Entstauungstherapie bei Lymphödem

Schlüsselwörter

Lymphödem - Entstauungstherapie bei Lymphödem - Erhaltungstherapie bei Lymphödem - manuelle Lymphdrainage - intermittierende pneumatische Kompression - Kompressionsstrümpfe

Key words

Lymphedema - decongestant therapy - maintenance therapy - manual lymph drainage - intermittent pneumatic compression - compression stockings

Nach der Definition des Lymphödems in der aktuellen AWMF-Leitlinie [1] ist es eine „… im unbehandelten Zustand, progrediente, chronische Erkrankung als Folge einer primären oder sekundären Schädigung des Lymphdrainagesystems (Lymphkapillaren, Lymphkollektoren, Lymphknoten, Lymphstämme) mit konsekutiver Vermehrung und Veränderung der interstitiellen Gewebsflüssigkeit. Im weiteren Verlauf ist die Erkrankung durch eine Alteration von Geweben, mit einer Zunahme von Binde- und Fettgewebe sowie Veränderung der extrazellulären Matrix (Hyaluronsäure, Kollagen, Glykosamine) gekennzeichnet.“

So stellte sich Mitte Februar dieses Jahres ein athletischer 64-jähriger Mann in unserer Sprechstunde vor und berichtete, vor nicht ganz einem Jahr (11 Monaten) aufgrund eines Urothel-Carcinoma-in-situ mittels Zystoprostatektomie und Anlage einer Ileum-Neoblase operiert worden zu sein. Dabei sei eine bi-pelvine Lymphadenektomie (links > rechts) und eine Harnleiterresektion durchgeführt worden. Nachfolgend habe sich eine Lymphozele links inguinal gebildet, welche gefenstert worden sei. Während des Jahresverlaufes habe er nahezu seine alte Konstitution zurückgewonnen; nur das linke Bein sei zunehmend angeschwollen und nun habe sich auch das Bindegewebe verhärtet, sodass ein normales Gehen nicht möglich sei. Die Knickbewegung im Kniegelenk sei aufgrund des „enger gewordenen Bindegewebes“ eingeschränkt; dabei wünsche er sich als leidenschaftlicher Radfahrer nur, dass das Radfahren wieder möglich sei. Bisher keine Behandlung, außer Tragen von rundgestrickten Kompressionsstrümpfen KKL II A-G ohne Fußspitze, offen.

Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich folgendes Bild ([ Abb. 1 ]). Ohne Längendifferenz fand sich die Ödemkonsistenz derb fibrotisch, eine Dellenbildung bleibend, Stemmer-Zeichen mit Gewebefibrosierung positiv, insgesamt war das Ödem eher Hüft-/Oberschenkel-betont (s. Foto); Lymphknoten konnten sonographisch links inguinal nicht nachgewiesen werden. Puls palpabel. Funktionseinschränkung der Beugung im linken Kniegelenk auf 0–0–30 Grad. Hautbefund blande. Es wurde ein sekundäres Lymphödem des linken Beines, Stadium II, diagnostiziert, da sich bereits Gewebefibrosierungen zeigten ([ Abb. 1 ]). Ein Hochlagern des Beines war ohne Wirkung.

Abb. 1 Lymphödem, Ausgangsbefund.

Eine Insuffizienz im epifaszialen oder tiefen Beinvenensystem konnte duplexsonographisch ausgeschlossen werden. Als Therapieziel vereinbarten wir eine Reduktion des Ödems, sodass ein Radfahren wieder möglich sein sollte; der Patient war hochmotiviert und wurde über Hautpflege zur Verhinderung des Erysipels etc. aufgeklärt. Er selber berichtete von einer maschinellen Lymphdrainage als Heimgerät, von der er gehört habe. Wir einigten uns initial zu einer manuellen Lymphdrainage (MLD, [ Abb. 2 ]), 6 × 45 Minuten für das linke Bein mit anschließender Kompressionsbandagierung mit einer Schaumstoffwickel unter einer Kurzzugwickel sowie Übungsbehandlungen in der Bandagierung (medizinisch komprimierende Bandagen mit hohem Arbeitsdruck, [ Abb. 3 ]).

Abb. 2 Befund nach erster MLD.

Abb. 3 Mehrlagige Kompressionsbandagierung.

Nach der fünften manuellen Lymphdrainage sollten noch im Liegen flachgestrickte Kompressionsstrümpfe der KKL II A-G angemessen werden ([ Abb. 4 ]). Zudem sollte er einen Antrag auf eine Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls (s. Genehmigungsverfahren zur Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls) zur kontinuierlichen manuellen Lymphdrainage aufgrund der Tumoreigenanamnese beantragen. Einen Monat später stellte sich der Patient erneut vor. Weiterhin ungeduldig ob seiner doch schneller erwarteten besseren Beweglichkeit bittet er um Erweiterung der Therapiemaßnahmen. Das Ödem zeigt sich palpatorisch deutlich weicher. Wir empfahlen aufgrund der ambulant beinahe ausgereizten Maßnahmen (eine 2 × tgl. ambulante manuelle Lymphdrainage mit Kompressionsbandagierung und Übungsbehandlung in der Bandagierung über die Dauer von mind. 24 Tagen im Sinne der Phase I der komplexen physikalischen Entstauungstherapie konnte nicht durchgeführt werden, da er keinen Lymphtherapeuten fand, der dazu bereit war) zeitnah einen lymphologischen Reha-Aufenthalt in einer Lymphfachklinik, welchen der Patient auch gleich beantragte. Zudem empfahlen wir ein maschinelles 12-Kammer-Lymphdrainage-Gerät mit Bauchteil (AIK, apparative intermittierende Kompression) zur Heimbehandlung, um die Abstände zwischen den derzeitig stattfindenden ambulanten manuellen Lymphdrainage-Terminen zu überbrücken. Der Patient bekam unverzüglich ein derartiges Leihgerät aus einem Sanitätshaus zur Verfügung gestellt.

Abb. 4 Ausmessen flachgestrickter MKS im Liegen.

Einen Monat später stellte er sich hochfieberhaft in reduziertem AZ und depressiver Verstimmung mit einem akuten Erysipel des linken Beines und Beckens notfallmäßig zur stationären Aufnahme vor ([ Abb. 5 ] und [ Abb. 6 ]). Er hatte in den vergangenen Wochen hochmotiviert – leider ohne adäquate Anleitung und vorherige Schulung über die Anregung der Lymphbahnen – das maschinelle Lymphdrainagegerät mehrmals täglich „exzessiv“ angewendet und durch einen Hautinfekt im Bereich des vormals angelegten Fistelkatheters hat sich ein hüft- und oberschenkelbetontes Erysipel ausgebildet.

Abb. 5 Hüftbetontes akutes Erysipel über Hautinfekt im Bereich des ehemaligen Fistelkatheters nach „exzessiver“ Anwendung der AIK (ohne vorherige Schulung über Selbstanregung des Lymphtransports).

Abb. 6 Hüftbetontes akutes Erysipel über Hautinfekt im Bereich des ehemaligen Fistelkatheters nach „exzessiver“ Anwendung der AIK (ohne vorherige Schulung über Selbstanregung des Lymphtransports).

Nach adäquater Antibiotikatherapie und supportiven Maßnahmen sowie einer erneuten ausführlichen Aufklärung über Ursache und die Langfristigkeit einer lymphologischen Behandlung, konnte der Patient rasch entlassen werden. Noch unter stationären Bedingungen (nach Rückgang der klinischen sowie laborchemischen Infektparameter) wurde die manuelle Lymphdrainage sowie das Tragen von flachgestrickten Kompressionsstrümpfen wieder aufgenommen.

Es ergab sich obiges Bild ([ Abb. 7 ]) und auch die selbst gemessenen Umfangsmaße zeigten sich regredient ([ Tab. 8 ]). Ambulant erhielt er 2–3 ×/Woche manuelle Lymphdrainage à 60 Minuten für das linke Bein, ergänzte dies durch das 1 × tgl. Anwenden der maschinellen Lymphdrainage (derzeit ohne Steigerung des Anpressdruckes) nach Selbstanregung der Lymphbahnen und trug täglich den Kompressionsstrumpf, in dem er selbst moderate Bewegung (Spazieren, Bewegungstherapie im Wasser etc.) durchführte. Der Patient ist soeben in den Urlaub gefahren und kann sich deutlich besser bewegen; auch vorsichtiges Radfahren ist möglich. Somit hat dieser Patient – obwohl er noch immer auf die Zusage zur lymphologischen Reha wartet – seine Therapieziele (Verbesserung des Lymphabflusses, Erweichung fibrosklerotischer Gewebsveränderungen, Verbesserung der Funktionsdefizite, Verbesserung der Lebensqualität) erreicht.

Abb. 7 Ambulante, derzeitige Erhaltungstherapie.

Tab. 1 Messdaten des Patienten.

Tag	Tageszeit	Oberschenkel	Unterschenkel	Fuß
1	Morgens	53	35	27
	Abends	52	35	26
2	Morgens	52	34	25
	Abends	54	36	26
3	Morgens	51	31	25
	Abends	53	36	26
4	Morgens	52	33	27
	Abends	53	36	26
5	Morgens	52	36	26
	Abends	53	36	26
6	Morgens	52,5	35,5	26,5
	Abends	53	37	26
7	Morgens	53	34	26
	Abends	53	36	26
8	Morgens	52,5	36	26
	Abends	53	36	24
9	Morgens	52	36	22
	Abends	54	37	23
10	Morgens	52,5	35,5	26
	Abends	52	37,5	26
11	Morgens	52	34	25
	Abends	52,5	35	26
12	Morgens	53	35	26
	Abends	53	35	26
13	Morgens	52	35,5	26
	Abends	54	36	26
15	Morgens	52,5	34	25
17	Morgens	52,5	35	26
19	Morgens	52	35	26
	Abends	53	35	26
21	Morgens	53	35	26
22	Morgens	54	35,5	27
	Abends	54	36	26
23	Morgens	53	35,5	26
	Abends	53	34	26
24	Morgens	53	34	26
	Abends	54	33	27
25	Morgens	55,5	34,5	26
26	Morgens	52	33,5	25
27	Morgens	54	36,5	26
28	Morgens	55	35	26

Abschließend zeigt sich, dass das stadiengerechte Abstimmen der komplexen physikalischen Entstauungstherapie (Entstauungs-, Optimierungs- und Konservierungsphase) einer adäquaten Schulung und Aufklärung des Patienten (u. a. der Selbstbehandlungsmöglichkeiten und -einschränkungen) und der die Therapie zu überwachenden Lymphtherapeuten (Schulungsauftrag) und Ärzte bedarf und aufgrund des Zeitaufwandes schwerlich unter ambulanten Bedingungen adäquat umgesetzt werden kann. Hier ist ggf. eine spezielle Ausbildung des medizinischen Assistenzpersonals hilfreich für das Zeitmanagement im Handling mit dieser Patientengruppe.

• Literatur

• 1 AWMF online-Leitlinien Lymphologie:Gliedmaßenlymphödeme. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/058–001.htm