COVID-19 und Aspergillose – eine gefährliche Allianz

Wegen bakterieller Ko-Infektionen erhalten Patienten mit COVID-19 häufig Antibiotika. Assoziierte invasive Aspergillosen standen bislang weniger im Fokus. Sie stellen aber insbesondere wegen der vermehrt eingesetzten Kortikosteroide und wahrscheinlich auch bei Immuntherapien ein reales Zusatzrisiko dar.

Invasive Aspergillosen wurden auch bei anderen schweren Corona-Infektionen beobachtet, so auch bei SARS-CoV und dem MERS-Virus. Dies legte die Vermutung nahe, dass auch bei COVID-19 vermehrt Pilzinfektionen der Lunge auftreten. In der 1. chinesischen COVID-19-Kohorte hatte 1 von 99 Patienten Aspergillus flavus im Respirationstrakt. In einer Folgeuntersuchung mit Intensivpatienten war bei 3,8 % Aspergillus spp. nachweisbar. Eine rezente retrospektive Fallserie mit belgischen, französischen, niederländischen und deutschen Beatmungspatienten berichtete über 20 – 35 % COVID-19-assoziierte Aspergillosen (CAPA). Bei den bisher beschriebenen CAPA (n = 33) betrug das Patientenalter median 70 Jahre. Die Patienten hatten Gemeinsamkeiten:

• 48 % erhielten inhalative oder systemische Kortikosteroide,

• 30 % hatten einen Diabetes und

• 27 % eine vorbestehende chronische Lungenerkrankung.

Die CAPA-Diagnose erfolgte median 5,5 Tage nach der Aufnahme auf der Intensivstation. Zum Zeitpunkt der Publikation waren 21 Betroffene gestorben (63,6 %) und wiesen damit im Vergleich zu COVID-19-Erkrankten ohne CAPA eine deutlich gesteigerte Mortalität auf.

Die invasive Aspergillose stellt sich oft unspezifisch dar. Typische röntgenologische Indikatoren wie Knoten mit Halo-Zeichen, Kavitäten und Luftsicheln sind eher selten. Für die Diagnose Influenza-assoziierter Aspergillosen (IPA) stehen die AspICU-Kriterien nach Schauwvliege et al. zur Verfügung, die bei fehlender Histologie auf dem Nachweis von Sporen in der bronchoalveolären Lavage (BAL) und einem positiven BAL-/Serumtest auf Galaktomannan (GM) basieren. Unter Anwendung dieser Kriterien (u. a. auch Kortikosteroide, Neutropenie, spezifizierte Grunderkrankungen) auf die COVID-19-Population waren CAPA in 1 Fall bewiesen, 11-mal wahrscheinlich und 17-mal mit Einschränkungen möglich. Wenn der Pilznachweis aus dem Trachealaspirat gewonnen wird, sei differenzialdiagnostisch eine lokale Besiedlung und Kontamination denkbar. Größere, prospektive Studien seien zu den AspICU-Kriterien bei COVID-19 und zur CAPA-Mortalität erforderlich.

Die Autoren der Stellungnahme halten aufgrund der bisherigen Studienlage ein CAPA-Screening bei schweren, progressiven COVID-19-Verläufen für sinnvoll. Für die Diagnostik empfehlen sie idealerweise die Kombination von:

• Thorax-CT,

• Aspergillus-Antigentest in der BAL und

• Aspergillus-Antigentest im Serum.

In Studien mit bewiesener invasiver Aspergillose (non-CAPA, non-IPA) war die GM-Sensitivität der BAL höher als im Serum. Bei dem Verdacht auf CAPA sollte daher die Bronchoskopie mit Inspektion und Lavage für Kultur und GM-Analyse Goldstandard sein, so Armstrong-James et al. Bei einem GM-Index > 1,0 sei eine CAPA wahrscheinlich und bei einem Wert < 0,5 unwahrscheinlich. Die gegenwärtigen Leitlinien sehen eine Bronchoskopie wegen des Risikos einer Aerosolgenerierung nicht vor. Ein Screening-Algorithmus unter Einschluss einer klinischen Verschlechterung und/oder positivem Sputum bzw. positiver Kultur könnte hilfreich sein.

Fazit

Pilzinfektionen stellen eine zusätzliche Bedrohung für das Management von COVID-19 dar, so die Arbeitsgruppe um Armstrong-James. Die Pandemie mit SARS-CoV-2 werde unzweifelhaft auch das Problem CAPA einschließen. Der Einsatz immunmodulatorischer Medikamente und überlastete Intensivstationen dürften die klinische Relevanz verstärken.

Dr. med. Susanne Krome, Melle

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Article published online:
18 January 2021