Dilemmasituation: Nächtlicher Unruhezustand beim älteren Patienten

Abstract

Elderly individuals, particularly those with cognitive impairment, are oftentimes restless during the night, and this increases the distress of relatives, professional carers and themselves. A number of conditions other than dementia need to be considered from nyctophobia and insomnophobia, to pain, specific motor disorders during sleep, parasomnias as REM-sleep behaviour disorder, dipping, hypoglycemia, withdrawal or excessive tea, coffee and alcohol consumption. A clear-cut differential diagnosis between dementia and delirium is not always possible, as dementia is the major risk factor for confusional states decreasing the vulnerability by anticholinergic medication and any other disruptive factor, biological or psychological. Treatment of nocturnal agitation usually requires (1) reassurance and re-orientation; (2a) the discontinuation of anticholinergic substances; (2b) symptomatic psychotropic intervention; and (3) causal treatment of underlying problems. Benzodiazepines should only be used at the lowest necessary dosage for the shortest possible time, particularly in individuals who are already benzodiazepine-dependent. Quetiapine or mirtazapine at low dosages can be employed in patients with psychotic or depressive symptoms. Melatonin and its derivatives hold promise for chronic circadian rhythm disorders. There is no “one fits all” recipe for this notorious problem and each case needs to be examined individually.

Ältere Menschen, vor allem mit demenziellen Erkrankungen, sind nachts häufig unruhig, können sich dadurch selbst gefährden oder ihr Umfeld beeinträchtigen. Psychopharmaka sind oft nicht oder paradox wirksam und haben erhebliche Neben- und Wechselwirkungen. Was ist hier zu tun? – Der Beitrag bildet den Auftakt einer Reihe von Situationen, für die es keine oder gegensätzliche Therapieempfehlungen gibt und so die Behandler vor ein Dilemma stellen.

Schlüsselwörter

Agitation - Demenz - Insomnie - Verwirrtheitszustand - zirkadiane Rhythmusstörung

Key words

agitation - circadian rhythm disorder - confusional state - dementia - insomnia

Differenzialdiagnose

Es muss nicht immer Demenz sein

Bei nächtlichen Unruhezuständen muss zunächst eine Reihe von häufigen Ursachen und Differenzialdiagnosen erwogen werden, die jeweils unterschiedliche diagnostische und therapeutische Maßnahmen erfordern ([Tab. 1]).

Tab. 1 Ursachen, Differenzialdiagnosen, diagnostische Maßnahmen und therapeutische Interventionen für nächtliche Unruhezustände.

Ursache	Differenzialdiagnosen z. B.	diagnostische Maßnahmen z. B.	therapeutische Intervention z. B.
ängstliche Agitiertheit	Angst vor fremder Umgebung, Dunkelheit (Nyktophobie[1]), bevorstehender Operation, Schlafneurose (Insomnophobie)	Exploration	ggf. Rooming-in, Fenster, verhaltenstherapeutische Intervention (z. B. Entspannungsverfahren)
Schmerzen	internistisch: periphere arterielle Verschlusskrankheit, Obstipation, Reflux, Divertikulitis chirurgisch: Wundschmerz, Dekubitus (z. B. lagerungsbedingt) orthopädisch: Arthrose, Lumbalgie urologisch: Blasenentleerungsstörung neurologisch: Spinalkanalstenose, periphere Polyneuropathie, Burning Feet	körperliche Untersuchung, Labor	Behandlung der körperlichen Grunderkrankung, ggf. Physiotherapie, ggf. Analgetika, ggf. gezielte Pharmakotherapie
nächtlicher Bewegungsdrang	Restless-Legs-Syndrom (RLS), periodische nächtliche Beinbewegungen (PLMS)	Anamnese, Polysomnografie	ggf. dopaminerge Therapie
Agrypnia excitata (beständige motorische Unruhe)	fatale familiäre Insomnie (erbliche Prionenerkrankung), Morvan-Syndrom (Autoimmunenzephalitis)	(je nach Grunderkrankung) Anamnese, Elektroenzephalografie (EEG), Polysomnografie, zerebrale Bildgebung, Liquoranalytik	(je nach Grunderkrankung) Immunsuppression, Plasmapherese, symptomatisch
Parasomnie, pathologisches Erwachen	Alptraum, Narkolepsie, Schlafwandeln, Pavor nocturnus, verwirrtes Erwachen, REM-Schlafstörung (häufig bei Synukleinopathien, z. B. bei DLB[2])	Anamnese, Polysomnografie	Aufklärung, nicht pharmakologische Maßnahmen (z. B. Psychotherapie, Meiden von Auslösern/Stressoren) und (seltener) Pharmakotherapie
internistisch	Hypoglykämie, Hyperthyreose, Dehydratation, Hyponatriämie, Urämie, Herzinsuffizienz, nächtliches RR-Dipping, Fieber, Infektion, „critical illness“, „frailty“	körperliche Untersuchung, Labor	Behandlung der internistischen Grunderkrankung
Medikamente/Intoxikation/Entzug	Polypharmazie[3] (z. B. Kortison, Anticholinergika, Benzodiazepine, Z-Substanzen, Antipsychotika[4]) Alkohol, Kaffee, Tee Delirium tremens	Medikamenten- und Suchtmittelanamnese	Medikationsumstellung, Entzugsbehandlung
psychische Erkrankung	agitierte Depression, Manie, Intelligenzminderung, Autismus, Angsterkrankung, Schizophrenie	Anamnese, psychiatrische Exploration	Behandlung der psychischen Grunderkrankung
Verwirrtheitszustand, Delir	Schlafmittel- oder Alkoholentzug, serotonerges Syndrom, anticholinerges Syndrom3 Demenz (z. B. gemischte Demenz, DLB2, Alzheimer-Demenz, Morbus Parkinson, vaskuläre Enzephalopathie) Commotio/Contusio cerebri, zerebrale Raumforderung	Anamnese, psychiatrische Exploration inkl. kurzer Testung, ggf. apparative Diagnostik, z. B. zerebrale Bildgebung	delirogene Ursachen minimieren (Grunderkrankung, Pharmaka), reorientierende Maßnahmen (u. a. Optimierung der Sinneswahrnehmung durch Brille, Hörgerät), Rooming-in, antidelirante Pharmakotherapie
aufgehobene zirkadiane Rhythmik	Schlaf-Wach-Rhythmus-Störung	Anamnese, Aktometrie	Chronotherapie, Pharmakotherapie
Epilepsie	nächtliche oder Aufwachanfälle	EEG, Polysomnografie	Antikonvulsiva

¹ Z. B. verstärkte Nachtangst bei Schlafmittelabhängigkeit oder Angst vor der Umgebung.

² Demenz mit Lewy-Körperchen: Demenz plus Fluktuationen des Verlaufs oder visuelle Halluzination oder Rigor und Hypokinese oder Neuroleptika-Überempfindlichkeit.

³ Cave: Polypharmazie: jedes Medikament hat auch anticholinerge Eigenschaften.

⁴ Cave: katatones Dilemma: jedes Antipsychotikum kann ein malignes neuroleptisches Syndrom (hypodopaminerg) auslösen, das schwer von einer (febrilen) Katatonie (hyperdopaminerg) abgegrenzt werden kann.

Merke

Erst nach Ausschluss der Differenzialdiagnosen kann man zu der plausiblen Annahme gelangen, dass ein akuter oder chronisch rezidivierender, agitierter Verwirrtheitszustand bei zugrunde liegender Demenz vorliegt.

Verwirrtheitszustände erkennen

Bei Verdacht auf einen Verwirrtheitszustand kann zur Objektivierung ein kurzer Test angewendet werden, der die Domänen Wachheit, Orientierung, Aufmerksamkeit und Symptomfluktuation überprüft ([Tab. 2]).

Tab. 2 Orientierende Untersuchung bei Verdacht auf kognitive Defizite und einen Verwirrtheitszustand (modifiziert nach [1]).

Kriterien	Test	Punkte
Wachheit	bei Ansprache oder Berührung keine angemessene Reaktion innerhalb 10 s	4
Orientierung	Alter, Geburtsdatum, Ort, Jahr: 1 Fehler	1
	> 1 Fehler	2
Aufmerksamkeit	Monate eines Jahres rückwärts: weniger als 7	1
	nicht durchführbar	2
Fluktuation	Aufmerksamkeit, Wahrnehmung; Halluzinationen: ja	4

Beurteilung Summenwert:
0: kognitive Defizite oder Delir unwahrscheinlich
1–3: mögliche kognitive Defizite
> 3: Verwirrtheitszustand mit oder ohne dauerhafte kognitive Defizite möglich.

Therapie

Nichtpharmakologische Maßnahmen haben Vorrang

Medikamente sind wichtig bei der Behandlung, können aber selbst sogar Ursache nächtlicher Verwirrtheitszustände sein [2].

Merke

Bevor pharmakologische Maßnahmen zum Einsatz kommen, müssen zuerst alle nichtpharmakologischen Möglichkeiten ausgeschöpft werden.

[Abb. 1] zeigt, dass die nichtpharmakologischen Milieu- und Pflegeinterventionen absoluten Vorrang besitzen und notwendig sind, um diagnostische und therapeutische Schritte einzuleiten.

Abb. 1 Nichtpharmakologische Interventionen sind notwendige Voraussetzungen zur Einleitung einer gezielten Therapie und weitergehenden Diagnostik, die parallel auf Symptome und Ursachen zielen.

Vor- und Nachteile pharmakologischer Therapien abwägen

Kognitive Defizite bis zur Demenz sind die häufigsten Ursachen für nächtliche Unruhezustände bei älteren Patienten [3]. Für einige Verhaltenssymptome, die im Rahmen von demenziellen Erkrankungen auftreten, existieren leitlinienbasierte pharmakologische Empfehlungen. So kann zur Behandlung von Apathie mittelfristig die Verordnung von Antidementiva erwogen werden. Bei Agitiertheit können sedierende Antidepressiva [3] und bei Aggressivität möglichst nebenwirkungsarme Neuroleptika verordnet werden [4]. Für die Therapie nächtlicher Unruhezustände liegen für diese Patientengruppe jedoch keine evidenzbasierten Empfehlungen vor. Stattdessen erfolgt hierfür in der Praxis überwiegend eine symptomorientierte Off-Label-Behandlung mit Hypnotika (meistens Benzodiazepine) oder Antipsychotika.

Merke

Im Fall einer akuten, ausgeprägten nächtlichen Unruhe mit Selbstgefährdung wird eine medikamentöse Behandlung unerlässlich.

Dabei steht den Wirkungen der für diese Indikation gebräuchlichsten Pharmaka ihr unter Umständen erhebliches Nebenwirkungsprofil gegenüber. Dieses therapeutische Dilemma muss durch ein Abwägen der in [Tab. 3] zusammengefassten Vor- und Nachteile der jeweiligen Präparate gelöst werden.

Tab. 3 Pharmakotherapie der nächtlichen Unruhe bei Patienten mit demenziellen Erkrankungen.

Präparat/Dosierung	Indikation	Vorteil	Nachteil
Benzodiazepine/Benzodiazepin-artige Substanzen	akute, sonst nicht beherrschbare nächtliche Unruhe (v. a. bei Multimorbidität, Angstzuständen) nächtliche Entzugssymptome bei bereits vorhandener Schlafmittel- oder Alkoholabhängigkeit	keine anticholinergen Nebenwirkungen (im Gegensatz zu Antipsychotika) keine QTc-Zeit-Verlängerung [5]	unphysiologischer Schlaf (reduzierter Tiefschlaf) verschlechtert Symptome einer Demenz (z. B. Kognition, Verwirrtheit) paradoxe Reaktion Abhängigkeit Tagesmüdigkeit Sturzgefahr
Quetiapin 12,5–25 mg	Insomnie, nächtliche Unruhe	günstiges Rezeptorprofil (dosisabhängig kaum anticholinerg und kaum dopaminerg) dosisabhängig wenig Überhang am Folgetag	Cave: orthostatische Dysregulation und QTc-Zeit-Verlängerung Auslösen/Verstärken eines RLS möglich
Risperidon 0,5–1,5 mg	Behandlung von demenzassoziierten Verhaltensauffälligkeiten einschließlich nächtlicher Unruhe	nachgewiesene Wirksamkeit bei der Behandlung von Störungen des SWR bei demenziellen Erkrankungen	Cave bei DLB: Sturzgefahr wegen extrapyramidal-motorischer Nebenwirkungen
Mirtazapin 7,5–15 mg	Insomnie (bei komorbider Depression)	kann bei (nicht dementen) älteren Patienten die Nachtschlafkontinuität verbessern [6] wirksam bei komorbider Depression	Tagesmüdigkeit Appetit-/Gewichtszunahme (erwünscht?)
Trazodon 100–150 mg	Insomnie und/oder Sundowning bei Demenz [3] (agitierte) Depression (mit Insomnie)	nachgewiesene Wirksamkeit für Insomnie bei Demenz [7]	Cave: orthostatische Dysregulation, Herzrhythmusstörungen Blutbildveränderungen
Melatonin 2–4 mg	Insomnie bei > 55 Jahre, Blindheit, Jetlag	Hinweise für Wirksamkeit bei Störung des SWR bei Demenz [8]	lange Wirklatenz schwach hypnotisch
Clomethiazol (Distraneurin)	(Alkohol-) Entzugsdelir	stark sedierend und antidelirant	Atemdepression Zunahme Bronchialsekretion Abhängigkeit Überwachung notwendig

DLB = Demenz mit Lewy-Körperchen; RLS = Restless-Legs-Syndrom; SWR = Schlaf-Wach-Rhythmus.

Im akuten Notfall sind – gerade bei bereits süchtigen Patienten – Benzodiazepine in der niedrigsten notwendigen Dosis für die kürzeste notwendige Zeit geeignet. Insbesondere bei älteren Patienten verbietet sich darüber hinaus die Anwendung dieser „Schlafmittel“ aufgrund ihrer schlafkorrumpierenden Wirkung, der Sturzgefahr und des hohen Abhängigkeitspotenzials [9].

Antipsychotika mit starker Dopamin-Rezeptorblockade (Haloperidol, Risperidon, Olanzapin, Aripiprazol) sind aufgrund ihrer extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen für Patienten mit Synukleinopathien (Dopamin-Mangelerkrankungen) kontraindiziert [4]. Stattdessen stehen Antipsychotika mit geringerer antidopaminerger Wirkung wie Quetiapin zur Verfügung.

Bei Demenz mit Lewy-Körperchen kann zur Akutbehandlung nächtlicher Unruhezustände zunächst niedrig dosiert Quetiapin (z. B. 12,5–25 mg, Cave: Hypotonie) verordnet werden. Mittelfristig kann dann ein Ausgleich des cholinergen Defizits durch Gabe eines Acetylcholinesterase-Hemmers (z. B. Rivastigmin-Pflaster 4,6 mg/24 h) angestrebt werden.

Dirk Schwerthöffer

Dr. med., Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Somnologe DGSM. Oberärztliche Tätigkeit in der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Technischen Universität München in den Bereichen Intensivpsychiatrie und Schlafmedizin.

Bastian Fatke

Dr. med., Oberarzt und Leiter der Poliklinik und Institutsambulanz und des Konsildienstes sowie Lehrverantwortlicher, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Technischen Universität München, Klinikum rechts der Isar.

Hans Förstl

Univ.-Prof. Dr. med., Facharzt für Neurologie und Psychiatrie. Habilitation in Psychiatrie und Psychotherapie an der Universität Heidelberg. Seit 1997 Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Technischen Universität München, Klinikum rechts der Isar.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Bellelli G, Morandi A, Davis DH. et al Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people. Age Ageing 2014; 43: 496-502 . doi:10.1093/ageing/afu021
• 2 Schwerthöffer D, Förstl H. Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus bei demenziellen Erkrankungen. DNP 2020; 21: 18-22 . doi:10.1007/s15202-019-0002-0
• 3 Ringman JM, Schneider L. Treatment options for agitation in dementia. Curr Treat Options Neurol 2019; 21: 30 . doi:10.1007/s11940-019-0572-3
• 4 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) und Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). S3-Leitinie „Demenzen“. Januar 2016. Im Internet (Stand: 19.03.2020): http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-013.html
• 5 Schwerthöffer D, Forstl J, Fatke B. Antipsychotische Pharmakotherapie bei deliranten Syndromen – Nur zeitlich begrenzt, symptomorientiert und unter Beachtung der QTc-Zeit. MMW Fortschr Med 2019; 161: 50-52 . doi:10.1007/s15006-019-1009-3
• 6 Rothschild-Fuentes B, Roche A, Jimenez-Genchi A. et al Effects of mirtazapine on the sleep wake rhythm of geriatric patients with major depression: an exploratory study with actigraphy. Pharmacopsychiatry 2013; 46: 59-62 . doi:10.1055/s-0032-1323655
• 7 Grippe TC, Goncalves BS, Louzada LL. et al Circadian rhythm in Alzheimer disease after trazodone use. Chronobiol Int 2015; 32: 1311-1314 . doi:10.3109/07420528.2015.1077855
• 8 Cardinali DP, Furio AM, Brusco LI. The use of chronobiotics in the resynchronization of the sleep/wake cycle. Therapeutical application in the early phases of Alzheimer’s disease. Recent Pat Endocr Metab Immune Drug Discov 2011; 5: 80-90 . doi:10.2174/187221411799015354
• 9 Beland SG, Preville M, Dubois MF. et al The association between length of benzodiazepine use and sleep quality in older population. Int J Geriatr Psychiatry 2011; 26: 908-915 . doi:10.1002/gps.2623

Publication History

Article published online:
29 April 2020