Dtsch Med Wochenschr 2020; 145(09): 634-638
DOI: 10.1055/a-1124-2374
Standpunkt

Dilemmasituation: Nächtlicher Unruhezustand beim älteren Patienten

Differenzialdiagnose und TherapieNighttime restlessness in elderly patients: differential diagnosis and treatmentDifferential diagnosis and therapy
Dirk Schwerthöffer
,
Bastian Fatke
,
Hans Förstl
 

Abstract

Elderly individuals, particularly those with cognitive impairment, are oftentimes restless during the night, and this increases the distress of relatives, professional carers and themselves. A number of conditions other than dementia need to be considered from nyctophobia and insomnophobia, to pain, specific motor disorders during sleep, parasomnias as REM-sleep behaviour disorder, dipping, hypoglycemia, withdrawal or excessive tea, coffee and alcohol consumption. A clear-cut differential diagnosis between dementia and delirium is not always possible, as dementia is the major risk factor for confusional states decreasing the vulnerability by anticholinergic medication and any other disruptive factor, biological or psychological. Treatment of nocturnal agitation usually requires (1) reassurance and re-orientation; (2a) the discontinuation of anticholinergic substances; (2b) symptomatic psychotropic intervention; and (3) causal treatment of underlying problems. Benzodiazepines should only be used at the lowest necessary dosage for the shortest possible time, particularly in individuals who are already benzodiazepine-dependent. Quetiapine or mirtazapine at low dosages can be employed in patients with psychotic or depressive symptoms. Melatonin and its derivatives hold promise for chronic circadian rhythm disorders. There is no “one fits all” recipe for this notorious problem and each case needs to be examined individually.


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Ältere Menschen, vor allem mit demenziellen Erkrankungen, sind nachts häufig unruhig, können sich dadurch selbst gefährden oder ihr Umfeld beeinträchtigen. Psychopharmaka sind oft nicht oder paradox wirksam und haben erhebliche Neben- und Wechselwirkungen. Was ist hier zu tun? – Der Beitrag bildet den Auftakt einer Reihe von Situationen, für die es keine oder gegensätzliche Therapieempfehlungen gibt und so die Behandler vor ein Dilemma stellen.


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Differenzialdiagnose

Es muss nicht immer Demenz sein

Bei nächtlichen Unruhezuständen muss zunächst eine Reihe von häufigen Ursachen und Differenzialdiagnosen erwogen werden, die jeweils unterschiedliche diagnostische und therapeutische Maßnahmen erfordern ([Tab. 1]).

Tab. 1

Ursachen, Differenzialdiagnosen, diagnostische Maßnahmen und therapeutische Interventionen für nächtliche Unruhezustände.

Ursache

Differenzialdiagnosen z. B.

diagnostische Maßnahmen z. B.

therapeutische Intervention z. B.

ängstliche Agitiertheit

Angst vor fremder Umgebung, Dunkelheit (Nyktophobie[1]), bevorstehender Operation, Schlafneurose (Insomnophobie)

Exploration

ggf. Rooming-in, Fenster, verhaltenstherapeutische Intervention (z. B. Entspannungsverfahren)

Schmerzen

  • internistisch: periphere arterielle Verschlusskrankheit, Obstipation, Reflux, Divertikulitis

  • chirurgisch: Wundschmerz, Dekubitus (z. B. lagerungsbedingt)

  • orthopädisch: Arthrose, Lumbalgie

  • urologisch: Blasenentleerungsstörung

  • neurologisch: Spinalkanalstenose, periphere Polyneuropathie, Burning Feet

körperliche Untersuchung, Labor

Behandlung der körperlichen Grunderkrankung, ggf. Physiotherapie, ggf. Analgetika, ggf. gezielte Pharmakotherapie

nächtlicher Bewegungsdrang

Restless-Legs-Syndrom (RLS), periodische nächtliche Beinbewegungen (PLMS)

Anamnese, Polysomnografie

ggf. dopaminerge Therapie

Agrypnia excitata (beständige motorische Unruhe)

fatale familiäre Insomnie (erbliche Prionenerkrankung), Morvan-Syndrom (Autoimmunenzephalitis)

(je nach Grunderkrankung) Anamnese, Elektroenzephalografie (EEG), Polysomnografie, zerebrale Bildgebung, Liquoranalytik

(je nach Grunderkrankung) Immunsuppression, Plasmapherese, symptomatisch

Parasomnie, pathologisches Erwachen

Alptraum, Narkolepsie, Schlafwandeln, Pavor nocturnus, verwirrtes Erwachen, REM-Schlafstörung (häufig bei Synukleinopathien, z. B. bei DLB[2])

Anamnese, Polysomnografie

Aufklärung, nicht pharmakologische Maßnahmen (z. B. Psychotherapie, Meiden von Auslösern/Stressoren) und (seltener) Pharmakotherapie

internistisch

Hypoglykämie, Hyperthyreose, Dehydratation, Hyponatriämie, Urämie, Herzinsuffizienz, nächtliches RR-Dipping, Fieber, Infektion, „critical illness“, „frailty“

körperliche Untersuchung, Labor

Behandlung der internistischen Grunderkrankung

Medikamente/Intoxikation/Entzug

  • Polypharmazie[3] (z. B. Kortison, Anticholinergika, Benzodiazepine, Z-Substanzen, Antipsychotika[4])

  • Alkohol, Kaffee, Tee

  • Delirium tremens

Medikamenten- und Suchtmittelanamnese

Medikationsumstellung, Entzugsbehandlung

psychische Erkrankung

agitierte Depression, Manie, Intelligenzminderung, Autismus, Angsterkrankung, Schizophrenie

Anamnese, psychiatrische Exploration

Behandlung der psychischen Grunderkrankung

Verwirrtheitszustand, Delir

  • Schlafmittel- oder Alkoholentzug, serotonerges Syndrom, anticholinerges Syndrom3

  • Demenz (z. B. gemischte Demenz, DLB2, Alzheimer-Demenz, Morbus Parkinson, vaskuläre Enzephalopathie)

  • Commotio/Contusio cerebri, zerebrale Raumforderung

Anamnese, psychiatrische Exploration inkl. kurzer Testung, ggf. apparative Diagnostik, z. B. zerebrale Bildgebung

delirogene Ursachen minimieren (Grunderkrankung, Pharmaka), reorientierende Maßnahmen (u. a. Optimierung der Sinneswahrnehmung durch Brille, Hörgerät), Rooming-in, antidelirante Pharmakotherapie

aufgehobene zirkadiane Rhythmik

Schlaf-Wach-Rhythmus-Störung

Anamnese, Aktometrie

Chronotherapie, Pharmakotherapie

Epilepsie

nächtliche oder Aufwachanfälle

EEG, Polysomnografie

Antikonvulsiva

1 Z. B. verstärkte Nachtangst bei Schlafmittelabhängigkeit oder Angst vor der Umgebung.


2 Demenz mit Lewy-Körperchen: Demenz plus Fluktuationen des Verlaufs oder visuelle Halluzination oder Rigor und Hypokinese oder Neuroleptika-Überempfindlichkeit.


3 Cave: Polypharmazie: jedes Medikament hat auch anticholinerge Eigenschaften.


4 Cave: katatones Dilemma: jedes Antipsychotikum kann ein malignes neuroleptisches Syndrom (hypodopaminerg) auslösen, das schwer von einer (febrilen) Katatonie (hyperdopaminerg) abgegrenzt werden kann.


Merke

Erst nach Ausschluss der Differenzialdiagnosen kann man zu der plausiblen Annahme gelangen, dass ein akuter oder chronisch rezidivierender, agitierter Verwirrtheitszustand bei zugrunde liegender Demenz vorliegt.


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Verwirrtheitszustände erkennen

Bei Verdacht auf einen Verwirrtheitszustand kann zur Objektivierung ein kurzer Test angewendet werden, der die Domänen Wachheit, Orientierung, Aufmerksamkeit und Symptomfluktuation überprüft ([Tab. 2]).

Tab. 2

Orientierende Untersuchung bei Verdacht auf kognitive Defizite und einen Verwirrtheitszustand (modifiziert nach [1]).

Kriterien

Test

Punkte

Wachheit

bei Ansprache oder Berührung keine angemessene Reaktion innerhalb 10 s

4

Orientierung

Alter, Geburtsdatum, Ort, Jahr: 1 Fehler

1

> 1 Fehler

2

Aufmerksamkeit

Monate eines Jahres rückwärts: weniger als 7

1

nicht durchführbar

2

Fluktuation

Aufmerksamkeit, Wahrnehmung; Halluzinationen: ja

4

Beurteilung Summenwert:
0: kognitive Defizite oder Delir unwahrscheinlich
1–3: mögliche kognitive Defizite
> 3: Verwirrtheitszustand mit oder ohne dauerhafte kognitive Defizite möglich.


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Therapie

Nichtpharmakologische Maßnahmen haben Vorrang

Medikamente sind wichtig bei der Behandlung, können aber selbst sogar Ursache nächtlicher Verwirrtheitszustände sein [2].

Merke

Bevor pharmakologische Maßnahmen zum Einsatz kommen, müssen zuerst alle nichtpharmakologischen Möglichkeiten ausgeschöpft werden.

[Abb. 1] zeigt, dass die nichtpharmakologischen Milieu- und Pflegeinterventionen absoluten Vorrang besitzen und notwendig sind, um diagnostische und therapeutische Schritte einzuleiten.

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Abb. 1 Nichtpharmakologische Interventionen sind notwendige Voraussetzungen zur Einleitung einer gezielten Therapie und weitergehenden Diagnostik, die parallel auf Symptome und Ursachen zielen.

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Vor- und Nachteile pharmakologischer Therapien abwägen

Kognitive Defizite bis zur Demenz sind die häufigsten Ursachen für nächtliche Unruhezustände bei älteren Patienten [3]. Für einige Verhaltenssymptome, die im Rahmen von demenziellen Erkrankungen auftreten, existieren leitlinienbasierte pharmakologische Empfehlungen. So kann zur Behandlung von Apathie mittelfristig die Verordnung von Antidementiva erwogen werden. Bei Agitiertheit können sedierende Antidepressiva [3] und bei Aggressivität möglichst nebenwirkungsarme Neuroleptika verordnet werden [4]. Für die Therapie nächtlicher Unruhezustände liegen für diese Patientengruppe jedoch keine evidenzbasierten Empfehlungen vor. Stattdessen erfolgt hierfür in der Praxis überwiegend eine symptomorientierte Off-Label-Behandlung mit Hypnotika (meistens Benzodiazepine) oder Antipsychotika.

Merke

Im Fall einer akuten, ausgeprägten nächtlichen Unruhe mit Selbstgefährdung wird eine medikamentöse Behandlung unerlässlich.

Dabei steht den Wirkungen der für diese Indikation gebräuchlichsten Pharmaka ihr unter Umständen erhebliches Nebenwirkungsprofil gegenüber. Dieses therapeutische Dilemma muss durch ein Abwägen der in [Tab. 3] zusammengefassten Vor- und Nachteile der jeweiligen Präparate gelöst werden.

Tab. 3

Pharmakotherapie der nächtlichen Unruhe bei Patienten mit demenziellen Erkrankungen.

Präparat/Dosierung

Indikation

Vorteil

Nachteil

Benzodiazepine/Benzodiazepin-artige Substanzen

  • akute, sonst nicht beherrschbare nächtliche Unruhe (v. a. bei Multimorbidität, Angstzuständen)

  • nächtliche Entzugssymptome bei bereits vorhandener Schlafmittel- oder Alkoholabhängigkeit

  • keine anticholinergen Nebenwirkungen

  • (im Gegensatz zu Antipsychotika) keine QTc-Zeit-Verlängerung [5]

  • unphysiologischer Schlaf (reduzierter Tiefschlaf)

  • verschlechtert Symptome einer Demenz (z. B. Kognition, Verwirrtheit)

  • paradoxe Reaktion

  • Abhängigkeit

  • Tagesmüdigkeit

  • Sturzgefahr

Quetiapin

12,5–25 mg

Insomnie, nächtliche Unruhe

  • günstiges Rezeptorprofil (dosisabhängig kaum anticholinerg und kaum dopaminerg)

  • dosisabhängig wenig Überhang am Folgetag

  • Cave: orthostatische Dysregulation und QTc-Zeit-Verlängerung

  • Auslösen/Verstärken eines RLS möglich

Risperidon

0,5–1,5 mg

Behandlung von demenzassoziierten Verhaltensauffälligkeiten einschließlich nächtlicher Unruhe

nachgewiesene Wirksamkeit bei der Behandlung von Störungen des SWR bei demenziellen Erkrankungen

Cave bei DLB: Sturzgefahr wegen extrapyramidal-motorischer Nebenwirkungen

Mirtazapin

7,5–15 mg

Insomnie (bei komorbider Depression)

  • kann bei (nicht dementen) älteren Patienten die Nachtschlafkontinuität verbessern [6]

  • wirksam bei komorbider Depression

  • Tagesmüdigkeit

  • Appetit-/Gewichtszunahme (erwünscht?)

Trazodon

100–150 mg

  • Insomnie und/oder Sundowning bei Demenz [3]

  • (agitierte) Depression (mit Insomnie)

nachgewiesene Wirksamkeit für Insomnie bei Demenz [7]

  • Cave: orthostatische Dysregulation, Herzrhythmusstörungen

  • Blutbildveränderungen

Melatonin

2–4 mg

Insomnie bei > 55 Jahre, Blindheit, Jetlag

Hinweise für Wirksamkeit bei Störung des SWR bei Demenz [8]

  • lange Wirklatenz

  • schwach hypnotisch

Clomethiazol (Distraneurin)

(Alkohol-) Entzugsdelir

stark sedierend und antidelirant

  • Atemdepression

  • Zunahme Bronchialsekretion

  • Abhängigkeit

  • Überwachung notwendig

DLB = Demenz mit Lewy-Körperchen; RLS = Restless-Legs-Syndrom; SWR = Schlaf-Wach-Rhythmus.

Im akuten Notfall sind – gerade bei bereits süchtigen Patienten – Benzodiazepine in der niedrigsten notwendigen Dosis für die kürzeste notwendige Zeit geeignet. Insbesondere bei älteren Patienten verbietet sich darüber hinaus die Anwendung dieser „Schlafmittel“ aufgrund ihrer schlafkorrumpierenden Wirkung, der Sturzgefahr und des hohen Abhängigkeitspotenzials [9].

Antipsychotika mit starker Dopamin-Rezeptorblockade (Haloperidol, Risperidon, Olanzapin, Aripiprazol) sind aufgrund ihrer extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen für Patienten mit Synukleinopathien (Dopamin-Mangelerkrankungen) kontraindiziert [4]. Stattdessen stehen Antipsychotika mit geringerer antidopaminerger Wirkung wie Quetiapin zur Verfügung.

Bei Demenz mit Lewy-Körperchen kann zur Akutbehandlung nächtlicher Unruhezustände zunächst niedrig dosiert Quetiapin (z. B. 12,5–25 mg, Cave: Hypotonie) verordnet werden. Mittelfristig kann dann ein Ausgleich des cholinergen Defizits durch Gabe eines Acetylcholinesterase-Hemmers (z. B. Rivastigmin-Pflaster 4,6 mg/24 h) angestrebt werden.

Kernaussagen
  • Für nächtliche Unruhezustände bei älteren Patienten gilt: Sie treten häufig, aber nicht ausschließlich im Rahmen von demenziellen Erkrankungen auf.

  • Viele weitere Störungen müssen als Ursache in Betracht gezogen werden: internistische (z. B. Schmerzen, Stoffwechselerkrankung), neurologische (z. B. Basalganglien-Störung), psychiatrische (z. B. Sucht- oder Entzugssymptomatik) und schlafmedizinische (z. B. Nyktophobie oder REM-Parasomnie).

  • Eine eindeutige differenzialdiagnostische Abgrenzung zwischen Delir und Demenz ist nicht immer möglich und sinnvoll, da vorbestehende kognitive Störungen den wichtigsten Risikofaktor für einen Verwirrtheitszustand darstellen.

  • Die Akuttherapie beinhaltet: beruhigende, aufmerksame Zuwendung, Absetzen einer anticholinergen Medikation, symptomatische pharmakologische Intervention sowie kausale Therapie zugrunde liegender medizinischer Ursachen.

  • Benzodiazepine dürfen aufgrund ihres Intoxikations- und Abhängigkeitspotenzials und möglicher paradoxer Reaktionen nur in Ausnahmefällen (z. B. Abhängigkeit, ausgeprägte Selbstgefährdung), nur niedrig dosiert und kurzzeitig verordnet werden.

  • Stattdessen wird, besonders bei komorbiden, depressiven oder psychotischen Symptomen, eine Pharmakotherapie mit Quetiapin oder Mirtazapin empfohlen.


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Dirk Schwerthöffer

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Dr. med., Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Somnologe DGSM. Oberärztliche Tätigkeit in der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Technischen Universität München in den Bereichen Intensivpsychiatrie und Schlafmedizin.

Bastian Fatke

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Dr. med., Oberarzt und Leiter der Poliklinik und Institutsambulanz und des Konsildienstes sowie Lehrverantwortlicher, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Technischen Universität München, Klinikum rechts der Isar.

Hans Förstl

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Univ.-Prof. Dr. med., Facharzt für Neurologie und Psychiatrie. Habilitation in Psychiatrie und Psychotherapie an der Universität Heidelberg. Seit 1997 Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Technischen Universität München, Klinikum rechts der Isar.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.


Korrespondenzadresse

Dr. med. Dirk Schwerthöffer
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der TU-München
Ismaninger Straße 22
81675 München

Publication History

Publication Date:
29 April 2020 (online)

© Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart · New York


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Abb. 1 Nichtpharmakologische Interventionen sind notwendige Voraussetzungen zur Einleitung einer gezielten Therapie und weitergehenden Diagnostik, die parallel auf Symptome und Ursachen zielen.