Depressive Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter

Depressive Störungen zählen zu den häufigsten psychiatrischen Krankheitsbildern und zeigen ihren Ursprung vielfach bereits im Kindesalter. Das klinische Bild kann sich jedoch deutlich von dem Erwachsener unterscheiden. Der Artikel gibt einen Einblick in Störungsbild, altersspezifische Symptomatik sowie diagnostische Herangehensweisen und Behandlungsansätze depressiver Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter.

Häufigkeit und Verlauf

Depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter stellen für die Betroffenen ein erhebliches Entwicklungsrisiko dar. Prävalenzraten variieren je nach Erhebungsart, Klassifikationssystem und untersuchter Stichprobe. In der bundesweiten BELLA-Studie zur psychischen Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in der Allgemeinbevölkerung zeigten sich bei 5,4 % der Kinder und Jugendlichen zwischen 7 und 17 Jahren Anzeichen für eine depressive Störung [1]. Die Häufigkeit einer diagnostizierbaren Erkrankung reicht von 0,5–2,1 % im Vorschulalter bzw. bis zu 3,4 % im Grundschulalter, während sich je nach Studie im Jugendalter Prävalenzen zwischen 3,2 % und 8,9 % finden lassen [2] [3] [4] [5]. Während das Geschlechterverhältnis vor der Pubertät ausgeglichen ist, sind ab der Adoleszenz mehr Mädchen betroffen. Die Häufigkeit steigt bei beiden Geschlechtern ab dem Jugendalter deutlich an. Man geht davon aus, dass jeder 10. Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr bereits eine depressive Episode erlebt hat [6]. Depressive Störungen im Kindesalter zeigen höhere Remissionsraten als im Erwachsenenalter bei einer mittleren Dauer von 7–9 Monaten. Jedoch kommt es im Kindes- und Jugendalter innerhalb von 5 Jahren in bis zu 72 % der Fälle zu Rezidiven. Betroffene haben ein deutlich erhöhtes Risiko, auch als Erwachsene unter Depressionen zu leiden [2] [7].

Merke

Etwa jeder 10. Jugendliche hat bis zum 18. Lebensjahr bereits eine depressive Episode erlebt [6].

Ätiologie

Die Entstehung depressiver Störungen wird als Zusammenspiel genetischer, neurobiologischer, persönlicher, sozialer und familiärer Faktoren angesehen („multifaktorielle Genese“).

Auf neurobiologischer Ebene wird ein gestörter Neurotransmitterhaushalt mit der Entwicklung depressiver Störungen in Zusammenhang gebracht. Im Sinne der sogenannten Serotonin-Mangel-Hypothese erachtet man eine unzureichende Verfügbarkeit des Botenstoffs Serotonin als mitursächlich für die Genese depressiver Erkrankungen und somit für eine erhöhte Vulnerabilität der Betroffenen. Auch andere Transmitter wie Noradrenalin oder Dopamin zeigten eine Assoziation zu depressiven Symptomen und konnten bereits in der Behandlung genutzt werden. Darüber hinaus gibt es Befunde, die eine gestörte Regulation der Hypothalamus-Hypophysen-Achse mit erhöhter Cortisolsekretion bei Betroffenen nahelegen [2] [3].

Merke

Depressive Störungen zeigen eine deutliche familiäre Häufung.

Die Erblichkeit der Depression, insbesondere bei schweren Formen und frühem Beginn, wird mit bis zu 50–70 % angegeben. Aber auch Verwandte ersten Grades wie beispielsweise Geschwister von Erkrankten weisen ein mindestens 3-fach erhöhtes Risiko auf, ebenfalls eine unipolare depressive Erkrankung zu entwickeln. Im Fall der bipolaren affektiven Erkrankungen sind die Raten sogar noch höher [2] [8].

Risikofaktoren

Es gibt zahlreiche Belege, dass die Interaktion zwischen depressiv erkrankten Eltern und ihren Kindern von frühester Kindheit an nachhaltig beeinträchtigt sein kann [9]. Sowohl depressive als auch ängstliche mütterliche Symptome zeigten Zusammenhänge zur Entwicklung einer frühkindlichen Depression (Manual bei [10]). Dabei rückt auch die Zeit der Schwangerschaft in den Fokus von Untersuchungen, und verschiedene Studien konnten eine Assoziation zwischen pränataler Depression und einem erhöhten kindlichen Risiko für emotionale Auffälligkeiten oder Depression belegen [11] [12].

Viele Kinder psychisch oder körperlich erkrankter Eltern leben zudem unter psychosozial deutlich erschwerten Lebensbedingungen (z. B. finanzielle, existenzielle Sorgen, Betreuungsdefizite, Schuldgefühle oder Parentifizierung mit dem erkrankten Elternteil, tabuisierter Umgang mit der Erkrankung, erhöhtes Misshandlungsrisiko), was wiederum die Entwicklung depressiver Symptome beim Kind deutlich begünstigen kann.

Merke

Ein positives Familienklima sowie das Erleben von Selbstwirksamkeit und unterstützender sozialer Beziehungen stellen wichtige Schutzfaktoren dar [4] [13].

Als wichtige Prädiktoren für depressive Störungen im frühen Kindesalter zeigten sich neben einer positiven Familienanamnese das kindliche Temperament (negative Emotionalität, Verhaltenshemmung, weniger positive Emotionalität), chronische Erkrankungen sowie negative Lebensereignisse [10]. Zu beachten sind darüber hinaus auch selbsterhaltende Faktoren der Depression (z. B. durch sekundäre soziale Isolation oder Bestätigung erlebter Sinn- oder Hoffnungslosigkeit) [3]. Familiäre oder persönliche Faktoren, die eine Depression begünstigen können, fasst die folgende Übersicht zusammen (vgl. [2] [3] [4]).

Klassifikation

Die Klassifikation depressiver Störungen richtet sich im Kindes- und Jugendalter nach Kernsymptomatik, Dauer und insbesondere dem Schweregrad der Beeinträchtigung. Neben dem Vorliegen einer depressiven Episode (ICD-10: F32), können depressive Symptome auch Ausdruck anderer zugrunde liegender Erkrankungen sein. Eine Auswahl relevanter Krankheitsbilder im Kindes- und Jugendalter gibt [Tab. 1] (vgl. [3]).

Tab. 1 Erkrankungen mit depressiver Symptomatik nach ICD-10.

F32 Depressive Episode	Leichte, mittelgradige oder schwere Episode von Niedergestimmtheit, Interessenverlust, Antriebslosigkeit über mindestens 2 Wochen mit oder ohne psychotische Symptomatik.
F33 Rezidivierende depressive Störung	Wiederholtes Auftreten depressiver Episoden, bei Abwesenheit von manischen Episoden („unipolare Depression“ in Abgrenzung zur „bipolaren Störung“ (F31), vgl. Differenzialdiagnosen)
F34.0 Zyklothyme Störung	Andauernde Instabilität der Stimmung mit zahlreichen Episoden leichter Depression und leicht gehobener Stimmung, Dauer bei Kindern und Jugendlichen mindestens 1 Jahr
F34.1 Dysthymie	Konstante/wiederkehrende depressive Stimmung, ohne dass die einzelnen Episoden die Ausprägung einer depressiven Episode erreichen, Dauer bei Kindern und Jugendlichen mindestens 1 Jahr
F41.2 Angst und depressive Störung gemischt	Gleichzeitiges Bestehen beider Störungen, ohne dass eine von beiden vorherrscht
Anpassungsstörung F43.20 Kurze depressive Reaktion F43.21 Längere depressive Reaktion F43.22 Angst und depressive Reaktion, gemischt	Vorübergehende leichte depressive Reaktion auf eine Belastungssituation, Dauer maximal 1 Monat Leichte depressive Reaktion auf eine länger anhaltende Belastungssituation, Dauer maximal 2 Jahre Angst und depressive Symptome als Reaktion auf Belastungssituation
F92.0 Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung	Anhaltende, depressive Symptome in Kombination mit einer Störung des Sozialverhaltens

Die Kriterien einer depressiven Episode nach der ICD-10 der WHO orientieren sich am Erwachsenenalter und es gibt bislang keine spezifische Anpassung für Kinder und Jugendliche. Depressive Störungen können im Kindesalter jedoch ein deutlich abweichendes klinisches Bild aufweisen. Dabei erscheint weniger das biologische, denn das Entwicklungsalter des Kindes relevant. Es hat sich für jüngere Kinder die ergänzende Orientierung an den Leitlinien für psychische Störungen im Säuglings-, Kleinkind- und Vorschulalter sowie den internationalen diagnostischen Kriterien für das Säuglings- und Kleinkindalter nach „Zero to Three“ bewährt (vgl. [10] [14] [15] [16]).

Bei Kindern und Jugendlichen jeden Alters ist es zudem essenziell, die Diagnostik nach dem Multiaxialen Klassifikationsschema (MAS) vorzunehmen. Das MAS bildet nicht nur die psychiatrische Hauptdiagnose, sondern zusätzliche Faktoren ab, die die Entwicklung und das Krankheitsbild des Kindes oder Jugendlichen entscheidend begleiten oder beeinflussen können. Das MAS umfasst 6 Ebenen (s. Kasten und vgl. [16])

Klinisches Bild

Eine depressive Episode wird nach ICD-10 in Hauptsymptome und Zusatzsymptome unterteilt. Dabei ist das Vorliegen depressiver Symptome über einen Zeitraum von mindestens 2 Wochen erforderlich. Die Hauptsymptome müssen stets erfüllt sein, während sich an der Anzahl der Zusatzsymptome die Einteilung des Schweregrades in leicht (< 2), mittelgradig (3–4) und schwer (> 4) bemisst.

Im Gegensatz zum Erwachsenenalter richtet sich die Einteilung des Schweregrads und der erforderlichen Therapiemaßnahmen jedoch nicht primär nach der Anzahl der Haupt- und Zusatzsymptome, sondern eher nach der Schwere der Beeinträchtigung der Alltagsfunktionalität und dem Vorliegen biopsychosozialer Risiken nach MAS [2] [3] [4] [7] [16].

Im Vorschulalter zeigen sich insbesondere die Anhedonie sowie Schuldgefühle, Erschöpfung (Fatigue) und ein gereizter Affekt mit Depressionen assoziiert. Der Einschätzung des Spielverhaltens kommt in der Diagnostik der Depression im Vorschulalter eine zentrale Bedeutung zu, welche sich u. a. durch Spielunlust, auffällige Spielinhalte, Selbstabwertung oder Entscheidungsprobleme bemerkbar machen kann [14] [15].

Merke

Depressive Störungen können bereits ab dem 3. Lebensjahr diagnostiziert werden und subsyndromale Formen können sich noch früher zeigen.

Symptome wie Schlafstörungen oder Appetitmangel, die im Erwachsenenalter häufig sind, können sich auch bei Kindern zeigen. Darüber hinaus ist das Vorliegen von psychosomatischen Beschwerden, Konzentrationsproblemen, psychomotorischer Unruhe oder auch externalisierenden Auffälligkeiten und oppositionellen Verhaltensweisen im Kindesalter häufig. Dadurch ergeben sich sekundär vielfach schulische Schwierigkeiten, Leistungsabfall oder auch Schulabsentismus. Ab dem Schulalter können zudem suizidale Gedanken und Impulse auftreten, die vor dem 10. Lebensjahr eher selten sind. Ab dem Jugendalter zeigen die Symptome immer mehr Parallelen zu dem für das Erwachsenenalter typischen Vollbild einer depressiven Störung mit Niedergestimmtheit, Interessenverlust und Erschöpfung bzw. Antriebsmangel. Die klassischen Symptome können sich aber auch bereits bei Vorschul- und Schulkindern zeigen [14]. [Tab. 2] zeigt mögliche entwicklungsabhängige Symptome nach Altersgruppen (vgl. [2] [3] [4] [15]).

Tab. 2 Auswahl depressiver Symptome nach Entwicklungsalter.

Kleinkind-/Vorschulalter	Kindesalter	Jugendliche/Adoleszenz
Anhedonie Fatigue gereizter Affekt trauriger Ausdruck Aggression, Schuld, Gefühl der Wertlosigkeit, z. T. auch als Themen im Spiel Entwicklungsauffälligkeiten Essprobleme Schlafstörungen (Alpträume, Ein-/Durchschlafstörungen)	Schuldgefühle schulische Probleme psychomotorische Anspannung Konzentrationsprobleme Trotzen, aggressives Verhalten, Verbales Berichten über Traurigkeit und Suizidalität Somatische Symptome (Bauch-, Kopfschmerz u. a.) Ess-/Schlafstörungen	Traurigkeit, Antriebslosigkeit Interessenverlust, schulische Probleme, Selbstunsicherheit sozialer Rückzug, Verweigerung, läppischer Affekt, Wut, Angst Stimmungslabilität selbstverletzendes Verhalten Suizidalität psychosomatische Symptome, u. a. Morgentief, Erschöpfung, Schwindel, Ess-/Schlafstörung

Durch die Fülle möglicher Symptome im Kindes- und Jugendalter und die schwierige Abgrenzung von alterstypischen Verhaltensweisen beispielsweise in der Pubertät wird die Diagnosestellung teilweise deutlich verzögert.

Beeinträchtigungen der altersentsprechenden Entwicklung sind bei Kindern und Jugendlichen immer explizit und aktiv zu erheben. Diese können als Folge der Erkrankung oder auch als Begleitsymptom auftreten und den Schweregrad wie auch die Prognose der Erkrankung nachhaltig beeinflussen. Hierbei sind die soziale Isolation bzw. das Vorhandensein von Freunden oder sozialer Unterstützung in der Peer-Group, ein regelmäßiger Schulbesuch, aber auch stabile innerfamiliäre Bezugspersonen besonders hervorzuheben. Beim Vorliegen chronischer Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus) kann sich die Depression zudem durch eine Verweigerung notwendiger Prozeduren oder eine unzureichende Compliance bis hin zur Selbstgefährdung äußern. Insbesondere im Jugendalter ist hier die Abgrenzung von altersentsprechend pubertärem Verhalten zuweilen herausfordernd.

Merke

Die Diagnostik sollte stets durch Kollegen/innen erfolgen, die eine umfassende Erfahrung in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Arbeit mit Kindern und Jugendlichen unterschiedlicher Entwicklungsalter aufweisen.

Diagnostisches Vorgehen bei Kindern und Jugendlichen

Merke

Eine kognitive Leistungstestung kann durch die depressive Symptomatik verfälscht werden und ist in der akuten Episode kontraindiziert.

Zentrale Grundlage einer gelungenen Diagnostik ist es, einen vertrauensvollen Kontakt zum betroffenen Kind oder Jugendlichen aufzubauen. Dabei kann es sich je nach Entwicklungsalter beim Vorschulkind um eine gemeinsame Spielsituation mit den primären Bezugspersonen handeln, wohingegen sich viele Jugendliche einen Termin ohne die Anwesenheit der Eltern wünschen. Vielfach wird von Kindern und Jugendlichen die Wahrung der Schweigepflicht gegenüber den Sorgeberechtigten erwartet, wobei rechtliche Rahmenbedingungen und Grenzen der ärztlich-psychotherapeutischen Schweigepflicht zu Beginn der Diagnostik und Behandlung transparent mit allen Familienmitgliedern besprochen werden sollten.

Anamnese

In die Erhebung von subjektiven Sorgen und Wünschen sind Kinder und Jugendliche angemessen an das individuelle Entwicklungsalter stets eng einzubeziehen. Darüber hinaus sind Gespräche mit Eltern und Jugendlichen gemeinsam sowie Elterngespräche ohne Anwesenheit der Kinder essenziell. Neben einer strukturierten Fremdanamnese durch die Eltern oder primäre Bezugspersonen sollte mit dem Einverständnis der Sorgeberechtigten auch das erweiterte Betreuungs- oder Helfersystem einbezogen werden wie Kindertagesstätte, Schule, ggf. Jugendamt oder weitere Familie, Freunde sowie alle (Vor-)Behandler/innen. Dies ergänzt die Einschätzung der krankheitsbedingten Funktionseinschränkungen oder Entwicklungsgefährdung oftmals entscheidend.

Inhalte der Anamnese umfassen neben dem genauen Beginn der Symptomatik, der Dauer und dem Verlauf der Symptome (z. B. schleichender Prozess versus akuter Symptomausbruch?) mögliche auslösende Ereignisse in Familie, Peer-Group oder im schulischen Kontext (Konzentration? Hyperaktivität? Mitarbeit? Soziales Netz? Leistungsknick?). Im Rahmen der Familienanamnese ist eine mögliche Prädisposition für psychiatrische Erkrankungen – insbesondere für unipolare Depression und bipolare Erkrankungen – seitens Verwandter erster Ordnung zu erheben. Zudem sollten somatische Erkrankungen erfragt werden sowie eine Medikations- und Suchtanamnese erfolgen. Im Gespräch mit den Bezugspersonen ist es wichtig, sowohl die kindliche Biografie als auch die psychosozialen Lebensbedingungen der Familie und das familiäre Klima unter den wichtigsten Bindungspersonen des Kindes einzuschätzen.

Ein weiterer essenzieller Baustein der Diagnostik ist die Erhebung eines psychopathologischen Befundes, der sowohl auf den erhobenen Informationen der Eigen- und Fremdanamnese als auch auf den Beobachtungen der Verhaltensweisen des Kindes und der Interaktion der Familienmitglieder untereinander basiert. Ebenen des psychopathologischen Befundes im Kindes- und Jugendalter fasst folgende Box zusammen.

Suizidalität

Eine der schwersten Komplikationen depressiver Erkrankungen stellt die Suizidalität dar. Suizidversuche sind bei Mädchen häufiger als bei Jungen, während mehr junge Männer als Frauen Suizide umsetzen. Suizidgedanken und -pläne sowie etwaige Suizidversuche sollten deshalb in jeder kinderpsychiatrischen/-psychotherapeutischen Exploration als Teil des psychopathologischen Befundes gewissenhaft erhoben und eingeschätzt werden. Gemäß der Leitlinien zum Umgang mit Suizidalität der DGKJP [25] werden verschiedene Stufen der Suizidgefahr unterschieden. Die Anzeichen für ein erhöhtes Suizidrisiko beim betroffenen Kind oder Jugendlichen können sich folgendermaßen äußern:

Anzeichen für ein erhöhtes Suizidrisiko (nach [25])

• Äußerung konkreter Todeswünsche

• Erkennen oder Äußerung konkreter Suizidideen/-pläne

• Vorherige Suizidversuche oder Suizide/Suizidversuche in der Familie

• keine glaubhafte Distanzierung von Suizidalität

• Zugang zu Suizidmitteln (Waffen, Medikamente etc.)

• Hinweise auf Suizidalität in der Fremdanamnese, jedoch Verneinen suizidaler Tendenzen in der Eigenanamnese

• konkrete Zeitpunkte, die anstehenden Suizid nahelegen können (z. B. Todestag von enger Bezugsperson, eigener Geburtstag)

• tiefe Hoffnungslosigkeit beim Betroffenen, die im Gespräch nicht auflösbar ist

• mehrere Krankheitsphasen einer psychischen Erkrankung bzw. Vorliegen einer chronischen psychischen Störung

• Vorliegen konkreter Suizidanweisungen, z. B. durch imperative Stimmen bei psychotischer Exazerbation

Cave

Bei starker Impulsivität des Patienten ist eine verlässliche Einschätzung der Absprachefähigkeit bei Suizidalität nur begrenzt möglich.

Beim Vorliegen akuter Suizidalität ist immer eine stationäre Behandlung zu erwägen. Eine ambulante Behandlung ist gemäß Leitlinien nur möglich, wenn der oder die Betroffene sich verlässlich absprachefähig zeigt, eine Zukunftsperspektive bewahrt hat, in hinreichend stabilen Verhältnissen lebt und ein ausreichendes Funktionsniveau aufweist. Darüber hinaus sollte eine hinreichende Compliance für die Behandlung aufseiten des Patienten und seiner Familie vorliegen [25].

Cave

Suizidale Äußerungen oder Handlungen sollten niemals als „parasuizidal“ erklärt oder bagatellisiert werden, sondern immer sehr ernst genommen werden!

Komorbidität

Depressive Erkrankungen treten sehr häufig gemeinsam mit anderen Störungsbildern auf. Das Vorliegen komorbider Störungen kann das Ausmaß der Beeinträchtigung oder auch den Verlauf der depressiven Erkrankung entscheidend beeinflussen. Zu den häufigsten komorbiden Erkrankungen zählen alle Formen von Angststörungen, die einer Depression vielfach vorausgehen. Zudem finden sich Zwangsstörungen, Essstörungen, somatoforme Störungen oder – mit steigendem Alter – auch substanzassoziierte Störungen [2] [7]. Körperliche und neurologische Erkrankungen wie auch Entwicklungsstörungen können darüber hinaus mit depressiven Störungen assoziiert sein.

Depressive Störungen im Vorschul- und Kindesalter weisen eine hohe Komorbidität insbesondere zu externalisierenden Erkrankungen wie dem Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) oder der Störung des Sozialverhaltens auf [14].

Differenzialdiagnose

In Abgrenzung zu depressiven Erkrankungen ist es wichtig, Anpassungsstörungen zu erfassen, die in engem zeitlichem Zusammenhang zu einem Auslöser stehen müssen, beispielsweise einem psychosozialen belastenden Ereignis in der Familie oder Peer-Group. Dabei sind immer auch eine schulische Unter-/Überforderung bzw. eine Teilleistungsstörung (z. B. Legasthenie, Dyskalkulie, Dyspraxie) auszuschließen.

Hinweise auf unzureichende Fürsorge, Vernachlässigung oder Misshandlung als mögliche Ursachen der Symptomatik sind in der Arbeit mit Kindern und Jugendlichen stets gewissenhaft zu eruieren. Emotionale Störungen des Kindesalters sind in ihrer Ausprägung meist milder als depressive Erkrankungen und als erweiterte Formen altersspezifischer Phänomene zu verstehen, wie beispielsweise Geschwisterrivalität oder Trennungsangst.

Depressive Störungen können sich je nach Entwicklungsalter aber auch durch körperliche Symptome oder chronische Schmerzen bemerkbar machen. Dies gilt es im Rahmen des interdisziplinären Ausschlusses möglicher somatischer Ursachen zu beachten. Dabei können Essstörungen nicht nur Ausdruck einer Depression darstellen, sondern es muss auch das Auftreten einer depressiven Symptomatik infolge von Hunger oder Mangelernährung bedacht werden.

Ebenso sind als mögliche Ursachen ein Substanzkonsum sowie eine Medikation in der Behandlung komorbider Erkrankungen (z. B. mit Kortison oder Methylphenidat) stets primär auszuschließen. Im Umgang mit Kontrazeptiva wird auf Grundlage aktueller Forschungsergebnisse über mindestens 3–6 Monate nach Beginn der Behandlung eine erhöhte Wachsamkeit der Behandler für depressive Symptome und Suizidalität empfohlen [26].

Behandler sollten beim Verdacht auf eine unipolare depressive Episode immer auch eine mögliche bipolare Störung ausschließen, bei der neben depressiven auch manische Episoden mit oder ohne psychotische Symptomatik auftreten. Ferner ist das Prodrom einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis zu erwägen. Trauma-Folgestörungen oder bei Jugendlichen bzw. Jungerwachsenen die Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung sind ebenfalls in Betracht zu ziehen.

Behandlung

Ein frühzeitiger Beginn der Behandlung ist wichtig, um eine akute Exazerbation bis zur Suizidalität, aber auch einer Chronifizierung der Symptomatik mit potenziellen langfristigen Folgen abzuwenden. Dabei scheint es einerseits essenziell, dass insbesondere Pädiater und Hausärzte die Frühzeichen einer Depression im Kindes- und Jugendalter erkennen. Zum anderen sollte es bei jedem Verdacht auf eine depressive Entwicklung umgehend zu einer Zuweisung zu Fachpersonen mit kinder- und jugendpsychiatrischer/-psychotherapeutischer Expertise auf Facharztniveau kommen.

Niemals sollten die Symptome oder (para)suizidalen Handlungen von Kindern und Jugendlichen – ungeachtet des Alters – bagatellisiert werden.

Bis zum Beginn einer regelmäßigen psychotherapeutischen Unterstützung ist eine enge ärztlich-psychologische Begleitung des Kindes und seiner Familie wichtig. Auch über medikamentöse Behandlungsoptionen gilt es frühzeitig und umfassend aufzuklären.

Merke

Bei Verdacht auf eine depressive Episode ermöglicht eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den beteiligten Fachvertretern den frühzeitigen Beginn einer adäquaten Diagnostik und Behandlung.

Behandlungsansätze

In der Akutphase der Erkrankung steht die Entlastung der Betroffenen im Vordergrund mit dem Ziel, die Symptome bestmöglich zu reduzieren, ehe in der Weiterbehandlung der Behandlungserfolg verfestigt und eine Rückfallprophylaxe etabliert werden sollte. Dabei ist einerseits das empathische Vermögen der Behandler entscheidend, dem Kind oder Jugendlichen Beistand und Zuversicht in der zuweilen ausweglos erscheinenden Lage zu vermitteln. Andererseits gilt es im Rahmen der Aufklärung, auch die Eltern über das Krankheitsbild zu informieren, deren Verständnis für die Belastung und möglicherweise ungewöhnlichen Verhaltensweisen der Betroffenen zu gewinnen und ihre Unterstützung für eine adäquate Behandlung zu erreichen.

Insgesamt bemisst sich die Behandlungsintensität nach dem Schweregrad der depressiven Störung und der verbleibenden Funktionsfähigkeit des Kindes im Alltag. So kann gemäß der Leitlinien zur Behandlung depressiver Störungen der Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie (DGKJP) bei einer leichten depressiven Störung ohne persönliche oder familiäre Risikofaktoren über maximal 6–8 Wochen ein aktives Zuwarten im Sinne von Beratung, Psychoedukation und Begleitung mit regelmäßigen Kontrollterminen ausreichend sein.

Während bei manifesten leichten oder mittelgradigen Depressionen immer primär eine psychotherapeutische Behandlung empfohlen wird, die in diesem Stadium sehr gute Erfolge erzielen kann, sollte beim Vorliegen einer schwerer Depression deutlich früher eine Kombination aus Psychotherapie und antidepressiver Medikation erwogen werden [2] [3] [4] [27].

Eine ambulante Behandlung ist insgesamt möglichst zu bevorzugen, um den Alltagsbezug für das betroffene Kind zu erhalten und ein Arbeiten im vertrauten schulischen, sozialen sowie familiären Umfeld des Kindes oder Jugendlichen weitestgehend zu ermöglichen.

Sofern die Patienten schwere Depressionen, Komorbiditäten, Suizidalität oder psychotische Symptome aufweisen, ambulante Behandlungen bereits erfolgt sind, belastende aufrechterhaltende familiäre oder psychosoziale Bedingungen bestehen oder die Alltagsfähigkeit des Kindes und Jugendlichen bereits deutlich beeinträchtigt ist (vgl. Stufen V und VI des MAS), ist ein stationäres oder teilstationäres Behandlungssetting indiziert. Zeigen sich beim Kind oder Jugendlichen Hinweise auf Suizidalität, ohne dass mit den Betroffenen eine verlässliche Absprachefähigkeit erreicht werden kann, sollte eine akute stationäre Behandlung eingeleitet werden [2] [3] [4] [27].

Sowohl ambulante als auch stationäre Behandlungen erfordern die Einwilligung der oder des Betroffenen als auch der Sorgeberechtigten. Sollte eine akute Eigen- und Fremdgefährdung oder eine chronische Entwicklungsgefährdung nach § 1631 b BGB vorliegen, kann die Behandlung nach richterlichem Beschluss in Einzelfällen auf Antrag der Sorgeberechtigten auch gegen den Willen der/des Patienten/in erfolgen.

Psychotherapie

In der Behandlung depressiver Symptome im Kindes- und Jugendalter kommt der Psychotherapie ein zentraler Stellenwert zu. Auch gemäß der Leitlinien der DGKJP stellt diese die erste Wahl in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen dar [27].

Zu kognitiv-behavioralen (verhaltenstherapeutischen) Verfahren liegen bislang die meisten Untersuchungen vor und sie werden in den Leitlinien von 2013 als Verfahren mit der größten Evidenz empfohlen. Darüber hinaus werden interpersonelle, gefolgt von psychodynamischen und systemischen Therapieformen aufgeführt.

Nachdem es zu psychodynamischen Verfahren im Kindesalter lange Zeit weniger systematische Untersuchungen als im Erwachsenenalter gab, setzen sich jüngere Studien vermehrt mit der Wirksamkeit in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen auseinander [28] [29].

Merke

In Deutschland sind für Kinder und Jugendliche derzeit die Verhaltenstherapie und als psychodynamische Verfahren die analytische und die tiefenpsychologisch-fundierte Psychotherapie zugelassene Behandlungsformen.

Insbesondere bei jungen Kindern ist neben Behandlungsansätzen auf Ebene des Kindes der Einbezug des Umfelds und der Eltern in Form von familientherapeutischen Maßnahmen oder Eltern-Kind-Interaktionstherapie essenziell [14] [27]. Dies ist umso wichtiger, wenn die Eltern selbst psychisch belastet oder erkrankt sind. So konnten Gunlicks et al. zeigen, dass die Behandlung der elterlichen Depression alleine auch bei deren Kindern zwischen 0 und 8 Jahren ein positives Outcome erzielen konnte [30].

Unabhängig von den Therapieformen wird postuliert, dass möglicherweise auch unspezifischeren Faktoren eine Bedeutung für den Erfolg einer Therapie im Kindes- und Jugendalter zukommt. Zu diesen Faktoren zählen einerseits die Qualität der therapeutischen Beziehung, gegenseitige Kooperation, Vertrauen und das Erarbeiten eines gemeinsamen Störungsverständnisses und Behandlungsmodells sowie die Fähigkeit und Bereitschaft zur Problemaktualisierung, Ressourcenaktivierung und Änderung von Überzeugungen (vgl. [8]).

Insgesamt mangelt es insbesondere bei Kindern jedoch weiterhin an randomisiert-kontrollierten Studien, die auch die Wirksamkeit psychotherapeutischer und medikamentöser Behandlung systematisch vergleichen [31]. In den Leitlinien werden einige der Empfehlungen für Kinder unter 8 bzw. 13 Jahren deshalb unter Vorbehalt gegeben.

Medikamentöse Ansätze

Eine Medikation stellt niemals eine alleinstehende Therapieform von depressiven Störungen im Kindes- und Jugendalter dar, sondern sollte immer Teil einer multimodalen kinder- und jugendpsychiatrischen Behandlung sein. Über die Option einer medikamentösen Behandlung sind Kinder und Eltern insbesondere im Falle schwerer depressiver Erkrankungen jedoch frühzeitig und umfassend aufzuklären.

SSRI oder SNRI

Für Kinder und Jugendliche kommen primär moderne Präparate der Klassen der Serotonin- oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI: „selective serotonin reuptake inhibitors“ oder SNRI: „serotonin noradrenaline reuptake inhibitors“) infrage.

Cave

Trizyklische Antidepressiva sind aufgrund ihrer unzureichenden Wirksamkeit sowie der potenziell letalen Nebenwirkungen bei Überdosierung seit mehreren Jahren nicht mehr indiziert.

Der SSRI Fluoxetin ist in Deutschland das einzige zugelassene Medikament für depressive Erkrankungen im Kindesalter ab einem Alter von 8 Jahren. Bei allen anderen Medikamenten sind beide Sorgeberechtigte über einen sogenannten „Off-Label-Use“ aufzuklären. Als zweite Wahl scheinen auch die SSRI Sertralin und Citalopram eine ähnliche Wirksamkeit aufzuweisen und werden in der Leitlinie der DGKJP empfohlen. Jedoch kann in Abwägung der Zielsymptomatik und der potenziellen Nebenwirkungen auch ein anderes Präparat infrage kommen [2] [3] [4].

Neben dem Zulassungsstatus gilt es zudem, potenzielle Nebenwirkungen transparent vor Beginn der Medikation zu diskutieren, um eine gemeinsame informierte Entscheidungsfindung mit möglichst hoher Behandlungsadhärenz mit dem Patienten und seiner Familie zu ermöglichen.

Zu den möglichen Nebenwirkungen der SSRI zählen insbesondere am Anfang der Behandlung:

• Übelkeit

• Bauchschmerz

• Appetitmangel

• Kopfschmerz

• Schwindel

• Herzrhythmusstörungen

• Einschlafstörungen

• sexuelle Funktionsstörungen

Antipsychotika

Im Falle schwerer depressiver Episoden beispielsweise mit psychotischer Symptomatik kommt ergänzend der Einsatz von Antipsychotika der 2. Generation in Betracht. Im Erwachsenenalter wird der Einsatz von Antipsychotika (z. B. Aripiprazol, Quetiapin) zudem als Add-On-Behandlung bei Therapieresistenz empfohlen [32].

Elektrokrampftherapie (EKT)

Die Elektrokrampftherapie als Sonderform der Behandung wird laut Leitlinien der DGKJP im Kindesalter nicht empfohlen und ist für Jugendliche nur als Ultima Ratio bei schweren Verläufen nach dem Ausschöpfen aller anderen therapeutischen Optionen aufgeführt [27].

Aktivierungssyndrom unter SSRI und Suizidalität

Auf die mögliche Verstärkung suizidaler Gedanken oder Handlungen unter der Behandlung mit einem SSRI ist bei der Aufklärung gesondert einzugehen. Da die Antriebsaktivierung der antidepressiven Wirkung zumeist um etwa 2–4 Wochen vorausgeht, sollte Suizidalität in der Einstellungsphase und bei vorbestehender Suizidalität besonders gewissenhaft begleitet werden. Im Jahre 2004 führte eine mögliche Assoziation zwischen SSRI und vermehrter Suizidalität sogar zu einer sogenannten „Black-Box“-Warnung der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA). Die Datenlage hierzu wird jedoch kontrovers diskutiert und Metaanalysen ließen keinen Rückschluss auf ein erhöhtes Suizidrisiko durch SSRI zu [25]. Nach jetzigem Wissensstand sollte die Behandlung einer depressiven Störung mit einer antidepressiven Medikation bei Vorliegen einer entsprechenden Indikation also keinesfalls ausbleiben, zumal eine fortschreitende und unbehandelte Depression nachweislich mit dem Risiko der Suizidalität einhergeht (vgl. [2] [25] [27]

Merke

Der Beginn einer antidepressiven Medikation sollte stets als Teil eines multimodalen Behandlungsplans nach umfassender Diagnostik durch einen Arzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie erfolgen.

Prognose

Es gibt insbesondere für das Kindesalter noch wenige Studien zu Langzeitverläufen. Es zeigen sich bei Kindern und Jugendlichen bei frühem Behandlungsbeginn, wenig begleitenden Risikofaktoren und leichten oder mittelgradigen depressiven Episoden gute Chancen auf Remission. Gleichzeitig belegt eine Metaanalyse von Johnson et al. ein deutlich erhöhtes Risiko für betroffene Jugendliche, auch im Erwachsenenalter an depressiven Erkrankungen oder Angststörungen zu leiden [33]. Bis zu 72 % der Kinder und Jugendlichen weisen zudem innerhalb von 5 Jahren ein Rezidiv ihrer Erkrankung auf. Umso wichtiger scheint es, Phasen der unerkannten oder unbehandelten Depression bereits im Kindes- und Jugendalter zu minimieren und Betroffene auch nach Besserung der Symptomatik engmaschig kinder- und jugendpsychiatrisch zu begleiten. Für die antidepressive Medikation wird nach Abklingen der Symptome ein Zeitraum von mindestens 6 Monaten der Einnahme zur Rezidivprophylaxe empfohlen. Auch in der Psychotherapie ist nach Verfestigung und Ausbau des Therapieerfolgs insbesondere bei schweren depressiven Erkrankungen eine fortgesetzte Begleitung zur Vorbeugung von Rückfällen indiziert [2] [4] [6].

Kernaussagen

• Depressive Störungen zählen zu den häufigsten Störungen im Kindes- und Jugendalter und können je nach Entwicklungsalter ein unterschiedliches klinisches Bild aufweisen.

• Erfolgreiche Diagnostik und Behandlung erfordern ein frühzeitiges und strukturiertes Vorgehen durch Kollegen mit umfassender kinderpsychiatrischer/-psychotherapeutischer Expertise im Umgang mit Kindern und Jugendlichen unterschiedlichen Entwicklungsalters.

• Beim Verdacht sollte nach Ausschluss somatischer Ursachen eine umfassende kinderpsychiatrische Abklärung erfolgen.

• Die psychotherapeutische Behandlung stellt insbesondere bei leichteren Formen der Depression oder jüngerem Alter der Kinder immer die erste Wahl dar.

• Als medikamentöses Präparat ist der SSRI Fluoxetin in Deutschland zugelassen. Je nach Zielsymptomatik und in Abwägung des Nebenwirkungsprofils kann auch der Einsatz anderer Substanzen als „Off-Label-Use“ infrage kommen.

• Suizidale Tendenzen müssen bei depressiven Störungen im Kindes-und Jugendalter stets gewissenhaft erhoben und engmaschig begleitet werden.

• Eine depressive Episode kann bei Abwesenheit weiterer Risikofaktoren und frühzeitigem Behandlungsbeginn einen positiven Verlauf nehmen. Jedoch zeigen depressive Erkrankungen eine starke familiäre Häufung und gehen mit einem hohen Risiko der Chronifizierung bis in das Erwachsenenalter einher.

Autorinnen/Autoren

Susanne Mudra

Dr. med. Oberärztin an der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychotherapie und -psychosomatik am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Dozentin am Peter-Riedesser-Institut für psychodynamische Kinder- und Jugendpsychotherapie. Absolventin des Fellowship Programms „Infant-Parent Mental Health“ an der Universität Massachusetts, Boston.

Michael Schulte-Markwort

Prof. Dr. med. Ärztlicher Leiter des Zentrums für Psychosoziale Medizin und Ärztlicher Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychotherapie und -psychosomatik am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf.

Interessenkonflikt

Erklärung zu finanziellen Interessen

Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht-Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein.

Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Ravens-Sieberer U, Wille N. et al. Psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Ergebnisse aus der BELLA-Studie im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS). Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2007; 50: 871-878
• 2 Mehler-Wex C, Kölch M. Depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter. Dtsch Arztebl 2008; 105: 149-155
• 3 Schulte-Markwort M, Forouher N. Affektive Störungen. In: Herpertz-Dahlmann B, Resch F, Schulte-Markwort M. et al., Hrsg. Entwicklungspsychiatrie. Stuttgart, New York: Schattauer; 2003: 609-636
• 4 Knölker U, Mattejat F, Schulte-Markwort M. Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie systematisch. 4. Aufl. Bremen: Unimed; 2007
• 5 Whalen DJ, Sylvester CM, Luby JL. Depression and anxiety in preschoolers: A review of the past 7 years. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2017; 26: 503-522
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