Tranexamsäure: Lebensgefährliche Verwechselungsfehler

In den letzten Jahren häufen sich Fälle fehlerhafter Injektionen von Tranexamsäure bei Spinal- oder Epiduralanästhesie. Dabei scheinen insbesondere menschliche Fehler und die Verwechslung von Ampullen eine wichtige Rolle zu spielen. In ihrem Editorial in der Fachzeitschrift Anaesthesia durchleuchten Palanisamy und Kinsella dieses Thema, beschreiben mögliche Ursachen und schlagen verschiedene Präventionsmaßnahmen vor.

Fazit

In ihrem Editorial anlässlich der Übersichtsarbeit von Patel et al. (2019) über 21 Fälle einer fehlerhaften spinalen Injektion von Tranexamsäure im anästhesiologischen Setting gehen die Autoren auf das Problem von Medikamentenfehlern ein und schlagen zudem Gegenmaßnahmen vor. So empfehlen sie ein stärkeres Fehlerbewusstsein bei der Wahl und Applikation von Medikamenten und wünschen sich bessere Unterscheidungsmerkmale der verschiedenen Wirkstoffampullen.