Einflussfaktoren auf die postoperative Genesung und Krankschreibungsdauer bei Patientinnen mit benigner Operationsindikation – Ergebnisse einer prospektiven Studie

Zusammenfassung

Fragestellung Welche medizinischen, psychischen und soziodemografischen Faktoren beeinflussen die Rekonvaleszenz von Frauen nach einer gynäkologischen Operation mit benigner Indikation? Bessert sich die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patientinnen nach dem operativen Eingriff? Wie lange sind Patientinnen postoperativ arbeitsunfähig geschrieben; wie schätzen Patientinnen ihre Arbeitsfähigkeit selbst ein?

Methodik Studienkollektiv: Eingeschlossen wurden konsekutiv alle Frauen von 18 bis 67 Jahren in einem 7-monatigen Zeitraum, die aufgrund einer benignen Indikation am Campus Virchow-Klinikum der Charité gynäkologisch operiert wurden. Es wurden 4 standardisierte Patientinnenbefragungen (1. Befragung [T0] während des stationären Aufenthalts; T1 1 Woche, T2 6 Wochen und T3 7 – 8 Monate nach Entlassung als Telefoninterview) mittels evaluierter Fragebögen u. a. zur Erfassung von Genesung (Recovery Index), Lebensqualität (RAND-36), Zufriedenheit, aufgetretenen Komplikationen, soziodemografischen Angaben und Krankschreibungsdauer durchgeführt. Erfasst wurden außerdem relevante medizinische und demografische Daten. Die statistische Auswertung erfolgte deskriptiv mittels univariater statistischer Tests und mithilfe komplexer mehrfaktorieller statistischer Verfahren unter Erfassung des zeitlichen Verlaufs der Beobachtungen.

Ergebnisse Insgesamt konnten 182 Patientinnen in diese Studie einbezogen werden (Teilnahmequote: 70%). Relevante Voroperationen (p = 0,01), peristationäre (p = 0,004) und postoperative Komplikationen (p < 0,001), präoperatives psychisches Wohlbefinden (p = 0,01) sowie physische Funktionsfähigkeit (p = 0,005) und postoperative Ängste (p = 0,006) hatten einen signifikanten Einfluss auf die Genesung (sog. Recovery Index), die sich insgesamt im zeitlichen Verlauf signifikant änderte (p < 0,001). Die Invasivität der durchgeführten Operation oder soziodemografische Parameter (inkl. Migrationshintergrund) hatten keinen signifikanten Einfluss. Auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität (RAND-36) verbesserte sich postoperativ. Eine zunehmende Invasivität des operativen Eingriffs war mit einer längeren Krankschreibungsdauer und teilweise mit einer schlechteren Einschätzung der Arbeitsfähigkeit verbunden.

Schlussfolgerung Die Genesung nach einer gynäkologischen Operation ist ein multifaktorielles Geschehen. Im untersuchten Kollektiv konnten sowohl physische als auch psychische Einflussgrößen, nicht jedoch signifikante soziodemografische Parameter als Einflussfaktoren identifiziert werden. Unabhängig davon führt eine gynäkologische Operation bei benigner Indikation zu einer Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Prospektive Studien sollten z. B. prüfen, ob eine psychologische Intervention die präoperative Angst reduzieren und so die Rekonvaleszenz verbessern kann.

Schlüsselwörter

gynäkologische Operation - Lebensqualität - Rekonvaleszenz

Einleitung

Unter Rekonvaleszenz wird ein Prozess resp. die Zeit der Genesung nach einer Erkrankung oder Operation verstanden [1]. Die postoperative Genesung lässt sich nicht durch einen einzelnen Parameter messen, wie z. B. Schmerzfreiheit. Es handelt sich vielmehr um einen komplexen und multidimensionalen Prozess, der neben physischen und psychischen auch soziale und ökonomische Aspekte umfasst [2], [3], wobei bisher nur sehr wenige prospektive Studien existieren, die den Einfluss mehrerer Faktoren untersucht und in ihrem Zeitbezug ausgewertet haben.

Die Zeit bis zur Rückkehr in den Arbeitsprozess nach einer gynäkologischen Operation aus benigner Indikation ist oft relativ lang [4]. Offenbar haben Invasivität und Komplexität der durchgeführten gynäkologischen Operation, die Erwartungen der Patientin bezüglich der Krankheitsdauer und der präoperative, funktionelle Gesundheitszustand einen prädiktiven Wert für die Dauer bis zur Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit; diese scheint aber auch abhängig von der durch Ärzte empfohlenen „Krankschreibungsdauer“ zu sein [5], [6]. Es finden sich unterschiedliche ärztliche Empfehlungen zur Krankschreibungsdauer bei hysterektomierten und aus anderen Gründen gynäkologisch operierten Patientinnen, die oft erheblich voneinander abweichen. Evidenzbasierte Leitlinien liegen dazu bisher nicht vor [7], [8]. Auch international ist die Datenlage bei benignen Erkrankungen uneinheitlich. So reichte beispielsweise die empfohlene Krankschreibungsdauer nach einer abdominal durchgeführten Hysterektomie aufgrund einer benignen Indikation in einer in Großbritannien durchgeführten Datenauswertung von 2 bis zu mehr als 12 Wochen [9]. Johansen et al. berichteten 2008, dass weniger als die Hälfte der Frauen nach einer Hysterektomie ihre Arbeitstätigkeit 1 Woche nach der empfohlenen Krankschreibungsdauer wieder aufgenommen hatten [10]. Stattdessen hatten die meisten Patientinnen ihre Krankschreibung aus eigener Initiative verlängern lassen [10].

Postoperative Komplikationen führen nicht nur zu einer negativen Beeinflussung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, sondern auch häufig zu einer verlängerten Krankschreibungsdauer und gehen zusätzlich mit einem schlechteren körperlichen Wohlbefinden sowie einem anhaltenden oder sogar verstärkten Gefühl der Angst einher [11], [12], [13].

Bisher wenig untersucht worden ist, ob soziodemografische Faktoren auch Einfluss auf die postoperative Genesung nach einem chirurgischen Eingriff haben. Brölmann et al. (2009) stellten keinen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Bildungsgrad einer Patientin und ihrer Zeit bis zur Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit nach einer gynäkologischen Operation fest [4]. Allerdings war Arbeitslosigkeit ein Risikofaktor für die Entwicklung von Depressionen bei kurz zuvor hysterektomierten Patientinnen [14]. Ebenso war eine geringe soziale Unterstützung durch Partner, Familie oder Freunde mit einem schlechteren Outcome assoziiert [15]. Größere systematische Studien zur postoperativen Genesungsphase nach gynäkologischen Operationen liegen bisher aus Deutschland nicht vor.

Mit einer prospektiven monozentrischen Studie sollte daher geklärt werden, ob und wie medizinische, psychische und/oder soziodemografische Faktoren die postoperative Rekonvaleszenzphase beeinflussen.

Methodik und Patientinnenkollektiv

Studiendesign

Alle Patientinnen, die wegen einer gutartigen gynäkologischen Erkrankung im 7-Monats-Zeitraum Juni bis Dezember 2015 in der Klinik für Gynäkologie am Campus Virchow-Klinikum der Charité – Universitätsmedizin Berlin (Direktor: Univ. Prof. Dr. Dr. h. c. J. Sehouli) einen operativen Eingriff erhielten, wurden konsekutiv zur Studienteilnahme eingeladen. Die Patientinnen sollten zu 4 Zeitpunkten postoperativ befragt werden: erste Befragung während des stationären Aufenthalts (T0) der Patientin („face-to-face-Interview“); 3 weitere Befragungen als Telefoninterview eine (T1) und 6 Wochen (T2) sowie 7 – 8 Monate (T3) nach Entlassung. Alle Befragungen (T0 – T3) wurden durch dieselbe Studienmitarbeiterin (S. S.) durchgeführt, die bei den Interviews mit türkischsprachigen Patientinnen durch eine geschulte studentische Mitarbeiterin mit türkischem Migrationshintergrund unterstützt wurde. Die Patientinnen wurden frühestens am 1. postoperativen Tag und spätestens am Tag der Entlassung befragt. Zuvor wurde ihnen Informationsmaterial zum Forschungsprojekt und zum Datenschutz ausgehändigt. Das Fragebogenpaket lag in deutscher und türkischer Sprache vor.

Einschlusskriterien

Patientinnen zwischen 18 und 67 Jahren, die während des o. g. Zeitraums an der Klinik operiert wurden, die Einverständniserklärung zur Studie unterschrieben hatten und mit der Erfassung ihrer Telefonnummer für die Befragungen T1 – T3 einverstanden waren.

Fragebögen und Studienablauf

Der erste, für die Befragung während des stationären Aufenthalts verwendete Fragebogen bestand aus 4 Teilen (A – D). Teil A erfasste soziodemografische Daten wie Wohnsituation, Berufstätigkeit und Schulabschluss (für die Auswertung wurde eine Gruppierung in Patientinnen mit niedrigem Bildungsgrad = kein Schulabschluss bzw. nur Besuch der Grundschule oder Hauptschulabschluss, mittlerem Bildungsgrad = Realschulabschluss, POS oder Mittelschule, hohem Bildungsgrad = Abitur/Fachabitur oder Universitäts-/Fachhochschulabschluss vorgenommen). Außerdem wurden Angaben zur Zufriedenheit mit der derzeitigen Wohn-, Einkommens-, beruflichen und familiäre Situation, zur Gesundheit und zur Zufriedenheit mit dem Leben insgesamt erfasst; die Bewertung erfolgte jeweils auf einer Likert-Skala von 0 („ganz und gar unzufrieden“) bis 10 („ganz und gar zufrieden“). Teil B des Fragebogens erfasste Angaben zu Migration und Akkulturation (Frankfurter Akkulturationsskala [FRAKK]) [16]. Für die Festlegung eines Migrationshintergrunds (MH) wurde die Definition nach Schenk et al. (2006) verwendet: Ein Migrationshintergrund liegt vor, wenn als Muttersprache nicht Deutsch angegeben bzw. die Person nicht in Deutschland geboren wurde oder mindestens einen Elternteil hat, für welchen dies zutrifft [17]. Teil C umfasste einen evaluierten Fragebogen zum Gesundheitszustand (RAND-36), Teil D erfragte Angaben zur Einschätzung der aktuellen Arbeitsfähigkeit und einem möglichen Gefühl der Angst [18], [19].

Zusätzlich zu den Fragebogenangaben wurden medizinische Daten aus den Patientinnenakten für die Datenanalyse herangezogen.

In 3 poststationären telefonischen Befragungen T1 – T3 wurde stets nach postoperativen Komplikationen, wie beispielsweise Wundinfektionen oder Nachblutungen, nach dem aktuellen Schmerzmittelbedarf, nach der aktuellen Arbeitsfähigkeit und der Stärke eines möglichen Angstgefühls gefragt (0 = „keinerlei Angst“ bis 10 = „stärkste Angst“ auf einer 11er-Likert-Skala; für die Auswertung erfolgte die Gruppierung in wenig Angst = Punktwert von 0 bis 3, mäßige Angst = 4 bis 6 Punkte, starke Angst = 7 – 10 Punkte). Ihre aktuelle Arbeitsfähigkeit schätzten die Patientinnen auf einer Skala von 0 = „arbeitsunfähig“ bis 10 = „voll arbeitsfähig“ ein. Ging eine Patientin keiner Beschäftigung nach, wurde sie gefragt, wie gut sie in der Lage ist, ihre täglichen Aufgaben (beispielsweise im Haushalt) zu verrichten. Zusätzlich wurden jeweils die 10 Fragen des sog. Recovery Index gestellt [19]. Während des 2. Telefoninterviews (T2) wurde die Patientin zudem gefragt, wie lange sie krankgeschrieben war bzw. ab wann sie wieder voll ihrer Arbeit nachgehen konnte. Als 1. Tag der Krankschreibung wurde der 1. Tag nach der Klinikentlassung definiert.

Während der letzten Nachbefragung (T3) 7 – 8 Monate nach Entlassung aus der Klinik wurde außerdem noch einmal der Fragebogen zum Gesundheitszustand (RAND-36) abgefragt.

Statistische Auswertung der Fragebögen

Die ausgefüllten Fragebögen wurden durch eine Ziffernfolge pseudonymisiert und mittels SPSS (IBM SPSS Statistics Version 24) ausgewertet.

Auswertung des Recovery Index (RI)

Die Datenanalyse erfolgte in Anlehnung an Kluivers et al. (2008) [19]. Ein hoher Punktwert im RI repräsentiert einen hohen Grad der Rekonvaleszenz bzw. Genesung [19]. Der Recovery Index wurde ursprünglich zur Befragung von Patientinnen, die sich einer Hysterektomie unterzogen hatten, entwickelt [19] und dann durch von Vonk Noordegraaf et al. (2014) auch für Patientinnen mit anderen gynäkologischen Eingriffen im Bauchraum verwendet [20]. Da in unsere Studie auch Patientinnen mit Mammaeingriffen einbezogen wurden, wurde der Originaltext („Sogar, wenn ich gar nichts tue, habe ich regelmäßig Bauchschmerzen.“) verallgemeinernd auf „… Schmerzen im ehemaligen Operationsgebiet“ verändert.

Auswertung des RAND-36

Um die gesundheitsbezogene Lebensqualität zu erfassen, wurde der Fragebogen RAND-36 der RAND-Corporation verwendet. Dieser Fragebogen entspricht den Fragen des Short Form-36 Gesundheits-Survey (SF-36) [18]. Er besteht aus 36 Fragen, die 8 verschiedene Dimensionen abdecken: Tatkraft/Erschöpfung, körperliche Funktionsfähigkeit, Schmerzen, allgemeine Gesundheitswahrnehmung, körperliche Rollenfunktion, emotionale Rollenfunktion, soziale Funktionsfähigkeit und psychisches Wohlbefinden. Außerdem beinhaltet er eine Frage zur Änderung des Gesundheitszustandes im Laufe der Zeit [18]. Die Fragen des RAND-36 zum Zeitpunkt T0 beziehen sich alle auf die Zeit unmittelbar vor dem durchgeführten operativen Eingriff und wurden daher im Verlauf teilweise modifiziert, so beispielsweise Frage 21: „Wie stark waren Ihre Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen vor der Operation?“. Außerdem wurde der Fragebogen zum Zeitpunkt T3 verändert, sodass die 2. Frage des RAND-36 nun folgendermaßen lautete: „Im Vergleich zum Zeitpunkt vor der Operation, wie würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand beschreiben?“. Um untersuchen zu können, ob die präoperative physische Funktionsfähigkeit bzw. das präoperative psychische Wohlbefinden Einfluss auf die postoperative Genesung hat, wurde ebenfalls der RAND-36 genutzt. Dazu wurden die Punktwerte der einzelnen Fragen eben dieser Dimensionen „Physische Funktionsfähigkeit“ und „Psychisches Wohlbefinden“ aus der 1. Befragung (T0) addiert.

Invasivitätsklassen

Die durchgeführten Eingriffe wurden zunächst in Anlehnung an eine entsprechende Einteilung von Vonk Noordegraaf et al. (2014) durch 2 der Autoren (S. S., M. D.) in 4 Invasivitätsklassen eingeteilt:

1. „sehr wenig“,

2. „wenig“,

3. „mäßig“ und

4. „sehr invasiv“ [20].

Da die Fallzahl der Gruppe 1 sehr gering war, wurden diese Fälle mit den „wenig“ invasiven Eingriffen (Gruppe 2) zusammengeführt, sodass die Auswertung nach 3 Invasivitätsklassen erfolgte ([Tab. 1]). Bei einigen Patientinnen wurden kombinierte Eingriffe durchgeführt, deren einzelne Komponenten unterschiedlichen Invasivitäsklassen zuzuordnen waren. In diesem Fall wurde die Patientin nach dem am meisten invasiven Eingriff der entsprechenden Invasivitätsklasse zugeordnet.

Tab. 1 Zuordnung der operativen Eingriffe zu den 3 Invasivitätsklassen (modifiziert nach Vonk Noordegraaf et al. [2014] [20]).

Klasse 1 – wenig invasiv:

Laservaporisation von Kondylomen an Vulva/Vagina/Portio Abortkürettage Hysteroskopie (ggf. mit Myom-/Polypabtragung) Abrasio Loop-Konisation Entfernung von Granulomen am Scheidengrund Abszessspaltung und Tamponadeneinlage bei Mammaabszess/Vulvaabszess Marsupialisation bei Bartholinischem Pseudoabszess Skinning-Vulvektomie Naht der Scheidenränder bei Erosion im Bereich eines liegenden TVT-Bandes Nekroseexzision und Narbenkorrektur an der Mamma

Klasse 2 – mäßig invasiv:

Laparoskopie (Myomenukleation, Ovarialzysten-/Paratubarzysten-/Hydatidenzystenexstirpation, Salpingotomie, Adnektomie, Keilexzision des Ovars, [partielle] Salpingektomie, Resektion des Lig. sacrouterinum, Hysterosakropexie, Eröffnung von Pseudoperitonealzysten, Koagulation einer Perforationsstelle bei Uterusperforation nach Kürettage) laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH) cum Adnexe/sine Adnexe laparoskopisch assistierte suprazervikale Hysterektomie (LASH) totale laparoskopische Hysterektomie (TLH) sine Adnexe vaginale Hysterektomie sine Adnexe vordere und hintere Kolporrhaphie Prothesenkapselentfernung und Wundrevision der Mamma Prothesenwechsel und Narbenkorrektur der Mamma

Klasse 3 – sehr invasiv:

(Mini-)Laparotomie (Myomenukleation, Hysterektomie cum Adnexe/sine Adnexe, suprazervikale Hysterektomie, Adnektomie, Ovarektomie, Ovarialzystenexstirpation, Salpingotomie, Omentektomie, Exstirpation von peritonealen Retentionszysten, Ausschneidung von Teilen der Uteruswand bei Adenomyosis uteri, Entfernung von Nekrosen und Vernähung der Uteruswand bei Wanddehiszenz, Adhäsiolyse, Chromopertubation) subkutane Mastektomie mit Wiederaufbau Mastopexie Wiederaufbau der Mamma mittels Latissimus-dorsi-Lappen Protheseneinlage der Mamma

Als Signifikanzniveau wurde p = 0,05 festgelegt. Um die Reliabilität der verwendeten Fragebögen zu messen, wurde die sogenannte interne Konsistenz bestimmt. Hierfür wurde der mittels SPSS berechnete Cronbachs-alpha-Koeffizient (α) verwendet. Ein Cronbachs-alpha-Koeffizient höher als 0,80 spricht für eine gute interne Konsistenz und damit für ein reliables Testverfahren [21].

Statistische Methodik der Auswertungen

Bei den beobachteten potenziellen Einflussgrößen handelte es sich sowohl um nominal als auch um ordinal skalierte Variablen sowie metrisch skalierte Messungen. Diese unabhhängigen Variablen wurden in Bezug auf den Mittelwert des Recovery Index als Zielgröße betrachtet, bei dem es sich somit um eine abhängige Variable mit metrischer Skalierung handelte. Alle auszuwertenden Variablen wurden in einem allgemeinen linearen gemischten Modell zusammengefasst, um eine Aussage über deren Einfluss auf den Verlauf der abhängigen Variablen (also den Wert des Recovery Index) in der Zeit machen zu können. Es wurde eine schrittweise Rückwärtselimination der unabhängigen Variablen durchgeführt, indem jeweils die Variable, welche den höchsten p-Wert (höchste Redundanz) aufwies, aus der Analyse ausgeschlossen wurde. Dabei wurde auf den Wert der Anpassungsgüte des Modells, gemessen durch Akaikes-Informationskriterium (AIC), geachtet. Nach diesem Prinzip wurden so lange unabhängige Variablen aus der Analyse ausgeschlossen, bis sich die Anpassungsgüte des Modells, gemessen am AIC, nicht weiter verbesserte.

Zwei Fragestellungen wurden mithilfe von univariaten nicht parametrischen Testverfahren geprüft, da die zugrunde liegenden Daten nicht die Voraussetzungen für parametrische Tests erfüllten. Der Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test wurde zum Vergleich der Werte des RAND-36 zum Zeitpunkt T0 gegenüber T3 eingesetzt. Der Mann-Whitney-U-Test kam zur Einschätzung der Arbeitsfähigkeit zum Einsatz, wenn 2 unabhängige Gruppen zu vergleichen waren, bei 3 Gruppen der Kruskal-Wallis-H-Test. Wies der letztgenannte Test ein signifikantes Ergebnis auf, wurde der Bonferroni-Test als Post-hoc-Test durchgeführt, um die Merkmalsausprägungen der unabhängigen Variablen paarweise zu vergleichen.

Ethikvotum und Datenschutz

Das Forschungsprojekt wurde von der Ethikkommission der Berliner Charité, Ethikausschuss I, Campus Charité Mitte beraten und genehmigt (Antragsnummer EA1/111/15). Die Vorgaben der Charité zur Sicherung guter wissenschaftlicher Praxis und des Berliner Datenschutzgesetzes wurden eingehalten.

Ergebnisse

Studienkollektiv

Im Untersuchungszeitraum Juni bis Dezember 2015 wurden 269 Patientinnen während ihres Klinikaufenthalts zur Teilnahme an der Befragung eingeladen. 81 Patientinnen (30%) lehnten ab. Von diesen wiesen 57 Patientinnen (also wiederum 70%) einen Migrationshintergrund auf; bei 34 der 57 Frauen führten mangelnde Deutschkenntnisse dazu, dass sie nicht an der Studie teilnehmen konnten oder wollten. Als weitere Gründe für eine Nichtteilnahme wurde insbesondere die geplante 3-malige telefonische Nachbefragung genannt. Zudem erschien einigen Frauen der Fragebogen zu umfangreich bzw. einige Fragen zu persönlich. Andere fühlten sich aus psychischen Gründen (z. B. wegen einer postoperativ depressiven Stimmungslage) durch die Studienteilnahme überfordert. Von den 188 Patientinnen, die einbezogen werden konnten, mussten 6 Patientinnen aufgrund einer malignen Histologie des Operationspräparats nachträglich aus der Studie ausgeschlossen werden. Letztlich konnten also zum Zeitpunkt T0 Fragebögen von 182 Frauen einbezogen werden. Die befragten Frauen waren zu diesem Zeitpunkt (T0) zwischen 19 und 67 Jahre alt (M: 40,45; SD: 11,56). Insgesamt wiesen 49 Patientinnen (27%) einen Migrationshintergrund (MH) auf.

Rücklaufquote je Befragungszeitpunkt

Zum Zeitpunkt T1 konnten insgesamt noch 151 (83%), zum Zeitpunkt T2 128 (70%) und zum Zeitpunkt T3 106 von ursprünglich 182 Patientinnen (58%) erreicht und befragt werden. Der verwendete Fragebogen Recovery Index (RI) wies für alle Befragungszeitpunkte eine gute Reliabilität auf (T1-α: 0,870; T2-α: 0,813; T3-α: 0,813). Dies galt auch für den RAND-36 ([Tab. 5]).

Invasivität des operativen Eingriffs

Ein hoher Punktwert im Recovery Index (RI) spricht für eine gute Genesung. Der RI nimmt mit steigender Invasivität des durchgeführten Eingriffs nur zum Zeitpunkt T1 eindeutig ab. Insgesamt steigt der RI im zeitlichen Verlauf ([Abb. 1]) bei allen Invasivitätsklassen.

Abb. 1 Verlauf der Genesung (Recovery Index RI) über die Zeit.

Peri- bzw. postoperative Komplikationen

Bei 5 Patientinnen sind im Rahmen ihres stationären Aufenthalts Komplikationen aufgrund der zuvor durchgeführten Operation aufgetreten (3%). Die Patientinnen, bei denen Komplikationen während des stationären Aufenthalts auftraten, gaben einen deutlich niedrigeren RI an. Auch bei Komplikationen, die erst im postoperativen Verlauf nach der Klinikentlassung bis zur dritten Nachbefragung T3 auftraten, ergaben sich niedrigere RI-Werte.

Präoperatives psychisches Wohlbefinden

Zur Bewertung des präoperativen psychischen Wohlbefindens wurde die entsprechende Dimension des RAND-36 verwendet. Der Mittelwert der Punktwerte dieser Dimension betrug im Studienkollektiv zum Zeitpunkt T0 65,98 (SD: 18,13).

Präoperative physische Funktionsfähigkeit

Der Mittelwert der Punktwerte dieser Dimension, bei einem maximal möglichen Punktwert von 100, betrug für alle Studienteilnehmerinnen zum Zeitpunkt T0 85,16 (SD: 18,90).

Lebenszufriedenheit

Während des stationären Aufenthalts wurden Angaben zur Zufriedenheit (0 bis max. 10 Punkte einer Likert-Skala) mit verschiedenen Lebensbereichen erfragt. Der Mittelwert für die Zufriedenheit aller abgefragten Lebensbereiche war 7,37 (SD: 1,38).

Postoperatives Gefühl der Angst

Zum Zeitpunkt T1 betrug der durchschnittliche Punktwert 2,59 (SD: 2,64). 49 Patientinnen (33%), hatten gar kein Gefühl der Angst, und nur 4 Patientinnen (3%) gaben einen Punktwert von 9 an. Zum Zeitpunkt T2 war der durchschnittliche Punktwert 2,57 (SD: 2,54). 37 Patientinnen (29%) gaben an, gar kein Gefühl der Angst zu verspüren, je 2 Frauen (2%) beantworteten die Frage mit einer sehr hohen Punktzahl von 9 bzw. 10. Zum Zeitpunkt T3 lag der durchschnittliche Punktwert bei 2,88 (SD: 2,40). 25 Patientinnen (24%) hatten gar kein Gefühl der Angst, 1 Patientin (1%) gab stärkste Angst an. Insgesamt nimmt der Wert des RI mit steigender Angstangabe der Patientin ab.

In der Anwendung eines allgemeinen linearen gemischten Modells, in welches alle zuvor beschriebenen unabhängigen Variablen zu den einzelnen Messzeitpunkten einbezogen wurden, bestätigte sich, dass die Werte des RI im postoperativen Verlauf signifikant zunahmen ([Abb. 1]).

[Tab. 2] präsentiert die Ergebnisse dieses Rechenmodells, also vor Rückwärtselimination. Um anschließend die Modellgüte zu verbessern, wurden folgende Einflussfaktoren nacheinander aus dem vollen Modell entfernt: Haushalt, feste Partnerschaft, Schulbildung, Berufstätigkeit, Migrationshintergrund, Zufriedenheit mit der Lebenssituation, Invasivitätsklasse der Operation, Vorerkrankungen und Patientinnenalter. In [Tab. 3] wiederum sind die Ergebnisse des finalen Rechenmodells, also die Variablen mit signifikantem Einfluss auf den Verlauf des RI nach Rückwärtselimination der unabhängigen Variablen, zusammengestellt. Soziodemografische Größen wie Migrationshintergrund oder Bildungsgrad waren ohne signifikanten Einfluss. Von den medizinischen Einflussfaktoren haben demnach peristationäre und postoperative Komplikationen, relevante Voroperationen und die präoperative physische Funktionsfähigkeit einen signifikanten Einfluss auf den Genesungsprozess (RI). Unter den psychischen Faktoren hatten ein postoperativ bestehendes Gefühl der Angst und das präoperative psychische Wohlbefinden signifikanten Einfluss auf den Verlauf des RI, nicht aber soziodemografische Faktoren. Zudem besserte sich die Genesung (RI) insgesamt über den zeitlichen Verlauf ([Abb. 1]).

Tab. 2 Ergebnis der Auswertung mit dem allgemeinen linearen gemischten Modell in Bezug auf den Recovery-Index (RI) als Zielgröße vor Rückwärtselimination.

Einflussfaktoren	p-Wert	F-Wert
Invasivitätsklasse	0,034	3,476
peristationäre Komplikation	0,021	5,452
Vorerkrankungen	0,134	2,277
Voroperationen	0,029	4,892
allein lebend	0,231	1,448
Schulabschluss	0,715	0,337
berufstätig	0,670	0,182
in einer festen Partnerschaft	0,661	0,193
Migrationshintergrund	0,152	1,907
Gefühl der Angst	0,026	3,700
postoperative Komplikation	< 0,001	77,773
Patientinnenalter	0,491	0,478
Zufriedenheit mit der Lebenssituation	0,194	1,709
präoperative physische Funktionsfähigkeit	0,096	2,815
präoperatives psychisches Wohlbefinden	0,189	1,747
Zeit (Verbesserung von RI über die Zeit)	< 0,001	82,559

Tab. 3 Weiterführende Statistik der Auswertung mit dem allgemeinen linearen gemischten Modell in Bezug auf den Recovery-Index (RI) als Zielgröße nach Rückwärtselimination.

Einflussfaktoren	Koeffizient	95%-Konfidenzintervall	p-Wert
peristationäre Komplikation
ja	− 7,935	− 13,226 – − 2,644	0,004
nein	Referenz	Referenz	Referenz
Voroperationen
ja	− 2,138	− 3,751 – − 0.526	0,010
Gefühl der Angst
wenig	3,209	1,258 – 5,159	0,001
mäßig	2,531	0,615 – 4,448	0,010
stark	Referenz	Referenz	Referenz
postoperative Komplikation
ja	− 5,928	− 7,214 – − 4,642	< 0,001
nein	Referenz	Referenz	Referenz
Zeit
T1	− 6,662	− 7,863 – − 5,462	< 0,001
T2	− 1,224	− 2,223 – − 0,225	0,017
T3	Referenz	Referenz	Referenz
präoperative physische Funktionsfähigkeit	0,0635	0,0195 – 0,108	0,005
präoperatives psychisches Wohlbefinden	0,0587	0,0141 – 0,1033	0,010
konstanter Term	33,875	29,005 – 38,745	< 0,001

Gesundheitsbezogene Lebensqualität

Es wurde getestet, ob sich die Werte der einzelnen Dimensionen im zeitlichen Verlauf änderten. Tatsächlich besserten sich bis auf die Dimensionen „emotionale Rollenfunktion“ und „allgemeine Gesundheitswahrnehmung“ alle Werte vom Zeitpunkt T0 zum Zeitpunkt T3 signifikant ([Tab. 4] und [5]).

Tab. 4 Deskriptive Statistik der einzelnen Dimensionen des RAND-36 zu den Zeitpunkten T0 und T3 (n = Anzahl, SD = Standardabweichung, α = Cronbachs Alpha).

Dimension des RAND-36	n	Mittelwert	Median	SD	α
körperliche Funktionsfähigkeit
T0	182	85,16	90,00	18,90	0,880
T3	106	90,24	100,00	15,86	0.876
körperliche Rollenfunktion
T0	182	58,24	75,00	43,51	0,903
T3	106	83,49	100,00	32,35	0,896
emotionale Rollenfunktion
T0	182	69,05	100,00	39,96	0,839
T3	106	72,96	100,00	39,07	0,858
Tatkraft/Erschöpfung
T0	182	49,86	50,00	19,38	0,805
T3	106	54,62	55,00	17,74	0,825
psychisches Wohlbefinden
T0	182	65,98	66,00	18,13	0,814
T3	106	70,72	74,00	17,76	0,852
soziale Funktionsfähigkeit
T0	182	82,14	100,00	26,26	0,874
T3	106	92,10	100,00	17,28	0,794
Schmerzen
T0	182	65,38	67,50	33,50	0,878
T3	106	90,47	100,00	20,67	0,906
allgemeine Gesundheitswahrnehmung
T0	182	65,11	70,00	21,33	0,767
T3	106	66,27	72,50	24,17	0,854
Änderung des Gesundheitszustandes
T0	182	42,31	50,00	24,42	–
T3	106	66,04	50,00	27,64

Tab. 5 Vergleich der einzelnen Dimensionen des Fragebogen RAND-36 zu den Zeitpunkten T0 und T3 – Ergebnisse der Signifikanztestung.

Dimension des RAND-36	p-Wert
körperliche Funktionsfähigkeit	0,001
körperliche Rollenfunktion	< 0,001
emotionale Rollenfunktion	0,129
Tatkraft/Erschöpfung	0,026
psychisches Wohlbefinden	0,008
soziale Funktionsfähigkeit	0,001
Schmerzen	< 0,001
allgemeine Gesundheitswahrnehmung	0,326
Änderung des Gesundheitszustandes	< 0,001

Krankschreibungsdauer

Sechs Wochen nach Entlassung wurden diejenigen Patientinnen, die sich in einem Angestelltenverhältnis oder in einer Ausbildung befanden, gefragt, wie lange sie krankgeschrieben wurden, und die Patientinnen, die selbstständig oder freiberuflich tätig waren, wie lange es gebraucht hatte, bis sie wieder voll ihrer Arbeitstätigkeit nachgehen konnten. Es handelte sich dabei insgesamt um 132 Patientinnen. Die restlichen Frauen gingen zum Befragungszeitpunkt keiner Beschäftigung nach oder waren bereits berentet. Von diesen 132 Frauen konnten 95 Patientinnen (demnach 72%) nachbefragt und deren Krankschreibungsdauer erfasst werden. Alle Krankschreibungen erfolgten durch niedergelassene Ärzte. Diese betrug durchschnittlich 24,08 Tage (SD: 15,32). Die [Abb. 2] zeigt die Krankschreibungsdauer in Abhängigkeit von der Invasivitätsklasse des Eingriffs. – Die Krankschreibungsdauer nimmt erwartungsgemäß mit steigender Invasivität zu.

Abb. 2 Krankschreibungsdauer in Tagen unterteilt nach den 3 Invasivitätsklassen (n).

Einschätzung der Arbeitsfähigkeit

Wie bereits geschildert, sollten die Patientinnen zu jeder Nachbefragung angeben, wie sie ihre aktuelle Arbeitsfähigkeit auf einer Skala von 0 = „arbeitsunfähig“ bis 10 = „voll arbeitsfähig“ einschätzen würden. Insgesamt hatten die Patientinnen zum Zeitpunkt T1 einen durchschnittlichen Punktwert von 5,22 (SD: 3,11), zum Zeitpunkt T2 von 7,87 (SD: 2,46) und zum Zeitpunkt T3 von 8,52 (SD: 2,10). Die Arbeitsfähigkeit nahm also im zeitlichen Verlauf kontinuierlich zu.

Anschließend wurde verglichen, ob sich die postoperative Arbeitsfähigkeit mit der Invasivität der Operation ändert und ob das Ereignis einer postoperativen Komplikation einen Einfluss auf die Einschätzung besitzt. Tatsächlich unterscheidet sich zum Zeitpunkt T1 die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit zwischen sehr und mäßig invasiven Eingriffen sowie zwischen sehr und wenig invasiven Eingriffen signifikant (p < 0,001 bzw. p = 0,002). Zum Zeitpunkt T2 ist lediglich noch der Vergleich zwischen sehr und mäßig invasiven Eingriffen signifikant (p = 0,028). Zum Zeitpunkt T3 wiederum gab es keine signifikanten Unterschiede in der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit in Bezug auf die Invasivität.

Es zeigte sich aber, dass das Auftreten einer postoperativen Komplikation zu allen 3 Zeitpunkten zu einer signifikant schlechteren Einschätzung der Arbeitsfähigkeit führt (T1: p < 0,001, T2: p < 0,001, T3: p = 0,018).

Diskussion

Prospektive Studien zu Einflussfaktoren auf die postoperative Genesung, bei denen komplexe statistische Analyse mit Zeitbezug vorgenommen wurde, sind rar. Die meisten bisher durchgeführten Studien, die sich im weitesten Sinne mit der Genesung nach gynäkologischen Operationen auseinandergesetzt haben, vergleichen Auswirkungen verschiedener Hysterektomietechniken. So konnten z. B. Persson et al. (2008; 2010) im Vergleich zwischen laparoskopischer und abdominaler bzw. zwischen suprazervikaler und der totalen abdominalen Hysterektomie keinen Unterschied in der postoperativen Genesung feststellen [12], [22], während die Daten von Brummer et al. (2009) zeigen, dass die laparoskopische Hysterektomie im Vergleich zur vaginalen oder abdominalen die kürzeste Krankenhausverweildauer und Krankschreibungsdauer aufwies [23]. Die Studie der Arbeitsgruppe von Vonk Noordegraaf et al. (2014), an die sich unsere Studie anlehnt, verglich verschiedene gynäkologische Eingriffe im Unterbauch und teilte diese in 4 Invasivitätsklassen ein [20]. Vonk Noordegraaf et al. (2014) stellten fest, dass eine steigende Invasivität des operativen Eingriffs mit einem erhöhten Risiko für eine verlängerte Dauer bis zu Aufnahme der Arbeitstätigkeit einherging [20]. Eine andere Studie zeigt, dass sich die Zeit bis zur Wiederaufnahme von Alltagsaktivitäten mit zunehmender Invasivität der Operation verlängerte [24]. Auch in unserer Studie wiesen Patientinnen der höchsten Invasivitätsklasse die längste Krankschreibungsdauer auf.

Unerwartet sind unsere Ergebnisse zum Genesungsprozess. Anders als angenommen, ging eine höhere Invasivität des operativen Eingriffs nicht mit einer verzögerten Genesung einher. Offenbar spielen andere Faktoren wie Voroperationen oder Vorerkrankungen eine größere Rolle für den Genesungsprozess – sie führten zu einer signifikant schlechter verlaufenden Genesung. Patientinnen mit bestimmten Vorerkrankungen bzw. Patientinnen, deren Vorerkrankungen zu einer höheren ASA-Klassifikationsstufe geführt haben, werden, so eine Arbeitsgruppe um Dessources et al. (2015), nach der initialen Entlassung häufiger erneut stationär wiederaufgenommen [25]. Die ASA-Klassifikation ist nach einer Studie von Theunissen et al. (2016) auch ein Prädiktor für die postoperative Genesung: Patientinnen der ASA-Klassifikationsstufe III wiesen eine schlechtere Genesung auf als Patientinnen der ASA-Klasse I [26].

Postoperative Komplikationen gehen mit einer verlängerten Krankschreibungsdauer, einer höheren Klinikwiederaufnahmerate und einem höheren Risiko für die Entwicklung chronischer postoperativer Schmerzen einher [13], [22], [25], [26]. Weiterhin können postoperative Komplikationen zu einer verminderten Arbeitsfähigkeit und einem verstärkten Angstgefühl führen [11]. Verspürten die Frauen postoperativ ein starkes Gefühl der Angst, so wirkte sich dies in unserer Studie negativ auf die Genesung aus. Nach einer Studie von Kagan et al. (2008) beeinflusst bereits präoperativ bestehende Angst die postoperative Genesung negativ [27]. So kann diese laut weiterer Studien mit einer höheren postoperativen Schmerzintensität einhergehen oder sogar zu chronischen postoperativen Schmerzen führen [28], [29]. Welchen Einfluss Komplikationen bei Voroperationen auf die Rekonvaleszenz haben, wurde in der vorliegenden Studie nicht untersucht und sollte in folgenden Projekten berücksichtigt werden.

In einer früheren Studie der Arbeitsgruppe um Reitsma et al. (2011) konnte eine Verbesserung der Lebensqualität postoperativ nach Durchführung einer gynäkologischen Operation nachgewiesen werden [30]. In den bisher publizierten Studien wurden vornehmlich Frauen eingeschlossen, die sich einer Hysterektomie unterzogen haben. Es wurde vor allem eine Verbesserung des physischen Befindens festgestellt, oft zeigte sich aber auch ein positiver Einfluss auf die psychische Situation und auf soziale Bindungen [31], [32], [33]. Nur selten fand sich in einer Studie nach einer Hysterektomie kein relevanter Einfluss auf die Psyche der Patientinnen [34].

Die von uns nachbefragten berufstätigen Patientinnen waren durchschnittlich 24,1 Tage krankgeschrieben (nach wenig invasiven Eingriffen 15, nach mäßig invasiven 20, nach sehr invasiven durchschnittlich 34 Tage). Die Krankschreibungsdauer nach wenig invasiven Eingriffen erscheint relativ lang. Es sind tatsächlich aber ähnliche Zahlen, wie sie auch Brummer et al. (2009) publiziert haben, die die Auswirkungen verschiedener Hysterektomiemodi verglichen [23]. So waren Frauen nach einer abdominalen Hysterektomie 32 Tage, Frauen nach einer vaginalen 30 Tage und Frauen nach einer laparoskopischen Hysterektomie 22 Tage nach der Operation nicht arbeitsfähig [23]. In der Arbeitsgruppe von Vonk Noordegraaf et al. (2014) war die Zeit bis zur Rückkehr zur Arbeitstätigkeit mit 60 Tagen für mäßig invasive und 69 Tagen für sehr invasive Operationen dabei sogar noch deutlich länger; die Krankschreibungsdauer nach wenig invasiven Eingriffen betrug ebenfalls 14 Tage [20]. Auch in der Studie von Brölmann et al. (2009) waren 8 Wochen nach einer gynäkologischen Operation erst 50% der Patientinnen wieder vollständig in das Berufsleben zurückgekehrt, 30% waren zu diesem Zeitpunkt in Teilzeit tätig und 20% weiterhin krankgeschrieben [4].

Einschränkend muss angemerkt werden, dass es auf der Basis von Krankschreibungstagen nicht möglich ist, zwischen dem patientinnenseitigen (noch nicht ausreichend belastbar usw.) und den ärztlichen Einflüssen (unklare Basis der Festlegung der Krankschreibungsdauer, subjektive Einflüsse bis hin zur Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit im Sinne einer Gefälligkeitskrankschreibung u. ä. m.) zu unterscheiden. Moller et al. (2001) stellten fest, dass Gynäkologen solche Frauen nach Hysterektomie länger krankschreiben, die während ihrer Berufstätigkeit einer hohen körperlichen Belastung ausgesetzt sind, als Frauen, die nur leicht körperlicher belastet werden [8]. Es gibt Hinweise darauf, dass allgemein Patienten, die selbstständig berufstätig sind und damit in der Zeit der Krankschreibung kein Einkommen erwirtschaften können, früher wieder in das Arbeitsleben zurückkehren als angestellt Beschäftigte, wobei dies nicht in allen Studien gezeigt werden konnte [5], [20], [35]. Oft erfolgt die Verlängerung der Krankschreibung über die empfohlene Dauer hinaus aber auch auf Wunsch der Frauen [10]. In der Studie von Bouwsma et al. (2017) war sowohl die von den Patientinnen angegebene Zeit bis zur Rückkehr in die Arbeitstätigkeit als auch die Zeit bis zur Durchführung verschiedener körperlicher Aktivitäten länger als die von Experten empfohlene Zeitspanne [24]. Zudem kann die Patientinnenerwartung einer langen Krankschreibungszeit zu einer tatsächlich verlängerten Dauer führen [20]. Diese Faktoren könnten dazu geführt haben, dass die Patientinnen unserer Studie auch nach wenig invasiven Eingriffen für eine relativ lange Zeit krankgeschrieben wurden, obwohl die zu erwartenden körperlichen Einschränkungen und Schmerzen nach einer solchen Operation üblicherweise gering(er) sind. Aufgrund der resultierenden Ausfallzeit am Arbeitsplatz hat dies gesamtgesellschaftlich gesehen auch relevante ökonomische Folgen.

Frauen ohne postoperative Komplikationen hatten 1 Woche nach Entlassung im Durchschnitt ca. 60% und nach 6 Wochen sogar 80% ihrer Arbeitsfähigkeit zurückerlangt. Nach 7 – 8 Monaten lag die durchschnittliche Arbeitsfähigkeit bei 90%. Frauen mit postoperativen Komplikationen gaben zu allen 3 Messzeitpunkten eine signifikant schlechtere Arbeitsfähigkeit an (T1: 30%, T2: 60%, T3: 70%). Dies ist mit den Ergebnissen von Doll et al. vergleichbar [11].

Stärken und Schwächen der Studie

Stärken

Dies ist nach unserem Kenntnisstand die erste Studie zu diesem Thema im deutschsprachigen Raum mit einer Messung im zeitlichen Verlauf bei 4 relativ weit auseinanderliegenden Befragungszeitpunkten und unter Verwendung international validierter Fragebögen mit ausdrücklicher Einbeziehung von Frauen mit Migrationshintergrund.

Limitationen

1. Es gelang nicht, über den zeitlichen Verlauf alle Patientinnen nachzubefragen. Zum Zeitpunkt T3 konnten noch 58% der ursprünglich rekrutierten Frauen eingeschlossen werden.

2. Die postoperative Genesung ist ein komplexer, multidimensionaler Prozess – möglicherweise wurden nicht alle Aspekte mit unseren Fragebögen erfasst.

3. Es handelt sich um eine monozentrische Studie.

Fazit für die Praxis

Die Entwicklung und Implementierung sogenannter Fast-Track-Surgery- (FTS) oder Enhanced-Recovery-After-Surgery-Programme (ERAS), um u. a. die stationäre Verweildauer, die Komplikationsrate, die Krankenhauswiederaufnahmerate und Krankenhauskosten zu verringern, ist inzwischen weit verbreitet [36], [37], [38]. Diese Programme konzentrieren sich vor allem auf die unmittelbar postoperative Phase, in der sich die Patienten noch im Krankenhaus befinden.

Vonk Noordegraaf et al. (2012; 2014) haben in den Niederlanden ein E-Health-Programm speziell für gynäkologische Patientinnen erarbeitet [39], [40]. In diesem Programm wurden Frauen, die sich aufgrund einer benignen Erkrankung einer gynäkologischen Operation unterzogen, unter anderem personalisierte Empfehlungen bezüglich der Wiederaufnahme von Alltagsaktivitäten und der Rückkehr in den Beruf gegeben, um die Re-Integration am Arbeitsplatz zu erleichtern [39], [40]. Solche Programme sollten, mit wissenschaftlicher Begleitung und Evaluation, auch in Deutschland entwickelt und angewendet werden, um insbesondere jene Patientinnen zu unterstützen, die Risikofaktoren für eine verlängerte postoperative Genesungszeit aufweisen. Mithilfe weiterer Untersuchungen auf Grundlage unserer Ergebnisse dürfte es möglich sein, solche Risikopatientinnen zu identifizieren. Außerdem könnte durch ein solches Programm die Krankschreibungsdauer, insbesondere auch nach wenig invasiven Eingriffen, welche in unserer Studie eine recht lange Krankschreibungszeit aufwiesen, u. a. mithilfe gezielter Aufklärung und Unterstützung verkürzt werden.

Hinweis

Diese Studie wurde durch ein Forschungsstipendium der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG) gefördert.

Conflict of Interest/Interessenkonflikt

The authors declare that they have no conflict of interest.

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Publication History

Received: 28 January 2020

Accepted after revision: 08 April 2020

Article published online:
14 July 2020