Bei einer Fallbesprechung kommen alle beteiligten Disziplinen an einen Tisch. (Symbolbild/Quelle:
lenetsnikolai/stock.adobe.com)
Eine belastende Situation
Eine belastende Situation
Ein schwer kranker und deliranter Patient, der seit 63 Tagen postoperativ auf der
Intensivstation liegt, erhält seit Neuestem immer häufiger Besuch von seinem
zwölfjährigen Sohn. Dieser kommt ohne Begleitung einer weiteren Bezugsperson auf die
Station. Die Eltern leben getrennt und haben kaum Kontakt. Sein Vater schreit
unvermittelt sehr laut, stöhnt und gibt ungewöhnliche Laute von sich. Der Patient
ist auch für den Sohn kaum zugänglich. Die therapeutische Behandlung seines Zustands
ist ausgeschöpft. Es entsteht schleichend eine belastende Situation für das gesamte
Behandlungsteam der Intensivstation. Der Grund ist ein Gefühl der Hilflosigkeit dem
Patienten und jetzt auch zusätzlich dem Sohn gegenüber.
Das Team fragt sich: Ist das so in Ordnung? Können wir den Besuch des Sohns bei
seinem Vater zulassen? Kann der Sohn einen emotionalen oder psychischen Schaden
nehmen? Wie verträgt sich das mit unserer Verantwortung?
Aus diesem Grund veranlasst ein Mitarbeiter eine ▶Fallbesprechung.
Am Limit arbeiten, empathisch auf individuelle Bedürfnisse der Patienten und deren
Angehörige eingehen, im therapeutischen Team kollegial funktionieren, dabei
wirtschaftlich handeln, den pflegefachlichen und medizinischen Ansprüchen genügen,
Verantwortung für die Patientensicherheit tragen, unfassbares Leid unmittelbar
erleben und aushalten – das alles gehört zum Alltag der Intensivpflegenden. Diese
Aspekte sind unbestritten und mit Studien belegt [1]. Sie bilden seit einigen Jahren den Rahmen vieler interdisziplinärer
Behandlungsteams. Dieses Phänomen ist nicht nur auf Intensivstationen zu beobachten.
Die Kooperation aller Beteiligten in Form von multidisziplinären Teambesprechungen
kann helfen, mit diesen Belastungen professionell umzugehen.
„Betrifft den zwölfjährigen Sohn von Herrn M.
Aktuelle Situation: Der Sohn möchte in den Ferien öfter zu Besuch kommen
(nächster Besuch am Freitag, 17., vormittags geplant). Mit dem Sohn im
Besucherzimmer gesprochen, über seine Wahrnehmung der
Situation/Gefühle/Ängste.
Letztendlich muss eine Lösung für weiteres Vorgehen besprochen werden
bezüglich:
Fürsorgepflicht unsererseits? Mutter? Bekannter des Patienten, Herr B., der
den Sohn häufig hierher begleitet (aber den Patienten selbst nicht besucht)?
Gegenüber dem Sohn, welche derzeit nicht gänzlich klar ist?
Der Sohn äußert Bedarf an Begleitung.
Die Begleitung des Sohns kann nicht zusätzlich durch das Team Pflege und Ärzte
geleistet und verantwortet werden, und die Sorge um das Kind belastet die
Betreuenden.
Dr. R. informiert.“
Vorstellung des Prinzips
Die Grundidee der „Roten Karte“ wurde aufgegriffen 2017 bei einem Vortrag auf dem
Kongress der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin (DIVI) und folgend in der Fachzeitschrift „intensiv“ publiziert [2]. Fallbesprechungen von Intensivteams in ethisch
schwierigen Situationen sollten anonym und von allen an der Patientenversorgung
beteiligten Berufsgruppen veranlasst werden können, um „vor allem (…) den
Therapieverlauf aus ethischer Sicht gemeinsam mit den beteiligten Berufsgruppen
zu betrachten“
[2].
Im Folgenden werden die Erfahrungen beschrieben, wie diese Idee auf der
interdisziplinär operativen Intensivstation (IOI) der Universitätsklinik Erlangen
mit 27 Betten umgesetzt wurde, welche Adaptionen vorgenommen wurden und welche
Rahmenbedingungen nach Ansicht der Autoren für eine erfolgreiche Implementation
notwendig sind.
Vorüberlegungen
Das Einsatzgebiet der „Roten Karte“ für akut ethisch schwierige Situationen erschien
für die Bedürfnisse der Intensivstation als zu eng gefasst. Schwierige Situationen
im Zusammenhang mit der Versorgung von Intensivpatienten entstehen bei uns nicht nur
durch unterschiedliche ethische Sichtweisen bezüglich der Therapie bzw. deren
Zielen. In Konflikte kommt das Team auch dann, wenn z. B. die Versorgung oder
Betreuung von Patienten sowie deren Angehörigen nicht adäquat gewährleistet werden
kann.
Deshalb sollten nicht nur akut ethisch problematische, sondern primär alle
auftretenden schwierigen und belastenden Situationen erfasst werden. Die Bezeichnung
„Rote Karte“ war nach Ansicht der Autoren nicht treffend, da beispielsweise die
„Rote Karte“ im Fußball mit einem Platzverweis gleichzusetzen ist. Dieser Aspekt
würde demnach in die falsche Richtung gehen, denn der Begriff wirkt stigmatisierend.
Aufgrund dessen wurde, um die vorgesehenen Fallbesprechungen zu kennzeichnen, der
Name in „Rote Lupe“ geändert und ein entsprechendes Logo in das PDMS
(Patientendatenmanagementsystem) eingepflegt ([
Abb.
1
]). Die Lupe steht in diesem Kontext für „hier müssen wir (noch!)
genauer hinsehen“.
Abb. 1 Symbol „Rote Lupe“.
Die Reaktion der Leitungen
Die Reaktion der Leitungen
Die ärztliche und pflegerische Leitung sind sofort zur Einführung bereit. Denn
Konflikte, die Zeit binden und zu Unzufriedenheit führen, kommen (leider) auch auf
der Intensivstation vor. Diese Konflikte werden nicht nur durch die Möglichkeit und
Durchführung einer maximalen Therapie, bei der viele im Team häufig die Frage nach
der Sinnhaftigkeit stellen, sondern auch durch sehr fordernde Patienten bzw.
Angehörige oder durch besondere Patientenschicksale verursacht. Auch die Erweiterung
des Einsatzgebiets der „Roten Lupe“ für allgemein schwierige Situationen wurde als
sinnvoll erachtet, trotz der Bedenken, dass es evtl. zu einem „inflationären“
Einsatz der Lupe mit nachfolgenden häufigen Fallbesprechungen kommen könnte. Es war
allen bewusst, dass die Organisation, Durchführung und Protokollierung einer
Fallbesprechung zeitintensiv ist. Es wurde festgelegt, dass diese Fallbesprechungen
– auch für Mitarbeiter, die in ihrer Freizeit teilnehmen – als Arbeitszeit gewertet
werden (▶Beispielrechnung).
Besprechungszeit = mindestens 45 min, also bei 20 Mitarbeitern = 15 h
(Verantwortlicher plus 19 Kollegen)
Verantwortlicher: Vorbereitung mindestens 3 h plus Erstellung des
Protokolls ca. 2 h = 5 h
→ Insgesamt 20 h Arbeitszeit, das entspricht knapp 2,5 Arbeitstagen.
Praktische Einführung
Information der Mitarbeiter
In vier 20-minütigen Informationsveranstaltungen wurde das Team über die
Einführung des Instruments „Rote Lupe“ informiert. Wer nun eine Fallbesprechung
veranlassen möchte, findet im Intranet der Station ein „Formblatt zur
Anforderung einer Fallbesprechung“. Neben diesem Formblatt gibt es auch ein
▶Infoblatt, das Hilfestellung und Tipps bietet, um eine
Fallbesprechung zu veranlassen.
Um eine Fallbesprechung zu veranlassen, ist somit die Schriftform und damit auch
eine gewisse Reflexion des Problems notwendig.
INFOBLATT „INFORMATION ZUR ANFORDERUNG EINER FALLBESPRECHUNG“
(AUSZUG)
Es gibt offensichtlich wichtige und nicht auf andere Art zu klärenden Fragen
zu einem Patienten, der auf der Intensivstation versorgt wird. Diese
resultieren aus einer für Patienten und/oder Personal belastenden
Situation.
Tipps zur Anfrage:
-
Überlege, was dir Schwierigkeiten bereitet bzw. was deine Frage/n
ist/sind. Das Durchsehen der Dokumentation des Falls, ggf. die
Nachfrage bei Kollegen, Ärzten ist wichtig, damit die Anfrage so
präzise wie möglich gestellt werden kann.
-
Eventuell gemeinsam mit einer Kollegin oder einem Kollegen
formulieren.
-
Vermeiden von persönlichen Angriffen, Schuldzuweisungen und pauschale
Aussagen.
Die Anfrage, z. B. in einem Hauspostumschlag, kommt in das Fach der
Stationsleitung (STL) am Arbeitspatz der Schichtleitung IOI 1. Dieses Fach
wird werktags täglich um 8.00 Uhr geleert. Die STL organisiert die
Besprechung. Die Anfrage kann als „es eilt sehr“, „Besprechung innerhalb von
2–3 Tagen“ oder, falls nicht anonym eingereicht, nach Rücksprache mit dem
Anfordernden geplant werden. Falls es als „es eilt sehr“ angefordert wurde,
erfolgt die Besprechung zeitnah. Dies soll nach Möglichkeit am folgenden
Werktag um 14.30 Uhr erfolgen. Dazu muss die Anfrage bis 8.00 Uhr am Vortag
im Fach der STL liegen.
Wer muss an der Fallbesprechung teilnehmen?
Pflicht-Teilnehmer sind Oberarzt, STL, Schichtleitung (Spätdienst), betreuende
Pflegekraft (Spätdienst).
Kann-Teilnehmer sind Interessierte aller Berufsgruppen.
Die Anzahl der Pflichtteilnehmer wurde auf das absolut notwendige Minimum
reduziert, um garantieren zu können, dass die Fallbesprechung sicher, sofern
gefordert, auch am nächsten Tag stattfinden kann.
Wie wird die Fallbesprechung bekannt gegeben?
Die „Rote Lupe“ erscheint als Symbol bei dem betreffenden Patienten im PDMS auf
der Stationsübersicht ([
Abb. 2
]). Sie
ist für jeden Mitarbeiter sofort in der Patientenübersicht sichtbar. Die Uhrzeit
und der Ort der Fallbesprechung sind nach Organisation der Fallbesprechung
ebenfalls in der elektronischen Patientenakte hinterlegt und können über das
integrierte Mailsystem an alle Mitarbeiter der Intensivstation verschickt
werden. Grundsätzlich erfolgt ein Aushang in den Aufenthaltsräumen der
Intensivstation.
Abb. 2 Symbol „Rote Lupe“ in der elektronischen
Patientendokumentation.
Seitdem die „Rote Lupe“ eingeführt wurde, wird anders hingeschaut!
Durch dieses genauere Hinsehen werden schwierige Situationen früher erkannt und
wir reagieren zunehmend präventiv. Das führt dazu, dass belastende Situationen
früher und besser strukturiert aufgearbeitet werden.
Drei Beispiele zur Veranschaulichung:
-
Therapieablehnung durch den Patienten. Der Patient wurde operiert, obwohl
er mehrfach äußerte, dass er das nicht möchte. In der Fallbesprechung
wurde u. a. intensiv das Thema Einwilligungsfähigkeit diskutiert und
darüber informiert. Die Fallbesprechung wurde in diesem Fall von einer
Mitarbeiterin der klinischen Ethikberatung und der Klinikseelsorge
unterstützt.
-
Angehörige wollen dem Patienten traditionelle chinesische Medizin in
großen Mengen verabreichen, fotografieren, sind permanent am Krankenbett
und diskutieren bei jeder Gelegenheit mit allen Personen des
Behandlungsteams. Dieses Verhalten bindet sehr viele zeitliche
Ressourcen des Teams. Als Ergebnis der Fallbesprechung führte die
Pflegeleitung der Station gemeinsam mit der ärztlichen Leitung ein
intensives und eindeutiges Gespräch mit den Angehörigen, inwieweit
alternative Behandlungsverfahren zugelassen werden können. Es konnte
eine einvernehmliche Lösung erreicht werden.
-
Ein Patient fordert viel Zuwendung und spielt zusammen mit seiner Ehefrau
Ärzte verschiedener Fachrichtungen und Pflegende gegeneinander aus. Dies
kam in der Fallbesprechung klar zum Ausdruck und es wurde danach ein
gemeinsames Gespräch geführt. An diesem Gespräch nahmen vier
mitbehandelnde Chefärzte verschiedener chirurgischer Fachdisziplinen,
die ärztliche Leitung der Intensivstation und die Stationsleitung teil.
Durch diese interdisziplinäre Zusammenarbeit konnte eine Lösung gefunden
werden.
Zwischenergebnis und Adaption
Zwischenergebnis und Adaption
Schwierige Situationen wurden nun allein durch die Einführung der „Roten Lupe“
deutlich früher erkannt, was dazu führte, dass das Instrument der „Roten Lupe“
weniger zur Anwendung kam. Trotzdem braucht es nach der Meinung der Autoren eine
Besprechungskultur, um den multidisziplinären Austausch zu fördern. Deshalb wurden
regelmäßige und fest terminierte Fallbesprechungen eingeführt, in denen aktuelle
oder retrospektive Situationen berufsübergreifend und ggf. unterstützt durch externe
Mitarbeiter wie der Klinikseelsorge oder Ethikberatung besprochen werden.
Diese Fallbesprechungen sind an zehn festen Terminen im Jahr geplant und erhalten als
Kennzeichnen eine „Grüne Lupe“ ([
Abb.
3
]).
Abb. 3
a Das Symbol „Grüne Lupe“… b … und seine Verwendung im
PDMS.
Jeder Mitarbeiter kann Fälle oder Situationen, die besprochen werden sollen, durch
einen einfachen Eintrag in einer Tabelle vorschlagen. Er muss dazu für eventuelle
Nachfragen seinen Namen angeben und mindestens ein Stichwort anführen, was
besprochen werden soll. Falls eine Fallbesprechung durchgeführt wird, wird das
Symbol der „Grünen Lupe“ auf der Stationsübersicht des PDMS dem betreffenden
Patienten zugeordnet. Jeder Mitarbeiter sieht somit, welcher Fall bzw. welche
Situation am Besprechungstag behandelt wird. Eine Fallbesprechung aus aktuellem
Anlass kann natürlich auch zwischendurch durchgeführt werden. Bei einer
retrospektiven Fallbesprechung fungiert ebenfalls das Symbol „Grüne Lupe“ als
Kennzeichen/Logo auf den Aushängen zur Information der Mitarbeiter. Um die
unterschiedliche Dringlichkeit noch besser darzustellen wurde die „Gelbe Lupe“
integriert (▶Das „Lupen-System“).
„Rote Lupe“
= sehr schwierige, akute Situation
Es bedarf einer sofortigen Lösung! Fallbesprechung am nächsten Tag!
Die Veranlassung ist anonym möglich.
„Gelbe Lupe“
= schwierige Situation
Fallbesprechung innerhalb von 2–3 Tagen ist ausreichend.
Die Veranlassung ist anonym möglich.
„Grüne Lupe“
= interessante und/oder problematische Situation
Situation, die geplant, in einem größeren Rahmen, entweder aus einem aktuellen
oder retrospektiven Anlass heraus, besprochen werden soll.
Die Veranlassung ist nicht anonym möglich.
Ziel ist, alle Besprechungen zu protokollieren. Die Protokolle werden in der
Patientenakte und im Intranet der Station zum Nachlesen abgelegt.
Nützliche Rahmenbedingungen
Nützliche Rahmenbedingungen
Grundvoraussetzung nach Ansicht der Autoren ist die Bereitschaft der pflegerischen
und ärztlichen Leitung. Die Leitungen sind auf der IOI in die Durchführung der
Fallbesprechungen eingebunden und müssen dadurch selbst Zeit aufwenden. Sehr
hilfreich ist es, wenn sich Mitarbeiter im Pflegeteam finden, die sich mit dem
Themenkreis Ethik, Begleitung Sterbender, Gesprächskultur etc. beschäftigen und die
Leitung unterstützen. Diese Unterstützung kann z. B. durch die Organisation der
Fallbesprechungen, das Schreiben des Protokolls und die Dokumentation der
Fallbesprechungen erfolgen. Zur fachlichen Unterstützung sollte diesem Team ein
ausgebildeter Ethikberater aus der Berufsgruppe der Pflegenden angehören. Die
Zusammenarbeit mit der Klinikseelsorge und der Ethikberatung, die uns bei
entsprechendem Bedarf unterstützen, sind ebenfalls als wichtige Bausteine zu
nennen.
Stärken
Durch das abgestufte Schema kann angemessen auf die Dringlichkeit einer jeweiligen
Situation reagiert werden. Der Begriff „Lupe“ ist als Symbol wertneutral und
signalisiert Genauigkeit. Durch die differenzierte Farbgebung in einem Ampelsystem
und einfache Darstellung im PDMS ist die Anwendung einfach und praktikabel. Das
System kann bei belastenden Konflikten mit den unterschiedlichsten Ursachen
eingesetzt werden, den interprofessionellen Dialog fördern, als Forum der Aussprache
dienen, helfen eskalierende Situationen zu vermeiden und so die Zufriedenheit bei
Patienten, Angehörigen und Personal erhöhen. Im Ergebnis ist eine höhere Qualität
der Patientenversorgung zu erwarten.
Schwächen
In erster Linie ist hier der erhöhte Zeitbedarf anzuführen. Weiterhin muss hierbei
die notwendige Qualifikation bzw. Kompetenz angesprochen werden, um eine
Fallbesprechung dieses Themenkreises vorzubereiten, zu moderieren und
nachvollziehbar zu dokumentieren sowie die ggf. notwendige interdisziplinäre
Zusammenarbeit zu initiieren.
Die Einführung der „Roten Lupe“ stieß auf positive Resonanz bei den Mitarbeitern.
Das Instrument wird genutzt. Im vergangenen Jahr wurde es viermal angefordert
und erfolgreich eingesetzt. Es gab auch Situationen, in denen Mitarbeiter eine
Fallbesprechung veranlassen wollten, es aber vorher durch die notwendige
Reflexion bei der schriftlichen Anforderung bereits zu einer Lösung kam. Die
befürchtete häufige Nutzung blieb demnach aus. Die Mitarbeiter nutzen die „Rote
Lupe“ sehr diszipliniert. Der Blick für belastende Situationen wurde
berufsübergreifend bei allen an der Patientenversorgung beteiligten Mitarbeitern
durch die Einführung der Fallbesprechung geschärft. Es wird zunehmend präventiv
reagiert, damit es erst gar nicht zu einem Konflikt kommen kann.
Um dies dauerhaft sicherzustellen, wurden regelmäßige fest terminierte
Fallbesprechungen eingeführt. In diesen werden aktuelle oder zurückliegende
Situationen thematisiert. Durch die regelmäßige Nutzung und Kennzeichnung dieser
Fallbesprechungen mit dem gleichen Symbol werden die Mitarbeiter an das
Notfallinstrument „Rote Lupe“ erinnert.
Wir hoffen allerdings, dass durch die Regelmäßigkeit dieser Fallbesprechungen das
Ansprechen belastender Situationen im Alltag auf Station früher und
selbstverständlicher erfolgt, und dass der Einsatz der „Roten Lupe“ in Zukunft
immer seltener not-wendig wird.
Unsere bisherigen Erfahrungen sind sehr positiv. Der Aufwand ist hoch, aber
lohnenswert!
Die Kernbotschaft lautet: Interdisziplinäre, kooperative und qualitativ
gut moderierte Gespräche unterstützen die multidisziplinäre Kooperation und
führen zu einer dauerhaften Reduzierung belastender Situationen.
