Polytraumaversorgung 2019
Polytraumaversorgung 2019
Die Polytraumaversorgung in der Bundesrepublik Deutschland wurde mit der Publikation
der 1. Auflage des „Weißbuchs Schwerverletztenversorgung“ von der Deutschen Gesellschaft
für Unfallchirurgie (DGU) im Jahr 2006 neu strukturiert. Das Weißbuch enthält Empfehlungen
zur Struktur, Organisation und Ausstattung der Schwerverletztenversorgung in der Bundesrepublik
Deutschland und wurde bereits 2012 nach den Erfahrungen innerhalb des TraumaNetzwerks
der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie und unter Berücksichtigung der aktuellen
S3-Leitlinie Polytrauma überarbeitet. Damit konnte sichergestellt werden, dass die
am TraumaNetzwerk (TNW) der DGU teilnehmenden und zertifizierten Kliniken deutschlandweit
die medizinische Versorgung schwerstverletzter Patienten nach aktuellem Wissensstand
der Medizin auf allerhöchstem Niveau durchführen. Zielsetzung des TNW ist die Bildung
eines strukturierten flächendeckenden Verbundes von qualifizierten Kliniken zur Schwerverletztenversorgung
nach einheitlichen Versorgungs- und Qualitätsstandards. So sollen für jeden Schwerverletzten
an jedem Ort in Deutschland zu jeder Zeit die gleichen Überlebenschancen sichergestellt
werden [1 ].
Je nach Größe und Leistungsfähigkeit der einzelnen Klinik gibt es lokale, regionale
und überregionale Traumazentren.
Polytraumaversorgung am Universitätsklinikum Augsburg
Polytraumaversorgung am Universitätsklinikum Augsburg
Das Universitätsklinikum Augsburg mit seinen über 1700 Betten ist zertifiziertes überregionales
Traumazentrum mit allen Fachabteilungen und Haus der Maximalversorgung. Aufgrund der
geografischen Lage des Großklinikums sowie der lokalen Krankenhausstruktur in der
Region werden im Universitätsklinikum Augsburg, gemessen an der Bevölkerungsdichte,
überdurchschnittlich viele Notfallpatienten behandelt. Jährlich werden in der Notaufnahme
des Großkrankenhauses ca. 80 000 Patienten behandelt, davon ca. 25 000 unfallchirurgisch-orthopädische
Patienten. Über 200 schwerstverletzte Patienten mit einem ISS (Injury Severity Score)
≥ 16 wurden 2018 in den Schockräumen des Universitätsklinikums Augsburg ([Abb. 1 ]) behandelt. Die Gesamtzahl der im Schockraum behandelten traumatologischen Patienten
lag bei 879 [2 ].
Abb. 1 Universitätsklinikum Augsburg.(Quelle: Universitätsklinikum Augsburg, Ulrich Wirth
(2019))
Schockraumalgorithmus
Um einen reibungslosen Ablauf bei der Behandlung von Schwerstverletzten gewährleisten
zu können, muss ein detaillierter Algorithmus erarbeitet werden [3 ]. Der sog. Schockraumalgorithmus im Universitätsklinikum Augsburg wurde anlässlich
der Teilnahme am TNW und im Rahmen der ersten Zertifizierung als überregionales Traumazentrum
komplett überarbeitet. Hierzu war es notwendig, im Rahmen einer Arbeitsgruppe, bestehend
aus Mitarbeitern aller an der Schockraumversorgung beteiligten Kliniken und Berufsgruppen,
die einzelnen Phasen von der Präklinik bis zur Verlegung des Schockraumpatienten in
den OP oder auf Intensivstation gemäß den Vorgaben des Weißbuchs und unter Berücksichtigung
der AWMF-S3-Leitlinie Polytrauma sämtliche Phasen und Schritte klar zu definieren.
Der Schockraumalgorithmus ([Abb. 2 ]) wurde hinsichtlich der einzelnen Behandlungsphasen streng unter Berücksichtigung
des ATLS (Advanced Trauma Life Support® ) erstellt.
Abb. 2 Schockraumalgorithmus. (Quelle: Ch. Tränkner, Augsburg.)
Die Bedeutung des ATLS im Schockraum hinsichtlich der Verbesserung der Behandlungsergebnisse
ist unumstritten und konnte in mehreren Studien herausgearbeitet werden [4 ], [5 ], [6 ].
Unserer Erfahrung nach ist eine gute und klare Kommunikation zwischen Schockraumteam
und den Kräften vor Ort (Präklinik) mit ein Baustein zur Verbesserung der Polytraumaversorgung.
Die für eine Klinik zuständige Leitstelle muss in den Schockraumalgorithmus integriert
werden. So sichert eine optimale Kommunikation zwischen Präklinik und Schockraumteam
einen zügigen und vollständigen Informationsaustausch [6 ].
Gemeinsam mit dem für die Integrierte Leitstelle Augsburg (ILS-Augsburg) zuständigen
Ärztlichen Leiter Rettungsdienst wurde der Schockraumalgorithmus sowie die Schockraumindikationsliste
([Abb. 3 ]) den Disponenten der ILS-Augsburg erläutert. Die Notarztstandorte sowie die RTH/ITH-Stationen
wurden ebenfalls informiert.
Abb. 3 Schockraumindikationsliste.
Patientenanmeldung im Traumazentrum
Durch die immer knapper werdenden Ressourcen in Krankenhäusern durch Zunahme der Patientenzahlen
bei gleich bleibender Personalstärke, die Bemühungen nach Effizienzsteigerung sowie
das landesweite Streben nach Ökonomisierung der Krankenhäuser [7 ] sind alle an der Polytraumaversorgung beteiligten Kliniken einem extrem hohen Leistungsstress
ausgesetzt. Die hohe Personalbindung bei der Versorgung Schwerstverletzter geht meist
zulasten anderer Bereiche der Klinik. So kommt es durch einen Schockraumeinsatz oftmals
zu einem Stopp in einem Operationssaal, um entsprechendes Personal für den Schwerstverletzten
vorhalten zu können. Um unnötige Wartezeiten auf den Schwerverletzten mit hoher Personalbindung
zu vermeiden und die Zahl der Schockraumeinsätze für leicht verletzte Patienten zu
reduzieren, muss die aufnehmende Klinik exakte Informationen von der Einsatzstelle
über die Leitstellen bekommen. Das Universitätsklinikum Augsburg verfügt seit 4 Jahren
über ein digitales Voranmeldesystem. Die Rettungskräfte vor Ort haben die Möglichkeit,
den Patienten online in Echtzeit in der Klinik anzumelden. Die IT-Lösung „NIDA“ vernetzt
Rettungswagen und Kliniken, Ärzte können Notfälle dadurch schneller behandeln [8 ].
Auf einem Monitor in der Klinik ([Abb. 4 ] und [5 ]) erscheinen die realen Patientendaten mit Diagnose, aktuellem Zustand des Patienten
sowie Eintreffzeit.
Abb. 4 Klinikmonitor.
Abb. 5 NIDA-PAD.
Im Rahmen der Qualitätssicherung ist es unabdingbar, die für die Klinik erstellten
Algorithmen regelmäßig zu überprüfen. Insbesondere Veränderungen von Erreichbarkeiten
wie neue Telefonnummern können fatale Folgen haben. Im Universitätsklinikum Augsburg
finden daher neben den regelmäßigen Schockraumkonferenzen, bei denen Einzelfälle besprochen
werden, halbjährlich Konferenzen der „Arbeitsgruppe Schockraum“ statt. Im gleichen
Abstand muss von den Schockraumverantwortlichen aller Abteilungen die Telefonliste
auf Richtigkeit überprüft und aktualisiert werden.
Schockraumteam – Basisschockraumteam
Schockraumteam – Basisschockraumteam
Gemäß den Vorgaben der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie unterscheidet man
zwischen Basisschockraumteam und erweitertem Schockraumteam [1 ].
Das Basisteam muss sofort 24 Stunden an 365 Tagen verfügbar sein und wird im überregionalen
Traumazentrum gebildet von:
1 Facharzt (FA) bzw. Weiterbildungsassistent für Orthopädie und Unfallchirurgie
1 Weiterbildungsassistent in Orthopädie und Unfallchirurgie bzw.
1 Weiterbildungsassistent in Zusatzweiterbildung Spezielle Unfallchirurgie bzw.
1 Weiterbildungsassistent in Viszeralchirurgie oder Allgemeinchirurgie
1 Facharzt für Anästhesiologie bzw. Weiterbildungsassistent (FA-Standard)
1 Facharzt für Radiologie bzw. Weiterbildungsassistent (FA-Standard)
2 Pflegekräfte Chirurgie
1 Pflegekraft Anästhesiologie
1 medizinisch-technische Radiologiefachkraft (MTRA)
Transportpersonal
Das erweiterte Schockraumteam muss innerhalb von 20 – 30 Minuten an 365 Tagen verfügbar
sein und wird im überregionalen Traumazentrum gebildet von:
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzweiterbildungsqualifikation
Spezielle Unfallchirurgie oder FA für Chirurgie mit der Zusatbezeichnung „Spezielle
Unfallchirurgie“ Unfallchirurgie (Oberarzt)
Facharzt für Viszeralchirurgie oder Allgemeinchirurgie (Oberarzt)
Facharzt für Anästhesiologie (Oberarzt)
Facharzt für Neurochirurgie (Oberarzt)
Facharzt für Radiologie (Oberarzt) mit Kenntnissen in interventioneller Radiologie
Facharzt für Gefäßchirurgie
Facharzt für Herz- und/oder Thoraxchirurgie
Facharzt für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie
Facharzt für HNO
Facharzt für Augenheilkunde
Facharzt für Urologie
2 OP-Pflegekräfte
weitere Rufdienste zur gleichzeitigen Versorgung mehrerer Schwerverletzter
fakultativ – überregionales Traumazentrum
Facharzt für Gynäkologie
Facharzt mit Zusatzweiterbildung Handchirurgie (Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
oder Facharzt für plastische Chirurgie)
Facharzt für Kinderchirurgie oder Pädiatrie
1 Pflegekraft Anästhesiologie
1 medizinisch-technische Radiologiefachkraft (MTRA)
Transportpersonal
Im Universitätsklinikum Augsburg ist der Trauma-Leader der unfallchirurgische Oberarzt
oder der unfallchirurgische Erstdienst mit der entsprechenden vorgeschriebenen Qualifikation.
Zusätzlich zu dem genannten Basis- bzw. erweiterten Schockraumteam wird bei jedem
Schockraumalarm die Blutbank bzw. das Labor über das Eintreffen eines schwerstverletzten
Patienten informiert.
Medizinische Ausstattung der Schockräume des Universitätsklinikums Augsburg
Medizinische Ausstattung der Schockräume des Universitätsklinikums Augsburg
Definition Schockraum
Eine allgemein gültige Definition „Schockraum“ ist in der Literatur nicht zu finden.
Letztendlich sollte der Schockraum ein zentraler Ort in einer Notaufnahme eines Krankenhauses
sein, an dem kritisch kranke Patienten jeden Alters entsprechend diagnostiziert und
erstversorgt werden können.
Der ideale Schockraum muss für die optimale Versorgung von Schwerstverletzten räumlich,
apparativ, technisch und personell geeignet sein. Im Schockraum muss eine ideale Versorgung
von schwerverletzten Patienten mit Sicherung oder Wiederherstellung der Vitalfunktion,
einer schnellen, genauen Diagnostik und der Durchführung von Notfalleingriffen möglich
sein [9 ].
In einem Großkrankenhaus wird es viele solcher Behandlungsplätze geben. Jede Klinik
muss für sich nach der individuellen Leistungsfähigkeit und unter Berücksichtigung
der zu behandelnden Patienten ein Konzept erarbeiten.
Im Schockraum des Universitätsklinikums Augsburg werden alle Patienten entsprechend
der Schockraumindikationsliste ([Abb. 3 ]) erstversorgt.
Unter Berücksichtigung des Weißbuchs und der AWMF-S3-Leitlinie Polytrauma ist die
logistische Materialvorhaltung im Schockraum in 3 Säulen zu unterteilen:
Anästhesiearbeitsplatz
Diagnostik
chirurgisches Equipment
Alle 3 Säulen müssen zusammenspielen und zeitgleich abrufbar sein.
Im Hauptschockraum (Schockraum 1, [Abb. 6 ]) werden die meisten unserer schwerstverletzten Patienten behandelt.
Abb. 6 Schockraum 1.
Abb. 7 Blutgasanalyse.
Ausstattung des Anästhesiearbeitsplatzes:
Beatmungseinheit fest (Narkosegerät) ([Abb. 8 ])
Monitoring fest
6 Perfusoren
Wärmeschrank
Modul schwieriger Atemweg
Medikamentenschrank ([Abb. 9 ] und [10 ])
Abb. 8 Beatmung.
Abb. 9 Schrank 1 Anästhesie.
Abb. 10 Schrank 2 Anästhesie.
Infusionen
Druckbeutel
Zugangsset für invasives Monitoring aller Art inkl. ZVK (zentraler Venenkatheter),
Arterie, Shaldon-Katheter
Blutgasanalyse ([Abb. 7 ])
Blutabnahmeröhrchen
Blutkultur
Bedside-Test
Narkoseprotokolle
sterile Mäntel mit Handschuhen
2 EDV-Arbeitsplätze
2 Telefone
Beatmungseinheit mobil ([Abb. 11 ])
Monitoring mobil
Schockbox (wird zum Eintreffen des Polytraumapatienten im Schockraum bereit gestellt)
Modul Kinderanästhesie
Abb. 11 Kralle.
Ausstattung des chirurgischen Arbeitsplatzes:
Abb. 12 Röntgenschürze mit Markierung.
Abb. 13 Schockraumuhr.
außerhalb des Schockraums:
Abb. 14 Schockraum-CT.
Beckenzwinge
Die Beckenzwinge ([Abb. 15 ]) war zur Notfallbehandlung der hämodynamisch instabilen Beckenfraktur bis vor wenigen
Jahren „State of the Art“ und wurde in fast allen Schockräumen überregionaler und
regionaler Traumazentren vorgehalten. Durch die Volumenzunahme des Beckens bei instabilitätsbedingter
Fehlstellung durch Frakturen und/oder Verletzung der Symphyse bzw. der Iliosakralgelenkfugen
kommt es zu massiven Blutungen meist aus dem präsakralen Venenplexus. Es gab die Empfehlung
entsprechend der Leitlinie der DGU, mit der Beckenzwinge schnellstmöglich das knöcherne
Becken am hinteren Beckenring zu stabilisieren, um eine Minimierung des intrapelvinen
Volumens zu erreichen, sodass eine Selbsttamponade der Blutung möglich wird [10 ].
Abb. 15 Beckenzwinge. (Quelle: OP-Technik, 05/2008, Synthes lnc. oder deren Tochtergesellschaften.)
Mit Einführung des Beckengurtes (pelvic binder) konnte in zahlreichen Studien die
Effektivität dieser nicht invasiven Maßnahme bei kreislaufinstabilen Beckenringverletzungen
gezeigt werden [11 ], [12 ], [13 ].
Die Anlage des Beckengurtes ist einfach und effektiv, wohingegen die Anlage einer
Beckenzwinge schwierig sein kann. Insbesondere ohne Bildwandler stellt die korrekte
Anlage einer Beckenzwinge eine Herausforderung dar. Zwischenzeitlich haben wir im
Schockraum keine Beckenzwinge mehr. Unser Beckenalgorithmus sieht nun die Anlage des
Pelvic Binders mit anschließender Diagnostik bestehend aus FAST-Sonografie, Röntgen
des Beckens sowie CT mit Kontrastmittel vor. Ist eine Stabilisierung notwendig, wird
diese im OP durchgeführt. Dort kommt die Beckenzwinge zur Stabilisierung des hinteren
Beckenringes mit additivem Fixateur externe ventral sowie, wenn notwendig, pelvines
Packing zum Einsatz [14 ].
Chirurgische Intervention/Operation im Schockraum
Chirurgische Intervention/Operation im Schockraum
Die Schockraumphase bei der Versorgung schwerstverletzter Patientin dient dazu, möglichst
alle Verletzungen, insbesondere die lebensbedrohlichen, rasch zu detektieren und möglichst
schnell der entsprechenden Therapie zuzuführen.
Operationen, selbst Notoperationen entsprechend dem S3-Leitlinien-Abschnitt „Erste
OP-Phase“, sollten nicht im Schockraum, sondern im OP durchgeführt werden. Verschiedene
logistische Fakten führen zu dieser Empfehlung:
Die Schockraumphase sollte so kurz wie möglich und so lange wie notwendig dauern.
Das Ziel bleibt das Erfassen der lebensbedrohlichen Verletzungen und die Erststabilisierung
des Patienten.
Der Schockraum und das Schockraumteam sollten schnellstmöglich für einen weiteren
Schwerverletzten wieder frei werden.
Die Vorhaltung von OP-Sieben, welche für die Durchführung von Operationen gemäß der
„Ersten OP-Phase“ notwendig sind, ist je nach baulichen Strukturen im Bereich der
Notaufnahme und Radiologie nicht möglich.
Der Weg vom Schockraum in den OP ist meist kurz. Ein Zeitverlust daher nicht relevant.
Für die Notfalloperation steht im OP alles zur Verfügung und muss nicht erst herbeigebracht
werden.
Die operativen chirurgischen Maßnahmen im Schockraum im Universitätsklinikum Augsburg
beschränken sich daher auf folgende Eingriffe:
Anlage Thoraxdrainage über Minithorakotomie
Gefäßklemme bei sichtbarer Blutungsquelle
Tamponaden (offene Höhlenverletzung, Blutung HNO, Gynäkologie)
Entlasten einer Perikardtamponade
erweiterte Thorakotomie im Rahmen einer Reanimation bei penetrierenden Thoraxverletzungen
und Eintritt der Reanimationspflichtigkeit im Schockraum
Unterscheidung Schockraumteam, medizinische Ausstattung und chirurgische Intervention
in lokalen und regionalen Traumazentren
Unterscheidung Schockraumteam, medizinische Ausstattung und chirurgische Intervention
in lokalen und regionalen Traumazentren
Schockraumteam lokales und regionales Traumazentrum
Das Basisteam Schockraum eines lokalen Traumazentrums verfügt nicht von Beginn an
über einen Radiologen. Dieser ist nach Vorgaben des Weißbuchs Schwerverletztenversorgung
der DGU erst im erweiterten Schockraumteam nach 20 – 30 Minuten vor Ort [1 ]. Das Basisschockraumteam im regionalen Traumazentrum (TZ) unterscheidet sich vom
überregionalen Traumazentrum nicht.
Medizinische Ausstattung im Schockraum „lokales Traumazentrum“
Die Aufgabe einer Klinik mit Status lokales TZ ist wie folgt definiert: „Lokale Traumazentren
haben ihre wesentliche Funktion in der flächendeckenden Versorgung der häufigsten
Einzelverletzungen. Für die Schwerverletzten-Versorgung, insbesondere außerhalb von
Ballungszentren, dienen sie als initiale Anlaufstellen mit der wichtigen Aufgabe einer
adäquaten Erstbehandlung und der zielgerichteten Weiterleitung, wenn ein primärer
zeitgerechter Transport in ein regionales oder überregionales Traumazentrum nicht
möglich ist (Aufnahmeverpflichtung)“ [1 ].
Die Vorhaltung eines Computertomografen ist nicht zwingend notwendig. Letztendlich
sollte jedoch auch ein lokales Traumazentrum über die gleiche medizinische Ausstattung
im Schockraum verfügen wie oben beschrieben.
Medizinische Ausstattung im Schockraum „regionales Traumazentrum“
Die Aufgabe einer Klinik mit Status regionales TZ ist wie folgt definiert: „Die regionalen
Traumazentren haben ihre Aufgabe in der umfassenden Notfall- und Definitiv-Versorgung
von Schwerverletzten unter Vorhaltung ausreichender Intensiv- und Operationskapazitäten.
Die apparativen und personellen Ressourcen umfassen die jederzeit verfügbare Facharztkompetenz
mit Weiterbildung in der Speziellen Unfallchirurgie sowie auch regelhaft den Einbezug
weiterer Fachdisziplinen (z. B. Neurochirurgie) und eine diesem Versorgungsniveau
angepasste diagnostische und therapeutisch-operative Ausstattung, Beteiligung am Katastrophenschutz
mit Bereitstellung von Behandlungskapazitäten. Es unterscheidet sich vom überregionalen
Traumazentrum durch eingeschränkte Kapazität (1 Schockraumbehandlungsplatz) und durch
eingeschränkte Kompetenz in der Behandlung besonders komplexer Verletzungen (z. B.
thorakale Aortenverletzungen).“
Die sehr hohen Anforderungen an regionale Traumazentren erfordern die technische Schockraumausstattung
eines überregionalen Traumazentrums.
Fazit
Die Versorgung von Schwerstverletzten ist sowohl eine medizinische als auch eine logistische
und sozioökonomische Herausforderung [15 ]. Der Personalbedarf an hochqualifizierten Medizinern und Pflegekräften ist erheblich.
Der finanzielle Aufwand für die an der Polytraumaversorgung teilnehmenden Kliniken
ist nicht zuletzt auch wegen der notwendigen Zusatzqualifikationen des Personals hoch.
Die Versorgungsstrategie bei der Polytraumaversorgung hing bisher häufig mehr von
der eigenen Erfahrung des behandelnden Arztes als von der tatsächlich vorhandenen
Evidenz ab [16 ]. Die Empfehlungen aus der AWMF-S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung
müssen in den Schockraumalgorithmus integriert werden und bisherige Behandlungsstrategien
ggf. verlassen werden.
