Schlüsselwörter
Fotoepilation - Intense pulsed light device (IPL) - Melanin - Haare
Key words
light based hair removal - intense pulsed light device (IPL) - melanin - hair
Einleitung
Die Entfernung ungewollter Körperbehaarung stellt bei Frauen und zunehmend auch bei
Männern einen wachsenden Trend dar. Glatte, haarlose Beine gelten dabei in unserer
heutigen Gesellschaft für Viele als erstrebenswertes Schönheitsideal.
Pathologischer, übermäßiger Haarwuchs kann sich in Form einer Hypertrichose oder an
Androgen-abhängigen Arealen in Form eines Hirsutismus in unterschiedlichen Ausprägungsgraden
als Symptom einer endokrinologischen Störung (ovarielle, adrenale oder zentrale Hormonanomalie)
manifestieren sowie medikamentös induziert oder idiopathisch auftreten. Meist erfolgt
die Haarentfernung allerdings aus rein kosmetischen Gründen ohne Vorliegen einer Grunderkrankung.
Zur kurzfristigen Enthaarung steht eine Vielzahl mechanischer (Rasur, Epilation, Wachsentfernung)
oder chemischer Verfahren (bleichende oder Enthaarungsmittel) zur Auswahl. Die langfristige
Reduktion der Haarfollikel wird durch Elektrolyse oder lichtbasierte Therapien (sog.
Fotoepilation) ermöglicht.
Laser (englisches Akronym für light amplification by stimulated emission of radiation) und hochenergetische Blitzlampen (engl. intense pulsed light, IPL-Systeme) gelten seit den 90er-Jahren als Goldstandard für die Entfernung unerwünschten
Haarwuchses. In Europa und den USA zählt die Fotoepilation zu den häufigsten nichtchirurgischen
Eingriffen in der ästhetischen Dermatologie [1]. Die Beine werden dabei am häufigsten behandelt, gefolgt von Axillen, Gesicht und
Genitalbereich [2].
Im Gegensatz zum monochromatischen Licht der Lasergeräte, welche Licht einer einzigen
Wellenlänge bzw. eines schmalen Spektrums an Wellenlängen erzeugen, generieren IPL-Geräte
ein breites Spektrum hochenergetischer, inkohärenter Lichtstrahlung im sichtbaren
Licht bis Infrarot-Bereich (500–1200 nm). Je nach verwendeten Einstellungen und sog.
Cut-off-Filtern wird dabei eine definierte Wellenlängenbreite emittiert, um die gewünschten
Zielstrukturen zu erreichen.
Wirkmechanismus
Lichtbasierte Epilationsverfahren mittels Laser oder IPL-Systemen beruhen auf dem
Prinzip der selektiven Fotothermolyse. Hierbei kommt es zu einer gezielten thermischen
Schädigung pigmentierter Haarfollikel bei gleichzeitiger Schonung der umliegenden
Gewebe. Das Melaninpigment des Haarschafts dient als Zielchromophor, welches Licht
einer speziellen Wellenlänge absorbiert und dadurch erwärmt wird. Das vorhandene Melanin
führt über Wärmediffusion zu einer Erhitzung des Haarschaftes und somit zu einer Eiweißdenaturierung
der nichtpigmentierten Stammzellen im sog. Wulstbereich (engl. bulge area) im äußeren Wurzelschaft (ca. 1,5 mm unterhalb der Epidermis) sowie in der Matrixregion
der dermalen Papille. So werden die Zielstrukturen geschädigt, die für das zyklische
Haarwachstum notwendig sind ([Abb. 1]).
Abb. 1 Histologischer Aufbau eines Haarfollikels mit Zielchromophor Melanin und der Stammzell-tragenden
Wulstregion (HE-Schnitt, 100x Vergrößerung).
Die Energiedichte (engl. fluence, J/cm2) und die Pulsdauer der Laser bzw. IPL-Geräte bestimmen die Energieabsorption durch
das Chromophor und damit die Wärmeentwicklung. Der selektivste thermische Schaden
entsteht dabei, wenn die Pulsdauer kleiner oder gleich der thermalen Relaxationszeit
von Melanin (thermal relaxation time, TRT) ist. Diese ist definiert als die Zeit, die eine Struktur benötigt, um auf die
Hälfte der Zeit abzukühlen, die unmittelbar nach der Laserexposition erreicht wird.
Für das menschliche Terminalhaar variiert die TRT zwischen 10 und 100 ms [3].
Lang gepulste Laser arbeiten mit Impulsdauern im Millisekunden-Bereich, entsprechen
daher annähernd der TRT der Terminalhaare und sind somit besonders gut für die Epilation
geeignet. Durch Verwendung von Pulsdauern, die länger sind als die TRT der Haare,
kann die Schädigung der Stammzellen im Haarschaft noch verstärkt werden (sog. Superlang
gepulste Laser) [4].
Ein vollständiger Verlust der Haarfollikel wird pro Behandlung bei optimalen Einstellungen
nur in ca. 15–30 % der behandelten Haare erreicht [5]. Eine kontrovers diskutierte Erklärung hierfür ist, dass der Grad der Pigmentierung
sowie die Tiefenlokalisation der pigmentierten Haaranteile je nach Wachstumsphase
des einzelnen Haares variieren und dadurch Zielstrukturen besonders effektiv nur in
der Anagen-Phase (Wachstumsphase) durch Licht erreicht werden [5]
[6]
[7].
Entscheidend ist, dass meist nur ein temporärer Haarverlust durch Induktion einer
Telogen-ähnlichen Ruhephase erzielt wird. Diese vorübergehende Alopezie dauert einige
Wochen bis wenige Monate an, bis ein Großteil der Haare sich erholt und ein neuer
Wachstumszyklus beginnt [8].
Nach 1-maliger Behandlung mit einem Dioden-Laser beispielsweise konnte gezeigt werden,
dass die Wiederwachstumsrate der Haare nach einem Monat zwischen 22 und 31 % betrug
und schließlich im Zeitraum von 3–20 Monaten nach der Behandlung ein Plateau bei 65–75 %
Wiederwachstumsrate erreichte [9].
Verwendete Laser und Blitzlampen
Verwendete Laser und Blitzlampen
Zur Epilation werden Laser und Blitzlampen mit Wellenlängen im roten und nahen Infrarot-Bereich
(600–1100 nm) verwendet, die vorwiegend von Melanin, aber nur in geringem Maße von
anderen Chromophoren der Haut absorbiert werden ([Abb. 2]). Für die Epilation werden der Normal-mode-Alexandrit-Laser (755 nm), der Normal-mode-Rubin-Laser
(694 nm), der gepulste Diodenlaser (800 nm und 810 nm), der lang gepulste Neodymium:Yttrium-Aluminium-Granat-Laser
(Nd:YAG-Laser, 1064 nm) und IPL-Geräte (590–1200 nm) verwendet [5]. Neuerdings finden auch Kombinationen der erwähnten Lasersysteme Anwendung [10]
[11].
Abb. 2 Fotoepilation mittels Intense-Pulsed-Light (IPL) -Systems.
Die Lichtpenetration reicht hierbei bis in die tiefen Dermisabschnitte. Es gilt: Je
größer die Wellenlänge, desto größer die Eindringtiefe. Je kleiner die Wellenlänge,
desto stärker die Melaninabsorption.
Vorteile der IPL-Geräte sind die niedrigeren Anschaffungskosten sowie die größere
Kontaktfläche des Handstücks und damit die Möglichkeit, größere Körperflächen in kürzerer
Zeit zu behandeln [5]. Anders als Laser benötigen IPL-Geräte direkten Hautkontakt und die Verwendung eines
Kontaktgels zur optischen Kopplung der Strahlung mit der Haut. Da IPL-Geräte Licht
unterschiedlicher Wellenlängen emittieren, können neben Melanin auch andere Chromophore
wie Hämoglobin und Wasser Energie absorbieren und so ein unspezifischer Hautschaden
mit Entstehung von Verbrennungen, Pigmentstörungen und Narben hervorgerufen werden.
Effektivität
Für die verfügbaren Fotoepilationsmodalitäten liegt die kurzfristige Effektivität
laut Studien je nach Behandlungsparametern zwischen 30 und 70 % Haarreduktionsraten
nach 6 Monaten nach Beendigung der Behandlung [12]. Die Effektivität wird durch wiederholte Behandlungen gesteigert [9]
[13].
Langzeitdaten für die Effektivität von repetitiven Behandlungen mit Alexandrit, Dioden
und lang gepulstem Nd:YAG-Laser variieren erheblich. In randomisierten und nichtrandomisierten
kontrollierten Studien konnte durchschnittlich eine ca. 50 %ige Reduktion der Haare
nach 6–20 Monaten nach Behandlung gezeigt werden [9]
[12]
[14]
[15]
[16]. Bei hellen Hauttypen (I-III nach Fitzpatrick) zeigten verschiedene Studien für
Dioden-, Rubin-, Alexandrit-Laser und IPL-Systeme eine vergleichbare Effektivität
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21], wobei für IPL und Rubin-Laser insgesamt nur spärliche Langzeitdaten vorliegen [12].
Patientenselektion
Bei der Auswahl der Patienten ist neben dem Hauttyp (i. e. epidermale Melaninkonzentration),
der Dicke und Farbe der Haare sowie der anatomischen Lokalisation auch auf Grunderkrankungen,
insbesondere hormonelle Störungen (z. B. polyzystisches Ovarialsyndrom) oder Medikamente
mit assoziiertem Haarwuchs, zu achten. Optimale Behandlungsvoraussetzungen liegen
bei Patienten mit dunklen, dicken Terminalhaaren, hellem Hauttyp und unauffälligem
Hormonstatus vor.
Kontraindikationen
Grundsätzlich ist die Fotoepilation ein sicheres und effektives Verfahren. Trotzdem
müssen einige Kontraindikationen beachtet werden. Die Einnahme von Goldsalzen (z. B.
bei rheumatoider Arthritis) ist kontraindiziert, da eine Laserbehandlung in einer
Hyperpigmentierung der Haut resultieren kann. Obwohl Laserbehandlungen unter Isotretinoin-Einnahme
ohne erhöhte Komplikationsraten bereits durchgeführt wurden [22]
[23], stellen das Fototoxizitätspotenzial, die erhöhte Fragilität der Haut sowie die
verzögerte Wundheilung und Narbenbildung unter Retinoiden eine relative Kontraindikation
dar. Es wird daher eine Auswaschphase von 6–12 Monaten vor Fotoepilation empfohlen
[5]. In [Tab. 1] sind ausgewählte relative und absolute Kontraindikationen aufgeführt.
Tab. 1
Auswahl absoluter und relativer Kontraindikationen.
|
absolute Kontraindikationen
|
relative Kontraindikationen
|
|
Goldsalze
|
Retinoide
|
|
Lupus erythematodes
|
kürzlich zurückliegende Operationen im Behandlungsgebiet
|
|
aktive Infektionen im Behandlungsgebiet
|
Schwangerschaft
|
|
Psoriasis vulgaris
|
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Tattoos
|
|
Neigung zu Keloiden
|
Patientenaufklärung
Im Beratungsgespräch mit den Patienten ist es entscheidend, realistische Erwartungen
an die Laserbehandlung zu schaffen und über die Notwendigkeit und Kosten multipler
Behandlungen (mind. 4–6 Sitzungen) sowie Nebenwirkungen aufzuklären. Behandlungen
erfolgen in ca. 4-wöchigen Intervallen. Eine permanente, vollständige Haarentfernung
kann nicht garantiert werden, denn ein Großteil der Haare wächst wieder nach, sodass
häufig regelmäßige Nachbehandlungen erforderlich sind. Eine einzelne Laserbehandlung
erzielt in der Regel eine 2–6-monatige Wachstumsverzögerung [5]. Zudem ist dringend auf die Notwendigkeit von UV-Schutzmaßnahmen hinzuweisen, da
eine verstärkte UV-induzierte Pigmentierung zu deutlich erhöhten Nebenwirkungsraten
führt.
Nebenwirkungen
Da nicht nur der pigmentierte Haarschaft, sondern auch die Epidermis Melanin enthält
und Energie derselben Wellenlänge absorbiert, besteht bei der Fotoepilation ein erhöhtes
Risiko unerwünschter Nebenwirkungen an der Haut. Bei gut ausgebildeten und erfahrenen
Behandlern sind die Nebenwirkungen in der Regel allerdings nur mild und transient.
Unmittelbar nach der Fotoepilation zeigt sich bei korrekten Einstellungen klinisch
häufig ein für wenige Minuten bis Stunden anhaltendes perifollikuläres Ödem und Erythem
[24]. Häufig werden zudem geringe bis mäßige Schmerzen während der Behandlung berichtet.
Zu den seltenen Nebenwirkungen zählen Verbrennungen mit Blasen-, Krusten- und Narbenbildung
sowie Hypo- und Hyperpigmentierungen [25]
[26] ([Abb. 3]). In diesem Fall wird der frühzeitige Einsatz von potenten topischen Glukokortikoiden
empfohlen [5].
Abb. 3 Grad-II-Verbrennung nach Fotoepilation bei unsachgemäßer Anwendung eines IPL-Systems.
Sehr selten wurde zudem über das Auftreten von vorzeitig ergrauten oder eingewachsenen
Haaren sowie inflammatorischen Veränderungen von vorbestehenden Naevi berichtet [27]. Bei ca. 0,6–10 % der Patienten, vorwiegend bei dunkleren Hauttypen mit dicken,
dunklen Haaren, wurde nach Anwendung von IPL-Geräten sowie Dioden- bzw. Alexandrit-Lasern
eine paradoxe Hypertrichose in behandelten und umgebenden Arealen, vor allem im Gesichtsbereich,
beobachtet [5]
[25]
[28]
[29]
[30]. Als Ursache für eine Stimulation des Haarwachstums wird eine Synchronisation ruhender
Haarfollikel in der Anagenphase [28] oder die Induktion einer Differenzierung von Vellushaaren zu Terminalhaaren durch
eine suboptimale Energiedichte diskutiert [31]. Bei initialer Hypertrichose kann die Fotoepilation dennoch erfolgreich fortgeführt
werden [5].
Akzidentelle okuläre Schäden (Retinaschädigung, Katarakt, Iritis, Uveitis, Visusfeldreduktion
etc.) können durch jedes Laser- bzw. Blitzlampen-Gerät hervorgerufen werden [5]. Augenschutzmaßnahmen für Behandler und Patient in Form von Brillen oder Augenschalen,
angepasst an den verwendeten Wellenlängenbereich, sind daher obligat.
Um Schmerzen und Hautschäden zu reduzieren, wird bei der Fotoepilation eine Kühlung
der Haut beispielsweise durch integrierte Kontaktkühlung, Kaltluftkühlung oder Kryogenspray
empfohlen. Dies gilt insbesondere für dunklere Hauttypen. Eine Kühlung der Haut und
Schutz des epidermalen Melanins ermöglichen zudem die Anwendung höherer Energiedichten
[32].
Vor- und Nachbehandlung
Die Haare sollten vor der Behandlung rasiert bzw. gekürzt werden, um die Rauchentwicklung
und das Risiko einer Verbrennung der Haut durch aufliegende Haare zu minimieren. Mindestens
4 Wochen vor der Behandlung sollte auf Enthaarungsmethoden mit Entfernung des Haarschaftes
(z. B. Wachsen, Zupfen, Epilation) und damit des relevanten Zielchromophors Melanin
verzichtet werden.
Da epidermales Melanin ebenfalls Lichtstrahlung absorbiert, ist das Risiko für Hypo-
und Hyperpigmentierung, Blasen- und Narbenbildung deutlich gesteigert bei sonnengebräunter
Haut. Patienten sollten daher mind. jeweils 6 Wochen vor und nach der Laserbehandlung
strikten UV-Schutz betreiben (Sonnencreme mit UVA- und UVB-Schutz und hohem Lichtschutzfaktor,
textiler UV-Schutz, keine Sonnenbäder/Solarien). Tätowierungen sollten unbedingt bei
der Behandlung ausgespart bleiben, um schwere Verbrennungen zu verhindern.
Bei schmerzempfindlichen Patienten kann ca. 1 Std. vor Behandlungsbeginn ein Lokalanästhetikum
aufgetragen werden (z. B. Lidocain mit Prilocain-Creme). Nach der Behandlung führt
die Kühlung der Haut beispielsweise mit Coolpacks ebenfalls zu einer Reduktion von
Schmerzen und Schwellungen.
Therapeutische Herausforderungen
Therapeutische Herausforderungen
Dunkle Hauttypen
Aufgrund des erhöhten epidermalen Melaninvorkommens bei dunkleren Hauttypen (IV-VI
nach Fitzpatrick) besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen bei der
Fotoepilation. Bei dunkleren Hauttypen wird daher empfohlen, Laser bzw. IPL-Geräte
mit längeren Wellenlängen, längeren Impulsdauern und konservativen Energiedichte-Einstellungen
zu verwenden. Laser mit einer längeren Wellenlänge wie der Dioden (810 nm) – oder
der Nd:YAG (1064 nm) -Laser werden nur in geringem Umfang von epidermalem Melanin
absorbiert und verursachen daher weniger Nebenwirkungen als Geräte mit kürzeren Wellenlängen.
Längere Pulsdauern erlauben eine effektive Erwärmung größerer Strukturen, wie des
Haarfollikels, während kleine Strukturen, wie das epidermale Melanin, rascher abkühlen
und so thermisch geschützt sind [33].
Bei Hauttypen IV bis VI konnte für den lang gepulsten Nd:YAG-Laser ein effektiver
Haarverlust über mind. 6 Monaten gezeigt werden, ohne Dyspigmentierung oder Verbrennungen
zu verursachen [34]. Viele Experten erachten daher den lang gepulsten Nd:YAG-Laser als am besten geeignet
für die Haarentfernung bei dunkleren Hauttypen [5]. Eine aktuelle Metaanalyse konnte ebenfalls einen Trend zu erhöhten Haarentfernungsraten
bei Laserverfahren im Vergleich zu IPL-Systemen feststellen, wobei Laser mehr akute
postinterventionelle Schmerzen verursachen als IPL-Geräte [35].
Helle Haare
Helle Haare stellen nach wie vor eine große therapeutische Herausforderung dar. Blonde,
graue, weiße oder rote Haare sind charakterisiert durch einen Mangel oder vollständiges
Fehlen von Melanin bzw. durch Vorkommen von Eumelanin. Da für eine effektive Fotoepilation
aber Melanin vorhanden sein muss, erreichen bisherige Laser oder IPL-Systeme keine
zufriedenstellende Entfernung heller oder roter Haare [8]
[36]
[37]. Die elektrische Haarentfernung (Elektrolyse) wird daher häufig für die Entfernung
heller Haare bevorzugt. Von verschiedenen Autoren wurde nun der Einsatz von kombinierten
Radiofrequenz- und IPL-Geräten untersucht [38]
[39]. Sadick et al. beobachteten in einem Nachbeobachtungszeitraum von 18 Monaten nach
4 Behandlungen eine Entfernungsrate von 53 % bei blonden Haaren und von 44 % bei weißen
Haaren [39].
In einer Pilotstudie konnte durch eine fotodynamische Therapie (Off-label-Verwendung)
nach 6 Monaten ein Haarverlust von 40 % erzielt werden [40]
[41]. Hierbei wird eine Creme auf die Haut aufgetragen mit einem Fotosensibilisator (5-Aminolaevulinsäure),
welcher sich in den Haarfollikeln anreichert und durch UV-Exposition aktiviert wird.
Dies führt zur Entstehung reaktiver Sauerstoffspezies und so zur Zerstörung des Haarfollikels.
Geräte für den Heimgebrauch
Geräte für den Heimgebrauch
Aufgrund der geringeren Kosten, des einfachen, schmerzarmen Gebrauchs und des Komforts
der Eigenanwendung erfreuen sich Geräte zur Enthaarung für den Heimgebrauch wachsender
Beliebtheit. Für den nichtprofessionellen Heimgebrauch werden Laser der Klasse 1 und
IPL-Geräte mit niedrigeren Energiedichten von meist unter 20 J/cm2 angeboten [42]. Anders als bei zugelassenen Medizinprodukten existieren für diese Art von Kosmetikprodukten
in der Regel nur kleine, häufig Industrie-gesponserte, nichtkontrollierte Studien
mit nur kurzen Beobachtungszeiträumen. Durchschnittlich beträgt die Reduktionsrate
des Haarwachstums 40–60 % mit einem anhaltenden Effekt über ca. 3 Monate [12]
[42]. Haarentfernungsgeräte für den Heimgebrauch weisen gegenüber der professionellen
Fotoepilation eine geringere Effektivität und ein kürzeres Therapieansprechen auf
[12]
[42]. Zudem besteht trotz integrierter Sicherheitsvorkehrungen durch unsachgemäßen Gebrauch
ein Risiko für Verbrennungen und Augenschäden [5]
[41]. Aufgrund des wachsenden Angebots und der zunehmenden Nachfrage durch Patienten
sind Kenntnisse über die Vor- und Nachteile solcher Haarentfernungsgeräte für die
Heimanwendung auch für Ärzte relevant, um Patienten kompetent beraten zu können.
Laserschutz-Voraussetzungen
Laserschutz-Voraussetzungen
Die von der Bundesregierung neuverfasste Verordnung zum Schutz vor schädlichen Wirkungen nichtionisierender Strahlung bei
der Anwendung am Menschen (NiSV) trat zum 31.12.2020 in Kraft [43]. Sie gilt für Einrichtungen mit Anwendung von Laser und intensiven Lichtquellen,
z. B. zur dauerhaften Haarentfernung oder zur Tattoo-Entfernung. Anders als Tattoo-Entfernungen,
welche künftig nur noch von ausgebildeten Fachärzten durchgeführt werden dürfen, können
laser- und lichtbasierte Epilationsverfahren weiterhin auch durch nichtärztliche Berufsgruppen
(z. B. Kosmetiker, Heilpraktiker) erfolgen, die über die erforderliche Fachkunde verfügen
und eine entsprechende Schulung absolviert haben [43]. Der Gesetzgeber erkennt damit die potenziellen Gefahren bei unsachgemäßer Anwendung
von Laser und Blitzlampen und fordert daher obligate Fachkenntnisse über die Grundlagen
der Haut und der Strahlenquellen sowie deren potenzielle Nebenwirkungen für eine sichere
und effektive, professionelle Fotoepilation.
Fazit für die Praxis
Fotoepilation mittels Laser oder IPL-Geräten stellt ein sicheres und effektives Verfahren
zur Haarentfernung dar. Entscheidend ist, Patienten über den nur partiellen und temporären
Haarverlust sowie die Notwendigkeit wiederholter Behandlungen aufzuklären. Auf eine
ausreichende Kühlung der Haut sowie UV-Schutz sollte dringend geachtet werden. In
den Händen von erfahrenen Behandlern und bei korrekten Einstellungen angepasst an
die Haarbeschaffenheit und den Hauttyp treten bei der professionellen Fotoepilation
nur selten schwere Nebenwirkungen wie Verbrennungen, Narben oder Pigmentverschiebungen
auf. Haarentfernungsgeräte für den Heimgebrauch stellen eine kostengünstige, jedoch
weniger effektive Alternative dar.
