Thrombozytenaggregationshemmung nach Koronarintervention (PCI)

Die duale antithrombozytären Therapie (DAPT) mit ASS und einem P2Y12-Inhibitor nach PCI gehört zu den wichtigsten Therapiesäulen bei koronarer Herzerkrankung. Die 2 Hauptbehandlungsindikationen sind die stabile KHK mit chronischem Koronarsyndrom (CCS) und akutes Koronarsyndrom (ACS). Die antithrombozytäre Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Indikation der PCI und Evaluierung des potenziellen Ischämie- und Blutungsrisikos.

Kernaussagen

• In der medikamentösen Nachbehandlung nach PCI bei Patienten mit stabiler KHK und ACS kommt der antithrombozytären Therapie eine tragende Rolle zu.

• Um für den Patienten eine maßgeschneiderte Therapieempfehlung abzugeben, ist es im klinischen Alltag nützlich, unter Berücksichtigung der Empfehlung der Leitlinien auch die standardisierten Scores heranzuziehen.

• Um ein geeignetes, individuelles Therapiekonzept zu erarbeiten, sollten die Ergebnisse der vorangegangenen Studien, inklusive ihrer Limitationen, berücksichtigt und das Ischämie- und Blutungsrisiko eingeschätzt werden.

• Für eine genauere Einschätzung des individuellen Risikos hinsichtlich ischämischer Risiken und Blutungsereignisse und der Dauer der antithrombozytären Therapie sind der PRECISE-DAPT- und ARC-Score validiert.

• Darüber hinaus sollten auch die patientenspezifischen Risikofaktoren genau eruiert und in die Therapieentscheidung hinsichtlich Dauer und Kombination der dualen antiaggregatorischen bzw. antikoagulatorischen Therapie einbezogen werden.

• Die verschiedenen Scores berücksichtigen und gewichten unterschiedliche Risikomerkmale und sollten als Entscheidungshilfe dienen, um ein möglichst passendes individuelles antithrombotisches Therapiekonzept zu erstellen.

• Zudem ist es zu empfehlen, nach 1, 3 und 6 Monaten nach PCI eine Zwischenevaluierung hinsichtlich des Blutungsrisikos vorzunehmen und die DAPT-Therapie an die evaluierten Ergebnisse zu adaptieren.

Schlüsselwörter

Thrombozytenaggregationshemmung - PCI - koronarer Herzerkrankung - PRECISE-DAPT-Score - Blutungsrisiko - BARC

Publication History

Article published online:
14 March 2023

• Literatur

• 1 Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019; 40: 87-165
• 2 Collet JP, Thiele H, Barbato E. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021; 42: 1289-1367
• 3 Ibanez B, James S, Agewall S. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39: 119-177
• 4 Knuuti J, Wijns W, Saraste A. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41: 407-477
• 5 Mehran R, Rao SV, Bhatt DL. et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation 2011; 123: 2736-2747
• 6 Urban P, Mehran R, Colleran R. et al. Defining high bleeding risk in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a consensus document from the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk. Eur Heart J 2019; 40: 2632-2653
• 7 Costa F, van Klaveren D, James S. et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet 2017; 389: 1025-1034
• 8 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018; 39: 213-260
• 9 Rapsomaniki E, Shah A, Perel P. et al. Prognostic models for stable coronary artery disease based on electronic health record cohort of 102 023 patients. Eur Heart J 2014; 35: 844-852
• 10 Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M. et al. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J 2015; 36: 1163-1170
• 11 Yeh RW, Kereiakes DJ, Steg PG. et al. Benefits and Risks of Extended Duration Dual Antiplatelet Therapy After PCI in Patients With and Without Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2211-2221
• 12 Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M. et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015; 372: 1791-1800
• 13 Steg PG, Bhatt DL, Simon T. et al. Ticagrelor in Patients with Stable Coronary Disease and Diabetes. N Engl J Med 2019; 381: 1309-1320
• 14 Bhatt DL, Steg PG, Mehta SR. et al. Ticagrelor in patients with diabetes and stable coronary artery disease with a history of previous percutaneous coronary intervention (THEMIS-PCI): a phase 3, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2019; 394: 1169-1180
• 15 Silvain J, Lattuca B, Beygui F. et al. Ticagrelor versus clopidogrel in elective percutaneous coronary intervention (ALPHEUS): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2020; 396: 1737-1744
• 16 Schupke S, Neumann FJ, Menichelli M. et al. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2019; 381: 1524-1534
• 17 Navarese EP, Khan SU, Kolodziejczak M. et al. Comparative Efficacy and Safety of Oral P2Y12 Inhibitors in Acute Coronary Syndrome: Network Meta-Analysis of 52 816 Patients From 12 Randomized Trials. Circulation 2020; 142: 150-160
• 18 Montalescot G, Bolognese L, Dudek D. et al. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013; 369: 999-1010
• 19 Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH. et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007; 357: 2001-2015
• 20 Capodanno D, Bhatt DL, Eikelboom JW. et al. Dual-pathway inhibition for secondary and tertiary antithrombotic prevention in cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol 2020; 17: 242-257
• 21 Baber U, Dangas G, Angiolillo DJ. et al. Ticagrelor alone vs. ticagrelor plus aspirin following percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: TWILIGHT-ACS. Eur Heart J 2020; 41: 3533-3545
• 22 Mehran R, Baber U, Sharma SK. et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med 2019; 381: 2032-2042
• 23 Vranckx P, Valgimigli M, Juni P. et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet 2018; 392: 940-949
• 24 Valgimigli M, Frigoli E, Heg D. et al. Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med 2021; 385: 1643-1655
• 25 Watanabe H, Domei T, Morimoto T. et al. Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 321: 2414-2427
• 26 Watanabe H, Morimoto T, Natsuaki M. et al. Comparison of Clopidogrel Monotherapy After 1 to 2 Months of Dual Antiplatelet Therapy With 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndrome: The STOPDAPT-2 ACS Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol 2022; 7: 407-417
• 27 Koo BK, Kang J, Park KW. et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet 2021; 397: 2487-2496
• 28 Galli M, Benenati S, Franchi F. et al. Comparative effects of guided vs. potent P2Y12 inhibitor therapy in acute coronary syndrome: a network meta-analysis of 61 898 patients from 15 randomized trials. Eur Heart J 2022; 43: 959-967