Aktuelle Urol 2020; 51(03): 231-232
DOI: 10.1055/a-0962-6089
Referiert und kommentiert

Vesikostomie nach Mitrofanoff – welches Gewebe ist am geeignetsten?

 

    Britische Urologen berichteten über Langzeitergebnisse einer großen Kohorte Erwachsener, bei denen eine kontinente Harnableitung mithilfe eines katheterisierbaren kontinenten Kanals für eine Vielzahl von Indikationen erfolgte. Dabei wurden die Resultate für verschiedene Gewebe verglichen und das Stenose- sowie Inkontinenzrisiko quantifiziert.


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    Die Autoren untersuchten retrospektiv die Daten von Patientinnen und Patienten über 18 Jahren, bei denen eine Harnableitung mittels katheterisierbaren kontinenten Kanals nach der von Mitrofanoff bereits 1980 beschriebenen Technik. Die Behandlung erfolgte im Rahmen einer Vielzahl von Indikationen median 142 (54 – 386) Monate vor Studienbeginn. Insgesamt wurden 173 Patientinnen und Patienten in die Auswertung eingeschlossen. Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Operation lag bei 42 Jahren und 114 der 173 in die Auswertung eingeschlossenen Patienten waren weiblich. Die mediane Nachbeobachtungsperiode betrug 60 (2 – 365) Monate. Bei den meisten Patientinnen und Patienten lag das Stoma im Bereich des Bauchnabels (65,9 %) und bei der Mehrzahl (77,5 %) war eine Augmentation-Zystoplastik oder ein orthotoper Blasenersatz zum Zeitpunkt oder vor der Vesikostomie nach Mitrofanoff erfolgt.

    Zum Zeitpunkt der Auswertung waren 165 (95,4 %) der in diese Studie eingeschlossenen Patientinnen und Patienten am Leben. Insgesamt hatten 95 Patientinnen und Patienten Schwierigkeiten mit Katheterisierung und/oder Kanalverengungen. Dies war nicht signifikant öfter in der Gruppe bei der der Kanal unter Nutzung des Blinddarms gebildet wurde. Bei denjenigen, bei denen der katheterisierbare Kanal aus getapertem Ileum und dem Harnleiter gebildet wurde, waren Schwierigkeiten mit der Katheterisierung am geringsten. Dies stand im Gegensatz zur Kanalinkontinenz. Hier war die Rate der Inkontinenz in der Dünndarmgruppe signifikant höher als in der Blinddarmgruppe.

    Die Revisionsraten für alle Ursachen waren in der Dünndarmgruppe höher als bei denjenigen mit einem Kanal unter Nutzung des Blindarms (17,2 % Appendix vs. 22,7 % Ileum, p = 0,39 für Kanalstenose sowie 19,5 % Appendix vs 36,0 % Ileum, p = 0,03 für Inkontinenz). Obwohl bei 67 Patientinnen und Patienten (38,7 %) irgendwann eine größere operative Revision ihres Kanals erfolgte, wurden knapp 76 % der katheterisierbaren Kanäle weiterhin genutzt, von denen 90,2 % kontinent waren.

    Fazit

    Diese Studie gibt einen Überblick über das Ergebnis einer kontinenten Harnableitung. Die Vesikostomie nach Mitrofanoff ist eine belastbare Technik. Die Verwendung von Blinddarm und Dünndarm sind brauchbare Gewebealternativen. Ihre Wahl hängt von der Verfügbarkeit und individuellen patientenbedingten Faktoren ab, so die Autorinnen und Autoren.

    Richard Kessing, Zeiskam

    Kommentar

    In dieser retrospektiven Analyse von 176 erwachsenen Patienten mit einem kontinenten katheterisierbaren Stoma unter Verwendung des Mitrofanoff-Prinzips wird der Frage nachgegangen, welches Gewebe das beste Langzeit-Outcome bez. Kontinenz und Stomastenose bietet. Allein die Fragestellung überrascht, da bei der Verwendung von Ileum prinzipiell ein Ileum-Invaginations-Nippel, ein sero-serös eingebettetes getapertes Ileum, ein Verfahren nach Monti, nach Managadze etc. angewendet werden können, was entscheidenden Einfluss auf das Outcome hat, viel mehr als die Verwendung des Darmsegmentes per se.


    Die Autoren präferieren die Appendix, wie in der Originalarbeit von Mitrofanoff beschrieben, und wenden schwerpunktmäßig das Verfahren nach Monti als Single- oder Douple-Monti an bei der Verwendung von Ileum. Lediglich bei 8 Patienten kam ein getapertes ehemaliges Konduit und bei weiteren 8 Patienten der Harnleiter als Stoma zum Einsatz. Die Autoren geben einen schwierigen Katheterismus bei 55 % der Patienten an ohne signifikanten Unterschied zwischen Appendix und Dünndarm. Dabei wird nicht unterschieden, welche Stomata im Nabel und welche im Unterbauch liegen, was für die Entwicklung von Stomastenosen bekanntermaßen nicht unerheblich ist. Die 8 Patienten mit getapertem Ileum hatten die geringste Rate an Katheterisierungsproblemen (3 von 8), allerdings die höchste Rate an Inkontinenz (7 von 8, d. h. 97,5 %). Hierbei wird nicht angegeben, ob und wie die getaperten Dünndarmsegmente in die Blase eingebettet werden im Sinne eines Kontinenzmechanismus. Generell sei die Inkontinenzrate bei den Patienten mit Dünndarmstomata mit 60 % signifikant höher als bei den Appendix-Stomata mit 28,7 % (p < 0,001). Unabhängig von den 8 Patienten mit getapertem Ileum überrascht diese Feststellung nicht, da das Monti-Stoma durch methodisch-bedingte Durchblutungsstörungen generell eine hohe Komplikationsrate hat und insofern von den meisten Autoren wieder verlassen wurde. Die Inkontinenz ist also Folge des Verfahrens und nicht Folge der Verwendung von Ileum.


    Am Ende der Beobachtungszeit hatten 75,9 % der Patienten noch ihr Stoma, wovon 2/3 das Original- und 1/3 ein revidiertes Stoma aufwiesen.


    Zusammenfassend beantwortet die Arbeit die Frage nach dem geeignetsten Gewebe in keiner Weise. Vielmehr ist sie ein weiterer Beleg dafür, dass das Verfahren nach Monti ein meist ungeeignetes Verfahren ist zur kontinenten Vesikostomie. Darüber hinaus bestätigt die Arbeit ebenso, dass das Mitrofanoff-Verfahren unter Verwendung der Appendix bei Erwachsenen ungleich problematischer ist als bei Kindern. Dies deshalb, weil sowohl das Einbetten der Appendix in die Blase mit Erhalt der Appendixdurchblutung als auch das Erreichen des Hautniveaus durch die Appendix schwieriger sind. So sind in Zusammenschau der aktuellen Literatur, der eigenen Ergebnisse und der vorliegenden Arbeit ein Ileum-Invaginations-Nippel oder ein getapertes sero-serös eingebettes Ileum in Analogie zum Verfahren nach Abol Enein („Fulda-Nippel“) mit Anschluss des Stomas an den Nabel meist die geeignetsten Verfahren für eine kontinente Vesikostomie.


    Autorinnen/Autoren

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    Prof. Dr. Tilman Kälble, Klinik für Urologie und Kinderurologie, Klinikum Fulda gAG, Universitätsmedizin Marburg – Campus Fulda

    Literatur


    [1] Anheuser P, Kranz J, Rausch S, et al. Catheterizable continence mechanisms for various urinary diversion reservoirs: serosa lined and tapered ileum. Urologe A 2012 51(7):947 – 55


    [2] Spahn M, Kocot A, Loeser A, et al. Last resort in devastated bladder outlet: bladder neck closure and continent vesicostomy-long-term results and comparison of different techniques. Urology 2010 75(5):1185 – 92


    [3] Vergho D, Kocot A, Bauer C, et al. Insufficiency of the efferent segment in continent cutaneous diversion. Urologe A 2012 51(4):485 – 93


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    Publication History

    Publication Date:
    02 June 2020 (online)

    © Georg Thieme Verlag KG
    Stuttgart · New York


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    Prof. Dr. Tilman Kälble, Klinik für Urologie und Kinderurologie, Klinikum Fulda gAG, Universitätsmedizin Marburg – Campus Fulda