Ergebnisse der Einführung eines Antibiotic-Stewardship-Programms im stationären Bereich am Beispiel der ambulant erworbenen Pneumonie des Kindes- und Jugendalters

Zusammenfassung

Hintergrund Ambulant erworbene („pediatric community-acquired“) Pneumonien des Kindesalters (pCAP) führen häufig zur Anwendung von Antibiotika und Einweisung ins Krankenhaus. Allerdings werden vorhandene Leitlinien in Diagnostik und Therapie nicht immer konsequent durchgesetzt. Die im letzten Jahrzehnt in vielen Krankenhäusern eingeführten Antibiotic-Stewardship-Programme können das Management der pCAP ohne Qualitätsverlust verbessern.

Fragestellung Die vorliegende Analyse untersucht, inwiefern die Implementierung eines Antibiotic-Stewardship (ABS)-Programms konkret die Leitlinien-Adhärenz bei gleichbleibender therapeutischer Sicherheit verbesserte.

Material und Methoden Retrospektive Patientenakten-basierte Analyse des Managements der pCAP bei Kindern im Alter von 90 Tagen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr von Januar 2017 bis März 2020 in einer Universitätskinderklinik vor und nach Umsetzung eines ABS-Maßnahmenbündels, bestehend aus Standarderstellung, fortlaufender Schulung und kontinuierlichem ABS-Support.

Ergebnisse Insgesamt wurden 230 Patienten in die Analyse eingeschlossen (145 vor und 85 nach Intervention). Der Anteil nicht indizierter Antibiotikabehandlungen sank von 26 % auf 10 % (p < 0,05) und der nicht rationalen Antibiotikaanwendungen von 64 % auf 27 % (p < 0,05) bei gleichbleibendem Gesamtanteil von mit Antibiotika stationär behandelten Kindern. Darüber hinaus wurde ein Rückgang von Dosierungsfehlern von 17 % auf 10 % (p < 0,05) und der mittleren antibiotischen Behandlungsdauer von 10 auf 7 Tage (p < 0,05) gesehen. Die Verweildauer im Krankenhaus unterschied sich zwischen beiden Gruppen nur unwesentlich. Ein Anstieg von Therapieversagen oder Wiederaufnahmen aufgrund respiratorischer Infektionen wurde nicht beobachtet.

Schlussfolgerung In Übereinstimmung mit der Literatur konnten wir zeigen, dass ABS-Programme ein geeignetes und sicheres Mittel zur Verbesserung der stationären Therapie der pCAP darstellen. Sie verbessern die Umsetzung klinischer Leitlinien und führen zu einem rationaleren Antibiotikaeinsatz ohne Verschlechterung der Behandlungsergebnisse. Langfristige Effekte derartiger Programme sollten in multizentrischen Untersuchungen analysiert werden.

Abstract

Background Pediatric community-acquired pneumonia (pCAP) often leads to prescription of antibiotics and hospital admission of children. Unfortunately, adherence to diagnosis and treatment guidelines is inconsistent, and misuse of antibiotics may occur. Antimicrobial stewardship interventions, which were started in many hospitals during the last decade, can optimize management of pCAP without negative patient outcomes.

Objectives The objective of this retrospective analysis was to assess the influence of a newly implemented in-house pediatric antibiotic stewardship (ABS) initiative on guideline adherence and treatment quality.

Materials and methods Retrospective, patients’ file-based analysis of the effects of an ABS initiative in a pediatric university hospital from January 2017 until March 2020. ABS initiative included creation of a local pCAP guideline for hospitalized children aged 90 days – 18 years, periodic training and continuous ABS support.

Results A total of 230 patients with pCAP were included (145 before and 85 after intervention). Implementation of the ABS program led to reduction of antibiotics prescription without clear indication from 26 % to 10 % (p < 0.05). The inappropriate use of antibiotics decreased from 64 % to 27 % (p < 0.05), the rate of incorrect doses declined from 17 % to 10 % (p < 0.05) and the mean duration of antibiotic treatment declined from 10 to 7 days (p < 0.05). There were no differences between the two groups regarding length of stay, treatment failure or readmissions for respiratory infection.

Conclusions Pediatric antibiotic stewardship is an appropriate and safe method, and is beneficial to hospitalized patients with pCAP. Application of ABS programs may increase adherence to clinical guidelines and improve appropriate antimicrobial use without negative impact on patient outcomes. Multicenter follow-up studies are needed to clarify long-term effects of ABS programs.

Einleitung

Der nicht rationale Einsatz von Antibiotika hat kurz- und langfristige Nebenwirkungen und trägt zur Induktion und Verbreitung resistenter Keime in- und außerhalb von Krankenhäusern bei. Deshalb müssen alle Schritte der Antibiotikaverabreichung von der Indikationsstellung bis zur Beendigung der Therapie kritisch begutachtet werden. In diesem Zusammenhang haben sich Antibiotic-Stewardship (ABS)-Programme auch in der Pädiatrie als ein effektives Instrument zur Verbesserung des Umganges mit Antibiotika und zur Reduktion von Resistenzentwicklung sowie der Kosten erwiesen [1] [2]. Ein erwünschter Nebeneffekt dieser Programme ist eine weitere Verbreitung von infektiologischen und pharmakologischen Grundkenntnissen in der täglichen klinischen Praxis. Die vorliegende Untersuchung stellt anhand der Behandlung ambulant („pediatric community-aquired pneumoniae“; pCAP) erworbener Pneumonien im Kindesalter die Ergebnisse eines neu initiierten ABS-Programms in einer Kinderklinik dar.

Patienten und Methoden

Patienten

Analysiert wurden in einer retrospektiven Analyse der Patientenakten die Behandlung und Behandlungsergebnisse von insgesamt 230 zwischen Januar 2017 und März 2020 in einer Universitätskinderklinik behandelten Kindern älter als 90 Tage bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, bei denen eine pCAP zur stationären Behandlung führte. Nicht stationär behandelt wurden Kinder mit nicht-schwerer pCAP nach ärztlicher Aufklärung, gesicherter häuslicher Versorgung, der Möglichkeit einer ambulanten Re-Evaluation nach 48 h und einem Alter > 6 Monate.

Dabei wurden 2 Gruppen (Präinterventionsgruppe, prä-IVG; bis 3/2018, und Interventionsgruppe, IVG; ab 6/2018) gebildet. Zwischen April und Juni 2018 fand die Implementierung der zentruminternen Leitlinie (SOP) inklusive Schulung des ärztlichen und pflegerischen Personals statt. Die in diesem Zeitraum behandelten Kinder wurden aus der Untersuchung ausgeschlossen. Die SOP basiert auf der aktuellen S2k-Leitlinie zur Behandlung der pCAP [3] mit folgenden wichtigen Unterschieden: 1. Einschluss ab dem 4. Lebensmonat, Kinder bis zum 90. Lebenstag werden in unserem Haus gemäß Empfehlungen der bakteriellen Infektion Neugeborener behandelt. 2. Kinder mit schwerer pCAP oder Risikofaktoren gemäß S2k-Leitlinie werden immer stationär aufgenommen. 3. Sehr zurückhaltende Indikation zur antibiotischen Therapie bei nicht-schwerer Pneumonie, wenn Re-Evaluation nach 48 h gewährleistet. 4. Exakte Dosierempfehlung zur Vermeidung von Dosierungsfehlern.

Ausgeschlossen wurden alle in der Übergangsperiode behandelten Kinder, Kinder bei Aufnahme < 90 Tage und Kinder mit Grunderkrankungen, die mit einer respiratorischen Insuffizienz einhergehen können, einschließlich aller Kinder mit primären oder sekundären Immundefekten.

Die Durchführung der Analyse wurde von der Ethikkommission und vom Datenschutzbeauftragten des Universitätsklinikums Halle genehmigt (Bearbeitungsnummer 2018-58).

Definitionen

pCAP

Die pCAP grenzt sich von nosokomialen Pneumonien durch Symptombeginn vor bzw. innerhalb von 48 h nach Aufnahme oder frühestens 7 Tage nach Beendigung einer Krankenhausbehandlung ab.

Die Definition der pCAP entsprach dem in der AWMF-Leitlinie vorgeschlagenen Komplex aus klinischen Symptomen [3]. Als Leitsymptome der Pneumonie wurden (altersangepasst) Tachypnoe und Fieber definiert (nicht-schwere pCAP). Bei Vorliegen von mindestens einem Risikofaktor (reduzierter Allgemeinzustand, Dyspnoe, Sauerstoffsättigung < 92 % unter Raumluft, Nahrungsverweigerung, Dehydratation, Vigilanzveränderung oder Krampfanfall) lag eine schwere Form der pCAP vor. Zur Erfassung der wegen pCAP aufgenommenen Kinder wurden zusätzlich die ICD-10-Diagnosen und Arztbriefe ausgewertet.

Indikation

Als „korrekt“ wurden Antibiotikaanwendungen interpretiert, die entsprechend den Vorgaben der SOP erfolgten. Eine Antibiotikagabe ohne Indikation für eine antibiotische Therapie wurde als „nicht indiziert“ bezeichnet.

Antibiotika

Eine Antibiotikagabe wurde als „nicht rational“ bewertet, wenn das Wirkspektrum das der zu erwartenden Erreger übertraf bzw. das Spektrum der laut SOP empfohlenen Wirksamkeit ohne dokumentierte Rationale erweitert wurde. Als Fehldosierung wurde eine Über- oder Unterdosierung von +/– 30 % der in der SOP definierten Körpergewicht-bezogenen korrekten Antibiotikadosis bezeichnet. Die Therapiedauer wurde in der Patientenakte bestimmt bzw. aufgrund der Empfehlung im Entlassungsbrief ermittelt.

Therapieversagen

Therapieversagen wurde als fehlendes klinisches Ansprechen nach 72 h antibiotischer Therapie definiert. In diesem Falle wurde eine erneute laborchemische und mikrobiologische Diagnostik durchgeführt und eine Umstellung der Therapie diskutiert.

Wiederaufnahme

Hospitalisierung aufgrund einer pulmonalen Infektion innerhalb von 30 Tagen nach Entlassung.

Diagnostik

Eine regelhaft mikrobiologische (induziertes Sputum nach NaCl 3 %-Inhalation und mindestens 2 Blutkulturen) und laborchemische (C-reaktives Protein, Blutbild, Elektrolyte, Blutgasanalyse) Diagnostik war ausschließlich für die schwere pCAP vorgesehen. Eine Röntgenuntersuchung des Thorax war bei jeder nicht-schweren pCAP mit einseitigem Auskultations- oder Perkussionsbefund sowie bei jeder schweren pCAP vorgesehen. Bei anamnestischen oder klinischen Hinweisen auf spezifische Erkrankungen (z. B. RSV, Pertussis) wurde eine entsprechende Diagnostik durchgeführt. Das Ausmaß der Diagnostik bei stationär behandelten Patienten mit nicht-schwerer pCAP oblag individueller ärztlicher Entscheidung.

Intervention

Auf Grundlage der Leitlinie der Fachgesellschaften [3] wurde in einem mehrstufigen Prozess ein konkretes Diagnostik- und Therapieschema (SOP, „standard operating procedure“) als klinikinterne Leitlinie entsprechend der lokalen Voraussetzungen erstellt ([Abb. 1]). Diese wurde jedem Mitarbeiter in einer von jedem Arbeitsplatz aus zugänglichen Datenbank sowie einem Antibiotikaleitfaden zur Verfügung gestellt. Zudem fanden entsprechende Schulungen des Personals statt. Die Umsetzung der SOP wurde in wöchentlichen ABS-Visiten thematisiert. Die ABS-Verantwortlichen der Klinik waren wochentags während der Regelarbeitszeiten ansprechbar. Das Standardregime entsprechend der Leitlinie ist in [Abb. 1] dargestellt.

Abb. 1 Flowchart klinikinterne Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der pCAP.

Auswertung und Statistik

Die Daten wurden nach Abschluss der Behandlung pseudonymisiert in einer EXCEL-Tabelle gesammelt und deskriptiv ausgewertet. Die Häufigkeitsverteilungen wurden mittels Chi-Quadrat-Test, metrische Daten mittels Mann-Whitney-U-Test (keine Normalverteilung) bzw. t-Test (Normalverteilung) analysiert. Wird kein p-Wert angegeben, lag dieser oberhalb der Grenze der Irrtumswahrscheinlichkeit von 5 % (p > 0,05).

Ergebnisse

Zwischen 1/2017 und 3/2020 wurden 252 Patienten wegen eine pCAP stationär in die Kinderklinik aufgenommen. Hiervon wurden 22 Kinder in der Übergangsperiode, 145 vor Intervention (prä-IVG) und 85 im Rahmen der Intervention (IVG) behandelt. Die Patienten der Übergangsperiode wurden von der weiteren Analyse ausgeschlossen. Demografische Daten der eingeschlossenen Patienten zeigt [Tab. 1].

Tab. 1 Demografische Daten und Therapieergebnisse.

	prä-IVG	IVG	p-Wert
Anzahl, n	145	85	n.d.
weiblich, n (%)	59 (41)	33 (39)	n.s.
Alter in Monaten (1.Q/Median/3.Q)	6,0/24,0/61,0	10,0/21,0/50,0	n.s.
Gewicht in kg (1.Q/Median/3.Q)	7,3/12,0/17,6	7,9/11,2/16,8	n.s.
ehemalige FG, n (%)	19 (13)	12 (14)	n.s.
Intensivtherapie, n (%)	29 (20)	21 (26)	n.s.
KH-Tage (1.Q/Median/3.Q)	3/4/7	3/5/7	n.s.
Antibiotika- Tage (1.Q/Median/3.Q)	7/10/10,5	7/7/10	< 0,05

Prä-IVG, Präinterventionsgruppe; IVG, Interventionsgruppe; FG, Frühgeborene; Q, Quartil; KH, Krankenhaus; n.d., nicht durchgeführt; n.s., nicht signifikant (> 0,05).

Tachypnoe wurde bei 89, Fieber bei 168 Kindern zur Aufnahme dokumentiert ([Tab. 2]). In der IVG lag der Anteil der Patienten mit Tachypnoe mit 58 % über dem der prä-IVG (28 %) (p < 0,05). Bei 138 (95 %) der Kinder vor und bei 83 (98 %) der Kinder nach Intervention bestand eine auf eine Pneumonie hinweisende Symptomatik. 93 % der Kinder der prä-IVG und 74 % der IVG erhielten eine Röntgen(-thorax-)untersuchung (p < 0,05). 23 (16 %) bzw. 14/145 (10 %) der Patienten in der prä-IVG und 21 (25 %) bzw. 6/85 (7 %) in der IVG erhielten eine Blutkultur bzw. eine Sputumprobe/BAL (p > 0,05 für beide Untersuchungen). In der IVG war keine Blutkultur positiv, in der prä-IVG 3/23 (13 %). Im Einzelnen wurden Corynebakterien (n = 2) und MRSA (n = 1) nachgewiesen.

Tab. 2 Klinik und Diagnostik.

	prä-IVG	IVG	p-Wert
Fieber, n (%)	104 (72)	64 (75)	n.s.
Tachypnoe, n (%)	40 (28)	49 (58)	< 0,05
Dyspnoe, n (%)	85 (59)	51 (60)	n.s.
Auskultation auffällig, n (%)	117 (81)	66[*] (78)	n.s.
CRP mg/l (1.Q/Median/3.Q)	4,9/13/49,2	6,2/22,6/57,3	n.s.
Blutkultur entnommen, n (%)	23 (16)	21 (25)	n.s.
Blutkultur positiv, n (%)	3 (23)	0	n.d.
Untersuchung auf atypische Erreger, n (%)	106 (73)	66 (78)	n.s.
Röntgen-Thorax, n (%)	135 (93)	63 (74)	< 0,05

n.d., nicht durchgeführt; n.s., nicht signifikant

^* 1 Patient ohne Angabe

Der Anteil von mit Antibiotika behandelten Kindern sank nur unwesentlich (prä-IVG 60 %, IVG 56 %). Die mediane Therapiedauer reduzierte sich von 10 auf 7 Tage (p < 0,05). Die verwendeten Antibiotika sind in [Abb. 2] aufgeführt. In der prä-IVG erhielten 23/87 (26 %) der antibiotisch behandelten Kinder eine Kombinationstherapie, in der IVG 5/48 (10 %, p > 0,05). Der Anteil der antibiotisch behandelten Kinder mit Aminopenicillinanwendung (ohne Betalaktamaseinhibitor) stieg (prä-IVG 5 %, IVG 44 %, p < 0,05), der der mit Cephalosporinen behandelten Kinder sank (prä-IVG 46 %, IVG 2 %, p < 0,05). Nicht indizierte Antibiotikatherapien nahmen ab (prä-IVG 26 %, IVG 10 %, p < 0,05). Ein Antibiotikum mit nicht indikationsgerechtem Wirkspektrum („nicht rational“) bei korrekter Indikation zur Antibiotikagabe wurde vor Intervention bei 63 %, danach bei 27 % der antibiotisch behandelten Kinder ordiniert (p < 0,05). Die häufigsten Fehler betrafen in beiden Gruppen die Verwendung einer Kombination von Aminopenicillin plus Betalaktamaseinhibitor anstelle eines Aminopenicillins und den Einsatz nicht indizierter Makrolide. Der Anteil von Fehldosierungen (bei Erstanwendung) reduzierte sich (prä-IVG 17 %, IVG 10 %, p > 0,05). Hierbei handelte es sich ausschließlich um Unterdosierungen. Bei 73/87 (84 %) in der prä-IVG und bei 41/48 (85 %) Patienten in der IVG wurden Antibiotika initial oder im Verlauf oral verabreicht. In der Gesamtkohorte wurde keine Penicillinallergie dokumentiert. Auch kam es zu keiner dokumentierten Medikamentenallergie unter Therapie, die zu einer Umstellung der Therapie führte.

Abb. 2 Antibiotikaverschreibungen vor (prä-IVG) und nach (IVG) Intervention. Die Prozentangaben beziehen sich auf mit Antibiotika behandelte Kinder. MT, Monotherapie; KT, Kombinationstherapie; AP, Aminopenicilline; +BLI, plus Beta-Laktamase-Inhibitor; BSP, Breitspektrumpenicilline; CSP, Cephalosporine mit Generationsangabe; ML, Makrolide; CP, Carbapeneme; GP, Glykopeptide; AG, Aminoglykoside; Sonst.; Sonstige.

Im Beobachtungszeitraum kam es trotz des verminderten Einsatzes von Breitspektrum-, Kombinations- und Reserveantibiotika nicht zu einem Anstieg der Rehospitalisierungen aufgrund respiratorischer Infektionen (prä-IVG 6/145, 4 %, IVG 2/85; 2 %, p > 0,05). Wir fanden keine relevante Änderung der Verweildauer (Median prä-IVG 4 Tage, IVG 5 Tage).

Diskussion

Infektionen v. a. des oberen und unteren Respirationstrakts zählen zu den häufigsten akuten Vorstellungsgründen in Kinderarztpraxen und Krankenhausambulanzen [4] [5]. Kinderärzte verschreiben in dem Wissen, dass ein Großteil hiervon viral bedingt ist und nicht jede bakterielle Infektion grundsätzlich eines Antibiotikums bedarf, diese eher zurückhaltend. Bez. Wahl des Präparates, Dosis, Therapiedauer und Diagnostik fehlt für ambulante wie stationäre Antibiotikaverschreibungen oft die Evidenz [6] [7] [8].

Infektiologische Kenntnisse sind wichtig, um Infektionserkrankungen, weltweit weiterhin eine der Haupttodesursachen im Kindesalter, effektiv behandeln zu können [9]. Antibiotika können wie alle Medikamente kurz- und langfristige unerwünschte Effekte haben. So zeigen Daten der jüngeren Vergangenheit Zusammenhänge zwischen Antibiotikagaben in der Kindheit, Veränderungen des Mikrobioms und der Entstehung chronischer Erkrankungen [10] [11] [12]. Ein weiteres Argument für den indikationsgerechten Einsatz von Antibiotika ist die hierdurch mögliche Reduktion der Selektion von Resistenzen.

Ausgehend von diesen Erkenntnissen, wurden in der Pädiatrie wie in der Erwachsenenmedizin Antibiotic-Stewardship (ABS)-Programme entwickelt [3] [13]. Die Besonderheiten des wachsenden kindlichen Organismus in Zusammenhang mit fehlenden pharmakologischen Daten stellen hier eine besondere Herausforderung dar. Leitlinien zum Management von Infektionserkrankungen und ABS in der Pädiatrie sollen ausdrücklich als Grundlage zur Erstellung von lokale Bedingungen berücksichtigenden Standards und idealerweise Bildung pädiatrischer ABS-Teams führen [13]. 2017 veröffentlichten die DGPI und die DGPP eine Leitlinie zum Management der ambulant erworbenen Pneumonie bei Kindern (pCAP) > 90 Lebenstage [3] [14]. Im Rahmen der Einführung eines ABS-Programmes in der Kinderklinik wurden interne Leitlinien für die häufigsten infektiologischen Krankheitsbilder, u. a. die pCAP, erstellt. Die Umsetzung umfasste Schulungen und tägliche ABS-Visiten. Die vorliegende Untersuchung analysiert die Auswirkung der genannten Maßnahmen auf das pCAP-Management in einer Universitätskinderklinik.

Die Ziele des Programms entsprachen im Wesentlichem denen jedes ABS-Programms: 1. Die Qualität der Behandlung sollte verbessert, 2. der Anteil verordneter Reserveantibiotika insbesondere der Carbapeneme, 3. unnötige Kombinationstherapien und Cephalosporingaben und 4. überflüssige Diagnostik reduziert werden. Zudem waren 5. verkürzte Therapiedauer, 6. rasche Oralisierung, 7. erregergerechte Therapieoptimierung und 8. zeitnahe Korrektur falscher Dosierungen Ziele. Positive ökonomische Aspekte waren erwünscht, aber weder Auslöser noch Ziel der Maßnahme.

Leitsymptome der bakteriellen pCAP sind Tachypnoe und Fieber. Husten kommt i. d. R. erst später im Krankheitsverlauf hinzu, da die bei der bakteriellen Pneumonie besonders betroffenen Alveolen keine Hustenrezeptoren besitzen. Kindliche Pneumonien sind aber auch ohne die genannten Symptome möglich. Dies wurde im Rahmen der Leitlinienimplementierung intensiv geschult. Der gestiegene Anteil von Kindern mit dokumentierter Tachypnoe in der IVG ist nicht Zeichen einer Änderung des Krankheitsbildes, sondern spiegelt die höhere Sensibilität für das Erkennen und Dokumentieren der Symptomatik. Im Gegensatz zur leicht mess- und objektivierbaren Körpertemperatur ist eine (physiologische) Tachypnoe auch bei der im Aufnahmeprozess üblichen Aufregung oder Anstrengung des Kindes üblich und wurde vermutlich in der prä-IVG nicht als pathologisch wahrgenommen. Zudem konnten wir zeigen, dass die Mehrzahl der Kinder in beiden Gruppen eine auf eine respiratorische Problematik hinweisende Symptomatik aufwies. Der im Rahmen der Intervention gesunkene, aber weiterhin hohe Anteil von Röntgenuntersuchungen muss angesichts der Strahlenbelastung kritisch hinterfragt werden. Die Sonografie als weniger problematisches und schnelles Verfahren wird in naher Zukunft über bisherige Möglichkeiten (Diagnostik Atelektase, Pneumothorax) hinausgehende diagnostische Optionen in der Notfallambulanz bieten, bleibt allerdings mit methodischen Nachteilen (Interratervariabilität) belastet. Ein Teil der Einführung des ABS-Programms war die Schulung des ärztlichen und pflegerischen Personals in der korrekten Abnahme von Blutkulturen. Der gestiegene Anteil von Kindern, bei denen eine entsprechende Untersuchung durchgeführt wurde, konnte bei 0 % Erregernachweis die Diagnostik und Therapie nicht unterstützen. Andere Untersuchungen kamen zu vergleichbaren Ergebnissen [15]. Bei mehr als 7500 Kindern und einer Blutkulturrate von 34 % waren in einer weiteren Analyse 65 (0,9 %) positiv. Da die Mehrheit der Erreger Pneumokokken bzw. Penicillin-sensibel waren, sahen die Autoren einen nur geringen diagnostischen und therapeutischen Gewinn [16]. Negative Effekte (z. B. unnötige Therapien) falsch-positiver Blutkulturen sind belegt [16] [17]. Die Gewinnung von induziertem Sputum ist in der Kinderheilkunde aufgrund der geringen Compliance bis ins Grundschulalter hinein problematisch und spielte trotz Implementierung in der klinikinternen Leitlinie in der Praxis keine Rolle. Ungerichtete Rachenabstriche für bakteriologische Untersuchungen sind aufgrund der regelhaft nachweisbaren Standortflora mit potenziell pathogenen Erregern nicht weiterführend [14]. Hingegen ist die zielgerichtete Untersuchung auf virale Pathogene sinnvoll, allerdings kostenaufwendig und kaum durch DRG-Erlöse refinanziert. Anamnese und klinische Untersuchung sind bei der Differenzierung zwischen viraler und bakterieller Genese oft hilfreich. Eine obstruktive Symptomatik mit Rhinitis/Pharyngitis mit fehlendem oder moderatem Fieber bei einem Kind < 6 Jahre weist eher auf ein virales Geschehen hin. Die Intervention scheint das Bewusstsein für diese Zusammenhänge geschärft zu haben. Der Anteil nicht indizierter Antibiotikaanwendungen sank. Es bleibt abzuwarten, ob in Zukunft weitere diagnostische Methoden zur unmittelbaren Differenzierung bakteriell–nicht bakteriell und näheren Charakterisierung des Erregers verfügbar werden [18]. Nicht zuletzt sollten wir auch weiterhin der ärztlichen Kunst vertrauen, da positive Virusnachweise eine bakterielle (Ko-)Infektion nicht ausschließen [5].

Die Vielzahl und die Breite verwendeter Antibiotika in der prä-IVG spiegelt die Praxis der wenig rationalen und von den (be-)handelnden Personen abhängigen Antibiotikawahl. Hierbei wurde selten ein das Zielspektrum nicht erfassendes Antibiotikum im Sinne einer Untertherapie, sondern ein „nicht rationales“ Antibiotikum gewählt. In Übereinstimmung mit den Ergebnissen anderer Autoren zeigen unsere Daten, dass sich die diesbezüglichen Ziele des Programmes umsetzen ließen [19] [20] [21] [22]. Kombinationstherapien sowie nicht indizierte Carbapenem- und Cephalosporingaben (Generation II/III) nahmen ab. Aufgrund des bekannt hohen Potenzials der Generation-III-Cephalosporine im gramnegativen Bereich Resistenzen zu induzieren, ist dieser Effekt wie der weitgehende Verzicht auf Reserveantibiotika positiv zu bewerten. Die Sicherheit des Behandelnden, ein vergleichsweise „altes“, aber rationales Aminopenicillin einzusetzen, wurde durch die Intervention erhöht. Möglicherweise spielte im präinterventionellen Verschreibungsverhalten auch ein Wahrnehmungsfehler eine Rolle. Als Maximalversorger finden sich in der Klinik relativ viele multimorbide, chronisch kranke oder immunsupprimierte Patienten. Daher sind die hier tätigen Ärzte den Einsatz von Kombinationstherapien und Reserveantibiotika gewöhnt, in einigen Bereichen (z. B. Kinderonkologie, Neonatologie) sind diese Standard der empirischen Therapie. Auch nach der Intervention wurden entgegen der SOP Makrolide eingesetzt. Die radiologische Bezeichnung der „atypischen“ Pneumonie ist kein Unterscheidungskriterium zwischen durch häufig als „atypisch“ bezeichnete Ureaplasmen, Mykoplasen und Chlamydien hervorgerufenen und viral bedingten Pneumonien [23]. 4 der 5 nicht indizierten Antibiotikagaben in der IVG beruhten auf „atypischen Röntgenbefunden im Sinne einer möglichen Mykoplasmen-Pneumonie“. An diesem Punkt war eine Nachschulung der Mitarbeiter notwendig.

Der Anteil antibiotisch behandelter Kinder wurde durch die Intervention nicht vermindert. Da nicht indizierte Antibiotikaverordnungen im Vergleich beider Gruppen rückläufig waren, könnte hier eine Rolle spielen, dass mehr Pneumonien als viral charakterisiert und deshalb die Patienten nicht hospitalisiert wurden. Eine Verkürzung der Therapiedauer verringert die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Nebenwirkungen und Resistenzen ohne Einbußen der therapeutischen Sicherheit [24]. Der auch von anderen Autoren im Zuge von ABS-Initiativen gesehene Rückgang der medianen Behandlungsdauer spiegelt auch eine stärkere Gewichtung der Klinik gegenüber laborchemischen Ergebnissen und eine höhere Sicherheit im Umgang mit Infektionen bzw. Antibiotika [19]. Zudem wird hiermit die Umsetzung der internen Leitlinie, die klare Empfehlungen zur Therapiedauer gibt, dokumentiert.

Wir fanden einen Rückgang der Fehldosierungen von 17 % auf 10 %. Die Intervention führte trotz erhöhter Aufmerksamkeit für Belange der antiinfektiven Therapie und klaren Dosisempfehlungen in der SOP somit nicht zu einer zufriedenstellenden Reduktion. In der Pädiatrie existieren sowohl in den Informationen der Hersteller wie in Lehrbüchern unterschiedliche Dosisempfehlungen für identische Wirkstoffe, Indikationen und Patientengruppen. Um den Faktor 200 differierende Patientengewichte lassen hohe oder niedrige Dosen und verschiedene Verabreichungsintervalle nicht unbedingt auffallen. Insbesondere unter den Bedingungen des Bereitschaftsdienstes fehlt es an sofortiger Kontrolle. Im Rahmen der zunehmenden Verbreitung von digitalen Patientenkurven und Verordnungsplänen wäre eine im Hintergrund auf der Basis von Körpergewicht und Körperoberfläche laufende Plausibilitätskontrolle mit Anzeige entsprechender Warnmeldungen sinnvoll.

Orale Antibiotika sind intravenösen Verabreichungen in der Behandlung der pCAP nicht unterlegen [25] [26]. Aufgrund der hohen präinterventionellen Oralisierungsrate (84 %) ist der ausbleibende diesbezügliche Anstieg wenig überraschend. Prinzipiell hat die Umstellung auf orale Antibiotika Vorteile. Den Kindern werden Angst und Schmerz (intravenöse Zugänge, „Spritze“ usw.) erspart, eine Entlassung in die Häuslichkeit bzw. eine erhöhte Mobilität innerhalb der Klinik möglich. Zudem sind orale Antibiotika häufig kostengünstiger als intravenöse Präparationen. Schwierigkeiten ergeben sich im Bereich der Compliance sowie bei der Findung der korrekten Dosis [27] [28]. Wird die Therapie nach Entlassung fortgesetzt, ist auf eine gute Schulung der Eltern zu achten, um Fehldosierungen zu vermeiden [29]. Tabletten sind oft nicht entsprechend der errechneten Dosis teilbar. Besonderheiten in der Bioverfügbarkeit müssen beachtet werden, wobei sowohl (selten) Dosisreduzierungen als auch Dosiserhöhungen notwendig sein können.

Die Sicherheit der Implementierung von ABS-Programmen ist belegt [19] [20] [21]. Auch die vorliegende Analyse zeigt anhand des gleichbleibenden Niveaus von Therapieversagen und Wiederaufnahmen, dass die konsequente Umsetzung von ABS-Programmen nicht zu einer Gefährdung von Patienten insbesondere durch Untertherapie führte.

Eine denkbare Reduktion der Antibiotikakosten war nicht primäres Ziel der Intervention. Da Reserveantibiotika i. d. R. teurer sind als die für die Therapie der pCAP empfohlenen „First-Line“-Antibiotika, sind positive Effekte erwartbar. Die Aussagen der Literatur sind hier nicht einheitlich. Hübner et al. fanden eine deutliche Reduktion der Antibiotikakosten [20]. Andere Autoren sahen dagegen derartige Effekte nicht oder nur in geringem Maße [30]. Diskussionen um Kostenreduktionen sind unter ABS-Gesichtspunkten nicht unproblematisch, da ein Preisverfall wichtiger Reserveantibiotika, z. B. des Meropenems, nicht zu deren unkritischem Einsatz führen darf.

Die Aussagekraft der hier vorliegenden Analyse ist in einigen Punkten limitiert. Auffällig ist die geringere Patientenzahl in der IVG trotz längerer Untersuchungsperiode. Ein Erklärungsansatz ist die „starke” Influenzasaison 2017/18. Gesteigerte Hygienemaßnahmen und personalbedingte Bettensperrungen in der Kinderklinik führten zu einer restriktiveren Aufnahmepolitik während des 2. Untersuchungszeitraums. Die COVID-19-bedingten veränderten Rahmenbedingungen zwangen im April 2020 zur Beendigung der Datenerhebung. Darüber hinaus wurden denkbare Aufnahmen in andere Krankenhäuser nicht einbezogen. Zudem wurde nicht erfasst, ob Änderungen der Resistenz- und Erregerlage oder des allgemeinen Verschreibungsverhaltens klinische Behandlungsergebnisse beeinflusst haben.

Schlussfolgerung

Ein ABS-gestütztes Interventionsbündel führte zu einer rationaleren Verschreibung von Antibiotika ohne Verlust an therapeutischer Sicherheit. Die Leitlinienadhärenz konnte durch ein Maßnahmenbündel von SOP-Erstellung, Schulung, regelmäßigen ABS-Visiten und Konsiliarwesen gesteigert werden. Nicht untersucht wurden langfristige (Aus-)Wirkungen der Intervention. Ziele weitergehender und möglichst multizentrischer Untersuchungen sind andauernde Leitlinienadhärenz, langfristige und auch unerwünschte Folgen und Notwendigkeit sowie Möglichkeiten der Individualisierung antimikrobieller Therapien.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publikationsverlauf

Eingereicht: 05. November 2020

Angenommen: 02. Januar 2021

Artikel online veröffentlicht:
08. Februar 2021