Z Orthop Unfall 2020; 158(03): 274-275
DOI: 10.1055/a-1139-3462
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Infizierte Knochendefekte: Stabilisation durch eine mit antibiotikahaltigem Zement bedeckte winkelstabile Platte

 

Knocheninfektionen sind ein großes Problem in der Unfallchirurgie. Wichtigstes Ziel der Behandlung ist ein radikales Débridement und eine effektive Ruhigstellung/Fixation. Gängiges Mittel hierfür ist ein Fixateur externe, welcher nicht nur stabilisiert, sondern auch die Bildung eines Biofilmes verhindert. Dieser hat jedoch auch Nachteile, wie Pin-Infekte, Lockerung, temporäre Ruhigstellung von Gelenken mit Beweglichkeitsverlust sowie Einschränkungen im täglichen Leben des Patienten.


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Vorgehen

Es erfolgte eine retrospektive Analyse der eigenen Patienten von Januar 2013 bis Dezember 2017. Die Einschlusskriterien waren (1) Knocheninfektionen der unteren Extremität, (2) Behandlung mit der membraninduzierenden 2-Phasen-Technik, (3) Knochendefekt nach Débridement und (4) Follow-up-Zeit > 12 Monate. Ausschlusskriterien waren (1) maligne Tumoren, (2) schwerwiegende Gefäß- und Nervenverletzungen ohne Möglichkeit des Extremitätenerhalts sowie (3) inkompletter Follow-up.

In der ersten Phase (Infektionskontrolle) erfolgte ein radikales Débridement mit Entfernung des betroffenen Knochenareals und des umgebenden infizierten Gewebes. Spülung erfolgte mit Iod, Wasserstoffperoxid und NaCl. Zur Stabilisierung des Femurs wurde eine winkelstabile Platte eingebracht, im Bereich des Unterschenkels erfolgte dies mit einer anatomischen winkelstabilen Platte. Der Knochendefekt wurde mit antibiotikahaltigem Zement gefüllt (0,5 g Gentamycin pro 40 g PMMA [Firma Heraeus] + zusätzlich 5 g Vancomycin). Die Platte wurde ebenfalls mit Zement umhüllt, zur Erweiterung der induzierenden Membran auch 1 – 2 cm über die Platte hinaus. Bei vorbestehenden Hautdefekten erfolgte eine Lappenversorgung (Frei- oder Schwenklappen), sowie die Einlage einer Redon-Drainage. Eine perioperative Antibiotikatherapie erfolgte mittels Ceftazidim (wenn kein Keimnachweis erbracht werden konnte) oder antibiogrammgerecht.

Die zweite Phase (Knochenrekonstruktion) erfolgte 6 Wochen nach der ersten Phase, wenn die Wunden konsolidiert waren und es keine Infektionszeichen gab. Hierzu wurde der ehemalige Zugang eröffnet, die induzierte Membran längs gespalten und der Zement sowie die Platte entfernt. Im Anschluss erfolgte eine Auffüllung des Defektes mittels Autograft (Beckenkamm mono- oder bilateral) gemischt mit Allografts bei großen Defekten. Eine Stabilisierung erfolgte mittels intramedullärem Nagel, winkelstabiler Platte oder einer Kombination aus beidem. Die induzierte Membran wurde sorgfältig genäht, danach erfolgte ein schichtweiser Wundverschluss.

Das Follow-up erfolgte nach den ersten Phasen monatlich, nach der zweiten Phase alle 3 – 6 Monate.

Hier wurden Infektionszeichen (Schwellung, Rötung, Überwärmung, Sekretion), laborchemische Daten (CRP, Leukozyten und BSG) sowie Knochenbildung (radiologisch mittels Röntgenbild) erhoben. Eine radiologische Durchbauung wurde definiert als 3-seitige kortikale Brückenbildung in 2 Röntgenbildern.


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Ergebnisse

Eingeschlossen wurden 183 Patienten, 154 männliche, 29 weibliche, mit einem durchschnittlichen Alter von 42,8 Jahren (10 – 68 Jahre). Das mittlere Follow-up betrug 32 Monate (12 – 66). 81-mal war das Femur betroffen, 100-mal die Tibia und 2-mal die Fibula. In 35 Fällen war die Infektion hämatogen, in 148 Fällen posttraumatisch (54 Fälle nach Osteosynthese bei geschlossener Fraktur, 94 Fälle nach Osteosynthese bei offener Fraktur). Die Dauer der Knocheninfektion vor Entdeckung betrug zwischen 0,5 und 540 Monate. Die Defektzone betrug im Durchschnitt 7,7 cm (1,5 – 22,7). Keime ließen sich bei 113 Patienten isolieren, wovon 92 einen Einzelkeimnachweis zeigten, 21 Patienten eine gemischte Infektion. Von diesen zeigen 54 eine Infektion mit Staphylococcus aureus (inklusive 16 MRSA), 13 eine mit Enterobacter cloacae, 11 mit Pseudomonas aeruginosa und 9 mit Escherichia coli. In 69 Fällen ließ sich kein Keim nachweisen.

Nach der ersten Phase (Infektionskontrolle) erfolgte bei 16 Patienten eine Revision (12 erhielten 2 Débridements, 4 erhielten 3 Débridements), bis die Infektion unter Kontrolle war.

Komplikationen traten bei 7 Patienten auf. Dabei handelte es sich um 4 Patienten mit Delayed Union bei Tibiainfektion und 3 Patienten mit Plattenproblemen (1 Patient mit Femurfraktur aufgrund Sturz, 2 Patienten mit Schraubenlockerung bei langstreckigem Knochendefekt).

Nach der zweiten Phase (Knochenaufbau) zeigte sich eine Re-Infektion in 24 Fällen (13,1%). Ein fehlendes Knochenwachstum zeigte sich bei 6 älteren Patienten, hier erfolgte ein erneutes radikales Débridement und eine dauerhafte Osteosynthese mittels antibiotikahaltigem Zement. Zwei Patienten mussten aufgrund nicht beherrschbarer Infektion amputiert werden. Bei 18 Patienten erfolgte ein erneutes Débridement und Knochentransplantation.

Abschließend betrachtet kam es bei 175 Patienten zu einer radiologischen Durchbauung des Defekts mit einer durchschnittlichen Dauer von 5,4 Monaten (4 – 12).

Fazit

Hinsichtlich der hier vorgestellten Ergebnisse eine durchaus interessante und weiter durch Studien zu verfolgende Möglichkeit, chronische Knocheninfektionen zu behandeln. Gerade hinsichtlich der Vermeidung von Pin-Infektionen und Pin-Bruch sowie eines erhöhten pflegerischen Aufwandes in der poststationären Heilungsphase bezüglich Fixateur-Pflege. Jedoch ist eine fehlende Weichteildeckung aufgrund der Größe des Implantates und der Zementummantelung, vor allem im Bereich des Unterschenkels, eine nicht zu ignorierende Einschränkung bei diesem Verfahren.

Hinsichtlich größerer Infektionsareale im betroffenen Röhrenknochen sowie Infektionen im gelenknahen Bereich bietet dieses Vorgehen keine echte Alternative zu den herkömmlichen Verfahren. Leider wurde in diesem Artikel keine Aussage bezüglich der Dauer der antibiotischen Therapie sowie der Darreichungsform getätigt, was u. a. bezüglich der antibiotikaassoziierten Komplikationen durchaus interessant gewesen wäre.


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Sabine Dalitz, Rostock


Publication History

Publication Date:
17 June 2020 (online)

Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart · New York