Die Diskussion, ob degenerativ verändertes Gewebe die Ursache für Schmerzen im muskuloskelettalen
System ist, ist so alt wie die diagnostische Bildgebung. Über die Jahre zeigten Studien
immer wieder, dass im Bild entdeckte Befunde nicht immer die Ursache der Schmerzen
sind [1]–[6]. Insbesondere Ultraschall und MRT spielen bei Sehnen eine große Rolle [7]–[9]. In vielen klinischen Settings setzen Ärzte sie zur Diagnostik von Tendinopathien
ein, um die Effektivität von Interventionen zu beurteilen und um das Risiko einzuschätzen,
ob sich Symptome entwickeln [7]–[10]. Die Korrelation zwischen Schmerz und pathologischer Veränderung ist jedoch nachgewiesenermaßen
sehr schwach. So zeigen die Ergebnisse an unterschiedlichen Sehnentypen, dass 59 %
der Untersuchten Veränderungen in der Sehne aufweisen, aber keinerlei Symptome haben
[10]–[15]. Dies lässt sich damit erklären, dass Tendinopathien wie viele andere muskuloskelettale
Probleme zu den chronischen Schmerzerkrankungen gehören. Die Gewebeschäden, die auf
dem Bild sichtbar sind, und die klinische Präsentation des Patienten müssen nicht
immer miteinander übereinstimmen [16]. In der Symptomatik von Tendinopathien der unteren Extremität könnten andere Mechanismen
eine Rolle spielen. Experten diskutieren zum einen eine gesteigerte Nozizeption, die
durch eine erhöhte Signalübertragung bei den Zellen stattfindet, und zum anderen eine
Modulation der Nozizeption auf spinaler oder zentraler Ebene, die zu einer Verstärkung
der lokalen Beschwerden führt [16]. Und letztlich müssen auch nicht nozizeptive Mechanismen in Betracht gezogen werden
[16]. Das Fazit für Therapeuten lautet also, sich von der Redensart „Ein Bild sagt mehr
als 1 000 Worte“ zu lösen und sich mehr auf die Befundung und die individuelle klinische
Präsentati on zu konzentrieren.
Pathologische Sehnen zeigen mehr gesundes Sehnengewebe
Pathologische Sehnen zeigen mehr gesundes Sehnengewebe
Die Tendinopathie ist eine primär nicht entzündliche Erkrankung der Sehnen aufgrund
von Über-, Fehlbelastung und Verschleiß (Degeneration). Ist dieses Gewebe aber weniger
belastungsfähig als eine „normale“ Sehne? Dieser Frage ist eine australische Forschergruppe
um Jill Cook mit einer speziellen Ultraschalluntersuchung zur Charakterisierung des
Sehnengewebes (Ultrasound Tissue Characterization) nachgegangen [17]. Hierzu inkludierten die Forscher 66 Achillessehnen von Probanden, bei denen sich
im Bild 45,5 % pathologisch verändert zeigten, und 50 Patellasehnen, bei denen 60
% pathologisch verändert waren [17]. Die Resultate der Studie bestätigten also, dass pathologisch veränderte Sehnen
dicker als normale, gesunde Sehnen sind ([ABB. 1], S. 38) [17]. Neu hingegen war der Nachweis in dieser Studie, dass pathologische Sehnen mehr
gesundes Sehnengewebe als normale Sehnen aufweisen [17].
ABB. 1 Sean Docking und Kollegen konnten zeigen, dass pathologisch veränderte Sehnen mehr
gesundes Sehnengewebe als gesunde Sehnen aufweisen.
Abb.: Text: C. Garlich; Bilder: Docking SI, Cook J. Pathological tendons maintain
sufficient aligned fibrillar structure on ultrasound tissue characterization (UTC).
Scand J Med Sci Sport 2016; 26: 675–683
Jill Cook und ihre Kollegen sind überzeugt, dass die Sehne die pathologischen Veränderungen
mit gesundem Sehnengewebe (zueinander ausgerichtete fibrilläre Struktur) kompensiert,
um die Homöostase der Sehne aufrechtzuerhalten [17]. Entsprechend adaptiert die Sehne und muss sich nicht mehr in eine normale Sehne
remodellieren [17], [18]. Dies würde auch erklären, warum es klinischen Studien und systematischen Übersichtsarbeiten
bisher daran mangelt, eine Strukturveränderung der pathologischen Sehne nachzuweisen,
obwohl sich die Symptome der Probanden verbesserten [17], [19]–[21].
Behandle den Donut – nicht das Loch
Behandle den Donut – nicht das Loch
Im klinischen Alltag kann man also Patienten mit einer Tendinopathie mitteilen, dass
es sich bei der Verdickung und Strukturveränderung ihrer Sehne lediglich um einen
Kompensationsmechanismus handelt. Ihre Sehne weist – obwohl sie schmerzt – mehr gesundes
Sehnengewebe auf als vorher. Dementsprechend kann und sollten Therapeuten ihre Patienten
davon überzeugen, die Sehne zu belasten, denn sie ist robust.
Schon 2014 formulierten Sean Docking und Jill Cook im Journal of Science and Medicine
in Sport unter dem einprägsamen Artikeltitel „Treat the donut, not the hole“, dass
sich Physiotherapeuten nicht auf die Degeneration (das Loch) fokussieren sollten,
sondern auf den Donut, der noch ausreichend gesundes Gewebe aufweist [22] ([ABB. 2], S. 38).
ABB. 2 Treat the donut not the hole – dieses Motto weist darauf hin, dass gesundes organisiertes
Sehnengewebe (der Donut) gekräftigt werden sollte und pathologisches und ungeordnetes
Gewebe (das Loch) bleiben kann, wie es ist.
Abb.: K. Oborny/Thieme Gruppe
Anamnese ist wichtigstes Diagnoseinstrument
Anamnese ist wichtigstes Diagnoseinstrument
Die Diagnose Tendinopathie stellt man also am besten durch eine gezielte Anamnese
und klinische Untersuchung, bei der die Bildgebung nur eine Nebenrolle spielt. Obwohl
die Sehnen viel gemein haben, lassen sich Achilles-, Patella-, Gluteal- und Hamstring-Sehnen
nicht einfach in einen Topf werfen. Aufgrund ihrer anatomischen Lage sind sie verschiedenen
Belastungen ausgesetzt (Kompression, Zug, Reibungs-/Scherkräfte). Entsprechend unterschiedlich
sind die Kardinalsymptome, die es in der Anamnese abzuklären gilt ([TAB. 1], S. 39). Diese Zeichen gelten als ein „Muss“ der jeweiligen Sehnenpathologie. Fehlen
Sie, lässt sich eine Tendinopathie von vornherein ausschließen [23]. Des Weiteren treten Tendinopathien immer lokal auf, strahlen nicht aus und wandern
nicht ([TAB. 1]). Alle Tendinopathien reagieren belastungsabhängig. Ina Janssen und ihre Kollegen
untersuchten beispielsweise 51 Patienten mit einer Tendinopathie der Achillessehne
und 34 Patienten mit einer Patellatendinopathie. Die Forscher fanden eine deutliche
Symptomverstärkung bei einem Großteil der Betroffenen beim Absprung (35 % und 44 %),
bei der Landung (25 % und 31 %), bei Beschleunigung (59 % und 10 %) und sonstigen
Belastungen (12 % und 20 %) [24]. Dies lässt darauf schließen, dass die Tendinopathie eine Pathologie vor allem von
Sportlern ist [10], [25]–[28]. Allerdings braucht es nicht bei allen Sehnenverletzungen eine Sprung- oder Laufbelastung,
damit sich die Symptome verschlechtern. Das Kardinalsymptom der Glutealtendinopathie
ist beispielsweise ein Nachtschmerz. Dieser entsteht durch die Kompression der Sehne
in Seitenlage [29]. Ein ganz ähnliches Phänomen zeigt sich bei der Tendinopathie der Hamstrings, mit
Schmerzen, die sich stets durch Sitzen verschlechtern aufgrund des Drucks auf den
Knochen-Sehnen-Komplex [30]. Alle anamnestischen Besonderheiten der jeweiligen Tendinopathie der unteren Extremität
sind in [Tabelle 1] übersichtlich zusammengefasst ([TAB. 1], S. 39).
TAB. 1 Wichtige Hinweise für die therapeutische Anamnese
|
Achilles-Tendinopathie
|
Patella- Tendinopathie
|
Hamstring-Tendinopathie
|
gluteale Tendinopathie
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Kardinalsymptom
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Morgensteifigkeit
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Schmerz beim Autofahren (als Fahrer)
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Schmerz im Sitzen
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Nachtschmerz
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Lokalisation
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Betroffene
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Sportler und Nichtsportler
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Jugendliche (v. a. Sprungsportler (Basketball, Volleyball etc.)
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Sportler und Nichtsportler (häufig Langstreckenläufer)
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v. a. bei dekonditionierten Frauen nach der Menopause
|
Verlauf
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akut/subakut/chronisch
|
akut/subakut/chronisch
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akut/subakut/chronisch
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akut/subakut/chronisch
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Verschlimmerung durch …
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Rennen, Gehen, langes Liegen
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Sprungaktivitäten, Rennen, In-die-Hocke-Gehen, Treppabwärtsgehen, Autofahren
|
Rennen, Ausfallschritte, In-die-Hocke-Gehen, Sitzen (bes. auf harten Unterlagen)
|
Seitenlage (bes. in der Nacht), Gewichtsbelastung beim Gehen, Sitzen
|
Quellen: Achilles-Tendinopathie [23], Patella-Tendinopathie [23], [31], Hamstring-Tendinopathie [23], [30], gluteale Tendinopathie [23], [29]
Klinische Untersuchung
Oft fällt bei der Inspektion der Achillessehne auf der betroffenen Seite eine Verdickung
auf. Diese könnte ein klinischer Hinweis auf eine Tendinopathie sein [10], [26], [32]–[34]. Eine wissenschaftliche Arbeit von Kevin Lieberthal und seinem Team aus dem Jahr
2019 wirft hingegen ein anderes Licht auf diese Annahme. Die Forscher untersuchten
hierzu bei 37 asymptomatischen Marathonläufern die Achillessehnen und fanden bei 46
% der Läufer mindestens eine abnormale Sehne [35]. Interessanterweise wiesen Läufer mit einem insgesamt höheren Laufumfang (durchschnittlich
20 Jahre Lauferfahrung) häufiger eine verdickte Sehne auf als diejenigen mit einem
geringeren Laufumfang (durchschnittlich 7 Jahre) [35]. Die Schlussfolgerung der Autoren legt nahe, dass die Veränderungen bei vielen Läufern
ein normaler Adaptionsprozess der Achillessehne auf die gelaufenen Kilometer ist [35]. Unterstützt wird diese Arbeit von einer anderen Forschergruppe um Christian Couppé,
die die Patellasehne von Badmintonspielern und Fechtern untersuchte [36]. Die Forscher konnten ebenfalls zeigen, dass die jahrelange Belastung zu einer 28
% stärkeren Hypertrophie der Sehne im führenden Bein als im nicht führenden Bein führte
[36]. Eine sichtbar verdickte Sehne heißt im Umkehrschluss also nicht gleich Tendinopathie.
Die Palpation spielt bei vielen Therapeuten eine essenzielle Rolle in der Untersuchung.
Jedoch fehlt es der Palpation wissenschaftlich betrachtet an der notwendigen Reliabilität
und Validität [37], [38]. Bei der Tendinopathie scheint es sich etwas anders zu verhalten. In vielen wissenschaftlichen
Publikationen spielt die Schmerzpalpation eine wesentliche Rolle in der Diagnostik
von Tendinopathien [10], [29], [32]. So kann das Fehlen von Schmerzen bei Palpation hilfreich sein, um eine Tendinopathie
auszuschließen. Auf der anderen Seite sind Schmerzen, die beim Palpieren der Sehne
auftreten, keineswegs ein verlässlicher Indikator für eine Tendinopathie. Die Palpation
allein ist ein schwaches diagnostisches Tool und sollte nur im Kontext des klinischen
Patientenbilds gesehen werden [23]. In der klinischen Untersuchung stehen Therapeuten neben Palpation und Inspektion
viele orthopädische Tests zur Verfügung (zum Beispiel: Arc Sign, Single-Leg Decline
Squat, FABER-Test). Eine Zusammenstellung findet sich in [Tabelle 2] ([TAB. 2]).
TAB. 2 Die wichtigsten Aspekte für die klinische Untersuchung einer Tendinopathie der unteren
Extremität
|
Achilles-Tendinopathie (2–6 cm proximal vom Kalkaneus)
|
Patella-Tendinopathie
|
Hamstring-Tendinopathie
|
gluteale Tendinopathie
|
mögliche Fehldiagnosen
|
Insertions-Tendinopathie, Plantaris-Sehne, Peritendinitis, Bursitis, posteriores Impingement,
N. suralis
|
patellofemorales Schmerzsyndrom (PFSS), Plica-Syndrom, Hoffa-Fettkörper
|
neurale Irritation, LWS
|
Hüfte, LWS
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klinische Tests
|
Arc Sign
Royal London Hospital Test
|
Single-Leg Decline Squat
|
einbeiniges Bridging mit gebeugtem oder gestrecktem Bein
Standwaage
(PATIENTENINFO, S. 43)
|
FADER-R-Test
FABER-Test
Palpation am Trochanter major
Ober’s Test
Einbeinstand (30-Sek.-Test)
|
Inspektion (Atrophie und muskuläre Abschwächung)
|
Wadenmuskulatur
|
M. gluteus maximus, Quadrizeps, Wadenmuskulatur
|
Hamstrings, M. adductor magnus, M. gluteus maximus
|
Quadrizeps, Hüftgelenkabduktoren, Wadenmuskulatur
|
Achilles-Tendinopathie [23],[39], Patella-Tendinopathie [23],[31],[40]–[42], Hamstring-Tendinopathie [23], [30], [43], gluteale Tendinopathie [23], [29], [44]
Isometrie bei Tendinopathie – noch Fragen offen
Isometrie bei Tendinopathie – noch Fragen offen
Ist eine Tendinopathie diagnostiziert, geht es um die bestmögliche Behandlung. Trainingsprogramme
sind hier der wichtigste Standpfeiler. Dem Therapeuten stehen verschiedene Programme
zur Verfügung, die sich grob in vier große Gruppen unterteilen lassen: das Heavy-Slow-Resistance-Training
[26], [45], exzentrisches Training [46], das isometrische Training [25] und das kombinierte Training [49] ([TAB. 3], S. 42). Wann welches Training zum Einsatz kommen sollte, ist nicht immer klar.
Das isometrische Training hat als Einstieg in den Therapieprozess in den letzten Jahren
stark an Popularität gewonnen. Dieser Erfolg geht auf eine Studie von Ebonie Rio und
Kollegen aus dem Jahr 2015 zurück, bei der die isometrische Muskelkontraktion mit
70 % der Maximalkraft zu einer sofortigen Schmerzreduktion bei Patienten mit einer
Patellasehnen-Tendinopathie führte, die 45 Minuten anhielt [25]. Weitere positive Effekte waren der Anstieg der maximalen freiwilligen isometrischen
Muskelkontraktion und dass die fünf Sätze à 45 Sekunden fast schmerzfrei durchgeführt
werden konnten [25]. Letzteres ist besonders für die Patienten von Bedeutung, weil es zu keiner unmittelbaren
Schmerzerfahrung durch die Übung kommt [25]. Aufgrund der sofortigen schmerzhemmenden Reaktion haben sich isometrische Kontraktionen
unter hoher Belastung in vielen Rehabilitationsprogrammen als sogenannte Buy-in-Strategie
etabliert [30], [31], [50].
TAB. 3 Mögliche Trainingsprogramme bei Tendinopathien
Trainingsstrategie
|
Evidenz
|
Dosierung
|
Belastung
|
Häufigkeit
|
Details
|
isometrisches Training
|
Rio 2015 [25], Rio 2016 [54], Lim 2018 [56]
|
5 Serien à 45 Sek.; 2 Min. Pause; 60–90° Kniegelenkflexion
|
70 % der Maximalkraft
|
mehrmals täglich
|
bspw. mit Leg-Curl-Gerät oder mithilfe eines Gurts;
Metronom nutzen
|
exzentrisches Training
|
Alfredson 1998 [46], Camargo 2014 [47], Douglas 2017 [48] Stasinopoulos 2017 [57]
|
3 Serien mit je 15 Wiederholungen und 3 Sek. exzentrischer Belastung;
2 Min. Pause
|
anfangs mit Körpergewicht, dann schmerzabhängig steigern
|
2-mal täglich für 12 Wochen
|
bspw. „Ferse ablassen“ zuerst mit Knie gestreckt, dann mit Knie gebeugt
|
kombiniertes Training
|
Silbernagel 2007 [49]
|
verschieden
|
anfangs mit Körpergewicht, individuelle Aufbelastung
|
täglich für 3–6 Monate
|
umfassendes Programm: Exzentrik, Konzentrik, Balance, Plyometrik, Return to Activity
…
|
Heavy-Slow-Resistance-Training (HSR)
|
Kongsgaard 2009 [26], Kongsgaard 2010 [55],
Beyer 2015 [45]
|
4 Serien mit je 6–15 Wiederholungen; 2 Min. Pause
|
anfangs 15 RM; steigern bis 6 RM
|
3-mal pro Woche für 12 Wochen
|
verschiedene ASTEN; langsame Steigerung; 3 Sek. konzentr./3 Sek. exzentr.
|
Allerdings stellte eine Forschergruppe um Seth O’Neill diese positiven Effekte in
einer kürzlich veröffentlichten Studie bezüglich der Achillessehne infrage. Sein Team
und er untersuchten 16 Patienten mit einer Tendinopathie der Achillessehne und konnten
weder eine sofortige Schmerzreduktion noch eine verbesserte Muskelaktivierung durch
isometrisches Training nachweisen [51]. Eine quasi-randomisierte klinische Studie unterstützt dies und merkt an, dass Isometrie
bei einer Tendinopathie der Achillessehne nicht empfohlen werden kann [52]. Ähnliche Ergebnisse zeigt eine Forschergruppe von der Universität Glasgow, die
isometrische mit isotonischen Übungen bei Patienten mit glutealer Tendinopathie verglich.
Sie konnte in beiden Gruppen gleichermaßen nachweisen, dass sich die Schmerzen reduzierten
und die Funktion verbesserte [53]. Die Schlussfolgerungen dieser drei Arbeiten legen nahe, dass Isometrie nicht bei
allen Tendinopathien der unteren Extremität gleich wirkt. Allerdings muss an dieser
Stelle erwähnt werden, dass es in den drei genannten Studien einige methodische Schwächen
gab. Diese betreffen zum einen die fehlenden diagnostischen Kriterien [23], zum anderen hatten die Forscher das Trainingsprotokoll aus der Studie von Ebonie
Rio et al. [25] jeweils abgeändert. So nutzte keine der Studien ein Metronom. Dabei ist es ein wesentlicher
Bestandteil des isometrischen Trainings, da es den gesamten Motorkortex stimuliert
– visuell und auditiv [54] – und weil mit seiner Hilfe Sehne und Muskel besser angesteuert werden können. Nur
die Studienteilnehmer von O’Neill trainierten mit den von Rio et al. beschriebenen
70 % der Maximalkraft [51]. Allerdings wichen die Forscher vom Protokoll ab, da die Probanden ihre Achillessehnen
nur im Sitzen trainierten. In dieser Position trainiert man aber v. a. den M. soleus.
Der M. gastrocnemius, welcher vor allem im Stehen mit extendiertem Knie aktiviert
wird, wurde in dieser Studie völlig vernachlässigt [51]. Die Schlussfolgerungen dieser Studien [51]–[53] sollte man aufgrund dieser methodischen Schwächen mit Vorsicht interpretieren. Daher
bleibt es trotz dieser nicht abschließend geklärten Aspekte dabei, dass isometrische
Übungen mit einem Metronom – richtig angewendet – die derzeit beste Reha-Strategie
darstellen, um den Schmerz schnell in den Griff zu bekommen. Sobald dies der Fall
ist, können die Patienten das Reha-Programm wie in Abbildung 3 aufgezeigt fortführen
(ABB. 3, S. 41).
Christian Garlich