Diabetologie und Stoffwechsel 2019; 14(S 02): S153-S166
DOI: 10.1055/a-0898-9576
DDG-Praxisempfehlung
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter

Diagnosis, Therapy and Follow-Up of Diabetes Mellitus in Children and Adolescents
Andreas Neu
1  Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Tübingen
,
Jutta Bürger-Büsing
2  Bund diabetischer Kinder und Jugendlicher e. V., Diabeteszentrum, Kaiserslautern
,
Thomas Danne
3  Kinder- und Jugendkrankenhaus Auf der Bult, Hannover
,
Axel Dost
4  Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Jena
,
Martin Holder
5  Olgahospital, Klinikum Stuttgart
,
Reinhard W. Holl
6  Institut für Epidemiologie und medizinische Biometrie, ZIBMT, Universität Ulm
,
Paul-Martin Holterhus
7  Klinik für Allgemeine Pädiatrie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
,
Thomas Kapellen
8  Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Leipzig
,
Beate Karges
9  Sektion Endokrinologie und Diabetologie, Universitätsklinikum, RWTH Aachen
,
Olga Kordonouri
3  Kinder- und Jugendkrankenhaus Auf der Bult, Hannover
,
Karin Lange
10  Medizinische Psychologie, Medizinische Hochschule Hannover
,
Susanne Müller
11  Praxis für Ernährungsberatung, Ennepetal
,
Klemens Raile
12  Virchow-Klinikum, Charité, Universitätsmedizin Berlin
,
Roland Schweizer
1  Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Tübingen
,
Simone von Sengbusch
13  Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
,
Rainer Stachow
14  Fachklinik Sylt für Kinder und Jugendliche, Westerland
,
Verena Wagner
15  Gemeinschaftspraxis für Kinder- und Jugendmedizin, Rostock
,
Susanna Wiegand
12  Virchow-Klinikum, Charité, Universitätsmedizin Berlin
,
Ralph Ziegler
16  Praxis für Kinder- und Jugendmedizin, Diabetologische Schwerpunktpraxis, Münster
› Author Affiliations
Further Information

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Andreas Neu
Universitätsklinikum Tübingen
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Hoppe-Seyler-Straße 1
72076 Tübingen
PD Dr. med. Thomas Kapellen
Sprecher der AGPD
Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstraße 20–22
04103 Leipzig

Publication History

Publication Date:
29 October 2019 (online)

 

Anliegen und Hintergrund

Die Verbesserung der Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus ist eine wesentliche Aufgabe der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diabetologie (AGPD).

Um den Besonderheiten einer chronischen Erkrankung im Kindes- und Jugendalter Rechnung zu tragen, müssen spezifische Aspekte dieses Lebensabschnitts berücksichtigt werden.

Die vorliegenden Empfehlungen richten sich an alle Berufsgruppen, die Kinder und Jugendliche mit Diabetes sowie deren Familien betreuen und unterstützen, sowie an übergeordnete Organisationen (z. B. Krankenkassen), die mit der Erkrankung befasst sind.

Entsprechend der Vorgaben der Gesundheitsminister der Länder und gängigen Praxis vieler Kliniken wird als Alter, bis zu dem die vorliegenden pädiatrischen Leitlinien gelten sollen, das vollendete 18. Lebensjahr definiert. Im klinischen Einzelfall können diese Leitlinien allerdings auch für das junge Erwachsenenalter herangezogen werden.


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Epidemiologie und Formen des Diabetes im Kindes- und Jugendalter

Typ-1-Diabetes

Der Typ-1-Diabetes ist nach wie vor die häufigste Stoffwechselerkrankung im Kindesalter. Nach aktuellen Schätzungen leben in Deutschland 15 600 bis 17 400 Kinder und Jugendliche im Alter von 0 bis 14 Jahren mit einem Typ-1-Diabetes [Rosenbauer et al. 2013]. In der Altersgruppe 0 bis 19 Jahre waren zu Beginn des Jahrtausends 21 000 bis 24 000 Kinder und Jugendliche betroffen [Rosenbauer et al. 2002]. Derzeit schätzt man diese Zahl auf rund 30 000 bis 32 000 [Rosenbauer et al. 2012].

Für die 1990er-Jahre wurden mittlere jährliche Neuerkrankungsraten (Inzidenzraten) zwischen 12,9 (95 %-Konfidenzintervall 12,4–13,4) und 14,2 (95 %-Konfidenzintervall 12,9–15,5) pro 100 000 Kinder im Alter von 0 bis 14 Jahren und 17,0 (95 %-Konfidenzintervall 15,2–18,8) pro 100 000 im Alter von 0 bis 19 Jahren berichtet [Neu et al. 2001; Rosenbauer et al. 2002; Neu et al. 2008]. Die Inzidenzrate steigt mit 3–4 % pro Jahr [Ehehalt et al. 2008; Neu et al. 2013]. Gegenüber den frühen 1990er-Jahren hat sich die Neuerkrankungsrate für 0- bis 14-Jährige zwischenzeitlich verdoppelt und liegt zurzeit bei 22,9 (95 %-Konfidenzintervall 22,2–23,6). Der Inzidenzanstieg betrifft insbesondere die jüngeren Altersgruppen.


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Typ-2-Diabetes

Parallel zum Anstieg der Prävalenz von Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter [Kurth et al. 2007; Kromeyer-Hauschild et al. 2001] hat die Häufigkeit des Typ-2-Diabetes in dieser Altersgruppe zugenommen. Erste populationsbasierte Schätzungen des Typ-2-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen im Jahr 2002 ergaben eine Inzidenz von 1,57 pro 100 000 (95 %-Konfidenzintervall 0,98–2,42) [Rosenbauer et al. 2003]. Untersuchungen in Baden-Württemberg aus dem Jahr 2004 zeigten, dass der Typ-2-Diabetes in Deutschland bei 0- bis 20-Jährigen mit einer Prävalenz von 2,3 pro 100 000 auftritt [Neu et al. 2005]. Eine zweite Querschnittserhebung in Baden-Württemberg aus dem Jahr 2016 bestätigte die relativ niedrige und gleichbleibende Inzidenz mit 2,4 pro 100 000 [Neu et al. 2017].


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Risikofaktoren, Prävention und Früherkennung des Diabetes

Nach den aktuellen Leitlinien der Internationalen Pädiatrischen Diabetesgesellschaft ISPAD wird die Progression des Typ-1-Diabetes seit kurzem in 4 Stufen („stages“) eingeteilt [Couper 2018]. Von Stufe 1, dem Beginn des Typ-1-Diabetes nach der neuen Klassifikation, spricht man, wenn 2 oder mehr diabetesspezifische Autoantikörper nachweisbar sind, die Kinder und Jugendlichen jedoch komplett asymptomatisch sind. Tritt eine gestörte Glukosetoleranz auf, entspricht dies der Stufe 2. Stufe 1 und Stufe 2 können Monate und Jahre der klinischen Manifestation vorausgehen. Kommt es zur Manifestation, spricht man von Stufe 3, von Stufe 4 spricht man bei schon länger bestehendem Typ-1-Diabetes.

Maßnahmen zum Erhalt der Betazellfunktion können vor Auftreten einer Insel-Autoimmunität ansetzen (Vorstufe 1, primäre Prävention), nach der Entwicklung von Autoantikörpern, aber vor klinischen Symptomen (Stufen 1 und 2) oder rasch nach Manifestation des Typ-1-Diabetes (Stufe 3). Die Progression des Typ-1-Diabetes bei nachgewiesenen Autoantikörpern tritt schneller auf bei Serokonversion zur Insel-Autoimmunität vor dem 3. Lebensjahr und bei Kindern mit einem HLA-DR3/DR4-DQ8-Genotyp [Ziegler 2013]. Das 5- und 10-Jahres-Risiko einer Typ-1-Diabetesmanifestation bei Kindern, die im Alter von 5 Jahren oder früher mehrere Autoantikörper zeigen, beträgt 51 bzw. 75 % [Danne 2018, Dt. Gesundheitsbericht Diabetes].

Typ-1-Diabetes

Die Diagnose eines Typ-1-Diabetes basiert auf der klinischen Symptomatik und der Blutzuckermessung. In Zweifelsfällen können weitere Parameter für die Diagnosestellung herangezogen werden. Dazu zählen:

  1. mit Diabetes assoziierte Autoantikörper (ICA, GAD65, IA2, IAA, ZnT8),

  2. ein oraler Glukosetoleranztest und

  3. eine HbA1c-Bestimmung [Ehehalt et al. 2010; Mayer-Davis EJ. 2018].

10–15 % aller Kinder und Jugendlichen unter 15 Jahren mit einem Typ-1-Diabetes haben erstgradige Verwandte mit einem Diabetes und somit eine positive Familienanamnese [Rosenbauer et al. 2003; Scottish Study-Group for the Care of the Young Diabetic 2001]. Das Risiko, einen Diabetes zu entwickeln, ist für Kinder mit einem an Diabetes erkrankten Vater 3-fach höher als für Kinder mit einer an Diabetes erkrankten Mutter [Gale et al. 2001]. Während Antikörper und andere Marker zwar eine Vorhersage und Risikokalkulation hinsichtlich der Diabetesentstehung erlauben, fehlen jedoch effektive Präventionsstrategien, die eine Diabetesmanifestation verhindern könnten [Rosenbloom et al. 2000; Australasian Paediatric Endocrine Group et al. 2005].

Ein generelles Screening auf einen Typ-1-Diabetes sollte deshalb weder bei der Allgemeinbevölkerung noch bei Hochrisikogruppen unter Kindern und Jugendlichen durchgeführt werden [Australasian Paediatric Endocrine Group et al. 2005]. Screening und Intervention bei fehlender Symptomatik eines Typ-1-Diabetes bleibt auch nach neuesten Empfehlungen wissenschaftlichen Studien vorbehalten [Couper 2018].


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Typ-2-Diabetes

Ein oraler Glukosetoleranztest zur Früherkennung von Typ-2-Diabetes soll ab dem 10. Lebensjahr bei Übergewicht (BMI > 90. Perzentile) und Vorliegen von mindestens 2 der folgenden Risikofaktoren erfolgen:

  • Typ-2-Diabetes bei Verwandten 1. oder 2. Grades,

  • Zugehörigkeit zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko (z. B. Ostasiaten, Afroamerikaner, Hispanics),

  • extreme Adipositas (BMI > 99,5. Perzentile) oder

  • Zeichen der Insulinresistenz oder mit ihr assoziierte Veränderungen (arterieller Hypertonus, Dyslipidämie, erhöhte Transaminasen, polyzystisches Ovarialsyndrom, Acanthosis nigricans)

[Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA) 2008].


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Therapie des Typ-1-Diabetes

Beginn der Therapie

Eine Insulintherapie soll umgehend nach Diagnosestellung des Typ-1-Diabetes eingeleitet werden, da sich der kindliche Stoffwechsel rapide verschlechtern kann. Schnellstmöglich soll ein mit Kindern erfahrenes Diabetesteam hinzugezogen werden [Bangstad et al. 2007].


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Therapieziele

Erstbehandlung und Dauerbetreuung sollen vom 1. bis zum 18., in bestimmten Fällen auch bis zum 21. Lebensjahr, kontinuierlich von einem kinderdiabetologisch erfahrenen Team durchgeführt werden. Die spezialisierte Betreuung trägt nachweislich zu einer Senkung der Krankenhaustage und -wiederaufnahmen, einem niedrigeren HbA1c-Wert bei besserem Krankheitsmanagement und zu weniger Komplikationen bei [Cadario et al. 2009; Pihoker et al. 2014; Australasian Paediatric Endocrine Group et al. 2005].

Die Behandlung des Typ-1-Diabetes durch das Behandlungsteam sollte umfassen:

  • Insulintherapie,

  • individuelle Stoffwechselselbstkontrolle,

  • altersadaptierte strukturierte Schulungen sowie

  • psychosoziale Betreuung der betroffenen Familien.

Folgende medizinischen Ziele stehen bei der Betreuung von pädiatrischen Patienten mit Diabetes mellitus im Vordergrund [Danne et al. 2014; Ziegler 2018]: Vermeidung akuter Stoffwechselentgleisungen, Prävention diabetesbedingter mikro- und makrovaskulärer Folgeerkrankungen und eine normale körperliche Entwicklung (Längenwachstum, Gewichtszunahme, Pubertätsbeginn). Die psychosoziale Entwicklung der Patienten soll durch den Diabetes und seine Therapie so wenig wie möglich beeinträchtigt werden und die Integration und Inklusion in Kindergarten, Schule und Berufsausbildung gewährleistet werden.

Mit dem Kind bzw. dem Jugendlichen und seiner Familie sollen individuelle Therapieziele formuliert werden (HbA1c-Wert, Blutzuckerzielbereiche, Verhaltensänderungen bei risikofördernder Lebensweise, Integrationsbemühungen u. a.).

Der seither angestrebte HbA1c-Wert < 7,5 % wurde im Jahr 2018 von der ISPAD modifiziert. Die ISPAD-Empfehlungen nennen als neuen Zielwert einen Wert < 7,0 %, die ADA-Empfehlungen liegen nach wie vor bei < 7,5 %, wohingegen die englischen NICE-Empfehlungen von einem Zielwert < 6,5 % ausgehen [DiMeglio 2018].

Ein zusätzlicher Parameter für die Beurteilung der Stoffwechsellage ist die Zeit im Zielbereich (TIR = time in range). In der Regel wird der Bereich 70–180 mg/dl als Zielbereich definiert. Eine individuelle Zielsetzung für die Dauer der TIR wird empfohlen [Danne 2017; Battelino T. 2019].

Präprandiale Glukosewerte sollen zwischen 70 und 130 mg/dl (4,0–7,0 mmol/l), postprandiale Werte zwischen 90 und 180 mg/dl (5,0–10,0 mmol/l) liegen. Zum Schlafengehen werden 80–140 mg/dl (4,4–7,8 mmol/l) empfohlen [DiMeglio 2018].

Die durchschnittliche Frequenz der Glukosekontrolle sollte zwischen 5- und 6-mal täglich betragen, kann aber im Einzelfall deutlich höher liegen [Ziegler et al. 2011].


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Kontinuierliche Behandlung des Typ-1-Diabetes

Für die Gewährleistung einer möglichst Normoglykämie-nahen Stoffwechsellage sowie einer unbelasteten psychosozialen Entwicklung ist die Kontinuität der Behandlung des Diabetes mellitus sowohl im zeitlichen Verlauf als auch im Hinblick auf die verschiedenen Lebens- und Entwicklungsphasen eines Kindes und Jugendlichen mit Diabetes entscheidend.

Betreuung von Kindern in Kindergärten und Schulen

Kinder mit Diabetes sollen in allgemeinen Kindergärten/-tagesstätten/-horten und Regelschulen betreut werden [Hellems et al. 2007]. Das Recht auf Inklusion ist festgeschrieben in § 53 und § 54 Sozialgesetzbuch XII. Damit ist die Grundlage für die Kostenübernahme einer altersgerechten Betreuung gegeben.

Ein individueller Plan zu Häufigkeit und Interventionsgrenzen der Blutzucker- bzw. Glukosemessung, Insulingaben (Modus, Zeit, Dosisberechnung), Mahlzeitenfestlegung, Symptomen und Management bei Hypo- und Hyperglykämie soll für jede Einrichtung erstellt werden [American Diabetes Association (ADA) 2015]. Neben den Kindern, Jugendlichen und deren Eltern müssen alle Betreuer im sozialen Umfeld geschult werden, um eine Inklusion zu ermöglichen [Ziegler R. 2018].


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Betreuung beim Übergang ins junge Erwachsenenalter

Die Transition von der pädiatrischen in die Erwachsenenbetreuung trifft junge Menschen mit Diabetes im Alter von 16–21 Jahren in einer Lebensphase allgemeiner Umbrüche und sollte begleitet werden. Verschiedene Modelle (Übergangssprechstunden, strukturierte pädiatrisch/internistische Transition o. ä.) werden praktiziert [Nakhla et al. 2008; Australian Paediatric Endocrine Group et al. 2005; Court JM et al. 2008].


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Betreuung bei Krankheit und Vermeidung von Krankheitsrisiken

Bei schweren Erkrankungen bzw. perioperativ sollen Kinder mit Diabetes in ein entsprechend erfahrenes und auch personell gut ausgerüstetes Zentrum überwiesen werden. Der Kinderdiabetologe ist hinzuzuziehen [Brink et al. 2007].

In keinem Fall sollte das Insulin bei niedrigen Glukosewerten oder Nahrungsverweigerung komplett weggelassen werden. Notwendig ist vielmehr die Gabe von Kohlenhydraten, um Substratmangel und Ketonkörperbildung zu vermeiden. Die Möglichkeit der Messung von β-Hydroxybutyrat sollte gegeben sein [Laffel 2018].

Kinder mit Diabetes mellitus sollten nach STIKO-Empfehlungen geimpft werden.


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Diabetesbehandlung bei körperlicher Aktivität/Sport

Regelmäßige sportliche Betätigung sollte selbstverständlich sein für Kinder und Jugendliche mit Diabetes und verbessert die metabolische Kontrolle. Regelmäßiges Schwimmen senkt den HbA1c-Wert nachweislich signifikant [Sideravicite et al. 2006].

Da bei sportlicher Betätigung der Blutzucker durch Energieverbrauch gesenkt wird, ist das Risiko einer Hypoglykämie erhöht. Stärkster Prädiktor für eine Hypoglykämie ist der Ausgangsglukosewert, der bei mind. 120 mg/dl (6,6 mmol/l) liegen sollte; anderenfalls werden zusätzliche Kohlenhydrate benötigt [Tansey et al. 2006]. Individuelle Therapiepläne mit Insulindosisanpassung und entsprechenden Verhaltensregeln sollten für jeden Patienten erstellt werden [Adolfsson 2018].


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Insulinbehandlung

Der Behandlungsstandard bei pädiatrischen Patienten mit Typ-1-Diabetes ist die intensivierte Insulintherapie [Danne 2018].

Jede Insulintherapie soll im Rahmen einer umfassenden Diabetesbetreuung und mit Unterstützung der Familie durchgeführt werden.

Die Insulintherapie soll für jedes Kind individuell ausgerichtet sein [Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1995; White et al. 2008; Nathan et al. 2005; Musen et al. 2008].

Für pädiatrische Patienten sollen Humaninsulin oder Insulinanaloga verwendet werden [Bangstad et al. 2007; Danne et al. 2005; Mortensen et al. 2000; Deeb et al. 2001; Plank et al. 2005; Simpson et al. 2007].

Zur intravenösen Insulinbehandlung sollte Normalinsulin verwendet werden.

Kurzwirksame Insuline und Insulinanaloga (prandiale Substitution)

Kurzwirksames Humaninsulin und schnellwirksame Insulinanaloga zeigen bei Kindern Unterschiede bezüglich Wirkungsbeginn und Wirkdauer und können je nach Situation zur prandialen Substitution bei Kindern flexibel verwendet werden [Danne et al. 2005; Mortensen et al. 2000].

Für die Insulinpumpentherapie sollten kurzwirksame Insulinanaloga verwendet werden.


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Langwirksame Insuline und Insulinanaloga (basale Substitution)

Sowohl NPH-Insulin als auch langwirksame Insulinanaloga können zur basalen Insulinsubstitution bei Kindern individuell eingesetzt werden [Danne et al. 2003; Danne et al. 2008; Thisted et al. 2006; Robertson et al. 2007; Danne et al. 2013; Thalange et al. 2015].


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Insulinpumpentherapie

Die Insulinpumpentherapie bei Kindern und Jugendlichen ist sowohl sicher als auch effektiv. Sie hat positive Auswirkungen auf die Häufigkeit von Hypoglykämien, Ketoazidosen und die Stoffwechseleinstellung [Karges 2017]. Insbesondere bei jungen Kindern wird mit der Pumpentherapie vor allem nachts eine bessere Anpassung der Insulindosis möglich: Sie dient damit der Vermeidung von Hypoglykämien. Bei folgenden Indikationen wird eine Insulinpumpentherapie empfohlen:

  • kleine Kinder, besonders Neugeborene, Säuglinge und Vorschulkinder,

  • Kinder und Jugendliche mit ausgeprägtem Blutzuckeranstieg in den frühen Morgenstunden (Dawn-Phänomen),

  • schwere Hypoglykämien, rezidivierende und nächtliche Hypoglykämien (trotz intensivierter konventioneller Therapie = ICT),

  • HbA1c-Wert außerhalb des Zielbereichs (trotz ICT),

  • große Fluktuationen des Blutzuckers trotz ICT unabhängig vom HbA1c-Wert,

  • beginnende mikro- oder makrovaskuläre Folgeerkrankungen,

  • Einschränkung der Lebensqualität durch bisherige Insulinbehandlung,

  • Kinder mit großer Angst vor Nadeln,

  • schwangere Jugendliche (bei geplanter Schwangerschaft idealerweise präkonzeptionell) sowie

  • Leistungssportler [Phillip et al. 2007].


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Kontinuierliche Glukosemessung (CGM), sensorunterstützte Insulintherapie (SuT) und sensorunterstützte Insulinpumpentherapie (SuP)

CGM-Systeme sind für Kinder und Jugendliche zugelassen und verordnungsfähig. Sie sind in Form von rt (real time)-CGM-Systemen und in Form von isc (intermittend scanning)-CGM-Systemen verfügbar. Sie können in Kombination mit einer ICT genutzt werden (sensorunterstützte Insulintherapie = SuT). Einige CGM-Systeme können mit einer Insulinpumpe zusammen genutzt werden, oder die Insulinpumpe kann als Monitor für CGM-Daten dienen. Diese Kombination (CSII + CGM) wird jetzt als sensorunterstützte Insulinpumpentherapie SuP bezeichnet. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit der Abschaltung der Basalrate, wenn der Gewebezucker eine kritische Grenze erreicht (SuP + Low-Glucose-Suspend = LGS). Eine Weiterentwicklung der LGS unterbricht die Insulinzufuhr bereits dann, wenn eine Hypoglykämie vorausberechnet in absehbarer Zeit eintreten wird (vorausberechnete oder prädiktive Insulinabschaltung, Predictive Low-Glucose-Suspend = PLGS). Die Kombination beider Systeme wird sensorintegrierte Pumpentherapie (SiP) genannt. In anderen Ländern sind bereits Pumpenmodelle in Verbindung mit einem CGM-System verfügbar, die eine Insulindosisanpassung sowohl bei hohen als auch bei niedrigen Glukosewerten durch automatische Basalratenanpassung erlauben.

CGM sollte bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes und Insulinpumpentherapie

  • zur Senkung der Hypoglykämie-Rate (Häufigkeit, Dauer, Tiefe) oder

  • bei rezidivierenden nächtlichen Hypoglykämien oder

  • bei fehlender Hypoglykämie-Wahrnehmung oder

  • bei stattgehabten schweren Hypoglykämien oder

  • zur Verbesserung der Stoffwechseleinstellung ohne gleichzeitige Zunahme von Hypoglykämien oder

  • zur Reduktion ausgeprägter Glukosevariabilität

eingesetzt werden [Bergenstal et al. 2013; Ly et al. 2013; Maahs et al. 2014].

CGM sollte bei pädiatrischen Patienten mit Typ-1-Diabetes bei Nichterreichen des HbA1c-Zielwerts nach Ausschöpfen anderer stoffwechseloptimierenden Maßnahmen und Schulungen erwogen und gegebenenfalls eingesetzt werden [Battelino et al. 2012; Bergenstal et al. 2010; Danne 2017; Sherr 2018].


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Ernährungsempfehlungen

Die Ernährungsberatung im Rahmen der Schulung ist ein wichtiger Teil des umfassenden Therapieplans. Die Ernährungsberatung für Kinder und Jugendliche mit Diabetes soll folgende Komponenten umfassen:

  • Aufklärung über die Blutzuckerwirksamkeit von Kohlenhydraten, Fetten und Eiweißen,

  • Stärkung gesunder Ernährungsweisen in der Familie und in öffentlichen Einrichtungen: regelmäßige ausgewogene Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten (Obst, Gemüse, Rohkost), Vorbeugung einer Essstörung (insbesondere „binge-eating“, d. h. unkontrollierte Essattacken) und Vorbeugung von Übergewicht,

  • Berücksichtigung kultureller Ernährungsgewohnheiten,

  • genügend Energie für altersgemäßes Wachstum und altersgemäße Entwicklung,

  • Anstreben eines normalen BMI, was regelmäßige körperliche Aktivität einschließt,

  • ausgewogene Balance zwischen Energieaufnahme und -verbrauch in Übereinstimmung mit den Insulinwirkprofilen,

  • Ernährung bei Krankheit und Sport und

  • Verminderung des Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen.

Die Ernährungsberatung sollte durch Fachkräfte für Ernährung (DiätassistentInnen/ÖkotrophologInnen) erfolgen, die über fundierte Kenntnisse in der Ernährung von Kindern und Jugendlichen und in der Insulintherapie verfügen [Smart et al. 2014; Craig et al. 2011].

Ernährungsempfehlungen sollten alle Nahrungskomponenten und deren Anteil an der täglichen Energiezufuhr umfassen [Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) et al. 2015].


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Diabetesschulung

Die Patientenschulung stellt einen integralen Bestandteil der Therapie dar. Ohne darauf abgestimmte adäquate medizinische Behandlung ist sie nicht erfolgreich [Bloomgarden et al. 1987; de Weerdt et al. 1991].

Kinder, Jugendliche und deren Eltern oder andere primäre Betreuer sollen von Diagnosestellung an kontinuierlich Zugang zu qualifizierten Schulungsangeboten haben [Craig et al. 2011; Bundesärztekammer (BÄK) et al. 2012; Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee 2013; Kulzer et al. 2013; Martin et al. 2012; Lange et al. 2014; Haas et al. 2014].

Betreuenden in Einrichtungen (z. B. Lehrkräften in der Schule, Erziehern und Erzieherinnen in Kindergarten, Hort, Krippe oder Wohngruppe) soll eine Schulung angeboten werden [Hellems et al. 2007; Lange et al. 2012; Clarke et al. 2013].

Die Schulungen sollen von einem multiprofessionellen Diabetesteam durchgeführt werden, das hinreichende Kenntnisse über altersspezifische Bedürfnisse, Möglichkeiten und Anforderungen aktueller Diabetestherapien an die Patienten und ihre Familien hat.

Die Schulungen sollen von allen Teammitgliedern getragen werden und einheitlichen, gemeinsam formulierten Therapiekonzepten und Therapiezielen folgen [Swift et al. 2010; Lange et al. 2014; Cameron et al. 2013].

Der Lernprozess soll durch evaluierte Schulungsunterlagen begleitet werden, die sich an der kognitiven Entwicklung und den Bedürfnissen der Kinder und Jugendlichen orientieren. Gleiches gilt für die Schulungsmaterialien für Eltern, die deren Erziehungsaufgaben und die altersspezifische Diabetestherapie ihrer Kinder einbeziehen sollen [Martin et al. 2012; Lange et al. 2012; Lange et al. 2014].

Diabetesschulung ist ein kontinuierlicher Prozess, der nur durch wiederholte bedarfsgerechte Angebote (mind. alle 2 Jahre) während der Langzeitbetreuung erfolgreich ist. Neue Therapiekonzepte, z. B. der Beginn einer Insulinpumpentherapie oder einer kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) und neue Lebensabschnitte (z. B. die Einschulung) sollen durch zusätzliche Schulungen begleitet werden. Weitere Erkrankungen (z. B. Zöliakie oder ADHS) oder akute Komplikationen (z. B. DKA, schwere Hypoglykämien) oder psychische Probleme erfordern personalisierte Schulungen [Jacobson et al. 1997; Haas et al. 2014; Lange et al. 2014; Delamater et al. 2014].


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Rehabilitation

Eine stationäre Rehabilitation kann durchgeführt werden

  • bei anhaltend mangelhaften Fertigkeiten beim Umgang mit dem Diabetes,

  • bei bereits vorhandenen oder aktuell drohenden diabetischen Folgeerkrankungen,

  • nach stationärer Primärtherapie des neu diagnostizierten Diabetes mellitus, falls wohnortnah keine Initialschulung erfolgen kann (sog. Anschlussheilbehandlung),

  • bei langzeitig nicht ausreichender Stoffwechselführung unter ambulanten Betreuungsbedingungen, z. B. rezidivierenden Hypoglykämien oder Ketoazidosen sowie

  • bei erheblicher Störung von Aktivitäten und/oder Teilhabe des Kindes oder Jugendlichen an einem altersangemessenen Alltagsleben, z. B. bei häufigen krankheitsbedingten Fehltagen (§ 4 SGB 9; Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation)

[Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) 2008; Fröhlich et al. 2008; Deutsche Rentenversicherung Bund 2009; Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Rehabilitation und Prävention 2007; Stachow et al. 2001].


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Psychologische und soziale Risiken, Komorbiditäten und Interventionen

Bei Diabetesdiagnose soll die psychosoziale Situation der Familien anamnestisch erfasst werden. Die Familien sollen psychosozial beraten werden. Das interdisziplinäre Team soll ihnen bedarfsgerechte therapeutische Hilfen zur Diabetesbewältigung anbieten. Dabei soll auch die psychische Situation der Eltern bzw. die anderer primärer Betreuungspersonen berücksichtigt werden [Hürter et al. 1991; Sundelin et al. 1996; Delamater et al. 1990; Craig et al. 2011; Delamater et al. 2014; Forsander et al. 1998; Sullivan-Bolyai et al. 2011; Forsander et al. 2000; Zenlea et al. 2014].

Die aktuelle psychosoziale Situation und gegebenenfalls belastende Lebensereignisse sollen im Rahmen der Langzeitbetreuung kontinuierlich erfasst (intellektuelle, schulische, emotionale und soziale Entwicklung) und bei der Therapieplanung berücksichtigt werden.

Deshalb sollen Sozialarbeiter und Psychologen mit diabetesspezifischer Expertise fester Teil des interdisziplinären Diabetesteams sein [Silverstein et al. 2005; Craig et al. 2011; de Wit et al. 2008; Delamater et al. 2014; Kulzer et al. 2013; Hilliard et al. 2011; Haas et al. 2014; de Wit M et al. 2012].

Insbesondere bei Jugendlichen soll auf Anzeichen gestörten Essverhaltens und auf affektive Störungen (z. B. Ängste, Depression, Anpassungsstörungen) geachtet, gegebenenfalls eine fachgerechte Diagnostik durchgeführt und frühzeitig interveniert werden.

Bei Vorliegen einer psychiatrisch relevanten Störung sollen Kinder- und Jugendpsychiater oder psychologische Psychotherapeuten hinzugezogen werden, um gegebenenfalls eine Mitbehandlung zu initiieren. Eine zwischen Psychiater und Diabetesteam abgestimmte Behandlung soll angestrebt werden [Northam et al. 2005; Lawrence et al. 2006; Delamater et al. 2014; Kulzer et al. 2013; Young et al. 2013].

Kinder und Jugendliche mit Diabetes haben ein erhöhtes Risiko für Beeinträchtigungen der Informationsverarbeitung und des Lernens. Besonders betroffen sind Kinder mit frühem Diabetesbeginn, schweren Hypoglykämien und chronischer Hyperglykämie im frühen Lebensalter.

Daher sollen die schulischen Leistungen der Kinder mit erhöhtem Risiko (Diabetesdiagnose unter 5 Jahren, schwere Hypoglykämien/chronische Hyperglykämien) erfasst werden. Bei Lernschwierigkeiten sollen sie wie alle Kinder neurophysiologisch und psychologisch untersucht werden, um das Vorliegen einer Lernbehinderung abzuklären und gegebenenfalls eine Förderung anzubieten [Delamater et al. 2014].


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Akutkomplikationen

Diabetische Ketoazidose

Die diabetische Ketoazidose ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung. Sie soll umgehend in einer spezialisierten Einrichtung von einem mit Kindern erfahrenen Diabetesteam behandelt werden. Es soll ein schriftlicher Behandlungsplan zur Behandlung von diabetischen Ketoazidosen bei Kindern und Jugendlichen vorliegen [Australasian Paediatric Endocrine Group et al. 2005; Glaser et al. 2006; Fiordalisi et al. 2007].

Die biochemischen Kriterien für die Ketoazidose umfassen:

  • pH < 7,3,

  • Bikarbonat < 15 mmol/l,

  • Hyperglykämie > 11 mmol/l, > 200 mg/dl und

  • Ketonurie und Keton-Nachweis im Serum.

3 Schweregrade der Ketoazidose werden unterschieden:

  • leicht (pH < 7,3; Bikarbonat < 15 mmol/l),

  • mittelschwer (pH < 7,2; Bikarbonat < 10 mmol/l) und

  • schwer (pH < 7,1; Bikarbonat 5 mmol/l)

[Wolfsdorf et al. 2007].

Folgende Therapieziele sollen bei einer Ketoazidose angestrebt werden:

  • Kreislaufstabilisierung mit initialem Volumenbolus mit isotoner Lösung,

  • dann langsamer bilanzierter Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich,

  • langsame Normalisierung des Blutzuckers,

  • Ausgleich von Azidose und Ketose,

  • Vermeidung von Therapiekomplikationen (Hirnödem, Hypokaliämie) sowie

  • Diagnose und Therapie auslösender Faktoren

[Australasian Paediatric Endocrine Group et al. 2005b; Wolfsdorf et al. 2018] ([Tab. 1]).

Tab. 1

Medikamentöse Behandlung der Ketoazidose (unter Beachtung der Kontrolle von Elektrolyten, pH, Blutzucker, Ketonkörper).

Behandlungsziel/Indikation

Medikament

Dosis

zeitliche Abfolge

initiale Kreislaufstabilisierung (falls erforderlich)

NaCl 0,9 %

10–20 ml/kg i. v.

sofort über 1–2 Stunden

Flüssigkeitsausgleich nach initialer Kreislaufstabilisierung

NaCl 0,9 % oder Ringerlösung, nach 4–6 h auch NaCl 0,45 % möglich

maximale i. v.-Tagesdosis < 1,5- bis 2-Fache des Erhaltungsbedarfs in Bezug auf Alter/Gewicht/Körperoberfläche

mindestens über 36–48 h

Blutzuckersenkung

Normalinsulin

0,1U/kg/h i. v., bei jüngerem Kind 0,05U/kg/h

Beginn der Insulingabe 1–2 h nach Beginn der Volumengabe; keine Unterbrechung der Insulinzufuhr bis pH > 7,3; Senkung des Blutzuckers um 2–5 mmol/l/h (36–90 mg/dl/h)

Vermeidung von Hypoglykämie

Glukose

Endkonzentration: 5 % Gluckose/0,45 % NaCl-Lösung

Beginn ab BZ von 15 mmol/l (270 mg/dl) oder bei BZ-Senkung > 5 mmol/l/h (90 mg/dl/h)

Kaliumausgleich

KCl

40 mmol/l Volumen; 5 mmol/kg/Tag i. v.; nicht > 0,5 mmol/kg/h

bei Hypokaliämie sofort, bei Normokaliämie mit Beginn der Insulingabe, bei Hyperkaliämie erst nach Wiedereinsetzen der Urinproduktion; kontinuierliche Gabe bis Beendigung des Volumenausgleichs

Während der Behandlung der schweren diabetischen Ketoazidose sollen klinische Beobachtung und Monitoring mindestens stündlich erfolgen [Australasian Paediatric Endocrine Group et al. 2005; Edge et al. 2006; Wolfsdorf et al. 2018].

Patienten mit schwerer Ketoazidose und erhöhtem Risiko für ein Hirnödem sollen umgehend von einem mit Kindern erfahrenen Diabetesteam auf einer Intensivstation oder einer spezialisierten Diabetesstation mit vergleichbarer Ausstattung behandelt werden.

Patienten mit Verdacht auf Hirnödem sollen auf einer Intensivstation in Kooperation mit einem erfahrenen Diabetesteam betreut werden [Australasian Paediatric Endocrine Group et al. 2005; Wolfsdorf et al. 2018].

Patienten mit deutlichen Zeichen eines Hirnödems sollen umgehend vor Einleitung weiterer diagnostischer Maßnahmen (MRT) mit Mannitol oder hypertoner Kochsalzlösung behandelt werden [Australasian Paediatric Endocrine Group et al. 2005; Fiordalisi et al. 2007; Hanas et al. 2007; Roberts et al. 2001; Franklin et al. 1982; Banks et al. 2008; Wolfsdorf et al. 2018].

Zur therapeutischen Wirksamkeit einer frühzeitigen, gegebenenfalls (nach 30 min) wiederholten intravenösen Mannitol-Gabe (0,5–1 g/kg) über 10–15 Minuten bei symptomatischem Hirnödem liegen Fallberichte bzw. Fallserien vor [Fiordalisi et al. 2007; Hanas et al. 2007; Roberts et al. 2001; Franklin et al. 1982].


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Hypoglykämie

Hypoglykämien sind die häufigsten Akutkomplikationen bei Diabetes [Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1994].

Unterschieden werden Blutzuckerwerte nach neuester Empfehlung der Hypoglycemia-Study-Group [International Hypoglycemia Study Group 2017] in

Stage 1: < 70 mg/dl (3,9 mmol/l), erfordert Beachtung, ggf. Behandlung,

Stage 2: < 54 mg/dl (3 mmol/l), erfordert immer sofortige Behandlung und

Stage 3: mit Bewusstseinseinschränkung, erfordert immer sofortige Behandlung.

Leichte Unterzuckerungen können vom Patienten durch Zufuhr schnell wirkender Kohlenhydrate behoben werden.

Schweren Unterzuckerungen können aufgrund der vorliegenden Bewusstseinseinschränkung oder des Bewusstseinsverlusts nur durch Fremdhilfe behoben werden. Schwere Unterzuckerungen können neben einem Bewusstseinsverlust mit einem zerebralen Krampfanfall einhergehen.

Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes sollen immer schnell wirkende Kohlenhydrate in Form von Traubenzucker o. Ä. bei sich tragen, um bei leichten Unterzuckerungen sofort handeln zu können und so einer schweren Unterzuckerung vorzubeugen. Eltern bzw. andere primäre Betreuungspersonen sollen in der Anwendung der Glukagonspritze bzw. weiterer Sofortmaßnahmen unterwiesen werden.

Betreuer/innen z. B. in Kindergärten, Kindertagesstätten und Lehrkräfte in Schulen sollten ebenfalls eine Einweisung über die Risiken und Behandlungsmöglichkeiten der Unterzuckerung erhalten.

Bei Vorliegen einer Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung soll vorübergehend ein höheres Blutzuckerniveau angestrebt werden [Australasian Paediatric Endocrine Group et al. 2005; Clarke et al. 2008]. Die Anwendung eines CGM-Systems mit Hypoglykämie-Abschaltung sollte erwogen werden.


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Langzeitkomplikationen und Vorsorgeuntersuchungen (Screening)

Eine Bestimmung des HbA1c-Werts zur Kontrolle der Stoffwechseleinstellung soll mindestens alle 3 Monate erfolgen [Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1994; Nathan et al. 2005; White et al. 2008]. Alle weiteren Langzeitkontrollen sind in [Tab. 2] aufgeführt.

Tab. 2

Langzeitkomplikationen: Screening-Untersuchungen und Interventionen.

Screening-Untersuchung und -intervalle

empfohlene Screening-Methode(n)

Interventionen

1. Retinopathie:

  • alle 1–2 Jahre;

  • ab dem 11. Lj. oder ab 5 Jahren Diabetesdauer

binokulare bimikroskopische Funduskopie in Mydriasis durch routinierten Augenarzt

  • Verbesserung der glykämischen Kontrolle

  • Blutdruck normalisieren

  • Dyslipidämie normalisieren

  • Lasertherapie

  • intravitreale Injektionen

2. Nephropathie:

  • jährlich;

  • ab dem 11. Lj. oder ab 5 Jahren Diabetesdauer

Nachweis einer Mikroalbuminurie:

  • Konzentrationsmessung: 20–200 mg/l

  • Albumie-Exkretionsrate > 20-< 200μg/min

  • Albumin-Kreatinin-Ratio

  • ggf. 24-Std.-Sammelurin

  • Verbesserung der glykämischen Kontrolle

  • bei Hypertonie + Mikroalbuminurie:

    • ACE-Hemmer

    • AT-I-Blocker

  • persistierende Mikroalbuminurie ohne Hypertonie: ACE-Hemmer erwägen

  • Nikotinabstinenz

3. Neuropathie:

  • bei langfristig schlechter Stoffwechsellage ab dem 11. Lj. oder ab 5 Jahren Diabetesdauer jährlich

  • Anamnese

  • Berührungsempfinden (Monofilament)

  • Vibrationsempfinden (Stimmgabeltest)

  • Eigenreflexe

  • Verbesserung der glykämischen Kontrolle

4. Hypertonie:

  • alle 3 Monate, mind. jährlich ab dem 11. Lj.

  • Ruhe-RR

  • 24-Stunden-RR bei mind. 2 × > 95. Perzentile oder Mikroalbuminurie

  • Lebensstilintervention (Bewegung, Salzrestriktion, Gewichtsreduktion, Reduktion von Alkohol, Nikotin)

  • falls nicht erfolgreich: ACE-Hemmer; bei Kontraindikationen oder Nebenwirkungen: AT1-Blocker; gegebenenfalls Kombination mit weiteren Medikamenten

5. Hyperlipidämie:

  • innerhalb des ersten Jahres nach Diagnose

  • dann alle 2 Jahre

  • präpubertär alle 5 Jahre

Bestimmung von

  • Gesamtcholesterin

  • HDL

  • LDL

  • Triglyzeriden

  • diätetische Therapie

  • falls nicht erfolgreich: ab dem 8. Lj. Statine


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Assoziierte Autoimmunerkrankungen

Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen

Bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes sollen bei Diabetesmanifestation sowie regelmäßig in 1- bis 2-jährlichen Abständen oder bei entsprechenden Symptomen eine TSH-Bestimmung und eine Bestimmung der Schilddrüsenautoantikörper (TPO-AK, Tg-AK) erfolgen [Australasian Paediatric Endocrine Group et al. 2005; Bangstad et al. 2007; Silverstein et al. 2005; Kordonouri et al. 2011].

Bei Vorliegen von TPO-Autoantikörpern und/oder TSH-Erhöhung soll eine Sonografie der Schilddrüse durchgeführt werden.

Zur Therapie der autoimmunbedingten Hypothyreose oder Struma soll L-Thyroxin nach Therapieschema ([Abb. 1]) eingesetzt werden.

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Abb. 1 Schema zur Behandlung der Hashimoto-Thyreoiditis. Quelle: Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. S3-Leitlinie der DDG und AGPD 2015. AWMF-Registernummer 057-016 [rerif]

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Diagnostik und Therapie der Zöliakie

Kinder und Jugendliche mit Diabetes sollen bei Diabetesmanifestation und im weiteren Verlauf im Abstand von 1–2 Jahren sowie bei entsprechenden Symptomen auf Zöliakie untersucht werden [Australasian Paediatric Endocrine Group et al. 2005; Hill et al. 2005; Silverstein et al. 2005; Kordonouri et al. 2007; Kordonouri et al. 2014; Kordonouri et al. 2011].

Bei nachgewiesener Zöliakie (serologisch und bioptisch) mit Symptomen oder extraintestinaler Manifestation soll eine glutenfreie Diät durchgeführt werden [Hansen et al. 2006; Amin et al. 2002; Hill et al. 2005; Lewis et al. 1996; Kordonouri et al. 2011].

Bei eindeutiger klinischer Symptomatik, hohen tTG-A- (> 10-fach über Norm) und Endomysium-Antikörpern sowie positivem HLA-DQ2- oder -DQ8-Haplotyp kann nach neuesten Empfehlungen auf eine Biopsie verzichtet werden [Mahmut 2018]. Diese Empfehlung ist jedoch inkonsistent mit anderen Leitlinien. Da die meisten Kinder mit Typ-1-Diabetes und positiven tTG-A asymptomatisch sind, wird die Biopsie weiterhin häufig benötigt, um die Diagnose zu sichern.

Bei asymptomatischen Patienten sollte die Indikationsstellung zur glutenfreien Diät bzw. die weitere Verlaufskontrolle in Kooperation mit dem pädiatrischen Gastroenterologen erfolgen.


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Andere Diabetesformen im Kindes- und Jugendalter

Typ-2-Diabetes

Der Typ-2-Diabetes bei Jugendlichen soll nach den Grenzwerten für Nüchternglukose und oralem Glukosetoleranztest (OGTT) unter Verwendung der Standard- oder Referenzmethode diagnostiziert werden.

Bei Überschreiten folgender Grenzwerte ist das Ergebnis bei asymptomatischen Patienten durch einen 2. Test an einem weiteren Tag zu bestätigen:

  • Nüchternglukose: > 126 mg/dl (> 7,0 mmol/l) und

  • OGTT: 2h-Wert > 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) [Genuth et al. 2003].

Hinweise zur Abgrenzung des Typ-2-Diabetes vom Typ-1-Diabetes können zusätzliche Laboruntersuchungen liefern:

  • C-Peptid sowie

  • diabetesspezifische Autoantikörper (GAD, IA2, ICA, IAA, ZnT8) [Alberti et al. 2004; Genuth et al. 2003].

Bei der Therapie des Typ-2-Diabetes bei Jugendlichen ([Abb. 2]) [Alberti et al. 2004]) sollen eine Nüchternglukose von < 126 mg/dl und ein HbA1c-Wert < 7 % angestrebt werden [Zeitler et al. 2014; UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group 1998; Holman et al. 2008].

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Abb. 2 Behandlungsschema für Typ-2-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen. Quelle: Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. S3-Leitlinie der DDG und AGPD 2015. AWMF-Registernummer 057–016 [rerif]

Die Schulung für Jugendliche mit Typ-2-Diabetes soll eine Ernährungsberatung sowie Anleitung zu körperlicher Aktivität im Rahmen eines strukturierten Adipositas-Programms umfassen [Reinehr et al. 2007; Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA) 2008].

Darüber hinaus sollte eine individuell angepasste modulare Übernahme von für Typ-2-Diabetes relevanten Inhalten der Schulung zum Typ-1-Diabetes erfolgen.

Bei einem initialen HbA1c-Wert ≥ 9 % oder einer spontanen Hyperglykämie ≥ 250 mg/dl und bei Zeichen des absoluten Insulinmangels (Ketonurie, Ketoazidose) sollte eine initiale Insulintherapie begonnen werden. In allen anderen Fällen ist Metformin das Mittel der ersten Wahl zur medikamentösen Therapie bei Kindern und Jugendlichen [Shimazaki et al. 2007; UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group 1998; Jones et al. 2002; Gottschalk et al. 2007; Zeitler et al. 2014]. Metformin ist neben Insulin derzeit das einzige zugelassene Medikament für diese Altersgruppe.


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Monogenetischer Diabetes

Aufgrund der Bedeutung für Therapie, Langzeitprognose und genetische Beratung der Familien soll die molekulargenetische Diagnostik der häufigsten MODY-Formen [Hattersley et al. 2006; Ellard et al. 2008] ([Tab. 3]) bei begründetem Verdacht empfohlen werden.

Tab. 3

Die häufigsten MODY-Formen und ihre klinischen Charakteristika.

MODY-Typ (internationaler Anteil in Prozent); Erbgang

Alter (J) bei Manifestation

Ausprägung der Hyperglykämie

klinisches Bild

HNF1A-MODY (MODY3) HNF-1α-(20–50 %) autosomal-dominant

14 (4–18)

stark hyperglykämisch

  • starker BZ-Anstieg im OGTT (> 90 mg/dl), niedrige Nierenschwelle (häufige Glukosurie bei BZ-Werten < 180 mg/dl (< 10 mmol/l))

  • zunehmende Hyperglykämie mit dem Alter

  • Ansprechen auf Sulfonylharnstoffe/Glinide

GCK-MODY (MODY2) Glukokinase (20–50 %) autosomal-dominant

10 (0–18)

mild hyperglykämisch

  • oft Zufallsbefund

  • Nüchtern-BZ gering erhöht zw. 99 und 144 mg/dl (5,5–8 mmol/l)

  • BZ-Anstieg im OGTT gering (um < 63 mg/dl bzw. < 3,5 mmol/l)

  • im Alter keine BZ-Verschlechterung

  • selten mikro- oder makrovaskuläre Komplikationen, auch ohne medikamentöse Therapie

HNF4A-MODY (MODY1) HNF-4α-(1–5 %) autosomal-dominant

17 (5–18)

deutlich hyperglykämisch

  • ähnlich wie HNF-1α, aber Nierenschwelle normal

  • Ansprechen auf Sulfonylharnstoffe

Vor einer Sequenzierung der betreffenden Gene muss entsprechend dem Gendiagnostikgesetz eine Beratung und Aufklärung insbesondere über das Recht auf Wissen und Nichtwissen genetischer Information erfolgen [Murphy et al. 2008; McDonald et al. 2013; Ellard et al. 2008; Badenhoop et al. 2008; Gendiagnostikgesetz 2009].


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Neonataler Diabetes mellitus (NDM)

Eine Sonderform des genetisch bedingten Diabetes sind der neonatale Diabetes mellitus (NDM) und derjenige Diabetes, der in den ersten 6 Lebensmonaten auftritt. Klinisch werden 2 Subgruppen unterschieden: der transiente (TNDM) und der permanente (PNDM) neonatale Diabetes mellitus. Zur Diagnostik bei neonatalem Diabetes bzw. Diabetesmanifestation bis zum einschließlich sechsten Lebensmonat siehe Box „Neonataler Diabetes – diagnostisches Vorgehen“.

Neonataler diabetes – Diagnostisches vorgehen

Diagnostisches Vorgehen bei Diabetesmanifestation bis zum 6. Lebensmonat, gegebenenfalls bis zum 1. Lebensjahr

  1. Ausschluss einer Pankreasinsuffizienz

    • Sonografie zum Ausschluss einer Pankreasaplasie

    • Bestimmung der Elastase im Stuhl zum Ausschluss einer exokrinen Insuffizienz

  2. Falls Sonografie unauffällig oder nicht beurteilbar:

    • Bestimmung diabetesspezifischer Autoantikörper (GAD, IA2, ICA, IAA, ZnT8)

  3. Falls Sonografie unauffällig oder nicht beurteilbar, Autoantikörper negativ und Elastase im Stuhl o. B., sollte wegen der hohen therapeutischen Relevanz zeitnah eine molekulargenetische Analyse erfolgen zur Differenzialdiagnose von:

    • Anomalien des Chromosoms 6q24 (TNDM)

    • Mutationen des KCNJ11-Gens (PNDM, TNDM)

    • Mutationen des ABCC8-Gens (PNDM, TNDM)

    • Mutationen des Insulingens (PNDM)

  4. Bei verminderter Elastase im Stuhl und negativer molekulargenetischer Analyse bezüglich Chromosom 6q24, KCNJ11, ABCC8 und Insulingen sowie negativen oder positiven Autoantikörpern:

    • Untersuchung auf seltenere genetische Erkrankungen/genetisches Syndrom

Bei ätiologisch nicht geklärtem neonatalem Diabetes mellitus und bei Diabetes mellitus, der sich bis zum 6. Lebensmonat manifestiert, soll möglichst früh eine molekulargenetische Analyse durchgeführt werden, um bei Sulfonylharnstoff-sensitiven Mutationen möglichst früh mit einer dementsprechenden Therapie zu beginnen [Flanagan et al. 2006; Babenko et al. 2006; Klupa et al. 2008; Battaglia et al. 2012; Shah et al. 2012].

In den meisten Fällen erfolgt bei Vorliegen eines neonatalen Diabetes zunächst eine Insulintherapie. Unter stationären Bedingungen und engmaschigen Kontrollen kann ein initialer Therapieversuch mit Sulfonylharnstoffen sinnvoll sein, wenn das Ergebnis der molekulargenetischen Untersuchung kurzfristig erwartet wird. Bei Vorliegen einer Mutation des KCNJ11- oder des ABCC8-Gens soll möglichst früh ein Therapieversuch mit Sulfonylharnstoffen unternommen werden [Hattersley et al. 2006; Pearson et al. 2006; Mlynarski et al. 2007; Koster et al. 2008; Slingerland et al. 2008; Thurber et al.].


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Diabetes bei zystischer Fibrose

Da Diabetes bei zystischer Fibrose klinisch oft schwer zu erkennen ist, sollten Kinder mit zystischer Fibrose ab dem 10. Lebensjahr jährlich einen oralen Glukosetoleranztest erhalten [Lanng et al. 1994]. Neue Studien zeigen bessere Ergebnisse bei Verwendung der CGM zur Erkennung der Glukosevariabilität [Chan 2018].

Bei gesicherter Diabetesdiagnose soll eine frühzeitige Behandlung des Cystic Fibrosis-Related Diabetes (CFRD) eingeleitet werden [Nousia-Arvanitakis et al. 2001; Rolon et al. 2001; Lanng et al. 1994; Dobson et al. 2002; Frost 2018].

Für die Dauertherapie bei CF-bedingtem Diabetes soll Insulin eingesetzt werden. In den ersten 12 Monaten nach Diagnosestellung kann allerdings ein Therapieversuch mit Gliniden oder Sulfonylharnstoffen unternommen werden [Ballmann et al. 2014; O’Riordan et al. 2008].

Bei Vorliegen einer zystischen Fibrose soll auch nach Diagnose eines Diabetes eine hochkalorische, fettreiche Diät durchgeführt werden. Eine Kalorienreduktion ist kontraindiziert [O’Riordan et al. 2008].


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Impressum

Die Erstellung der evidenzbasierten Leitlinie erfolgte im Auftrag der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). Die Deutsche Diabetes Gesellschaft wird vertreten durch den jeweiligen Präsidenten (2019–2021 Prof. Dr. Monika Kellerer) und den Leitlinienbeauftragten der DDG (Prof. Dr. Andreas Neu).

Die Leitliniengruppe setzt sich aus Mitgliedern der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diabetologie (AGPD), Mitgliedern der Leitliniengruppe 2009 sowie einer Patientenvertreterin zusammen.

Verantwortliche Expertengruppe der Leitlinienfassung 2015:
Prof. Dr. A. Neu, Tübingen (Koordinator)
J. Bürger-Büsing, Kaiserslautern (Patientenvertreterin)
Prof. Dr. T. Danne, Hannover
Dr. A. Dost, Jena
Dr. M. Holder, Stuttgart
Prof. Dr. R. W. Holl, Ulm
Prof. Dr. P.-M. Holterhus, Kiel
PD Dr. T. Kapellen, Leipzig
Prof. Dr. B. Karges, Aachen
Prof. Dr. O. Kordonouri, Hannover
Prof. Dr. K. Lange, Hannover
S. Müller, Ennepetal
PD Dr. K. Raile, Berlin
Dr. R. Schweizer, Tübingen
Dr. S. von Sengbusch, Lübeck
Dr. R. Stachow, Westerland
Dr. V. Wagner, Rostock
PD Dr. S.Wiegand, Berlin
Dr. R. Ziegler, Münster

Literaturrecherche:
Dr. Barbara Buchberger (MPH), Hendrick Huppertz, Beate Kossmann, Laura Krabbe, Dr. Jessica Tajana Mattivi am Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement der Universität Duisburg-Essen (Leiter Prof. Dr. Jürgen Wasem)

Methodische Begleitung:
Dr. Monika Nothacker, Berlin, Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)

Redaktionelle Bearbeitung:
Andrea Haring, Berlin
Cornelia Berg, Tübingen

Externe Reviewer:
Prof. Dr. H. Krude
Facharzt für Kinderheilkunde, Zusatzweiterbildung Kinderendokrinologie und -diabetologie, für die Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Endokrinologie (APE), Berlin (Diabetes und Schilddrüsenerkrankungen)
Prof. Dr. K. P. Zimmer
Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Zusatzweiterbildung Kindergastroenterologie, Gießen (Diabetes und Zöliakie)
Prof. Dr. M. Ballmann
Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Zusatzweiterbildung Kinderpneumologie, für die Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Pneumologie, Siegen (Diabetes bei zystischer Fibrose)
Prof. Dr. A. Fritsche
Facharzt für Innere Medizin, Diabetologe, Tübingen

Koordination der Überarbeitung 2013–2015:
Prof. Dr. A. Neu, Tübingen

Abkürzung
μg: Mikrogramm
ABCC8-Gen: Genlokalisation für den Sulfonylharnstoff-Rezeptor 1
ACE: Angiotensin-Converting Enzyme (Angiotensin-konvertierendes Enzym)
ACR: Albumine-Creatinine-Ratio
ADA: American Diabetes Association
ADHS: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
AER: Albumin-Exkretions-Rate
AGA: Arbeitsgemeinschaft für Adipositas
AGPD: Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diabetologie
AHCPR: Agency for Health Care Policy and Research
AIHA: Autoimmune Hemolytic Anemia
Ak: Antikörper
ALAT: Alaninaminotranferase = Leberenzym
APS: Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Stoffwechselstörungen
APS: autoimmunes polyglanduläres Syndrom
AT-1-Blocker: Angiotensin-Typ-1-Rezeptor-Blocker
AWMF: Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften
BABYDIAB: German BabyDiab-Study (deutsche Baby-Diabetes-Studie)
BAR: Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation
BdKJ: Bund diabetischer Kinder und Jugendlicher
BG: Blutglukose
BMI: Body-Mass-Index
BMI-SDS: Body-Mass-Index-Standard-Deviation-Score (standardisierter Body-Mass-Index)
BZ: Blutzucker
CFRD: Cystic Fibrosis-Related Diabetes (Diabetes bei zystischer Fibrose)
CGM: Continuous Glucose Monitoring
CK: Kreatinkinase
C-Peptid: Connecting Peptid (verbindendes Peptid) = Teil des Proinsulins
CSII: Continous Subcutanous Insulin Injection (kontinuierliche subkutane Insulin-Injektion) = Insulinpumpe
CT: Computertomografie
DAG: Deutsche Adipositas Gesellschaft
DAISY: Diabetes Autoimmunity Study of the Young (Autoimmunitätsstudie für Jugendliche mit Diabetes)
DCC-Trial: Diabetes Control And Complications Trial (Studie zur Kontrolle und Komplikationen von Diabetes)
DDG: Deutsche Diabetes Gesellschaft
DEND: Diabetes Epilepsy and Neurological Delay (genetisch bedingtes Syndrom mit Diabetes, Epilepsie und neurologischer Entwicklungsstörung)
DENIS: Deutsche Nicotinamide-Intervention-Study (deutsche Nikotinamid-Interventions-Studie)
DEPS-R: Diabetes Eating Problem Survey – Revised
DGE: Deutsche Gesellschaft für Ernährung
DGEM: Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin
DGKJP: Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
diab.: diabetisch
DiabetesDE: Diabetes Deutschland
DIAMYD: Diamyd®-Studie
DIPP: Diabetes Prediction and Prevention Project (Diabetes-Prädiktions- und -Präventions-Projekt)
DKA: diabetische Ketoazidose
dl: Deziliter
DNSG: Diabetes And Nutrition Study Group (Studiengruppe Diabetes und Ernährung)
DPT-1: Diabetes-Prevention-Trial – Type 1 (Typ-1-Diabetes-Präventionsstudie)
DPV: Diabetes-Patientenverwaltung (Dokumentationssystem)
EASD: European Association for the Study of Diabetes (Europäische Vereinigung für die Erforschung des Diabetes)
EDIC-Trial: Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Trial (Studie zur Epidemiologie von diabetesbezogenen Interventionen und Komplikationen) = Nachfolgestudie des DCC-Trials
EIF2AK3-Gen: Genort für Mutationen, die zu einem genetischen Syndrom mit Diabetes führen
EK: Evidenzklasse (methodische Güte einer Studie nach Kriterien der evidenzbasierten Medizin)
EKG: Elektrokardiogramm
EMA: European Medicines-Agency (Europäische Arzneimittel-Agentur)
ENDIT: European Nicotinamide-Intervention-Trial (Europäische Nicotinamid-Interventionsstudie)
ES: Educational Support (therapeutische Unterstützung bei der Erziehung)
ethn.: ethnisch(e)
fam.: familiär
FES: Family-Environment-Scale (Familienbewertungsskala) = Skala zur Bewertung der sozialen Charakteristika und des Umfelds von Familien
FOXP3-Gen: Genort für Mutationen, die zu genetischen Syndromen mit Diabetes führen
FST-D: Familien-System-Therapie für Patienten mit Diabetes
fT3: freies Trijodthyronin
fT4: freies Thyroxin
g: Gramm
GAD: Glutamatdecarboxylase
GCK: Glukokinase
h: Hour (Stunde)
HbA1c: glykolysiertes Hämoglobin
HDL: High-Density-Lipoprotein (Lipoprotein hoher Dichte)
HHS: hyperglykämisches hyperosmolares Syndrom
HLA: humanes Leukozyten-Antigen
HNF: Hepatozyten-nukleärer Faktor
HTA: Health-Technology-Assessment (Medizintechnik-Folgenabschätzung) = systematische Bewertung medizinischer Technologien, Prozeduren und Hilfsmittel, aber auch Organisationsstrukturen, in denen medizinische Leistungen erbracht werden
I. E.: Internationale Einheit(en)
i. m.: intramuskulär
i. v.: intravenös
IA2: Thyrosinphosphatase-IA2-Antikörper
IAA: Insulin-Autoantikörper
ICA: Inselzellantikörper
ICT: Intensified Conventional Therapy (intensivierte konventionelle Insulintherapie)
IgA: Immunglobulin A
IgG: Immunglobulin G
INS: Insulin(gen)
IPEX-Syndrom: Immunodysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked syndrome (X-chromosomal vererbtes Syndrom mit Enteropathie, Polyendokrinopathie und Immundysregulation)
IPF-1-Gen: Insulin-Promotor-Faktor-1-Gen = Genort für Mutationen, die zu MODY-4-Diabetes führen
IRMA: intraretinale mikrovaskuläre Anomalie
ISPAD: International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (Internationale Gesellschaft für Diabetes im Kindes- und Jugendalter)
ITP: Immune Thrombocytopenic Purpura
J: Jahre
k. A.: keine Angaben
kcal: Kilocalories (Kilokalorien)
KCNJ11: einwärts gerichteter Kaliumkanal, Subfamilie J, Nummer 11
kg: Kilogramm
KG: Körpergewicht
Kir6.2: Genlokalisation für KCNJ11
KJHG: Kinder- und Jugendhilfegesetz
l: Liter
LDL: Low-Density Lipoprotein (Lipoprotein niedriger Dichte)
LGS: Low-Glucose-Suspend
m2 : Quadratmeter
max.: maximal
mg: Milligramm
Mikro: Mikroalbuminurie
mind.: mindestens
mittl.: mittler(e/s)
MJ: Megajoule
ml: Milliliter
mm: Millimeter
mmHg: Millimeter Quecksilbersäule = Maß zur Messung des Blutdrucks
mmol: Millimol
Mo: Monat(e)
MODY: Maturity Onset Diabetes of the Young (Erwachsenendiabetes bei Jugendlichen) = monogenetisch bedingter Diabetes
MRT: Magnetresonanztomografie
n: Number (Anzahl)
NaCl: Natriumchlorid
NDM: neonataler Diabetes mellitus
NLG: Nervenleitgeschwindigkeit
NPH-Insulin: neutrales Protamin-Hagedorn-Insulin
NYHA: New York Heart Association = Klassifikationssystem der New York Heart Association für den Schweregrad einer Herzinsuffizienz
OGTT: oraler Glukosetoleranztest
p: p-Wert = Überschreitungswahrscheinlichkeit, statistische Angabe
PAL-Wert: Physical Activity Level (Wert zur Messung des körperlichen Leistungsumsatzes)
Pat.: Patient(en)
pCO2: arterieller Kohlendioxid-Partialdruck
pH: potentia Hydrogenii (Wirksamkeit des Wasserstoffs) = negativer dekadischer Logarithmus der Wasserstoffionenaktivität, Maß für Säure eines Mediums
PLGM: Predictive Low-Glucose-Management
PNDM: permanenter neonataler Diabetes mellitus
RCT: Randomized Controlled Trial (randomisierte kontrollierte Studie)
RR: Riva Rocci = arterieller Blutdruck, gemessen nach der Methode von Riva Rocci
s. c.: subkutan
SC: Standard Care (Standardbehandlung)
SEARCH: Search for diabetes in the youth study (Studien zur Identifizierung von Diabetes bei Kindern und Jugendlichen)
SGB: Strafgesetzbuch
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines-Network
sign.: signifikant(e)
SSRI: Selective Serotonin-Reuptake-Inhibitor (selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)
STIKO: Ständige Impfkommission der Bundesrepublik Deutschland
SuP: sensorunterstützte Insulinpumpentherapie
SUR 1: Sulphonyl-Urea-Receptor 1 (Sulfonylharnstoff-Rezeptor 1)
SuT: sensorunterstützte Insulintherapie
T3: Trijodthyronin
T4: Thyroxin
tägl.: täglich
tTG-A: Gewebs-Transglutaminase-Antikörper
Tg-Ak: Thyreoglobulin-Antikörper
TNDM: transienter neonataler Diabetes mellitus
TPO-Ak: Thyroid-Peroxidase-Antikörper
TRAK: TSH-Rezeptor-Autoantikörper
TRIGR: Trial to Reduce IDDM in the Genetically at the Risk (Studie zur Reduktion von Diabetes mellitus durch Immundefizienz bei genetischem Risiko)
TSH: Thyroides-stimulierendes Hormon/Thyrotropin
U: Unit (Einheit)
UK: United Kingdom
v. a.: vor allem
Vs.: versus
WHO: World-Health-Organization (Weltgesundheitsorganisation)
Z. n.: Zustand nach
ZNS: zentrales Nervensystem
ZnT8: Zink-Transporter 8

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Literatur

Die Literatur ist online abrufbar.


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Zitierweise für diesen Artikel

Diabetologie 2019; 14 (Suppl 2): S153–S166

Dieser Beitrag ist eine aktualisierte Version des Artikels Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S131–S143


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Interessenkonflikte

Die Interessenkonflikte aller Mitglieder der Leitliniengruppe sind in der Langfassung der Leitlinie (Tabelle 32) ausführlich dargelegt.

Literatur online


Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Andreas Neu
Universitätsklinikum Tübingen
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Hoppe-Seyler-Straße 1
72076 Tübingen
PD Dr. med. Thomas Kapellen
Sprecher der AGPD
Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstraße 20–22
04103 Leipzig


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Abb. 1 Schema zur Behandlung der Hashimoto-Thyreoiditis. Quelle: Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. S3-Leitlinie der DDG und AGPD 2015. AWMF-Registernummer 057-016 [rerif]
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Abb. 2 Behandlungsschema für Typ-2-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen. Quelle: Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. S3-Leitlinie der DDG und AGPD 2015. AWMF-Registernummer 057–016 [rerif]