotherapie sogar einen negativen Effekt auf das Überleben [89].

Sie gelten beide gegenwärtig nach kompletter Operation in Analogie zu den anderen uterinen Sarkomen als nicht indiziert.

Nach inkompletter Operation oder bei fortgeschrittenen Befunden kann man sich am Auftreten einer sarkomatösen Überwucherung und/oder der Expression von Hormonrezeptoren orientieren und in Analogie zum HG-ESS oder LG-ESS vorgehen.

5.5  Therapie bei Metastasen und Rezidiv

Aufgrund fehlender Daten wird analog zu den anderen uterinen Sarkomen die Überprüfung eines operativen Ansatzes mit Komplettresektion empfohlen.

Eine Strahlentherapie kann zur Palliation von Lokalrezidiven bei Inoperabilität eingesetzt werden bzw. postoperativ bei isolierten Befunden erwogen werden.

Ein optimales Regime bez. einer Systemtherapie fehlt. Rezidive von Adenosarkomen mit Sarcomatous Overgrowth sollten in Analogie zu anderen High-Grade-Sarkomen therapiert werden [90]. Rezidive von Adenosarkomen ohne sarkomatöse Überwucherung mit Homonrezeptorexpression sollten in Analogie zu LG-ESS therapiert werden.

6  Nachsorge

Konsensbasierte Empfehlung 7.E26
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
In den ersten 2 – 3 Jahren nach Primärtherapie sollte eine regelmäßige Nachsorge alle 3 Monate mit Spekulumeinstellung, vaginaler und rektaler Untersuchung und gegebenenfalls Ultraschall erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung 7.E27
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine weiterführende bildgebende Diagnostik zur Früherkennung von Metastasen kann sinnvoll sein.

Die Nachsorge dient der Sicherung des Heilerfolges und der Lebensqualität.

Ob eine lokale Intervention bei frühzeitig detektiertem unilokulärem Rezidiv zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens führt ist allerdings unklar.

Gleichwohl kann eine weiterführende bildgebende Diagnostik zur Früherkennung von Metastasen sinnvoll sein (siehe auch spezielle Kapitel der einzelnen Entitäten).

7  Morcellement

Konsensbasierte Empfehlung 8.E28
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die Verwendung von Morcellierungstechniken bei uterinen Sarkomen führt zu einer Verschlechterung der Prognose. Darüber soll die Patientin aufgeklärt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 8.E29
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei einer Patientin in der Postmenopause soll von einem Morcellement Abstand genommen werden, wenn ein neu aufgetretenes „Myom“, ein größenprogredientes „Myom“ oder ein erstmalig symptomatisches „Myom“ diagnostiziert worden ist.

Konsensbasierte Empfehlung 8.E30
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine Disseminierung von Tumorzellen kann durch die Verwendung von Bergesäcken beim Morcellement nicht ausgeschlossen werden.

Konsensbasierte Empfehlung 8.E31
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Im Falle einer Morcellierung eines Uterussarkoms soll zeitnah eine Vorstellung an einem DKG-zertifizierten Gyn. Krebszentrum erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung 8.E32
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine adjuvante Systemtherapie sollte nicht generell durchgeführt werden, gleichwohl soll aufgrund des erhöhten Rezidivrisikos nach Morcellement eine Systemtherapie in Abhängigkeit vom histologischen Subtyp diskutiert werden.

Im Rahmen von uteruserhaltenden Myomoperationen bzw. totalen und subtotalen Hysterektomien kann es zu einer Morcellierung von vermeintlich benignem Gewebe kommen, welches sich postoperativ als Uterussarkom herausstellt. Die Morcellierung des Uterus oder von Teilen des Uterus wie Myomen und Uteruscorpus kann sowohl im Rahmen von endoskopischen als auch von vaginalen Eingriffen erfolgen.

Die Prävalenz von unerkannten Uterussarkomen im Rahmen von Hysterektomien und Myomoperationen wird in der Literatur unterschiedlich angegeben und liegt zwischen 1/204 und 1/7400 (0,49 – 0,014%) [91]. Eine zusammenfassende Analyse der Frequenz akzidentell operierter Uterussarkome in 10 internationalen Studien mit 8753 Operationen ergab eine Häufigkeit von 0,24% [91]. Eine Metaanalyse von 10 120 Patientinnen aus 9 Studien ergab eine vergleichbare Häufigkeit akzidentell operierter Uterussarkome von 0,29% [92]. Eine deutsche Analyse aus dem Jahr 2017 von 475 Morcellierungsoperationen aus den Jahren 2004 bis 2014 fand ein Risiko von 0,35% (1/280) für die akzidentelle Morcellation eines vorab unbekannten Uterussarkoms im Rahmen einer Hysterektomie und keinen Fall von Uterussarkomen im Rahmen von 195 Myommorcellationen (0/195) [93]. Eine weitere deutsche Studie mit 10 731 LASH-Operationen fand eine Rate von 0,06% Uterussarkomen und 0,07% Endometriumkarzinomen [94].

Insbesondere die endoskopische intraabdominale Morcellierung von unerkannten Sarkomen im Rahmen von Hysterektomien, konservativen Myomoperationen und laparoskopischen suprazervikalen Hysterektomien (LASH) wurde mit einer Verschlechterung der onkologischen Prognose hinsichtlich des rezidivfreien Überlebens und des Gesamtüberlebens in Verbindung gebracht [91], [95] – [100].

In einer systematischen Literaturübersicht und Metaanalyse von 4 Studien mit 202 Patientinnen (75 mit und 127 ohne Morcellierung) aus dem Jahr 2015 war die Rezidivrate nach Morcellation erhöht (62 vs. 39%; Odds Ratio [OR] 3,16; 95%-Konfidenzintervall [KI] 1,38 – 7,26), ebenso die intraabdominale Rezidivrate (39 vs. 9%; OR 4,11; 95%-KI 1,92 – 8,81). Die Gesamtüberlebensrate war nach Morcellierung ebenfalls signifikant schlechter (48 vs. 29%; OR 2,42; 95%-KI 1,19 – 4,92) [101]. Die extraabdominale Rezidivrate hingegen war nicht unterschiedlich. Diese Daten wurden durch weitere [102], [103], [104], [105], [106], nicht jedoch alle Studien [107], [108], [109], [110] bestätigt. Bei allen Studien handelt es sich um retrospektive Beobachtungsstudien.

Zur Frage der Prognose von Patientinnen mit akzidentell morcelliertem Uterusmalignom nach vaginaler Hysterektomie liegen nur wenige Daten vor. Wasson et al. analysierten 2296 vaginale Hysterektomien, von denen in 611 Fällen eine Morcellierung erfolgte [111]. Die Inzidenz akzidentell morcellierter Malignome betrug 0,82% (5/611), wobei es sich in 3 Fällen um Endometriumkarzinome und in 2 Fällen um Sarkome handelte. In 5/5 Fällen wurde kein Rezidiv beobachtet, die mittlere krankheitsfreie Überlebensdauer betrug 48 Monate. Eine weitere Analyse von über 3000 Hysterektomien mit insgesamt 18 Sarkomen bestätigt die Beobachtung, dass durch ein transvaginales Morcellement die Rezidivrate nicht gesteigert wird [112].

Ein sicherer präoperativer Ausschluss von Uterussarkomen mittels klinischer Symptomatik, Wachstumsdynamik, Ultraschall, CT, PET-CT oder MR ist nicht möglich [91], [113].

Vorsicht sollte immer geboten sein, wenn Risikofaktoren vorliegen: Ein allgemein anerkannter Risikofaktor für Uterussarkome ist neben dem Alter z. B. eine laufende oder abgeschlossene Tamoxifentherapie [114]. Darüber hinaus stellen hereditäre Tumorsyndrome wie das Li-Fraumeni-Syndrom (assoziiert mit Sarkomen) bzw. das Lynch-Syndrom und das PTEN-Syndrom (assoziiert mit Endometriumkarzinomen) gleichfalls eine Kontraindikation für ein Morcellement dar [115].

Das Neuauftreten von sonografisch sichtbaren oder tastbaren Tumoren des Uterus in der Postmenopause ist unphysiologisch, ebenso das Größenwachstum eines bekannten „Myoms“. Obwohl diese Faktoren isoliert oder in Kombination bisher nicht als Risikofaktoren für ein Uterussarkom nachgewiesen wurden, erscheint es klinisch und pathophysiologisch sinnvoll, in diesen Fällen ein erhöhtes Risiko für ein Uterussarkom zu unterstellen.

Die Verwendung von Bergesäcken zur Vermeidung der Disseminierung von malignen Zellen im Rahmen einer Morcellierungsoperation wurde in diversen Studien beschrieben [116] – [119]. Eine klinische Validierung der Technik der In-Bag-Morcellation liegt allerdings nicht vor, sodass über die onkologische Sicherheit dieser Technik keine zuverlässige Aussage gemacht werden kann [91], [99], [100].

Insgesamt kann man sich hinsichtlich des Vorgehens nach einem Morcellement eines Sarkoms an den Aussagen des Positionspapiers der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe [91] und an den internationalen Empfehlungen und Stellungnahmen orientieren [95], [96], [97], [98], [99], [100]. Diese Aussagen gelten auch für offene oder endoskopische Tumorexstirpationen unabhängig von einem Morcellement [108]. Demnach besteht Konsens, zeitnah eine adäqaute onkologische Operation nachzuholen, wie sie bei den einzelnen Entitäten empfohlen wird. Ob diese Maßnahme einen Einfluss auf das Gesamtüberleben hat, ist jedoch unbewiesen.

8  Patientinnenaufklärung

Konsensbasierte Empfehlung 9.E33
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Den Patientinnen soll angeboten werden, den Partner/die Partnerin oder Angehörige in das Gespräch bzw. die Gespräche einzubeziehen.

Konsensbasierte Empfehlung 9.E34
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die Patientin soll auf die Möglichkeit, Selbsthilfegruppen zu kontaktieren, hingewiesen werden.

Conflict of Interest/Interessenkonflikt

The authorsʼ conflicts of interest are listed in the long version of the guideline./Die Interessenkonflikte der Autoren sind in der Langfassung der Leitlinie aufgelistet.

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