Einleitung
Derzeit haben 23 % der Männer und 24 % der Frauen in Deutschland einen Body-Mass-Index (BMI) von ≥ 30 kg/m2 und erfüllen damit das Diagnosekriterium für Adipositas. Die Prävalenz der für die
Gesundheit besonders negativen Formen (Adipositas Grad 2 mit BMI 35–40 kg/m2 und Grad 3 mit BMI ≥ 40 kg/m2 ) stieg, auch in Deutschland, in den letzten Jahren besonders stark an [1 ]. Insbesondere für diese BMI-Klassen ist das Risiko für metabolische, kardiovaskuläre,
pulmonale, orthopädische sowie psychische Erkrankungen deutlich erhöht [2 ]
[3 ]. Die Kosten im Gesundheitssystem für Patienten mit Adipositas sind gegenüber Normalgewichtigen
wesentlich höher [4 ]. In einer aktuellen Analyse aus Deutschland lag bei Personen mit Adipositas Grad
2 die Summe aller medizinischen Kosten 800 € pro Jahr über denen normalgewichtiger
Personen (BMI 18,5–25 kg/m2 ), bei Adipositas Grad 3 sogar 1800 € darüber [5 ]. Ohne Intervention kommt es unabhängig vom Ausgangsgewicht mit zunehmendem Alter
zu einer weiteren Gewichtszunahme. In einer Beobachtungsstudie aus Süddeutschland
stieg der BMI über den Zeitraum von 10 Jahren um durchschnittlich 1 kg/m². In derselben
Kohorte führte die weitere BMI-Zunahme zu einer direkten Erhöhung der Kosten für Medikamente
[6 ]. Bereits eine moderate Gewichtsreduktion hingegen kann eine signifikante Verbesserung
von Komorbiditäten und kardiovaskulären Risikofaktoren bewirken [7 ]. Weitere wichtige Ziele der Gewichtsreduktion sind eine Steigerung der Lebensqualität
sowie Vermeidung von Arbeitsunfähigkeit und vorzeitiger Berentung [8 ]. Allerdings stammen die Daten zu den Effekten der konservativen Gewichtsreduktion
meist aus kontrollierten randomisierten Studien, die dann zwar die Überlegenheit einer
intensiven Intervention meist gegenüber einer nur minimalen Intervention zeigen [9 ]. Für die Abschätzung der tatsächlich in der klinischen Versorgung zu erwartenden
Effekte eignen sich diese Daten nur bedingt, da sie oft einer Verzerrung unterliegen.
So ist die Patientenauswahl in Studien oft in Richtung motivierter Teilnehmer verschoben,
die häufig finanzielle Aufwandsentschädigungen für die regelmäßige Teilnahme erhalten,
und die Therapie erfolgt, gerade bei Gesprächs-/Beratungstherapie, standardisierter
als unter Real-World -Bedingungen [10 ]. Mit Zunahme der elektronischen Erfassung von klinischen Patientendaten haben sich
nun die Möglichkeiten deutlich verbessert, außerhalb von kostenintensiven Studien
Real-World -Daten zu erheben [11 ]. Diese Daten bilden tatsächliche Therapieeffekte klinischer Behandlung ab und haben
damit eine elementar wichtige zusätzliche Aussagekraft zu Ergebnissen aus rein studienfinanzierten
Programmen [12 ].
Die Vergütung von konservativen Therapieprogrammen zur Gewichtsreduktion ist aktuell
in Deutschland in der kassenfinanzierten ambulanten Regelversorgung trotz dringenden
Handlungsbedarfs aus medizinischer und auch ökonomischer Sicht nicht möglich. Sowohl
in Deutschland als auch in anderen europäischen Ländern, in denen eine adäquate Adipositas-Therapie
nicht ausreichend finanziert wird, werden zurzeit intensive Debatten über diesen Zustand
geführt [13 ]. In Deutschland sind aber außerhalb der Regelversorgung Verträge zur integrierten
Versorgung (IV-Verträge) gemäß § 140a ff. SGB V zwischen einer gesetzlichen Krankenkasse
und einer Therapie-Einrichtung eine Möglichkeit zur Regelung von Therapiefinanzierungen.
Das Leipziger Adipositasmanagement ist das deutschlandweit erste interdisziplinäre Adipositas-Therapieprogramm mit einem
langfristigen (i. e., 4-jährigen) konservativen Behandlungsarm, welches über einen
IV-Vertrag komplett durch eine gesetzliche Krankenkasse finanziert wird. Die vorliegende
Arbeit evaluiert die Effektivität des ersten konservativen Therapiejahres bezüglich
Gewichtsveränderung, Verbesserung metabolischer Parameter und psychischem Zustand
der Patienten. Diese Real-World -Daten sind ein wichtiger Beitrag für die aktuelle Diskussion, was eine über die Regelversorgung
kassenfinanzierte Adipositas-Therapie in Deutschland leisten könnte und welche Therapieeffekte
zu erwarten sind.
Methode und Patienten
Einschlusskriterien waren ein BMI ≥ 35 kg/m2 , Volljährigkeit sowie ein bestehendes Versicherungsverhältnis mit der Allgemeinen
Ortskrankenkasse Sachsen und Thüringen (AOK PLUS). Ausschlusskriterien waren schwere
psychische Störungen, Suchterkrankungen und schwerwiegende sonstige Erkrankungen,
die einer regelmäßigen Teilnahme am Therapieprogramm im Wege standen. Interessierte
Personen meldeten sich für die Teilnahme selbstständig telefonisch bei der Adipositas-Ambulanz
des Universitätsklinikums Leipzig an. Es erfolgte eine Aufklärung über die Inhalte
des Programms, die Notwendigkeit einer regelmäßigen Teilnahme (Ziel: ≥ 80 % der Termine)
und die Datenverarbeitung.
Bei der Eingangsuntersuchung (t0 ) wurden die internistischen Routine-Laborparameter und die wichtigsten metabolischen
Laborwerte bestimmt. Außerdem erfolgte die standardisierte Erhebung der Anamnese und
der anthropometrischen und psychologischen Parameter. Zur Erfassung der Lebensqualität
wurde der EUROHIS-QOL-8-Item-Index
[14 ] und zur Erfassung depressiver Symptome der Patient Health Questionnaire (PHQ-9) [15 ] genutzt. Bei psychischen Auffälligkeiten fand eine psychologische Vorstellung statt.
Patienten mit Indikation für eine primäre bariatrisch-chirurgische Therapie gemäß
der geltenden Leitlinien wurden bei entsprechendem Patientenwunsch chirurgisch weiter
behandelt [16 ]. Alle Patienten, welche die Kriterien für die Programmteilnahme erfüllten, wurden
eingeschlossen.
Die Patienten wurden je nach BMI, körperlicher Leistungsfähigkeit und zeitlicher Verfügbarkeit
in die Module DOC WEIGHT®
[17 ], M.O.B.I.L.I.S. [18 ] oder das „Individuelle Therapieprogramm“ [19 ] eingeteilt. Jedes Modul dauerte 12 Monate. Je nach Modul fanden bis zu 6 diättherapeutische
Einzelsitzungen, 6–12 diättherapeutische Gruppensitzungen, 40–48 Bewegungseinheiten
in der Gruppe und 10–12 verhaltenstherapeutische Gruppensitzungen statt (detaillierte
Auflistung der Modulinhalte siehe Supplement, Tab. S1 ). Bestand über die geplanten Sitzungen hinaus die Notwendigkeit zu Einzelgesprächen
im diättherapeutischen und/oder psychotherapeutischen Bereich, konnte während des
gesamten Therapiejahres die Vereinbarung von zusätzlichen Terminen erfolgen. Durch
die Zeit zwischen Eingangsuntersuchung bis zum Start des jeweiligen Moduls, dem Nachholen
von Fehlterminen und der Zeit nach Ende des Moduls bis zur 1. Verlaufsuntersuchung
ergab sich eine mittlere Dauer des ersten Abschnitts des Programms von 507 ± 81 Tagen
(± Standardabweichung) ([Abb. 1b ]).
Abb. 1 a Gewichtsveränderung in Abhängigkeit des Therapiefortschritts (n = 243). b Kumulativer Anteil der Completer , die die 1. Verlaufsuntersuchung absolviert haben.
Nach Abschluss des ersten Abschnitts des konservativen Therapieprogramms fand eine
ärztliche Abschlussuntersuchung (1. Verlaufsuntersuchung, t1 ) statt, bei der erneut alle Parameter der Eingangsuntersuchung erhoben wurden. Die
Kosten pro Patient für den kompletten ersten Therapieabschnitt betrugen durchschnittlich
2022 €. Die Kosten wurden im Rahmen des IV-Vertrags vollständig von der AOK PLUS übernommen.
Im Anschluss an die 1. Verlaufsuntersuchung erfolgte eine Besprechung jedes Patienten
mit dem Internisten, Ernährungstherapeuten, Psychologen und ggf. bariatrischen Chirurgen
zur Festlegung des weiteren Therapieverlaufs. Bei Patientenwunsch wurde nach Abschluss
des ersten konservativen Therapieabschnitts die Option einer bariatrischen Operation
besprochen. Das konservative Therapieprogramm lief dann über weitere 3 Jahre in etwas
reduzierter Intensität. Die Daten hierzu liegen aktuell noch nicht vor.
Im Zeitraum vom 01.08.2014 bis zum 15.09.2016 wurden 411 Personen in das Leipziger Adipositasmanagement eingeschrieben. Von 411 in das Programm eingeschriebenen Personen begannen 382 (93 %)
das konservative Therapieprogramm, für die übrigen 29 (7 %) Patienten wurde entsprechend
der S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas [16 ] die Indikation für einen bariatrisch-chirurgischen Eingriff gestellt. Das durchschnittliche
Alter zum Zeitpunkt des Einschlusses betrug 43,4 ± 13,9 Jahre, 72 % (n = 274) der
Teilnehmer waren weiblich. Der durchschnittliche BMI betrug 44,3 ± 6,9 kg/m², das
Gewicht 127,3 ± 24,8 kg. Einen Diabetes mellitus Typ 2 hatten bei Erstvorstellung
118 (31 %) Patienten ([Tab. 1 ]), die Diagnose arterielle Hypertonie bestand bei 233 (61 %) Patienten.
Tab. 1
Baseline-Charakteristiken der in das konservative Therapieprogramm eingeschlossenen
Patienten (n = 382).
Alter (Jahre)
43,4 ± 13,9
42,6 ± 14,0
45,3 ± 13,4
Gewicht (kg)
127,3 ± 24,8
120,5 ± 20,3
144,3 ± 26,9
Body-Mass-Index (kg/m2 )
44,3 ± 6,9
44,6 ± 6,9
43,3 ± 7,2
Taillenumfang (cm)§
129,5 ± 15,3
124,8 ± 13,5
140,7 ± 13,5
Hüftumfang (cm)†
139,0 ± 14,5
138,4 ± 20,8
136,5 ± 14,2
Nüchternglukose (mmol/l)
6,3 ± 1,8
Hämoglobin A1c (%)
5,9 ± 0,9
Diabetes mellitus Typ 2‡ – n (%)
118 (31 %)
C-Peptid (nmol/l)
1,4 ± 0,6
Gesamtcholesterin (mmol/l)
5,1 ± 1,0
Low-density-Lipoprotein -Cholesterin (mmol/l)
3,3 ± 0,9
High-density-Lipoprotein -Cholesterin (mmol/l)
1,2 ± 0,3
Triglyzeride (mmol/l)
1,8 ± 1,0
C-reaktives Protein (mg/l)
8,4 ± 6,6
Aspartat-Aminotransferase (µkat/l)
0,5 ± 0,2
Alanin-Aminotransferase (µkat/l)
0,6 ± 0,4
Gamma-Glutamyltransferase (µkat/l)
0,7 ± 0,6
Lebensqualität nach EUROHIS-QOL (Punkte)¶
25,6 ± 5,4
depressive Symptome nach PHQ-9 (Punkte)||
7,9 ± 5,1
Mittelwerte ±Standardabweichung bzw. Anzahl (% von allen eingeschlossenen Teilnehmern).
EUROHIS-QOL = EUROHIS-QOL-8-Item-Index; PHQ-9 = Patient Health Questionnaire. Nur
von § 248, † 243, ¶ 232 bzw. || 328 Patienten Daten vorhanden. ‡ Diagnose wurde gestellt, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt wurde:
vordiagnostizierter Diabetes mellitus, Therapie mit Antidiabetika, HbA1c ≥ 6,5 % oder
Nüchternglukose ≥ 7,0 mmol/l.
Die Bestimmung der Laborparameter erfolgte zentralisiert im Institut für Laboratoriumsmedizin,
Klinische Chemie und Molekulare Diagnostik des Universitätsklinikums Leipzig. Für
die Bestimmung der Insulinresistenz wurde die Kalkulation nach dem homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR) verwendet. Dafür wurde die Nüchternglukose (mmol/l) mit dem Nüchterninsulin
(pmol/l) multipliziert und durch den Faktor 156,2625 geteilt [20 ].
Ziel der Datenanalyse war es, die tatsächlich in der Versorgung von Patienten mit
Adipositas Grad 2 und 3 erzielbaren Effekte darzustellen, wenn die Bedingungen durch
einen IV-Vertrag so optimal wie möglich gestaltet werden. Das methodische Design entspricht
einer prospektiven Auswertung klinischer Real-World -Daten. Das Programm wurde von der Ethikkommission der Universität Leipzig unter dem
Aktenzeichen 157-12-12122011 registriert. Die statistische Auswertung erfolgte mit
R, Version 3.5.1, mit Excel 2010, Version 14.0 sowie mit SPSS, Version 24.
Ergebnisse
Zwischen Eingangs- und 1. Verlaufsuntersuchung vergingen durchschnittlich 507 ± 81
Tage. Von den 382 konservativ therapierten Teilnehmern brachen 137 (36 %) das Programm
vorzeitig ab (Non-Completer ). Bei der Mehrzahl der Fälle wurde entweder Zeitmangel oder gar kein Grund für den
Abbruch angegeben. Bei 2 (1 %) Patienten wurde während des ersten Therapieabschnitts
aufgrund ausgeprägter Komorbidität und der Notwendigkeit einer raschen Gewichtsreduktion
eine Überleitung zur bariatrischen Chirurgie beschlossen. 243 (64 %) Personen absolvierten
das komplette konservative Programm (Completer ) und wurden in die 1. Verlaufsuntersuchung mit einbezogen. Im Vergleich der t0 -Daten (Eingangsuntersuchung) der Non-Completer und Completer zeigten sich signifikante Unterschiede in Alter (40,0 ± 14,2 vs. 45,3 ± 13,4 Jahre;
Differenz Non-Completer – Completer –5,3 Jahre; 95 %-KI –8,1–(–2,4); p < 0,001), High-density-Lipoprotein -Cholesterin (1,2 ± 0,3 vs. 1,3 ± 0,3 mmol/l; Differenz –0,1 mmol/l; 95 %-KI –0,2–0,0;
p < 0,01), Triglyzeriden (2,0 ± 1,2 vs. 1,7 ± 0,8 mmol/l; Differenz 0,3 mmol/l; 95 %-KI
0,1–0,6; p < 0,01), Lebensqualität (24,6 ± 5,7 vs. 26,2 ± 5,1; Differenz –1,6; 95 %-KI
–2,8–(–0,4); p < 0,05) und depressiven Symptomen (8,8 ± 5,4 vs. 7,3 ± 4,9; Differenz
1,5; 95 %-KI 0,4–2,6; p < 0,05) (Supplement, Tab. S2 ). Alle anderen Parameter unterschieden sich nicht signifikant (Supplement, Tab. S2 ).
In der Gruppe der Completer reduzierte sich der BMI über den Untersuchungszeitraum von 44,4 ± 7,1 kg/m2 auf 42,6 ± 7,7 kg/m2 (Differenz –1,8 kg/m2 ; 95 %-KI –2,2–(–1,3); p < 0,001) ([Tab. 2 ]). Bei den weiblichen Teilnehmern reduzierte sich der BMI durchschnittlich um 1,9 ± 3,7 kg/m2 (95 %-KI –2,4–(–1,3); p < 0,001), bei den männlichen Teilnehmern um 1,5 ± 2,5 kg/m2 (95 %-KI –2,1–(–0,9); p < 0,001). In der BMI-Reduktion zeigte sich kein statistisch
signifikanter Unterschied zwischen Frauen und Männern (p = 0,39). Das Gewicht aller
Completer reduzierte sich durchschnittlich von 126,8 ± 24,8 kg auf 121,8 ± 26,0 kg (Differenz
–5,0 kg; 95 %-KI –6,2–(–3,8); Spannweite: –47,8–(+ 16,5 kg); prozentuale Differenz
–4,0 % des Ausgangsgewichts; 95 %-KI –4,9–(–3,1); p < 0,001) ([Tab. 2 ], [Abb. 2 ]). Im Verlauf des konservativen Therapieprogramms zeigte sich in den Zwischenmessungen
des Gewichts eine kontinuierliche Gewichtsabnahme ([Abb. 1a ]). Bei getrennter Betrachtung der Geschlechter reduzierte sich das durchschnittliche
Gewicht der weiblichen Completer von 119,9 ± 19,7 kg auf 114,9 ± 21,2 kg (Differenz –5,0 kg; 95 %-KI –6,5–(–3,5); prozentuale
Differenz –4,2 % des Ausgangsgewichts; 95 %-KI –5,4–(–3,0); p < 0,001), das der männlichen
Completer von 143,7 ± 27,9 kg auf 138,8 ± 29,1 kg (Differenz –4,9 kg; 95 %-KI –6,8–(–3,0); –3,5 %
des Ausgangsgewichts; 95 %-KI –4,9–(–2,2); p < 0,001). Es gab keinen statistisch signifikanten
Unterschied in der absoluten Gewichtsreduktion zwischen Frauen und Männern (p = 0,95).
Bei Betrachtung der Gewichtsabnahme in Abhängigkeit des Alters zeigten sich keine
signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen Altersgruppen (Supplement, Abb. S4 ).
Tab. 2
Entwicklung der anthropometrischen, metabolischen und psychologischen Parameter für
alle Teilnehmer, die den ersten Therapieabschnitt erfolgreich beendet haben (Completer , n = 243).
Eingangsuntersuchung
1. Verlaufsuntersuchung
Therapieeffekt
(95 %-KI)
p-Wert
Körpergewicht (kg)
126,8 ± 24,8
121,8 ± 26,0
–5,0 (–6,2–(–3,8))
< 0,001
119,9 ± 19,7
114,9 ± 21,2
–5,0 (–6,5–(–3,5))
< 0,001
143,7 ± 27,9
138,8 ± 29,1
–4,9 (–6,8–(–3,0))
< 0,001
Body-Mass-Index (kg/m2 )
44,4 ± 7,1
42,6 ± 7,7
–1,8 (–2,2–(–1,3))
< 0,001
44,3 ± 6,9
42,5 ± 7,4
–1,9 (–2,4–(–1,3))
< 0,001
44,5 ± 7,8
43,0 ± 8,4
–1,5 (–2,1–(–0,9))
< 0,001
Taillenumfang (cm)§
130,2 ± 15,0
125,8 ± 16,4
–4,3 (–5,5–(–3,1))
< 0,001
125,5 ± 12,9
120,7 ± 13,7
–4,8 (–6,4–(–3,3))
< 0,001
140,9 ± 14,1
137,7 ± 16,0
–3,2 (–4,9–(–1,4))
< 0,001
Hüftumfang (cm)†
138,9 ± 14,6
134,6 ± 15,9
–4,3 (–5,5–(–3,1))
< 0,001
140,0 ± 14,2
135,7 ± 15,2
–4,3 (–5,8–(–2,8))
< 0,001
136,4 ± 15,2
132,0 ± 17,2
–4,4 (–6,3–(–2,4))
< 0,001
Nüchternglukose (mmol/l) ([Abb. 3a ])
6,3 ± 1,6
6,1 ± 1,5
–0,2 (–0,4–(–0,0))
< 0,001
Hämoglobin A1c (%)
5,9 ± 0,9
5,6 ± 0,8
–0,3 (–0,4–(–0,2))
< 0,001
6,7 ± 1,2
6,2 ± 1,1
–0,4 (–0,6–(–0,2))
< 0,001
5,6 ± 0,4
5,3 ± 0,4
–0,2 (–0,3–(–0,2))
< 0,001
C-Peptid (nmol/l)
1,4 ± 0,6
1,3 ± 0,7
–0,1 (–0,2–(–0,0))
< 0,01
1,6 ± 0,8
1,5 ± 1,0
–0,1 (–0,2–0,0)
0,16
1,3 ± 0,5
1,2 ± 0,5
–0,1 (–0,2–(–0,0))
< 0,01
Gesamt-Cholesterin (mmol/l)
5,1 ± 1,0
5,0 ± 1,0
–0,2 (–0,3–(–0,1))
< 0,001
LDL-Cholesterin (mmol/l)
3,4 ± 0,8
3,2 ± 0,8
–0,1 (–0,3–(–0,0))
< 0,001
HDL-Cholesterin (mmol/l)
1,3 ± 0,3
1,3 ± 0,4
0,0 (0,0–0,1)
< 0,01
Triglyzeride (mmol/l)
1,7 ± 0,8
1,6 ± 0,8
–0,1 (–0,2–0,1)
0,18
C-reaktives Protein (mg/l)
8,2 ± 6,8
7,5 ± 7,8
–0,8 (–1,8–0,2)
0,06
ASAT (µkat/l)
0,5 ± 0,2
0,5 ± 0,2
–0,1 (–0,1–(–0,0))
< 0,001
ALAT (µkat/l)
0,6 ± 0,3
0,5 ± 0,4
–0,1 (–0,1–(–0,0))
< 0,001
GGT (µkat/l)
0,7 ± 0,5
0,6 ± 0,5
–0,1 (–0,1–(–0,0))
< 0,001
Lebensqualität nach EUROHIS-QOL (Punkte)‡
26,2 ± 5,1
27,9 ± 5,5
1,7 (1,2–2,3)
< 0,001
depressive Symptome nach PHQ-9 (Punkte)¶
7,3 ± 4,9
6,0 ± 4,5
–1,4 (–1,9–(–0,8))
< 0,001
Spalten 2 und 3: Mittelwerte ±Standardabweichung; Spalte 5: gepaarter 2-seitiger t-Test.
ALAT = Alanin-Aminotransferase; ASAT = Aspartat-Aminotransferase; EUROHIS-QOL = EUROHIS-QOL-8-Item-Index;
GGT = Gamma-Glutamyltransferase; HDL = High-density-Lipoprotein ; KI = Konfidenzintervall; LDL = Low-density-Lipoprotein ; PHQ-9 = Patient Health Questionnaire . Nur von § 146, † 141, ‡ 194 bzw. ¶ 193 Patienten Daten vorliegend.
Abb. 2 Gewichtsveränderung der einzelnen Teilnehmer zwischen Eingangs- und 1. Verlaufsuntersuchung
in kg (n = 243).
Taillen- und Hüftumfänge wurden erst im Verlauf des Programms standardisiert erhoben
und lagen erst bei später eingeschlossenen Teilnehmern vollständig vor. Der Taillenumfang
(n = 146) reduzierte sich bei Frauen von 125,5 ± 12,9 cm auf 120,7 ± 13,7 cm (Differenz
–4,8 cm; 95 %-KI –6,4–(–3,3); p < 0,001), bei Männern von 140,9 ± 14,1 cm auf 137,7 ± 16,0 cm
(Differenz –3,2 cm; 95 %-KI –4,9–(–1,4); p < 0,001). Der Hüftumfang (n = 141) reduzierte
sich bei Frauen von 140,0 ± 14,2 cm auf 135,7 ± 15,2 cm (Differenz –4,3cm; 95 %-KI
–5,8–(–2,8); p < 0,001), bei Männern von 136,4 ± 15,2 cm auf 132,0 ± 17,2 cm (Differenz
–4,4 cm; 95 %-KI –6,3–(–2,4); p < 0,001) ([Tab. 2 ]).
Der Hämoglobin-A1c (HbA1c) -Wert der Completer reduzierte sich von 5,9 ± 0,9 % auf 5,6 ± 0,8 % (Differenz –0,3 %; 95 %-KI –0,4–(–0,2);
p < 0,001). Bei Differenzierung von Patienten mit und ohne Diabetes mellitus zeigte
sich in beiden Gruppen eine signifikante Verbesserung des HbA1c ([Tab. 2 ], [Abb. 3b ]). Die mittels HOMA-IR ermittelte Insulinresistenz verbesserte sich bei der Gesamtheit
der Patienten im Laufe des Untersuchungszeitraums signifikant von 5,6 ± 3,9 auf 4,7 ± 2,8
(Differenz –1,0; 95 %-KI –1,5–(–0,5); p < 0,001; n = 202). Insulingeführte Diabetiker
und Personen, bei denen sich die Diabetes-Medikation im Verlauf änderte, wurden aus
dieser Analyse ausgeschlossen (n = 38). In der Gruppe der nicht insulingeführten Diabetiker
zeigte sich eine Verbesserung von 7,1 ± 4,5 auf 5,1 ± 2,8 (n = 44; Differenz –2,0;
95 %-KI –3,0–(–0,9); p < 0,001). In der Gruppe der Patienten ohne Diabetes mellitus
zeigte sich eine Verbesserung von 5,2 ± 3,6 auf 4,5 ± 2,8 (n = 158; Differenz –0,7;
95 %-KI –1,3–(–0,2); p < 0,01) ([Abb. 3c ]).
Abb. 3 Veränderung von a Nüchternglukose (mmol/l), b Homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR) und c Hämoglobin A1c (HbA1c) (%) zwischen Eingangs- und 1. Verlaufsuntersuchung; für alle
Teilnehmer, für die vollständige Laborwerte vorliegen (links), und aufgeteilt in Patienten
mit und ohne Diabetes mellitus (rechts). § Die Einordnung in Diabetes-mellitus-Patienten/Nichtdiabetiker erfolgte anhand der
vorliegenden Daten zur Eingangsuntersuchung. † Insulingeführte Diabetes-mellitus-Patienten und Personen, bei denen sich die Diabetes-Medikation
im Verlauf änderte, wurden aus dieser Analyse ausgeschlossen.
Die Lipidwerte verbesserten sich ebenfalls. Das Gesamtcholesterin reduzierte sich
von 5,1 ± 1,0 mmol/l auf 5,0 ± 1,0 mmol/l (Differenz –0,2 mmol/l; 95 %-KI –0,3–(–0,1);
p < 0,001), das Low-density-Lipoprotein -Cholesterin reduzierte sich von 3,4 ± 0,8 mmol/l auf 3,2 ± 0,8 mmol/l (Differenz
–0,1 mmol/l; 95 %-KI –0,3–0,0; p < 0,001) ([Tab. 2 ]).
Die Lebensqualität der Completer verbesserte sich im Summenwert des EUROHIS-QOL-Fragebogens von 26,2 ± 5,1 auf 27,9 ± 5,5
(Differenz 1,7; 95 %-KI 1,2–2,3; p < 0,001) ([Tab. 2 ]). Bei der Item -weisen Analyse zeigte sich, dass sich die Zufriedenheit mit dem Gesundheitszustand,
die Leistungsfähigkeit, die psychische Gesundheit und Zufriedenheit mit persönlichen
Beziehungen verbesserte. Die Werte der Items , die gesundheitsunabhängige Aspekte abfragten (z. B. die finanzielle Situation),
sowie die Einschätzung der Lebensqualität allgemein veränderten sich nicht (Supplement,
Tab. S3 ). Die Ausprägung depressiver Symptome reduzierte sich im Summenwert des PHQ-9-Fragebogens
von 7,3 ± 4,9 auf 6,0 ± 4,5 (Differenz –1,4; 95 %-KI –1,9–(–0,8); p < 0,001). Mit
Ausnahme der Konzentrationsfähigkeit und des Interesses/der Freude an den Tätigkeiten
verbesserten sich hier die Werte aller Items (Supplement, Tab. S4 ). Der Gewinn an Lebensqualität (Summenwert EUROHIS-QOL) und die Reduktion depressiver
Symptome (Summenwert PHQ-9) fanden unabhängig von der Gewichtsreduktion statt.
Diskussion
Die konservativen Therapieangebote zur Gewichtsreduktion für Patienten mit Adipositas
sind in Deutschland sehr limitiert. Anträge auf Kostenübernahme bei Krankenversicherungen
sind zeitraubend und werden oftmals nicht oder nur anteilig bewilligt. Stattdessen
wird immer mehr Geld für die medikamentöse Therapie der Folgeerkrankungen der Adipositas
ausgegeben, wie z. B. für neu entwickelte Antidiabetika [21 ] und Lipidsenker [22 ]. Eine mögliche Ursache für die ungenügende Finanzierung der Therapie der Adipositas
und damit der Prävention metabolischer Komplikationen ist der Mangel an Real-World -Daten, die die Effektivität konservativer Programme zur Gewichtsreduktion belegen.
Solche Daten sind notwendig, da sie oft andere Ergebnisse liefern als Daten aus Therapien
innerhalb kontrollierter Studien [12 ].
Das Therapieprogramm Leipziger Adipositasmanagement ist komplett kassenfinanziert. Durch die vertragliche Finanzierungsregelung innerhalb
eines IV-Vertrags entfällt die Antragsstellung für jeden einzelnen Patienten. Das
Programm richtet sich an Patienten mit Adipositas Grad 2 und 3, die ein besonders
hohes Risiko für Komorbiditäten und eine frühzeitige Mortalität durch die Adipositas
haben. Patienten mit Therapiewunsch können ohne Überweisungsschein und ohne komplizierte
Antragsstellung bei der Krankenkasse bei Interesse und Erfüllung der Einschlusskriterien
(BMI ≥ 35 kg/m², ausreichende Motivation, Gruppenfähigkeit) in das Programm eingeschlossen
werden. Der konservative Teil umfasst Ernährungs-, Verhaltens- und Bewegungstherapie.
In unserem klinischen Behandlungsprogramm lag die Therapietreue (engl. adherence , definiert von der WHO als: „das Ausmaß, in welchem das Verhalten eines Menschen
bezüglich Medikamenteneinnahme, dem Einhalten einer Ernährungsumstellung und/oder
Änderungen des Lebenswandels mit den Empfehlungen des Therapeuten übereinstimmt [23 ]“) über den gesamten ersten Abschnitt (im Mittel 72 Wochen) bei insgesamt 64 % (Completer ), die übrigen 36 % der Patienten nahmen nicht alle Termine wie empfohlen wahr und
für sie wurde das Programm beendet (Non-Completer ). Die Therapietreue in unserer Real-World -Beobachtung ist damit deutlich höher als die Therapietreue in der medikamentösen
Therapie, die für viele chronische Krankheiten vermutet wird; diese liegt oft nur
in der Größenordnung von 50 % [24 ]. Verglichen mit anderen Programmen zur Gewichtsreduktion durch Ernährungstherapie
und Sport war die Therapietreue in unserem Kollektiv etwa ähnlich, in einer Metaanalyse
lag die Therapietreue anderer Programme bei 60,5 % (95 %-KI 53,6–67,2) [25 ].
Die von uns berichteten Effektstärken beziehen sich auf die Gruppe der Completer , die 64 % der Teilnehmer, die den kompletten ersten Abschnitt des Programms absolviert
haben. Die insgesamt 137 Non-Completer beendeten das Programm meistens dadurch, dass sie die Termine nicht mehr wahrnahmen
und dann aus dem Programm ausgeschlossen wurden. Von insgesamt 52 Non-Completern konnten Verlaufsgewichte nach t0 erfasst werden, die späteste Gewichtsmessung erfolgte im Durchschnitt 241 Tage nach
t0 . Zu diesem Zeitpunkt lag das Gewicht der Non-Completer , von denen eine Verlaufsmessung vorlag, 2,1 ± 4,5 kg (Spannweite –14,6–+ 5,5 kg)
unter dem Ausgangsgewicht bei t0 . Kosten entstanden für die Krankenkasse nur, wenn der Patient tatsächlich Termine
wahrnahm, die Abrechnung erfolgte quartalsweise.
Innerhalb des Untersuchungszeitraums konnten 70 % der Completer eine Gewichtsreduktion erreichen, die durchschnittliche Gewichtsabnahme lag bei 5,0 kg,
der BMI wurde um 1,9 kg/m² (Frauen) und 1,5 kg/m² (Männer) reduziert. Eine Gewichtsabnahme
in dieser Größenordnung ist klinisch signifikant und führt zu einer Verbesserung der
Komorbiditäten, wie bereits andere Studien gezeigt haben [8 ].
Die Teilnahme am Programm Leipziger Adipositasmanagement führte bei den Completern zu einer deutlichen Verbesserung metabolischer Parameter. Eine Mortalitätssenkung
und Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse durch Gewichtreduktion kann laut Studienlage
vor allem bei adipösen Patienten erreicht werden, die bereits metabolische Veränderungen
aufweisen [26 ]. Besonders in dieser Patientengruppe sahen wir bei den Completern deutliche Verbesserungen: beispielsweise sank der HbA1c in der Subgruppe der Diabetes-mellitus-Patienten
signifikant von 6,7 auf 6,2 %.
In einer weiteren Subgruppenanalyse zeigte sich, dass es keinen signifikanten Unterschied
der absoluten Gewichtsreduktion zwischen therapieadhärenten Männern und Frauen gab.
Interessanterweise gab es auch keine signifikanten Unterschiede in der Gewichtsreduktion
der unterschiedlichen Altersgruppen (Supplement, Abb. S4 ). Eine Limitierung der Finanzierung von Programmen zur Gewichtsreduktion auf bestimmte
Altersgruppen wäre nach unseren Daten damit nicht gerechtfertigt.
Das Programm beinhaltete auch regelmäßige psychologische Evaluationen und, je nach
Bedarf, Konsultationen. Psychische Krisen, die eine erfolgreiche Gewichtsreduktion
gefährdeten, wurden innerhalb des Programms therapiert. Die mit Fragebögen erfassten
Parameter „depressive Symptome“ und „Lebensqualität“ verbesserten sich bei den Completern durch das Programm signifikant, liegen aber in dieser Gruppe von adipösen, oft multimorbiden
Patienten auch nach Ende der Therapie unterhalb der Werte einer deutschen Referenzpopulation
[27 ]. Beide psychologischen Parameter verbesserten sich unabhängig von der Gewichtsreduktion.
Die durchschnittlichen Kosten des hier berichteten ersten Therapieabschnitts für die
Patienten, die den gesamten ersten Abschnitt erfolgreich absolvierten, in Höhe von
2022 € pro Patient zeigen ein deutlich besseres Kosten-Nutzen-Verhältnis als der Einsatz
von Medikamenten zur Gewichtsreduktion. Beispielsweise sind die Medikamentenkosten
für eine Therapie mit dem in Deutschland zur Gewichtsabnahme zugelassenen Liraglutid
3 mg für 1 Jahr aktuell mit ca. 3500 € gelistet. Hierbei sind die zur Rezeptierung
notwendigen ärztlichen Vorstellungen, die Kosten für Blutzuckerkontrollen und die
Rezeptgebühren noch nicht mit eingerechnet. In der klinischen Phase-III-Studie wurden
durch das Medikament nach einem Jahr durchschnittlich 5,6 kg Gewicht abgenommen. Die
Kosten pro kg abgenommenes Gewicht sind dort also wesentlich höher, zudem nach ca.
9 Monaten medikamentöser Therapie ein Plateau in der Gewichtreduktion erreicht wurde.
Dieses Plateau wurde nur dann gehalten, wenn das Medikament weiter verschrieben wurde,
nach Absetzen nahmen die Patienten das zuvor abgenommene Gewicht wieder komplett zu
[28 ]
[29 ]. Die Daten unseres konservativen Programms zur Gewichtsreduktion zeigen bei Betrachtung
der Gewichtsentwicklung über den Untersuchungszeitraum eine kontinuierliche Gewichtsreduktion
([Abb. 1a ]). Weiterführende Analysen werden die über den ersten Therapieabschnitt hinausgehende
Effektivität des Programms im 2. bis 4. Therapiejahr untersuchen.
Unsere Daten belegen unter Real-World- Bedingungen, dass ein über einen IV-Vertrag voll kassenfinanziertes Therapieprogramm
bei Adipositas Grad 2 und 3 eine klinisch relevante Gewichtsreduktion und damit verbundene
metabolische Verbesserungen erreicht. Diese Daten sollten dazu animieren, das Angebot
an kassenfinanzierten multimodalen Therapieprogrammen der Adipositas weiter auszubauen,
um so die aktuell in Deutschland bestehende Versorgungslücke bei Adipositas zu schließen,
damit langfristig Komorbiditäten der Adipositas und deren hohe Kosten für das Gesundheitswesen
vermieden werden können.
Volle Finanzierung eines großen konservativen Behandlungsprogramms durch eine Krankenkasse
über Vertrag zur integrierten Versorgung (IV-Vertrag) möglich.
Real-World -Daten: Gewichtsreduktion bei 70 % der Teilnehmer, die den ersten Abschnitt des multimodalen
Programms mit Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie abgeschlossen haben;
durchschnittliche Gewichtsabnahme aller Completer von 5 kg (95 %-Konfidenzintervall 3,8–6,2).
Kontinuierliche Gewichtsabnahme über den gesamten Behandlungszeitraum; ähnliche Effekte
für alle Altersgruppen zwischen 18 und 76 Jahren.
Signifikante Verbesserungen der wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren mit HbA1c-Senkung
in der Gruppe aller Completer von 5,9 auf 5,6 %, bei Diabetes-mellitus-Patienten von 6,7 auf 6,2 %; LDL-Cholesterin-Senkung
von 3,4 auf 3,2 mmol/l.
Ein Gewichtsabnahmeprogramm unter Real-World -Bedingungen beeinflusst klinisch wichtige Parameter positiv. Die Nachhaltigkeit der
Intervention wird in weiterführenden Studien untersucht.
