Fetale Wachstumsrestriktion – Diagnostik, Betreuung und Entbindung

Zusammenfassung

Die fetale oder intrauterine Wachstumsrestriktion (FGR/IUGR) tritt in ca. 5 – 8% aller Schwangerschaften auf und definiert einen Fetus, der sein genetisch vorgegebenes Wachstumspotenzial nicht ausschöpft. Sie stellt einen Hauptgrund der perinatalen Morbidität und Mortalität dar und ist zudem mit einer Prädisposition für die Entwicklung chronischer Erkrankungen im weiteren Leben assoziiert. Die geburtshilfliche Herausforderung stellt neben der rechtzeitigen Diagnose und der Ursachenklärung einer FGR vor allem die weitere Schwangerschaftsbetreuung mit der Wahl des optimalen Entbindungszeitpunkts dar. Ziel einer intensiven fetalen Überwachung ist es, eine Schwangerschaftsprolongation zur Minimierung der Frühgeburtsmorbidität zu erreichen, aber rechtzeitig vor einer fetalen Bedrohung oder Schädigung zu intervenieren, d. h. zu entbinden. Zu beachten ist, dass eine frühe FGR (< 32 + 0 SSW) und eine späte FGR (≥ 32 + 0 SSW) unterschiedlich beurteilt werden sollen. Eine zunehmende Verschlechterung spiegelt sich bei einer frühen FGR in Auffälligkeiten venöser Doppler-Parameter wider, bei einer späten FGR vor allem in der zerebralen Doppler-Sonografie. Die „optimale“ Methode zur Überwachung und Entscheidung zur Entbindung stellt bei einer frühen FGR nach derzeitigem Kenntnisstand die Kombination von computerisiertem CTG und Ductus venosus dar, bei einer späten FGR tritt die Beurteilung der zerebralen Doppler-Parameter in den Vordergrund.

 

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Schlüsselwörter

fetale Wachstumsrestriktion - intrauterine Wachstumsrestriktion - Small for gestational Age - Doppler-Sonografie - computergestützte CTG-Analyse

Einleitung

Der gesunde Fetus wächst normalerweise linear, d. h. perzentilenkonstant und schöpft somit sein genetisch vorgegebenes Wachstumspotenzial aus. Ein sonografisch kleiner Fetus erfordert ein strukturiertes diagnostisches Vorgehen für eine optimale prä- und peripartale Betreuung der Schwangeren.

Die fetale oder intrauterine Wachstumsrestriktion (FGR/IUGR) tritt in ca. 5 – 8% aller Schwangerschaften auf und definiert einen Fetus, der sein genetisch vorgegebenes Wachstumspotenzial nicht ausschöpft. Aktuell wird zwischen der frühen (early-onset < 32 + 0 SSW) und der späten (late-onset ≥ 32 + 0 SSW) FGR unterschieden [1]. Die FGR stellt einen Hauptgrund der perinatalen Morbidität und Mortalität dar; dies gilt insbesondere dann, wenn eine Wachstumsproblematik des Fetus pränatal nicht als solche erkannt wird [2]. Darüber hinaus ist eine fetale Wachstumsrestriktion mit einer Prädisposition für die Entwicklung chronischer Erkrankungen im weiteren Leben assoziiert [3], [4], [5], [6].

Durch (relative) uteroplazentare Dysfunktion und durch eine zusätzliche relative maternale Herzinsuffizienz nimmt insbesondere in der Spätschwangerschaft und vor allem bei Terminüberschreitung der Anteil von FGR-Feten zu, was mit einer entsprechenden perinatalen Gefährdung verbunden ist [7].

Die geburtshilfliche Herausforderung stellt neben der rechtzeitigen Diagnose und der Ursachenklärung einer FGR vor allem die weitere Schwangerschaftsbetreuung mit der Wahl des optimalen Entbindungszeitpunkts dar. Ziel einer intensiven fetalen Überwachung ist es, eine Schwangerschaftsprolongation zur Minimierung der Frühgeburtsmorbidität zu erreichen, aber rechtzeitig vor einer fetalen Bedrohung oder Schädigung zu intervenieren, d. h. zu entbinden. Dieser Artikel fasst die aktuellen Empfehlungen der deutschsprachigen AWMF-Leitlinie 015/080 „Intrauterine Wachstumsrestriktion“ zusammen [1].

 

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Definitionen

Die Definitionen für konstitutionell kleine und Feten mit einer fetalen Wachstumsrestriktion sind in internationalen Leitlinien und Literatur sehr heterogen [8]. Es gilt, insbesondere die Begriffe „small for gestational age“ (SGA) und FGR inhaltlich und folglich im klinischen Management zu unterscheiden. Die hier vorliegende Arbeit nutzt die Begriff SGA bzw. FGR (IUGR) leitlinienkonform ausschließlich mit Hinblick auf das fetale Wachstum und berücksichtigt nicht evtl. zusätzliche fetale Erkrankungen.

SGA-Feten weisen ein perzentilenkonstantes Wachstum unter der 10. Perzentile auf [1]. Dies ist oft ein Ausdruck konstitutioneller Faktoren wie beispielsweise Geschlecht, Größe der Eltern und Ethnizität und geht meist nicht mit einer Pathologie einher. SGA-Feten wachsen weiterhin linear und zeigen keine sonstigen Zusatzparameter für fetalen Distress (z. B. Oligohydramnion oder Doppler-Auffälligkeiten); allerdings gilt zu beachten, dass je geringer die Perzentile ist, desto höher ist das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko: SGA-Feten mit einem Wachstum unterhalb der 3. Perzentile weisen trotz perzentilenkonstantem Wachstum ein signifikant höheres Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko auf [9].

Abzugrenzen von einem SGA-Fetus ist eine FGR, da in diesen Fällen der Fetus sein genetisch vorgegebenes Wachstumspotenzial nicht erreicht. Typischerweise kommt es hier zur Wachstumsabflachung, d. h. einem „crossing of centiles“. Oft weisen FGR-Feten auch ein Wachstum unterhalb der 10. Perzentile auf, sind also „small for gestational age“; eine Wachstumsabflachung (und somit FGR) kann aber auch bei Feten mit einem Schätzgewicht über der 10. Perzentile auftreten, insbesondere bei der spät einsetzenden FGR im 3. Trimenon.

Die FGR ist eine der häufigsten Ursachen für geburtshilfliche Komplikationen mit ungünstigem perinatalen und neonatalen Outcome, insbesondere im Zusammenhang mit Frühgeburtlichkeit. Die betroffenen Feten zeigen eine höhere Prävalenz für eine schlechtere neurologische Langzeitentwicklung sowie für kardiovaskuläre und endokrinologische Störungen [3], [4], [5], [6]. Nahezu 30 – 50% aller intrauterinen Fruchttode sind mit einer FGR assoziiert [10].

Ein fetaler Abdomenumfang oder ein fetales Schätzgewicht < 3. Perzentile und pathologische Indices der A. umbilicalis sind nach derzeitiger Expertenmeinung entscheidende Parameter für die Definition einer frühen oder späten FGR [11]. Nach der derzeit gültigen deutschsprachigen Leitlinie gelten die folgenden Definitionen für SGA bzw. FGR (siehe Kasten) [1]:

 

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Ätiologie und Epidemiologie

Die Genese der fetalen Hypotrophie umfasst maternale, fetale und plazentare Faktoren ([Tab. 1]) [1]. Die zugrunde liegenden unterschiedlichen pathophysiologischen Mechanismen münden letztendlich oft in eine Plazentainsuffizienz, die infolge einer unzureichenden Umwandlung der maternalen Spiralarterien durch inadäquate Invasion extravillöser Trophoblastzellen und damit mangelhafter uteriner Perfusion auftritt. Es kommt zur plazentaren Hypoxie mit sekundärer Schädigung der Zottenarchitektur [12].

Tab. 1 Ursachen und Risikofaktoren einer fetalen Wachstumsrestriktion (nach [1]).

Entstehung	Ursachen und Risikofaktoren
maternal	Erkrankung (z. B. Diabetes mellitus, Hypertonus, kardiale Erkrankung, renale Erkrankung, Autoimmunerkrankung (Antiphospholipid-Syndrom, systemischer Lupus erythematodes), chronische Atemwegserkrankung, schwere Anämie) hypertensive Schwangerschaftserkrankung, Präeklampsie Z. n. FGR (frühere Schwangerschaft oder selbst FGR-geboren) Abusus (Nikotin, Alkohol, Drogen) niedriger sozioökonomischer Status Sterilitätsbehandlung Gewicht (erhöhter oder sehr niedriger Body-Mass-Index) Alter (< 16 Jahre; ≥ 35 Jahre) embryo-/fetotoxische Medikamente und Teratogene
fetal	Chromosomenstörung und syndromale Erkrankung intrauterine Infektion Malformation Mehrlingsschwangerschaft
plazentar	abnorme Plazentation Plazentainfarkte chronische Plazentalösung Nabelschnuranomalien (Insertio velamentosa, singuläre Nabelschnurarterie) Plazentamosaik Plazentatumoren

 

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Diagnostik

Im Rahmen der Schwangerenvorsorge nach den Mutterschaftsrichtlinien erfolgt eine regelmäßige Kontrolle des Fundusstandes. Da die zur Verfügung stehenden klinischen Untersuchungen in ihrer Aussagekraft limitiert sind, soll bei Auffälligkeiten, d. h. „zu kleinem Bauch/zu niedrigem Fundusstand“ eine weitere Diagnostik (zunächst mittels Ultraschall) erfolgen. [Abb. 1] fasst die Untersuchungsalgorithmus bei V. a. SGA/FGR zusammen.

Abb. 1 Untersuchungsalgorithmus zur Abklärung bei V. a. SGA/FGR.

Überprüfung des Gestationsalters

Zur Diagnose einer FGR gehört die möglichst annähernd korrekte Bestimmung des Gestationsalters. Idealerweise wird hierzu die Scheitelsteißlänge (SSL) im 1. Trimenon herangezogen. Dieses Verfahren liefert die verlässlichsten Angaben [13], bei Diskrepanzen soll bei sonografisch ansonsten unauffälligem Embryo – außer bei sicher feststehendem Konzeptionstermin (z. B. IVF/ICSI) – das (anamnestische) Gestationsalter korrigiert werden, wenn es mindestens 7 Tage vom sonografisch determinierten differiert [1].

Bei nicht vorhandener SSL-Messung (z. B. bei spät diagnostizierter Schwangerschaft) kann evtl. auch der biparietale Durchmesser oder der transzerebellare Durchmesser zur Abschätzung des Gestationsalters herangezogen werden.

Eine Diskrepanz zwischen dem Gestationsalter berechnet nach der letzten Periode und nach Ultraschall kann ein erster Hinweis auf eine frühe Entwicklungsstörung sein. Eine weiterführende Abklärung und intensive Überwachung sind dann indiziert.

 

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Fetometrie

Neben dem Schätzgewicht ist der fetale Abdomenumfang der wichtigste Indikator für ein gestörtes fetales Wachstum. Zur Bestimmung des fetalen Schätzgewichts kann die Hadlock-Formel verwendet werden, die bei erhöhtem Risiko für eine FGR empfohlen wird [1]. Zu beachten gilt, dass Charakteristika der Eltern bei der Gewichtsschätzung berücksichtigt werden sollten.

Gemäß der Definition der FGR soll neben der aktuellen Gewichtsschätzung auch der Wachstumsverlauf berücksichtigt werden, um eine Wachstumsabflachung erkennen zu können, insbesondere da eine FGR nicht auf ein Gewicht unter der 10. Perzentile beschränkt ist.

 

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Fruchtwasser

Die Fruchtwassermenge ist im Rahmen einer FGR häufig reduziert, da diese mit einer fetalen Oligurie einhergehen kann. Meist ist die Fruchtwassermenge jedoch nicht auffällig [1], [14]. Zur Evaluation der Fruchtwassermenge können die „single deepest pocket“-Methode (SDP) oder die Messung des Amnion Fluid Index (AFI) angewandt werden [15]; die SDP scheint zur Vorhersage eines Adverse Outcome besser geeignet [16].

Erhärtet sich der V. a. auf eine SGA/FGR, soll eine weitere Abklärung zur Ursachenevaluation und Beurteilung des fetalen Zustandes erfolgen. Dies umfasst die dopplersonografische Beurteilung der uteroplazentaren Einheit (Aa. uterinae, A. umbilicalis) und ggf. weiterer fetaler Gefäße (A. cerebri media, Ductus venosus) und die sonografische Feindiagnostik. Zusätzlich kann eine differenzialdiagnostische genetische Abklärung einer Chromosomenanomalie und/oder einer Infektion des Fetus sinnvoll sein, um das weitere Management zu planen [1].

 

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Sonografische Feindiagnostik

Eine weiterführende, differenzierte Organdiagnostik (nach DEGUM-II-Kriterien) sollte zur differenzialdiagnostischen Abklärung einer möglichen FGR erfolgen ([Abb. 1]) [1]. Zu beachten ist, dass strukturelle Auffälligkeiten des Fetus hinweisgebend auf genetisch-syndromale Erkrankungen sind, insbesondere bei frühen und multiplen Auffälligkeiten [17]. Zumindest dann sollte eine genetische Abklärung angeboten werden.

 

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Doppler-Sonografie

Die dopplersonografische Untersuchung ist im Rahmen der Abklärung bei V. a. SGA/FGR zwingend erforderlich, einerseits zur differenzialdiagnostischen Unterscheidung einer SGA/FGR und andererseits zur Ursachenklärung einer FGR. Erhöhte Indizes in den Aa. uterinae und der A. umbilicalis weisen auf eine plazentare Störung i. S. einer Plazentainsuffizienz hin. Bei Diagnose einer FGR sollen weitere fetale Gefäße (A. cerebri media, Ductus venosus) zur Evaluation des fetalen Zustandes untersucht werden [1].

 

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Screening, Prädiktion und Prävention

Es gibt zurzeit noch keinen Screeningansatz mit guter Sensitivität und Spezifizität sowie negativem bzw. positivem Vorhersagewert [18]. Analog zur Ersttrimester-Risikoevaluation für Präeklampsie kann mit einer Kombination aus maternaler Anamnese, Doppler-Sonografie der Aa. uterinae, dem mittleren arteriellen Blutdruck und dem biochemischen Marker PAPP-A ein Screening auf eine fetale Wachstumsrestriktion durchgeführt werden [19]. Auch wenn die Detektionsrate nicht die Werte des Präeklampsiescreenings erreichen, kann damit ein Anteil der Schwangerschaften mit einem hohen Risiko für eine FGR detektiert werden und einer engmaschigen Überwachung zugeführt werden.

Im 2. Trimenon hat die dopplersonografische Untersuchung der Aa. uterinae in einem Niedrigrisikokollektiv nur einen limitierten Nutzen und im Risikokollektiv einen moderaten prädiktiven Nutzen für die frühzeitige Detektion einer FGR [20]. Daher wird die Durchführung einer Doppler-Sonografie der Aa. uterinae zum Screening auf FGR differenziert gesehen [21]. Ein auffälliger Befund sollte allerdings zu regelmäßigen sonografischen Wachstums- und Doppler-Kontrollen (Aa. uterinae, A. umbilicalis) führen.

Die Kombination der Doppler-Sonografie mit angiogenen Faktoren (z. B. sFlt-1/PlGF-Quotient) scheint die Vorhersage für eine FGR zu verbessern, ebenso wie die Kombination der fetalen Biometrie mit dem angiogenen Marker [22], [23], [24]. Allerdings sind auch hier bis zum weiten klinischen Einsatz noch weitere Studien notwendig.

Das antenatale Erkennen einer FGR ist essenziell, da neben dem Schwangerschaftsverlauf auch das neonatale Outcome positiv beeinflusst wird [2], [25]. Nach wie vor werden international und auch in Deutschland trotz der engmaschigen Betreuung ein Großteil der FGR-Fälle pränatal nicht detektiert [1], [25].

Die Durchführung einer Fetometrie ist nach den Mutterschafts-Richtlinien zwischen der 18 + 0 und 21 + 6 Schwangerschaftswoche (SSW) und 28 + 0 und 31 + 6 SSW vorgesehen. Mit diesem Vorgehen ist die frühe FGR gut detektierbar, der Großteil der späten Wachstumsrestriktionen (ca. 70 – 80% der FGR) wird hiermit allerdings – insbesondere, wenn keine dopplersonografische Beurteilung oder spätere Biometrie erfolgt – nicht erkannt.

Um dies zu verbessern, sollte – gemäß der Definition der FGR – neben der aktuellen Gewichtsschätzung auch der Wachstumsverlauf berücksichtigt werden, um eine Wachstumsabflachung erkennen zu können, insbesondere da eine FGR nicht auf ein Gewicht unter der 10. Perzentile beschränkt ist. Bei Auffälligkeiten können dann weitere Untersuchungen, d. h. erneute Biometrie, dopplersonografische Beurteilung und ggf. Bestimmung der angiogenen Marker erfolgen [26]. Dies ist insbesondere von Bedeutung, da bei frühzeitiger/korrekter Erkennung einer FGR das perinatale Risiko reduziert werden kann [27].

Eine (zusätzliche) späte Biometrie bei ≥ 36 SSW verbessert die Detektionsrate einer FGR um das 3-Fache [28], [29]. Kombiniert mit der Beurteilung des fetalen Wachstumsverlauf kann eine Subgruppe mit hohem perinatalem Risiko detektiert werden [28], [30]. Dopplersonografische Auffälligkeiten (maternal, fetoplazentar oder fetal) sind mit einem ungünstigeren perinatalen Outcome assoziiert [27], [31], [32]. 15 – 20% der späten FGR zeigen – bei unauffälligem Blutfluss in der Nabelschnur – Auffälligkeiten der zerebralen Perfusion; durch die Bestimmung der zerebroplazentaren Ratio (CPR) können Feten (mit und ohne Wachstumsproblematik) mit einem erhöhten Risiko für ein ungünstiges perinatales Outcome besser detektiert werden [33], [34], [35]. Die Kombination Biometrie, uteriner Doppler und CPR im 3. Trimester kann den Großteil der Feten mit hohem Risiko für einen intrauterinen Fruchttod (IUFT) detektieren [31], scheint aber im unselektierten Kollektiv nur geringen Nutzen zur Detektion einer SGA/FGR zu haben [36]. Auch die Kombination der fetalen Biometrie mit der Bestimmung angiogener Faktoren (insbesondere des sFlt-1/PlGF-Quotienten) scheint für die Detektion einer FGR nützlich zu sein [23], [37], [38].

Im Gegensatz zur Präeklampsie scheint die Gabe von niedrig dosiertem Aspirin zur Prävention einer FGR nur mäßig erfolgreich zu sein (wobei allerdings die Studie nicht für die Prävention einer FGR statistisch ausreichende Power hatte) [39], auch hier sind weitere Studien notwendig. Die Ergebnisse der deutschen Multicenterstudie zum Nutzen des NO-Donors PETN bei Frauen mit pathologischem Doppler der Aa. uterinae im 2. Trimenon sind in Kürze zu erwarten [40].

 

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Betreuung SGA/FGR

Das Management einer FGR ist für alle Beteiligten eine Herausforderung: Eine fetale Hypoxämie soll frühzeitig erkannt werden, um einen irreversiblen Schaden oder einen intrauterinen Fruchttod zu vermeiden. Andererseits soll eine Schwangerschaft nicht zu früh beendet werden, um die Folgen einer Frühgeburtlichkeit so gering wie möglich zu halten.

In alle Entscheidungen müssen die Eltern einbezogen und die Konsequenzen der verschiedenen Optionen dargelegt werden. Insbesondere das erhöhte Risiko eines intrauterinen Fruchttodes bei zuwartendem Vorgehen muss dem erhöhten Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko der Frühgeburtlichkeit bei Entbindung gegenübergestellt werden. Eine enge prä- und perinatale Zusammenarbeit mit den Neonatologen ist daher erforderlich, um den Eltern ausreichend Informationen zur Verfügung zu stellen.

Zu beachten ist, dass eine frühe FGR und eine späte FGR unterschiedlich beurteilt werden sollen. Eine zunehmende Verschlechterung spiegelt sich bei einer frühen FGR in Auffälligkeiten venöser Doppler-Parameter wider, bei einer späten FGR vor allem in der zerebralen Doppler-Sonografie ([Tab. 2]) [1], [41].

Tab. 2 Frühe/späte FGR (nach [42]).

frühe/Early-onset FGR (< 32 + 0 SSW – 1 – 2%)	späte/Late-onset FGR (≥ 32 + 0 SSW – 3 – 5%)
Problem: Management	Problem: Diagnose
Plazentainsuffizienz: schwer (pathol. fetoplazentare Perfusion, hohe Assoziation mit einer Präeklampsie)	Plazentainsuffizienz: mild (oft normale fetoplazentare Perfusion, geringe Assoziation mit einer Präeklampsie)
Hypoxie ++: systemische kardiovaskuläre Adaptation	Hypoxie ±: zentrale kardiovaskuläre Adaptation („brain sparing“)
fetale Unreife → höhere Hypoxietoleranz → längerer Verlauf möglich	fetale Reife → niedrige Hypoxietoleranz → kein (oder sehr kurzer) Verlauf
hohe Morbidität und Mortalität, niedrige Prävalenz	niedrige Mortalität (aber Hauptursache eines IUFT), schlechtes Langzeit-Outcome, höhere Prävalenz

Eine einzelne Überwachungsmethode kann das Outcome einer FGR nicht valide vorhersagen, es wird eine Kombination verschiedener Verfahren empfohlen. Insbesondere Sonografie und vor allem Doppler-Sonografie sind in der Überwachung einer FGR essenziell, um das perinatale Outcome zu verbessern.

Die Betreuung von Schwangeren mit SGA- oder FGR-Feten erfolgt befundadaptiert mit einer Kombination verschiedener Untersuchungsmethoden, die in [Abb. 2] zusammengefasst ist [1]. Kontrollen des fetalen Wachstums und der Fruchtwassermenge, fetaler arterieller und venöser Gefäße gehören zu obligaten Maßnahmen; CTG-/Computer-CTG-Kontrollen liefern darüber hinaus wichtige Informationen über den fetalen Zustand [1], [42].

Abb. 2 Betreuungsschema bei fetaler Wachstumsrestriktion (Daten aus [1]).

Biometriekontrollen

Serielle sonografische Kontrollen des fetalen Wachstums sind unabdingbar bei der Betreuung von SGA/FGR-Feten. Es gilt jedoch zu beachten, dass – auch aufgrund der Limitationen der sonografischen Gewichtsschätzung – die Untersuchungsintervalle nicht zu kurz sein sollten: der Abstand zwischen den Untersuchungen sollte mindestens 2, besser 3 Wochen betragen [1], [43].

 

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Doppler-Sonografie

• A. umbilicalis: Die dopplersonografische Untersuchung der A. umbilicalis erlaubt die Detektion von hämodynamischen Veränderungen im Verlauf. Normale Widerstandsindizes weisen auch bei FGR auf ein geringes Risiko für ein ungünstiges perinatales Outcome und eine geringe perinatale Mortalität hin [9]. Die Prognose verschlechtert sich in Abhängigkeit vom Schweregrad der Widerstandserhöhung [41]. Bei einem sogenannten ARED-Fluss (absent/reversed enddiastolic flow) sind ca. 70% der plazentaren Gefäße verschlossen [44], was in einem 5-fach höheren Risiko für perinatale Mortalität bei „reversed enddiastolic flow“ resultiert. Basierend auf Studien zur Progression der Doppler-Verschlechterungen [45] werden die in [Abb. 2] genannten Untersuchungsintervalle empfohlen. Bei einem unauffälligen Widerstand in der A. umbilicalis scheinen 2-wöchige Intervalle ausreichend zu sein [46].

• Ductus venosus: Für die Betreuung der frühen FGR ist der Ductus venosus ein entscheidendes Gefäß [41], im Management der frühen FGR soll die Evaluation des Ductus venosus zur Beurteilung verwendet werden [1]. Veränderungen der venösen Strombahn bis hin zur Flussumkehr treten gewöhnlich später als Veränderungen im arteriellen Gefäßsystem auf [41]. Pathophysiologisch resultiert eine zunehmende kardiale Funktionseinschränkung in einem abnehmenden diastolischen Blutfluss bzw. einer Zunahme der Pulsatilität im Ductus venosus bis zum Verlust der positiven a-Welle; eine fehlende a-Welle oder ein reverse flow ist ein Hinweis für eine kardiovaskuläre Instabilität und kann ein Zeichen für eine drohende oder auch bereits bestehende Azidämie sein [47], [48], [49], das Risiko für einen intrauterinen Fruchttod verdoppelt sich täglich [45], [47].

• A. cerebri media: Mit der Untersuchung der A. cerebri media (ACM) kann eine zunehmende Hypoxämie detektiert werden, da es im Rahmen der zunehmenden fetalen Kompromittierung zu einer Umverteilung des Blutes („brain-sparing effect“) kommt [41]. Der Widerstand in der ACM nimmt ab und gilt ab einem Pulsatilitätsindex (PI) < 5. Perzentile als pathologisch [1]. Bei einer frühen FGR ist die prädiktive Aussage der ACM hinsichtlich der Vorhersage eines ungünstigen perinatalen Outcomes limitiert [50], [51], [52], Bedeutung gewinnt die Untersuchung der ACM, vorzugsweise in Kombination mit der A. umbilicalis als sogenannte zerebroplazentare Ratio (CPR), bei der Betreuung der späten FGR. Mit der CPR ist einerseits eine exaktere Diagnose der späten FGR möglich [42], andererseits zeigen verschiedene Studien einen Nutzen zur Vorhersage eines ungünstigen perinatalen Outcomes bei pathologischer CPR, d. h. Werten der Ratio zwischen A. umbilicalis und A. cerebri media (< 5. Perzentile oder < 1) [53], [54], [55], [56].

 

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(Computer-)Kardiotokografie-Kontrollen (cCTG)

Die Kardiotokografie (CTG) sollte gemäß den Mutterschaftsrichtlinien im Rahmen der Schwangerenvorsorge bei Verdacht auf eine Plazentainsuffizienz durchgeführt werden [1]. Sie detektiert jedoch eher akute als chronische Verläufe [41] und sollte daher nie als alleinige Überwachungsmethode bei der Betreuung einer FGR eingesetzt werden [1].

Um die Limitation einer CTG-Untersuchung (subjektive Beurteilung) zu minimieren, kann eine computerbasierte Analyse des CTGs verwendet werden. Die höhere Objektivität der Bewertung sowie die Möglichkeit, die Kurzzeitvariabilität (= short-term Variation, STV) zu analysieren, sind wesentliche Vorteile dieser Methode [57]. Wie bei unkomplizierten Schwangerschaften steigt auch bei einer FGR die STV mit dem Gestationsalter an, es werden jedoch generell niedrigere STV aufgezeichnet [58]. Eine STV von 4,5 ms schließt eine fetale Azidämie aus (NPV 100%) [59], abnehmende STV-Werte sind mit früherer Entbindung, niedrigerem Geburtsgewicht, niedrigerem pH-Wert der Nabelschnurarterie, schlechterem Säure-Basen-Status und schlechteren neonatalen Outcome assoziiert [60].

Durch die Messung der STV und die Beobachtung des zeitlichen Verlaufs können somit ggf. subtile Veränderungen entdeckt werden, welche zum besseren Timing der Entbindung hilfreich sein können [61], was den Einsatz der Methode bei der Betreuung einer FGR unterstreicht; dennoch muss beachtet werden, dass CTG-Veränderungen sich bei FGR erst relativ spät zeigen [41], [61] und dass auch die Kurzzeitvariabilität medikamentösen Einflüssen (z. B. bei antenataler Kortikoidsteroidgabe) unterworfen ist und daher bei der Interpretation berücksichtigt werden muss [1], [62], [63].

 

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Sonstige Maßnahmen

Ambulante/stationäre Betreuung

Schwangere mit einer FGR können generell ambulant betreut werden, da es keine evidenzbasierten Daten gibt, auf deren Grundlage Indikationen für eine stationäre Überwachung festgelegt werden können. Bei zunehmendem Schweregrad bzw. kindlicher Beeinträchtigung kann jedoch eine stationäre Überwachung hilfreich sein, wenn engmaschige Untersuchungsintervalle notwendig werden. Zu beachten gilt auch die Assoziation einer frühen FGR mit einer Präeklampsie. Die Entscheidung für eine ambulante oder stationäre Betreuung sollte individuell gefällt werden [1].

 

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Antenatale Kortikoidsteroidgabe

Eine Herausforderung in der Geburtshilfe (und somit auch bei der Betreuung einer FGR) stellt das Abschätzen des Zeitpunkts der voraussichtlich erforderlichen Entbindung in der Frühgeburtssituation dar. Wenn von einer Entbindung innerhalb der nächsten 7 Tage auszugehen ist, sollten Kortikosteroide verabreicht werden [1], [64]. Die Vorteile der antenatalen Kortikosteroide sind auch bei wachstumsrestringierten Feten vorhanden. Zu beachten ist allerdings, dass es unter der Kortikosteroidgabe zu einer vorübergehenden Reduktion der Herzfrequenzvariation und einer Verringerung der Körper- und Atembewegungen des Fetus kommen kann; diese Veränderungen normalisieren sich innerhalb von 72 Stunden. [1].

Neben dem o. g. „timing“ der Steroidgabe gilt generell, dass eine unkritische Applikation von Steroiden bei allen FGR nicht erfolgen soll, da Kortikosteroide – neben den unbestrittenen positiven Effekten – auch verschiedenste negative Auswirkungen (u. a. reduziertes Wachstum, verzögerte neurologische Entwicklung, Stress, Hypertonie) aufweisen. Zudem weisen FGR-Feten, insbesondere bei zunehmender Hypoxämie, bereits hohe Cortisolspiegel auf, und nach 30 SSW entwickeln FGR-Feten wesentlich seltener ein RDS als eutrophe Feten. Ausreichenden Daten zum Effekt der Steroide auf das Langzeit-Outcome bei FGR-Feten > 30 SSW liegen nicht vor.

Ziel sollte daher sein, eine „Lungenreifeinduktion“ und erst recht eine wiederholte antenatale Steroidgabe bei Frauen wenn irgend möglich zu vermeiden, die letzten Endes keine Frühgeburt erleiden [65].

 

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Magnesium zur Neuroprotektion

Die antenatale Gabe von Magnesium i. v. scheint einen neuroprotektiven Effekt zu haben und kann somit zur Reduktion des Risikos neurologischer Schäden appliziert werden. Die FGR ist mit einem erhöhten Frühgeburtsrisiko assoziiert, weshalb (inter-)nationale Fachgesellschaften die Gabe von Magnesiumsulfat zur Neuroprotektion vor 32 + 0 SSW bei unmittelbar drohender Geburt empfehlen [1], [64].

 

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Geburt/Entbindung bei SGA/FGR

Entbindungsort

Bei Vorliegen einer FGR soll die Entbindung in einem Perinatalzentrum mit neonataler Intensivstation und erfahrenem Team erfolgen, um eine sofortige und kontinuierliche Betreuung zu gewährleisten [1].

 

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Entbindungszeitpunkt

Bei der Planung des Zeitpunkts der Entbindung sollen die Risiken der Frühgeburtlichkeit mit denen des intrauterinen Verbleibs und/oder den maternalen Risiken abgewogen werden. Maternale Entbindungskriterien gelten unabhängig vom Gestationsalter und Ausmaß der FGR.

Aus fetaler Sicht orientiert sich das Timing des Entbindungszeitpunkts neben dem Gestationsalter vor allem an den Befunden der Doppler-Sonografie ([Abb. 2]). Wie bereits erwähnt, zeigt sich bei einer frühen FGR eine gravierende Verschlechterung insbesondere in Pathologien venöser Gefäße (Ductus venosus), bei der späten FGR in Pathologien der zerebralen Gefäße (ACM, CPR). Dies spiegelt sich in den Empfehlungen (inter-)nationaler Leitlinien und Experten wider [1], [42], [66], [67].

Anmerkung: Die im Folgenden genannten Cut-off-Werte (cCTG und Ductus venosus) sind – ebenso wie Dezelerationen – Spätzeichen der fetalen Zustandsverschlechterung. In einigen dieser Fälle ist bereits eine myokardiale Dysfunktion und möglicherweise auch Hypotension eingetreten, die fetalen Anpassungsmechanismen erfüllen ihre Schutzfunktion bereits nicht mehr. Dies bedeutet, dass mit zunehmendem Gestationsalter die Bedeutung dieser Parameter geringer wird.

• cCTG: Bei auftretenden CTG-Pathologien (rezidivierende, spontane und therapieresistente Dezelerationen zu jedem Zeitpunkt) soll eine Entbindung in Erwägung gezogen werden [1], [61]. Zwischen der 26 + 0 – 28 + 6 SSW soll bei einer STV < 2,6 ms und zwischen 29 + 0 – 32 + 0 SSW bei < 3,0 ms die Entbindung in Erwägung gezogen werden ([Abb. 2]) [1], [61].

• Ductus venosus (frühe FGR): Nach derzeitigem Kenntnisstand können pathologische Befunde des Ductus venosus eine Entbindungsindikation darstellen, wenn der Fetus lebensfähig ist und antenatale Kortikosteroide appliziert wurden [1]. Abhängig vom Gestationsalter und ggf. Zusatzbefunden ist mit der Schwangeren bei erhöhtem Widerstand (> 95. Perzentile – einhergehend mit einer erniedrigten a-Welle) eine Entbindung zu diskutieren; bei fehlender oder reverser a-Welle ist die Entbindung indiziert [1], [41], [42], [61], [66].

Die „optimale“ Methode zur Überwachung einer frühen FGR stellt nach derzeitigem Kenntnisstand die Kombination von computerisiertem CTG und Ductus venosus dar [68]. Bei unauffälliger Doppler-Sonografie des Ductus venosus und fehlenden cCTG-Auffälligkeiten kann es dennoch sinnvoll sein, die Schwangerschaft früher zu beenden.

• A. umbilicalis: Bei Absent oder Reversed enddiastolic flow (AREDF) der A. umbilicalis kann die Prognose schlecht sein [1], [41], [69], allerdings ist auch die frühgeburtsassoziierte Morbidität und Mortalität vor 32 + 0 SSW relativ hoch [70] und ein intrauteriner Verbleib des Fetus bringt deutliche Verbesserungen mit sich [71]. Dies berücksichtigend, empfiehlt die aktuelle Leitlinie bei ARED-Flow: Bei einem REDF kann daher ab 30 + 0 SSW eine Entbindung in Erwägung gezogen werden und sollte mit 32 + 0 SSW erfolgen. Das Mortalitätsrisiko ist bei einem Absent enddiastolic Flow (AEDF) geringer, jedoch sollte ab 34 + 0 SSW die Schwangerschaft beendet werden [1]. Ein Zuwarten bis zu diesen Schwangerschaftswochen ist – bei ansonst unkompliziertem Verlauf – möglich und zeigt keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich Mortalität und Morbidität nach 2 Jahren [72]. Ein erhöhter Widerstand in der A. umbilicalis (PI > 95. Perzentile) ist ebenso mit einem erhöhten perinatalen Risiko für Mortalität und Morbidität assoziiert, allerdings mit geringem prädiktivem Wert. Bei erhöhtem PI > 95. Perzentile wird die Entbindung daher ab 37 + 0 SSW empfohlen [1].

• A. cerebri media/zerebroplazentare Ratio: In der Frühgeburtssituation (< 37 + 0 SSW) ist der prädiktive Wert der ACM nur von begrenztem Nutzen, um eine Azidämie oder ein schlechtes perinatales Outcome vorherzusagen, sie sollte daher nicht zur Entscheidung bez. des Entbindungszeitpunkts in dieser Phase herangezogen werden [1]. Ab 37 + 0 SSW sollte bei einer erniedrigten Widerstand in der ACM (PI < 5. Perzentile) die Entbindung erwogen werden [1]. Die zerebroplazentare Ratio (CPR) wird derzeit noch kontrovers diskutiert, da vor allem genaue Grenzwerte nicht eindeutig evaluiert sind. Da in einigen Arbeiten eine pathologisch erniedrigte CPR ein Prädiktor für ein schlechtes perinatales Outcome ist, kann ab 37 + 0 SSW die Entbindung angestrebt werden [1].

Da ein isolierter SGA-Fetus, d. h. fetales Wachstum < 10. Perzentile, unauffälliger Doppler-Befund und keine Zusatzrisiken, trotz im Allgemeinen günstigem Outcome ein erhöhtes Risiko für einen intrauterinen Fruchttod aufweist, kann auch bei SGA-Feten eine frühere Entbindung ab 38 + 0 SSW in Erwägung gezogen werden. Eine Terminüberschreitung soll bei einem isolierten SGA-Fetus vermieden werden [1], da letztlich eine sichere Unterscheidung zwischen SGA und FGR mit den derzeitigen Methoden der fetalen Überwachung (Biometrie, utero-umbiliko-fetaler Doppler, biophysikalisches Profil, Non-Stress-Test) nicht in allen Fällen gelingt und es in Terminnähe zunehmend zu einer relativen uteroplazentaren Insuffizienz kommt.

Ein isolierter Wachstumsstillstand ist – bei unauffälligem Doppler und cCTG – kein unabhängiger Faktor für eine sofortige Beendigung der Schwangerschaft. In diesen Konstellationen sollte stets das Gestationsalter berücksichtigt und das Messintervall überprüft werden, um den methodischen Schätzfehler der sonografischen Gewichtsschätzung zu minimieren [1].

 

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Geburtsmodus

Verschiedene Faktoren wie das Vorliegen pathologischer Befunde (Doppler, cCTG) oder sonstige fetale oder maternale Besonderheiten oder Komplikationen müssen neben Gestationsalter, Parität und Zervixreife für die Wahl des Geburtsmodus berücksichtigt und es muss individuell eine Entscheidung getroffen werden [1]:

Bei einer FGR mit unauffälligen Doppler-Befunden oder erhöhter Pulsatilität in der A. umbilicalis (> 95. Perzentile) – nicht bei ARED-Flow – kann eine Geburtseinleitung durchgeführt und eine Vaginalgeburt angestrebt werden. Allerdings muss das höhere Komplikationsrisiko beachtet werden und intrapartal eine kontinuierliche Überwachung erfolgen [1].

Bei pathologischem Doppler-Befund im Sinne eines erhöhten Widerstandes in der A. umbilicalis (nicht ARED-Flow) oder bei später FGR bei pathologischem Befund der ACM/CPR ist eine Geburtseinleitung und eine Vaginalgeburt möglich, wobei eine kontinuierliche Überwachung sub partu obligat erfolgen muss [1].

Bei früher FGR wird bei pathologischen cCTG, auffälligem Ductus venosus und/oder insbesondere ARED-Flow, schon alleine wegen der erhöhten kindlichen Kompromittierung, die diese Situationen anzeigen, meist ein Kaiserschnitt durchgeführt und empfohlen. Auch in sehr frühen Schwangerschaftswochen muss bei indizierter Beendigung der Schwangerschaft aufgrund der fehlenden Möglichkeit einer sinnvollen Geburtseinleitung ein Kaiserschnitt durchgeführt werden [1].

 

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Conflict of Interest/Interessenkonflikt

The authors declare that they have no conflict of interest./Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Danksagung

Mein Dank gilt der Expertengruppe, die die AWMF-Leitlinie IUGR erstellt hat und auf der diese Arbeit basiert.

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Publikationsverlauf

Eingereicht: 16. Juni 2020

Angenommen nach Revision: 31. Juli 2020

Artikel online veröffentlicht:
25. September 2020