Schlüsselwörter
ästhetisch-plastische Chirurgie - Lymphknotentransplantation - lymphovenöse Anastomosen
- Lipödem - Lymphödem
Einleitung
Das Lipödem ist eine progrediente Erkrankung, die sich durch eine Fettgewebsverteilungsstörung
und eine Umfangsvermehrung der unteren und gegebenenfalls der oberen Extremität auszeichnet.
Sie betrifft fast ausschließlich Frauen und zeigt ein symmetrisches Verteilungsmuster.
Es handelt sich um eine chronische Erkrankung, die bei zunehmender Progredienz zur
Ödementwicklung führen kann und symptomatisch durch eine Hämatomneigung und eine starke
Druckschmerzhaftigkeit gekennzeichnet ist [1]. Das Lipödem kann in verschiedene Stadien eingeteilt werden. Während man im Stadium
1 lediglich eine verdickte Subkutis mit einer glatten Hautoberfläche findet, zeichnet
sich das zweite Stadium durch eine vermehrt grobknotige Textur der Haut, dem sogenannten
Matratzenphänomen, aus. Im Stadium 3 zeigt sich eine ausgeprägte Fettlappenbildung
im Bereich der Oberschenkel- und Knieinnenseiten (Wammenbildung), welche häufig auch
zu orthopädischen Komplikationen, wie z. B. Achsfehlstellungen und Valgus-Gonarthrosen,
führt [2]. Die Ätiologie des Lipödems ist weiter unbekannt, allerdings kommt es besonders
in Phasen von hormonellen Veränderungen zum Auftreten eines Lipödems. Aufgrund der
Kapillarfragilität des Gefäßsystems kann es bei Fortschreiten der Erkrankung zur Ausbildung
eines sekundären Lipo-Lymphödems kommen [3]. Die Abgrenzung zum reinen Lymphödem fällt dabei gelegentlich schwer. Auch wenn
derzeit nur wenige prospektive Studien existieren, können durch chirurgische Maßnahmen,
wie insbesondere durch eine Aspirationslipektomie, nachweislich signifikante Verbesserungen
für den Patienten erzielt werden [3].
Das Lymphödem ist ebenfalls eine chronische Erkrankung infolge einer primären oder
sekundären Schädigung des Lymphgefäßsystems. Während ein primäres Lymphödem oft mit
kongenitalen Syndromen assoziiert ist, tritt das sekundäre Lymphödem häufig als Folge
der Behandlung von Malignomen, wie beispielsweise durch eine Lymphknotenentfernung
oder durch eine Bestrahlung lymphknotenreicher Gebiete, auf [3]. Eine Verdickung der Kutis und Subkutis sowie im Verlauf eine Fibrose des Bindegewebes
sind dabei typische klinische Anzeichen eines Lymphödems. Gleichzeitig steigt das
Risiko für Infektanfälligkeiten und die Ausbildung von Erysipelen aufgrund des gestörten
Lymphabflusses [3]
[4]. Als klassisches Beispiel kann hierbei das Armlymphödem nach Lymphknotendissektion
der Axilla bei einem Mammakarzinom aufgeführt werden.
Diagnostik
Allgemein
Für die Basisdiagnostik eines Lipödems sind eine ausführliche Anamnese, die Inspektion
und Palpation zielführend. Patienten beschreiben hierbei häufig den Beginn der Umfangsvermehrung
in Phasen hormoneller Veränderungen, wie beispielsweise der Pubertät, einer Schwangerschaft
oder der Menopause. Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich klassischerweise eine
Disproportionalität der Fettgewebsverteilung zwischen Rumpf und den Extremitäten mit
einer sogenannten „Muffbildung“ im Bereich der Gelenke. Es können Spannungsgefühle,
Druckschmerzhaftigkeiten oder Hämatomneigungen der Extremitäten bestehen. Im Tagesverlauf
können sich Ödeme entwickeln, welche aber typischerweise die Füße und Hände nicht
betreffen. Das sogenannte Stemmer-Zeichen ist beim Lipödem vorwiegend negativ [5]. Kommt es allerdings zur Ausbildung eines sekundären Lymphödems, kann das Stemmer-Zeichen
auch positiv ausfallen. Dies ist eine wichtige Unterscheidung zum Lymphödem, hierbei
zeigt sich eine Ödementwicklung auch an Füßen und Händen und somit kann das Stemmer-Zeichen
positiv ausfallen. Bei Unsicherheit bezüglich der Abgrenzung zwischen Lipödem und
Lymphödem und besonders zur Planung rekonstruktiver Maßnahmen am Lymphgefäßsystem
kann eine weiterführende Diagnostik, z. B. eine bildgebende Diagnostik zur Darstellung
einer Lymphabflussstörung, sinnvoll sein. Andere Ursachen eines Ödems müssen sowohl
bei der Diagnose eines Lip- als auch eines Lymphödems bedacht werden.
Bildgebende Diagnostik
Sonografie
Eine Ultraschalluntersuchung gehört zur Basisdiagnostik eines Lip- oder Lymphödems.
Hierbei kann der Grad der eingelagerten Flüssigkeit bestimmt werden. In der Untersuchung
zeigen sich bei einem vorhandenen Ödem der Subkutis Verbreiterungen der Flüssigkeitsstraßen,
welche sich echoarm oder echofrei darstellen können [6].
Es können Durchblutungsstörungen oder auch schon beginnende oder fortgeschrittene
Bindegewebsfibrosen dargestellt werden [7]. Gleichzeitig kann auch eine andere Ursache des Ödems, wie beispielsweise eine Erkrankung
des Gefäßsystems, ausgeschlossen werden. Zur Darstellung einer Lymphabflussstörung
eignet sich aber besser die Lymphszintigrafie ([Abb. 1]).
Abb. 1 Sonografische Darstellung einer Vermehrung der interstitiellen Flüssigkeit im Gewebe.
Lymphszintigrafie
Die Lymphszintigrafie wird häufig als Goldstandard zur Darstellung einer Lymphabflussstörung
beschrieben. Hierbei wird das Radionuklid Technetium99 gekoppelt an Albumin subkutan
ins Gewebe injiziert. Zur Darstellung einer Abflussstörung des Arms wird als Injektionsort
die erste Zwischenfingerfalte gewählt, zur Darstellung einer Abflussstörung der unteren
Extremität wird das Radionuklid zwischen der ersten und zweiten Zehe injiziert. An
Albumin gebunden kann Technetium als Makromolekül nicht über die Venolen aufgenommen
werden, sondern wird über das Lymphgefäßsystem abtransportiert. Die Lymphszintigrafie
ist eine dynamische Darstellung des Lymphabflusses. Deshalb wird der Patient gebeten,
die betroffene Extremität nach Injektion zu bewegen, damit das Radiopharmakon so schneller
abtransportiert werden kann. Es werden Ganzkörpermessungen nach 15 Minuten und 1 Stunde,
ggf. auch eine Spätaufnahme nach 3 Stunden durchgeführt. Bei einem physiologischen
Lymphabfluss zeigt sich ein linearer Abtransport ohne Unterbrechung. Das Radiopharmakon
verteilt sich nicht diffus im Gewebe und die Lymphknotenerscheinungszeit beträgt weniger
als 25 Minuten [3]. Weiterhin lassen sich die Lymphknoten und Lymphgefäße bei einem unauffälligen Lymphtransport
deutlich darstellen. Anhand dieser Kriterien lässt sich ein sogenannter Transportindex
bestimmen (siehe [Tab. 1]).
Tab. 1
Kriterien des Transportindex.
|
Transportindex
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Verteilung des Radiopharmakons
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Lymphkinetik
|
|
Lymphknoten-Erscheinungszeit
|
|
Darstellungsqualität der Lymphknoten und der Lymphgefäße
|
Durch die Kombination der oben genannten 5 visuellen Parameter lässt sich eine Aussage
über die Transportkapazität wiedergeben. Dies kann zur Planung operativer Therapien
zur Wiederherstellung des Lymphabflusses hilfreich sein, um prä- und postoperative
Werte vergleichen zu können [3]. In [Abb. 2] zeigt sich ein sekundäres Lymphödem. Technetium wurde an der unteren Extremität
subkutan injiziert und zeigt keinen gerichteten Lymphabfluss mehr, sondern verteilt
sich diffus im umliegenden Gewebe. Im Vergleich dazu sieht man eine regelrechte Aufnahme
von Technetium im Bereich der Leistenlymphknoten der Gegenseite ([Abb. 2]).
Abb. 2 Lymphszintigrafische Darstellung eines sekundären Lymphödems am rechten Bein nach
Lymphknotenentfernung der Leiste bei einem bestehenden Hodenkarzinom. Das Radiopharmakon
verteilt sich bei vorhandener Lymphabflussstörung diffus im umliegenden Gewebe. a 15 Minuten nach Injektion, b 1,5 h nach Injektion, c 2,5 h nach Injektion.
SPECT/CT
Durch die Einzelphotonen-Emissions-Computertomografie kann die funktionelle Bildgebung
der Szintigrafie mit der morphologisch besseren Darstellung der Computertomografie
verbunden werden. Hierzu wird die abgegebene Gamma-Strahlung über eine Gamma-Kamera
detektiert. Durch die Rotation der Gamma-Kamera um die Extremität oder um den Körper
werden Schnittbilder erzeugt, welche in der gleichen Messung mit den Schnittbildern
der Computertomografie kombiniert werden können. Somit können funktionelle Auffälligkeiten
besser mit anatomischen Strukturen abgeglichen werden. Besonders bei asymmetrischen
Verteilungsmustern des Radiopharmakons in der Lymphszintigrafie kann die SPECT-Untersuchung
dabei helfen, die Lokalisation des Lymphödems besser zu bestimmen [8] ([Abb. 3]).
Abb. 3 Kombination der Lymphszintigrafie mit einer Computertomografie zur besseren Darstellung
der Lokalisation des Lymphödems.
MRT–Untersuchung
Die MRT-Lymphografie ist zur 3-dimensionalen Darstellung der Lymphgefäße und möglicher
Lymphabflussstörungen geeignet. Hierbei können sowohl Veränderungen der Kutis und
der Subkutis als auch eine beginnende Bindegewebsfibrose dargestellt werden. Besonders
die Unterscheidung zwischen Fettgewebe und aufgestauter Lymphe ist durch eine MRT-Untersuchung
möglich. Dabei kann die Untersuchung ohne oder mit Kontrastmittel durchgeführt werden.
Eine MRT-Untersuchung ohne Kontrastmittel wird mit einer T2-gewichteten Sequenz mit
einer speziellen MIP-Projektion („Maximum intensity projection“) gefahren, um einen
Austritt der Lymphflüssigkeit in das umliegende Gewebe darzustellen [9] ([Abb. 4]).
Abb. 4 Darstellung eines Lymphödems des linken Oberschenkels durch eine MRT-Lymphografie
ohne Kontrastmittel. Durch die MIP-Projektion kann der Austritt der Lymphe im subkutanen
Gewebe gut dargestellt werden.
Diese Darstellung kann prä- und postoperativ angewandt werden. Präoperativ kann hierbei
das Ausmaß eines bestehenden Lymphödems aufgezeigt und mit einer postoperativen Darstellung
verglichen werden. So kann beispielsweise eine quantitative Verminderung der ausgetretenen
Lymphflüssigkeit aufgezeigt werden. Diese Methode eignet sich also besonders zur Verlaufsbeurteilung
nach rekonstruktiven Verfahren.
Wird die Untersuchung mit Kontrastmittel durchgeführt, wird Gadolinium beispielsweise
subkutan im Bereich der ersten Digitalfalte injiziert. Zur Reduktion des venösen Signals
und zur besseren Abgrenzung von Lymphgefäßen wird Feraheme (feromoxytol) injiziert,
welches das venöse Signal auslöscht. Somit können die Morphologie der Lymphgefäße
und ein pathologischer Rückfluss besser beurteilt werden. Neligan et al. sieht im
Vergleich zur Fluoreszenzlymphografie mittels Indocyaningrün in der 3-dimensionale
Darstellung und der damit verbundenen höheren Eindringtiefe ins Gewebe einen Vorteil
in der MRT-Lymphografie [10]. Auch in Hinblick auf die präoperative Darstellung von Lymphgefäßen zur Planung
rekonstruktiver Verfahren, wie z. B. vor der Durchführung lymphovenöser Anastomosen,
kann eine MRT-Lymphografie sinnvoll sein.
CT-Angiografie – CT-Lymphografie
Die CT-Angiografie kann sehr hilfreich zur Beurteilung der Gefäßsituation, speziell
zur Planung operativer Eingriffe zur Lymphgefäßrekonstruktion, sein. So können beispielsweise
die Anschlussgefäße vor einer geplanten Lymphknotentransplantation durch eine präoperative
CT-Angiografie dargestellt werden.
Die Darstellung der Lymphgefäße mittels CT wurde durch Yamada et al. beschrieben.
Hierbei wurde Iopamidol subkutan injiziert und dessen Verteilung mittels Computertomografie
gemessen und mit Lymphszintigrafien verglichen [11]. In diesem Zusammenhang ließ sich kein Vorteil gegenüber einer lymphszintigrafischen
Untersuchung nachweisen. Vor allem bei Injektion an der unteren Extremität konnte
sich das Kontrastmittel nicht bis zur Leiste ausbreiten, was auf die langsamere Verteilungsgeschwindigkeit
von Iopamidol zurückzuführen ist. Die CT-Lymphografie ist somit zur Darstellung der
Lymphgefäße sowohl zur präoperativen Planung als auch zur Nachbehandlung eher ungeeignet.
Fluoreszenzlymphografie
Die Fluoreszenzlymphografie mittels Indocyaningrün ist ein modernes Verfahren zur
Darstellung von Lymphabflussstörungen [3]. Hierzu wird der Farbstoff Indocyaningrün (ICG) beispielsweise subkutan im Bereich
der ersten Interdigitalfalte injiziert [3]. Die Messung erfolgt durch eine Laserkamera im Nahinfrarotbereich, welche eine Eindringtiefe
des Farbstoffs von ca. 5–7 mm detektieren kann [12]. Ein klarer Vorteil der Fluoreszenzmessung ist die intraoperative Nutzung des Verfahrens.
Die ICG-Messung ist bereits ein etabliertes Verfahren zur intraoperativen Darstellung
der Durchblutungssituation in der plastischen Chirurgie bei freiem Gewebetransfer.
Auch in der Lymphchirurgie findet die ICG-Messung immer mehr Anwendung. Hierbei wird
sie beispielsweise zur präoperativen Darstellung der Lymphbahnen und der dazugehörigen
Lymphknoten vor einer Lymphknotentransplantation genutzt, um eine Hebemorbidität durch
die Entstehung eines sekundären Lymphödems zu vermeiden [13]. Die Fluoreszenzlymphografie kann aber auch zu diagnostischen Zwecken verwendet
werden, um die Progredienz der Erkrankung besser darzustellen und einzuteilen. Narushima
et al. beschreiben dazu verschiedene bildmorphologische Stadien, welche eine Korrelation
zwischen der ICG-Lymphografie und einer zunehmenden Fibrose und Abnahme der Lymphtransportkapazität
aufzeigen [14]. In den Anfangsstadien eines Lymphödems zeigt sich in der ICG-Lymphografie ein lineares
Verteilungsmuster, dies spricht für eine normale Funktion der oberflächlichen Lymphgefäße.
Bei zunehmender Fibrose zeigt sich in der ICG-Lymphografie häufiger ein anormales
„dermal backflow pattern“, also ein pathologischer Rückfluss der Lymphe bei einer
Lymphabflussstörung. Zunächst findet sich in der ICG-Lymphografie ein „splash pattern“.
Hierbei verteilt sich das ICG wie Farbspritzer im Subkutangewebe und die Lymphgefäße
stellen sich gewunden dar. Das „splash pattern“ beschreibt ein Frühstadium des Lymphödems,
bei dem es bereits zum Kollabieren der Lymphgefäßklappen kommen kann. Bei weiterer
Verschlechterung des Lymphabflusses zeigt sich ein sogenanntes „stardust pattern“.
ICG stellt sich wie einzelne Spots in einem Sternennebel im subkutanen Gewebe dar.
Im fortgeschrittenen Stadium zeigt sich ein diffuses Verteilungsmuster [15]. In diesem Stadium kann man von einer ausgedehnten Fibrose des umliegenden Gewebes
und einer Verdickung der Lymphgefäßwände ausgehen ([Abb. 5]).
Abb. 5 Darstellung von ICG-Lymphografien und Einteilung des „dermal backflow pattern“ nach
den unterschiedlichen Verteilungsmustern in Bezug auf die Progredienz des Lymphödems.
a lineares Verteilungsmuster, b „splash pattern“, c „stardust pattern“, d diffuses Verteilungsmuster.
Konservative und operative Therapie bei Lipödem und Lymphödem
Konservative und operative Therapie bei Lipödem und Lymphödem
Die Therapie des Lip- und Lymphödems umfasst mehrere Möglichkeiten. Ziele der Therapie
sind die Verbesserung des Lymphabflusses, die Erweichung des fibrosklerotisch veränderten
Bindegewebes und somit eine Verbesserung der Symptomatik und Lebensqualität der Patienten.
Schon in frühen Stadien sollte sowohl für die Therapie des Lipödems als auch zur Behandlung
des Lymphödems zunächst eine konservative Therapie gewählt werden. Hierfür hat sich
die „komplexe physikalische Entstauungstherapie“, bestehend aus manueller Lymphdrainage,
Kompressionstherapie, Hautpflege, Bewegungstherapie und Selbstmanagement, etabliert.
Kommt es unter der konservativen Therapie innerhalb von 6 Monaten zu einer Verschlechterung
des Erkrankungsbildes, sollte ein operatives Verfahren in Erwägung gezogen werden
[15].
Die operative Therapie kann hierzu in 2 grundlegende Ansätze unterteilt werden: in
rekonstruktive und resezierende Verfahren. Zur Behandlung eines Lymphödems eignen
sich besonders rekonstruktive, mikrochirurgische Verfahren zur Wiederherstellung eines
regelrechten Lymphabflusses. Dies kann durch mikrochirurgische Lymphgefäß- oder Lymphknotentransplantation
oder durch die Schaffung neuer Abflussbahnen durch lymphovenöse Anastomosen erreicht
werden. Die rekonstruktiven Verfahren sind zur Behandlung eines reinen Lipödems nicht
geeignet. Bei einem fortgeschrittenen Lipödem, welches unter Anwendung konservativer
Maßnahmen eine deutliche Beschwerdeprogredienz zeigt, können resezierende Verfahren
zum Einsatz kommen. Die resezierenden Verfahren können offen-chirurgisch oder durch
eine Liposuktion erfolgen. Ebenfalls können resezierende Verfahren bei der Behandlung
fortgeschrittener Lymphödeme zusätzlich zu rekonstruktiven Maßnahmen zum Einsatz kommen.
Rekonstruktive Verfahren
Die rekonstruktiven Verfahren haben sich besonders bei der Behandlung eines primären
und sekundären Lymphödems als neue operative Therapiemöglichkeiten etabliert. Hierbei
stehen die Wiederherstellung des unterbrochenen Lymphgefäßsystems, die Schaffung neuer
Lymphabflusswege und letztendlich die Reduktion der Beschwerden im Vordergrund [3]. Die rekonstruktiven Verfahren können unterteilt werden in mikrochirurgische Lymphknoten-
und Lymphgefäßtransplantationen und in die Schaffung neuer Lymphabflussbahnen über
lymphovenöse Anastomosen.
Lymphovenöse Anastomosen
Lymphovenöse Anastomosen eignen sich besonders zur Behandlung lokalisierter Lymphbahnunterbrechungen
bei primären und sekundären Lymphödemen. Es werden mikrochirurgische Verbindungen
von noch intakten Lymphgefäßen und ortsständigen Venen geschaffen, sog. „Lymph-Bypässe“
oder „Shunts“. Das Verfahren ist aufgrund seiner geringeren Invasivität weit verbreitet
[3]. Hierzu werden intakte Lymphgefäße durch eine Fluoreszenzlymphografie prä- und intraoperativ
aufgesucht, freipräpariert und mit Venen mikrochirurgisch verbunden [16]. Dabei können je nach Venenkaliber End-zu-End- oder End-zu-Seit-Anastomosen gewählt
werden [3]. Eine zusätzliche venöse Abflussbehinderung muss präoperativ ausgeschlossen sein.
Dieses Verfahren eignet sich besonders zur Behandlung früher Stadien eines Lymphödems,
wenn sich die Lymphgefäßwände noch intakt zeigen. Findet man in der präoperativ durchgeführten
Fluoreszenzlymphografie bei weit fortgeschrittenen Krankheitsbildern lediglich ein
diffuses Verteilungsmuster des Indocynaningrüns und keine verwertbaren Lymphgefäße,
kann eine Lymphknotentransplantation in Betracht gezogen werden.
Lymphbahntransposition bzw. -transplantation
Bei sekundären Lymphödemen und vereinzelnd auch primären Lymphödemen können Lymphknotentranspositionen
oder auch Lymphknotentransplantationen angewandt werden. Besonders hervorzuheben sind
hierbei Lymphödeme infolge einer lokalisierten Lymphbahnunterbrechung, wie beispielsweise
ein Armlymphödem infolge einer Axilladissektion bei einem Mammakarzinom [17].
Für die Entnahme der Lymphgefäße eignet sich das ventromediale Lymphgefäßbündel eines
gesunden Oberschenkels. Hierbei können die Lymphgefäße intraoperativ durch einen interdigital
injizierten Farbstoff, wie beispielsweise Patentblau, dargestellt, isoliert und transplantiert
oder transpositioniert werden. Zur Behandlung eines Lymphödems an der unteren Extremität
können Lymphbahnen vom gesunden Oberschenkel isoliert werden und auf die betroffene
Gegenseite umgelagert werden. Dafür ist ein neuer lympholymphatischer Anschluss notwendig.
Diese Transposition kann ebenfalls bei der Behandlung von penoskrotalen Lymphödemen
genutzt werden. Die freie Lymphgefäßtransplantation kann zur Behandlung eines Armlymphödems
genutzt werden. Hierzu können die Lymphbahnen ebenfalls durch einen Farbstoff intraoperativ
am ventromedialen Bündel eines Oberschenkels dargestellt und isoliert werden. Diese
werden daraufhin abgesetzt und als Interponat zwischen Lymphgefäße des Oberarms und
des Hales neu eingesetzt [18].
Lymphknotentransplantation
Lymphknotentransplantationen kommen bei der Behandlung eines primären und sekundären
Lymphödems zum Einsatz. Sie sind ein modernes chirurgisches Verfahren, die auch bei
massiven Lymphabflussstörungen angewandt werden können [3]. Hierzu werden Lymphknotenpakete als Weichteillappen aus einer gesunden Spenderregion,
wie beispielsweise der Leiste, im Bereich der seitlichen Brustwand oder supraklavikulär,
gehoben und mikrochirurgisch im Bereich der Lymphabflussstörung wieder angeschlossen
[3]
[19] ([Abb. 6]). Dabei ist ein vaskulärer Anschluss der versorgenden Vene und Arterie unbedingt
notwendig, eine zusätzliche lympholymphatische Anastomosierung kann zur sofortigen
Verbesserung des Lymphabflusses sinnvoll sein [3]. Es werden 2 Theorien der Wirkmechanismen von Lymphknotentransplantation beschrieben:
Transplantiert man Lymphknoten zentral im Bereich der Defektlokalisation, so können
sich neue Lymphabflussbahnen über spontane Lymphangiogenese formen. Lymphknotenpakete,
die in die Peripherie im Bereich von Ödemen transplantiert werden, können als (kolloid-)osmotisch
wirksame „Pumpe“ fungieren und die aufgenommene Lymphe an das venöse System abfiltrieren
[17].
Abb. 6 Intraoperative Darstellung der Präparation eines supraklavikulären Lymphknotenpakets
zur freien Lymphknotentransplantation.
Weiterhin besteht die Möglichkeit der Rekonstruktion des Lymphabflusses durch die
Transplantation des lymphknotenreichen Omentum majus oder durch die Transplantation
eines lymphknotenreichen Teils des Mesenteriums. Hierbei kann beispielsweise das Omentum
majus laparoskopisch gehoben und im Bereich einer Lymphabflussstörung über die gastroomentalen
Gefäße mikrochirurgisch angeschlossen werden. Hierdurch kann der Lymphabfluss durch
spontane Lymphangiogenesevorgänge verbessert und eine Umfangsreduzierung der betroffenen
Extremität erzielt werden [3]
[20].
Neuere Verfahren, die darauf abzielen, durch Tissue-Engineering und Methoden der regenerativen
Medizin entweder Lymphgefäße oder Lymphknoten zu züchten und als vaskularisiertes
Ersatzgewebe zu verpflanzen, sind zwar analog zu andere Geweben vielversprechende
Optionen, aber derzeit noch nicht im klinischen Einsatz verfügbar [3].
Liposuktion
Die Liposuktion ist ein symptomorientiertes Verfahren zur Schmerzlinderung und Spannungsreduktion
bei therapieresistenten Lip- und Lymphödem. Die Therapie ist indiziert, wenn trotz
konsequenter Anwendung der komplexen physikalischen Entstauungstherapie für 6 Monate
keine Besserung der Beschwerden eintritt. Die Liposuktion erfolgt idealerweise unter
Tumeszenz-Bedingungen und wasserstrahlassistiert. Hierdurch können die Fettzellen
besser aus ihrem Verband gelöst und zeitgleich abgesaugt werden. Baumgartner et al.
beschreiben dazu eine Langzeitstudie von 8 Jahren, die eine deutliche Verbesserung
der Lebensqualität von 85 Patienten mit Lipödem nach erfolgter Liposuktion aufzeigt.
Besonders hervorzuheben ist die Verbesserung der Druck- und Spontanschmerzen und die
Reduktion von Ödemen auch 8 Jahre nach erfolgter Liposuktion [3]. Häufig stellt die Liposuktion aber keine lebenslange Lösung dar. Postoperativ ist
die Fortführung der „komplexen physikalischen Entstauungstherapie“ notwendig, um ein
weiteres Fortschreiten der Krankheit zu verhindern.
Patienten mit einem fortgeschrittenen Lymphödem, deren Lymphgefäße stark geschädigt
sind, sodass lymphovenöse Anastomosen und Lymphgefäßtransplantationen erschwert sind,
profitieren ebenfalls von einer Liposuktion, weil hierdurch auch sekundäre Gewebeveränderungen
reduziert werden können. Besonders diese Gruppe von Patienten ist auf eine lebenslange
Anwendung der konservativen Maßnahmen angewiesen.
Zusammenfassung
Sowohl das Lipödem als auch das Lymphödem sind Erkrankungen, die einen progredienten
Erkrankungsverlauf zeigen. Während sich das Lipödem als eine rein klinische Diagnose
darstellt und vorrangig durch konservative Maßnahmen behandelt wird, ist es möglich,
das Stadium eines Lymphödems immer genauer durch vielfältige bildgebende Diagnostik
zu bestimmen und die Therapie dahingehend anzupassen. Als chirurgische Therapieoptionen
eines Lymphödems haben sich hierbei besonders rekonstruktive Verfahren, wie beispielsweise
die Transplantation von Lymphknoten oder die Schaffung von lymphovenösen Anastomosen,
etabliert. Die Liposuktion bietet als resezierendes Verfahren auch bei fortgeschrittenen
Erkrankungen die Möglichkeit, sekundäre Gewebeveränderungen zu reduzieren und somit
eine Symptomlinderung der Patienten herbeizuführen.
Zitierweise für diesen Artikel
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Hand-/Mikro-/Plastische Chirurgie 2018; 50(06): 386–392. doi:10.1055/a-0739-7911
