Ernährung bei Gewichtsverlust – Vitalität stärken mit Genuss

Zusammenfassung

Es gibt zunehmend Evidenz, dass bei Krebspatient*innen während und nach der Krebstherapie einem zu starken Gewichtsverlust vorzubeugen ist. Welche Maßnahmen im Sinne der Sekundärprävention zu empfehlen sind, hängt stark vom Einzelfall und der vorliegenden Tumorerkrankung ab. Bei hormonabhängigen Tumoren, wie zum Beispiel Brustkrebs, ist bei adipösen Patientinnen nach erfolgter Primärtherapie eine Gewichtsreduktion sinnvoll. Unter stark belastenden Therapien und bei fortgeschrittener Tumorerkrankung hingegen sind die wichtigsten Ziele das Halten des Gewichts bzw. der Gewichtsaufbau. Gesundheitliche Beschwerden, die die Nahrungsaufnahme zusätzlich beeinträchtigen, sollten so früh wie möglich gelindert werden. Komplementärmedizinische Möglichkeiten werden anhand der Mukositis erläutert.

Abstract

There is an increasing evidence for preventing excessive weight loss in cancer patients during and after cancer therapy. Which measures are recommended in the sense of secondary prevention strongly depends on the individual case and the type of cancer. In hormone-dependent tumors, such as breast cancer in obese patients after successful primary therapy, a weight reduction makes sense. On the other hand, the most important goals are weight maintenance and weight gain under highly stressful therapies and advanced tumor disease. Side effects that additionally influence food intake should be alleviated as early as possible. Complementary medical options are explained on the basis of mucositis.

Schlüsselwörter

Ernährung - Gewichtsverlust - Kachexie - Mukositis - Chemotherapie - Nachsorge - komplementäre Therapien

Key words

Nutrition - weight loss - cachexia - mucositis - chemotherapy - aftercare - CAM

Unterschiedliche Ausgangssituationen

Bei Tumorpatienten ist das Risiko besonders groß, dass sie im Verlauf der Erkrankung an Gewicht abnehmen. Die Ursachen dafür sind vielfältig. Häufig ist ein Gewichtsverlust die Folge einer erkrankungs- und/oder therapieassoziierten Belastung. Aber auch Operationen am Gastrointestinaltrakt oder Erkrankungen der Schilddrüse können den Ernährungsstatus beeinflussen. Vor allem eine fortschreitende Erkrankung trägt dazu bei, dass Betroffene Gewicht verlieren. So findet sich bei Diagnosestellung einer primär fortgeschrittenen Erkrankung in 31–87% der Patienten ein Gewichtsverlust [1].

Abb. 1 Caprisonne mit Hirse und Möhren. Foto mit frdl. Genehmigung des Hädecke Verlages. Aus dem Buch: Tomatenrot und Drachengrün.

Besonders alarmierend ist es, wenn die Gewichtsabnahme mehr als 10% des üblichen Körpergewichts beträgt. Patienten mit Kopf/Hals-, Ösophagus-, Pankreas- und Magenkarzinomen sind besonders häufig von einem starken Gewichtsverlust betroffen.

Mangelnde Bewegung und psychische Belastung können die Problematik noch verstärken. Damit einhergehende Probleme sind eine unzureichende Nahrungsaufnahme, eine Einschränkung der körperlichen Mobilität sowie katabole metabolische Veränderungen und oft auch einhergehend eine systemische Inflammationsreaktion mit einer erhöhten Konzentrationen von proinflammatorischen Zytokinen (TNF-α, Interleukin 1β, Interleukin 6) und Akute-Phase-Proteinen, z.B. C-reaktives Protein und Fibrinogen [20]. Dies ist insofern problematisch, weil man inzwischen weiß, dass wahrscheinlich aufgrund der metabolischen Veränderungen ein starker Gewichtsverlust während der Chemotherapie mit einem verringerten Gesamtüberleben assoziiert ist [5].

Viele Patienten erhalten daher die Empfehlung, mehr hochkalorische Zwischenmahlzeiten in Form von Wurst und Snacks zu sich zu nehmen. Ein Vorgehen, das immer mehr Patienten in Frage stellen, da viele dieser kalorienhaltigen Snacks unter primärpräventiven Gesichtspunkten eher als ungesund angesehen werden. Hier ist eine Balance oft schwierig. Man muss unterscheiden:

• Liegt ein starker Gewichtsverlust vor (mehr als 10% des üblichen Körpergewichts)?

• Welche Tumorerkrankung besteht?

• Durchläuft der Patient gerade eine belastende Therapie?

• In welcher Erkrankungsphase befindet sich der Patient (adjuvant, neoadjuvant, palliativ)?

Es macht daher einen Unterschied, ob man eine adipöse Frau mit Mammakarzinom nach der Primärtherapie betreut oder einen (noch) normalgewichtigen Patienten mit Kopf-Hals-Tumor unter adjuvanter Chemo-Strahlentherapie.

Für „Cancer Survivors“ werden nach abgeschlossener Primärtherapie jedoch eine Gewichtskontrolle und eine Steigerung der Bewegung empfohlen [1]. Und zwar besonders bei Menschen, die vor der Krebsdiagnose übergewichtig waren. Denn inzwischen gilt die Assoziation zwischen Adipositas und dem Risiko für die meisten Krebsarten als belegt [9]. Nicht nur bei hormonell bedingten Tumoren, wie Prostata und Mamma, sondern auch bei Tumoren des Darms und des Pankreas zeichnet sich ab, dass eine Ernährung mit hoher glykämischer Last sowohl das Risiko als auch das Rezidivrisiko und das Überleben nach einer Primärtherapie erhöht [18] [21].

Außerdem empfiehlt die deutsche S3-Leitlinie zumindest bei Mammakarzinompatientinnen eine Ernährung, die reich an Gemüse und Obst ist. Dabei sollte unserer Ansicht nach auf die evidenzbasierten Lebensstilempfehlungen des World Cancer Research Fund zurückgegriffen werden. Diese beruhen unter anderem auf Daten einer Studie, die gezeigt hatte, dass Mammakarzinompatientinnen, die täglich mindestens fünf Portionen Obst oder Gemüse essen und körperlich aktiv sind, einen beträchtlichen Überlebensvorteil haben.

Merke

„5 am Tag“ zeigt einen bemerkenswerten Überlebensvorteil. Dieser Effekt gilt für adipöse und normalgewichtige Frauen gleichermaßen [26].

Wichtig in diesem Zusammenhang ist auch die Reduktion von Fleisch und Milchprodukten. Dies bestätigt eine groß angelegte Studie, in der die Ernährungsgewohnheiten von 40 Ländern in Augenschein genommen wurden. Es zeigte sich eine starke Korrelation zwischen dem Konsum von Milch und der Mammakarzinominzidenz. Der Fleischkonsum korrelierte dabei am stärksten mit der Inzidenz von Brustkrebs (r=0,83), gefolgt von Milch (r=0,82) und Käse (r=0,75) [16].

Die Empfehlung zur Milch dürfte daher sowohl quantitativ wie qualitativ vor allem bei hormonabhängigen Tumoren neu zu überdenken sein, zumal es inzwischen viele schmackhafte pflanzliche „Milch-Alternativen“ zu kaufen gibt, wie z.B. Hafer-, Dinkel-, Mandel- oder Reismilch.

Denn die Milch, die wir heute konsumieren, ist ganz anders als noch vor 100 Jahren. Im Gegensatz zu Weidekühen vor 100 Jahren sind moderne Milchkühe in der Regel schwanger und stillen in der zweiten Hälfte der Trächtigkeit weiter, wenn die Konzentration von Östrogenen im Blut und damit in der Milch zunimmt [16]. Hinzu kommt, dass vor 60 Jahren eine Kuh täglich bis zu 10 Liter Milch gab, während heutige Hochleistungsmilchkühe täglich bis zu 50 Liter Milch produzieren, was zwangläufig nur mithilfe der Zufuhr von industriellem Kraftfutter und synthetischen Hormonen möglich ist. Es ist daher auch nicht verwunderlich, dass eine Untersuchung 20 pharmakologisch aktive Substanzen in Milchprodukten festgestellt hat. Darunter waren Antibiotika, nichtsteroidale Antiphlogistika, Schmerzmittel, Antiepileptika, Konservierungsstoffe, Lipidsenker, Beta-Blocker und synthetische Geschlechtshormone [2].

Auch eine andere Studie, die zeigte, dass Milchkonsum das Brustkrebsrisiko steigert, konnte 15 verschiedene Östrogen-Metabolite in verschiedenen konventionellen Milchprodukten nachweisen [15]. Wissenschaftler der Universität Melbourne zeigten außerdem, dass Frauen mit dem höchsten Verzehr von Milchprodukten ca. 15% höhere Estradiolkonzentrationen aufwiesen [7]. Aufgrund dieser Studien halten wir es für wichtig, Milchersatzprodukte oder Milch in Bio-Qualität (mit Bio-Siegel) zu bevorzugen.

Grundsatz 1: Nahrung mit Kalorien anreichern

Vor allem für Patienten mit starkem Gewichtsverlust oder sehr weit fortgeschrittenen Erkrankungen sind Diäten, vor allem wenn sie sehr einseitig verstanden werden, problematisch, weil die Gefahr besteht, dass dem Körper zu wenig wichtige Nährstoffe zugeführt werden. Bei starkem Gewichtsverlust ist daher die Empfehlung, eine pflanzenbasierte Ernährung einzuhalten, alleine nicht zielführend, ohne die Mahlzeiten und Snacks mit einzubeziehen, die kalorienhaltig sind und die man sehr gut in die tägliche Ernährung integrieren kann.

Um den Stoffwechsel zu entlasten und um bei Gewichtsverlust mehr Nährstoffe und Kalorien aufzunehmen, sind mindestens zwei bis drei Zwischenmahlzeiten zusätzlich zu den drei Hauptmahlzeiten empfehlenswert, was jedoch nicht immer möglich ist. Wenn nicht mehr Nahrungsmengen gegessen werden können, ist es sinnvoll, die Hauptmahlzeiten mit Kalorien anzureichern.

Die Zufuhr von Omega-6-Fettsäuren sollte den Bedarf nicht überschreiten, da sie Entzündungsreaktionen fördern. Stattdessen sollten mehr mittelkettige Fette (MCT) und Olivenöle sowie Omega-3-reiche Fische bzw. Fischöle und Pflanzenöle bevorzugt werden. Dies empfiehlt übrigens auch die S3-Leitlinie Ernährung. Hier steht explizit: „Patienten mit Tumorkachexie kann zur Verbesserung systemischer Inflammationsmarker, des Appetits, der Nahrungsaufnahme, des Körpergewichts und der Lebensqualität Eicosapentaensäure (EPA; 1,5–2,5 g; auch als Bestandteil von Fischöl) verabreicht werden.“ [1]

Empfehlen Sie Ihren Patienten immer 1/2 TL native Pflanzenöle über den eigenen Teller, z.B. Leinöl, Walnussöl, Hanföl. Bei Fischölen bitte darauf achten, dass diese Produkte rückstandskontrolliert wurden und keine Schwermetalle enthalten sind. Leinöl ist absolut ebenbürtig, zudem ohne die Belastung mit Quecksilber und Fischgeschmack.

Grundsatz 2: Zwischenmahlzeiten, die stärken und gesund sind

Eine weitere Empfehlung für Patienten mit Gewichtsverlust lautet: Wunschkost. Patienten mit Appetitverlust sollten essen, was ihnen schmeckt, solange dies langfristig nicht zu einer unausgewogenen Versorgung führt.

Da der Verzehr von Fleisch und vor allem von verarbeiteter Wurst von Seiten der Weltgesundheitsorganisation als krebserregend eingestuft wird [6], andererseits aber Fleisch ein guter Eiweißträger ist, kann Fleisch durchaus, vor allem wenn es eine gute Qualität hat, zur Hauptmahlzeit gegessen werden. Und es gibt viele bewährte pflanzenbasierte Tipps, mit denen man Kalorien und Eiweiß zuführen kann, ohne auf die Hilfe von Snacks wie Wurstwaren, Chips oder Puddings angewiesen zu sein.

Grundsatz 3: Die Verträglichkeit verbessern

Obst bzw. Gemüse wird grundsätzlich besser vertragen, wenn es geraspelt ist. Obst nach dem Feinraffeln noch würzen mit „Süßgewürz“ (Adventsgewürz) oder süßem Gomasio [3]. Salate nie abends essen. Bei schlechter Verträglichkeit mittags eine kleine geraspelte Salatbeilage, z.B. mit Möhren, Fenchel und/oder Rettich.

Während einer Chemotherapie, die mit einer Darmschleimhautentzündung einhergehen kann, sollte je nach Verträglichkeit folgendes gemieden werden: unverdünnte Obstsäfte, Rohkost, grobe Vollkorn-(produkte), scharfe Gewürze, Bratkartoffeln, Pommes frites bzw. Croquetten, Hülsenfrüchte, Kohl, Geräuchertes, Gepökeltes, Fertigprodukte, Bohnenkaffee, „saure Teesorten“ wie Früchte-, Malve- und Hagebuttentee, stark kohlensäurehaltige Mineralwässer.

Bei Blähungen oder empfindlichem Darm ist die ausgewogene Zusammenstellung kalorienreicher, aber nicht belastender Ernährung besonders wichtig. Wenn es zu durchfallartigen Fettstühlen kommt, helfen Verdauungsenzyme. Abhilfe können auch sogenannte mittelkettige Fette (MCT-Fette) schaffen, die auch nach einer Magenoperation vom Darm aufgenommen werden können. MCT-Fette gibt es u.a. als Öl, Streichfett, Brotaufstrich.

Insbesondere bei Magenoperierten kann eine gestörte Verdauung auch durch eine bakterielle Fehlbesiedelung des Darmes mit bedingt sein, da bei Magenoperierten die „Säure-Barriere“ des Magens für die Passage von Bakterien fehlt. Da bei vielen Magenoperierten auch eine Unverträglichkeit gegen Milchprodukte besteht, kann dies eine Ursache für Durchfälle und starke krampfartige Bauchschmerzen sein, da das nun allein von der Bauchspeicheldrüse abgegebene Enzym Lactase den Milchzucker nicht ausreichend aufspalten kann. Ggf. kann man die bereits im Handel erhältlichen lactosefreien Milchprodukte (sog. „Minus-L-Milch“) oder pflanzliche Milch ausprobieren.

Möglicherweise kann die Gabe von Probiotika, insbesondere von Lactobacillus- und Bifidusspezies, die Diarrhö infolge Strahlentherapie der Beckenregion minimieren (z.B. [13]). Bisher werden diese Maßnahmen bei immunsupprimierten Patienten aber nicht empfohlen. Hier kann möglicherweise ein Extrakt aus lysierten E.-coli-Bakterien die Stuhlkonsistenz verbessern [28].

Gesundheitliche Beschwerden, die die Nahrungsaufnahme zusätzlich beeinträchtigen, sollten optimalerweise bereits im Vorfeld so gut wie möglich gelindert werden. Dies sind Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Verstopfung, entzündete Mundschleimhaut oder Appetitlosigkeit. Bei Appetitlosigkeit, Ekel vor Speisen, Übelkeit und Brechreiz kann der Einsatz sogenannter „Bitterstoffe“ helfen, jeweils 15 Min vor dem Essen.

Beispielhaft soll nachfolgend auf die Mundschleimhautentzündung als Folge von Chemo- oder Strahlentherapien eingegangen werden.

Beispiel Mukositis

Entzündungen der Mundschleimhaut (Mukositiden) treten als Nebenwirkungen einer Chemo- oder Strahlentherapie auf. Als Therapeut sollte man darauf achten, diese Beschwerden vor Auftreten schwerwiegender Probleme zu minimieren.

Zu diesem Zweck können Sie den Patienten raten, während der laufenden Chemo-Infusion Eiswürfel (ideal mit Ananas) zu lutschen [12]. Wichtig ist auch das konsequente Gurgeln und Spülen des Mund- und Rachenraums. Hierzu eignen sich Spülungen mit Kamillen- oder Salbei-Extrakt [23], OPC-basierten Mundspüllösungen [17] oder erfahrungsheilkundlich die topische Anwendung von Silicea-Balsam oder Sanddornfruchtfleischöl. Ein preisgünstiges Mittel ist auch das Spülen mit einem Teeaufguss aus blauen Malvenblüten. Besonders Teeaufgüsse bergen allerdings wegen des eher adstringierenden Effekts die Gefahr, das Austrocknen der Mundschleimhaut zu verstärken.

Bei schwerwiegenden Beschwerden kann als Therapieversuch das Spülen mit dem Komplexhomöopathikum Traumeel S empfohlen werden (5-mal täglich eine Ampulle (à 2,2 ml) mindestens 30 Sekunden im Mund spülen und anschließend schlucken), auch wenn es bisher nur eine Studie mit 32 Patienten darüber gibt [24]. Die AGO-Leitlinie Brustkrebs 2018 lässt die Verwendung dieses Komplexmittels als „kann“-Empfehlung offen.

Zur Entgiftung und bei sehr trockenen Mundschleimhäuten ist als tägliches Ritual das Ölkauen sinnvoll. Während einer Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich bitte das Ölkauen jedoch nicht empfehlen, da immer Ölreste auf der Mundschleimhaut verbleiben und diese durch die Strahlentherapie ähnlich wie in einer Bratpfanne überhitzt werden können.

Bei Radiatio im Kopf-Hals-Bereich ist die Anwendung von Honig besonders effektiv und einfach durchzuführen.

Eine kleine Studie zeigte hier, dass dadurch das Auftreten von schwerwiegenden Schleimhautentzündungen mehr als halbiert wurde [4]. In dieser Studie wurden 40 Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren untersucht, die eine Radiatio bis 60–70 Gy erhielten. Bei den mit Honig behandelten Patienten war eine signifikante Verringerung der symptomatischen Mukositis Grad 3/4 im Vergleich zu den Kontrollen zu verzeichnen (20% gegenüber 75% (p<0,001)). Die Compliance der mit Honig behandelten Patientengruppe war besser als bei den Kontrollen. 55% der mit Honig behandelten Patienten zeigten keine Veränderung oder eine positive Gewichtszunahme im Vergleich zu 25% im Kontrollarm (p=0,053), von denen die Mehrheit abnahm. Auch eine andere, aktuelle Studie kam zu dem Schluss, dass die Behandlung mit einer Thymianhonig-Mundspülung die durch Krebstherapie verursachte Mundtrockenheit lindern kann [10].

Zwei kleinere Studien zeigten, dass sowohl Mundspülungen mit Glutamin (16 g/Tag; 17 Patienten) [19] als auch die intravenöse Gabe von Glutamin (0,3 g/kg/Tag; 29 Patienten) [11] das Auftreten, den Schweregrad und die Dauer einer strahleninduzierten oralen Mukositis bei Kopf-Hals-Tumoren verringern können.

Außerdem zeigte eine Studie an Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, dass die Gabe von Selen (500 µg als Natriumselenit) parallel zur Strahlentherapie zu einer Verringerung der Schluckbeschwerden und Schleimhautentzündungen führte [8].

Kleinere Studien zeigten positive Effekte auf den Speichelfluss durch Hypnose [27], Akupunktur [14] [25] oder Aloe vera [22]. Auch die Anwendung von Hopfen (als Tee), frischem Ingwer (als Ingwerwasser) oder Bitterstoffen ist prinzipiell denkbar.

Um einen möglichst guten Therapieerfolg zu erreichen, ist es sinnvoll, einige Empfehlungen zeitgleich durchzuführen; häufig reichen aber auch einzelne Maßnahmen.

Fazit

Unter stark belastenden Therapien und bei fortgeschrittener Tumorerkrankung sind die wichtigsten Ziele die Gewichtserhaltung und der Gewichtsaufbau.

Nach Abschluss der Primärtherapie ist, abhängig von der metabolischen Situation und der Art der Tumorerkrankung, ein differenziertes Vorgehen notwendig.

Gesundheitliche Beschwerden, die die Nahrungsaufnahme zusätzlich beeinträchtigen, sollten so früh wie möglich gelindert werden. Dies sind Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Verstopfung, entzündete Mundschleimhaut oder Appetitlosigkeit.

Vielfältige komplementäre Therapieverfahren sind aus Sicht der Erfahrungsheilkunde bei Mukositis möglich. Zu einigen Anwendungen gibt es bereits kontrollierte Studien.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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