Tabakentwöhnung und Verordnung von ambulantem Lungensport im Rahmen der pneumologischen Rehabilitation in Deutschland

Zusammenfassung

Ziel der Studie Diese Erhebung der Sektion 12 der DGP dient der Erfassung der Angebote der Tabakentwöhnung (TEW) und der Verordnung von Rehabilitationssport (Lungensport) als Reha-Nachsorge im Rahmen der pneumologischen Rehabilitation in Deutschland.

Methodik Es erfolgte eine postalische Befragung sämtlicher pneumologischer Rehabilitationskliniken in Deutschland. 67 Kliniken wurden kontaktiert, von denen 62 die Einschlusskriterien erfüllten und 62,9 % die Fragebögen zurücksandten.

Ergebnisse Alle Kliniken beurteilen Lungensport als effektive Maßnahme zur Reha-Nachsorge. Jeweils 56,4 % führen hierzu regelmäßig standardisierte Informationsveranstaltungen durch bzw. verteilen entsprechende Informationsbroschüren. 38,5 % der Einrichtungen bieten ambulante Lungensportgruppen an. Der Anteil der Rehabilitanden, die bei Entlassung eine Lungensport-Verordnung erhält, erstreckt sich über das gesamte Spektrum von 0–100 %. Nur jede vierte Klinik gab an, schon einmal von Kostenträgern nach den Ergebnissen der Trainingstherapie gefragt worden zu sein.

Sämtliche Kliniken erheben den Rauchstatus der Patienten, zudem werden alle Raucher individuell über die Notwendigkeit einer Tabakabstinenz aufgeklärt. Der Anteil aktiver Raucher wurde auf 33 % geschätzt. In 69,2 % der Kliniken werden regelmäßig standardisierte Vorträge zur TEW durchgeführt, in 61,5 % regelmäßig verhaltenstherapeutische TEW-Gruppentherapien. Zusätzliche Angebote sind bedarfsweise psychologische Beratungen (89,7 %), routinemäßiges Angebot von Nikotinersatzpräparaten (61,5 %) bzw. Vareniclin (15,4 %). Eine Nachsorge wird nur von 10,3 % angeboten. Im Durchschnitt schätzten die Einrichtungen den Anteil an Rauchern, die während der Reha einen Rauchstopp erreichen können, auf 32 %. Seitens der Kostenträger wurde nur eine der Kliniken (2,6 %) schon einmal nach den Ergebnissen der TEW angefragt.

Schlussfolgerung Die vorliegende Untersuchung legt nahe, dass viele Rehabilitationskliniken bez. TEW und Verordnung von Lungensport schon einen guten Standard erreicht haben, zeigt aber auch bestehende Verbesserungspotenziale auf. Diese betreffen die Nachsorge bei der TEW sowie die noch nicht durchgängig etablierte Verordnung von Lungensport als Reha-Nachsorge.

Abstract

Purpose This survey was conducted on behalf of the German Respiratory Society (DGP) section 12. The aim was to assess the means of achieving tobacco cessation and prescription of exercise training on an outpatient basis after discharge from pulmonary rehabilitation clinic as part of aftercare of pulmonary rehabilitation programs in Germany.

Methods We contacted all pulmonary rehabilitation clinics in Germany. Of the 67 clinics we identified, 62 fulfilled the inclusion criteria; 39 clinics (62.9 %) agreed to participate and returned the completed questionnaires.

Results Each clinic rated ambulatory exercise training sessions as effective aftercare. In each case, slightly above 50 % of the sample informed their patients via standardized talks or information brochures. In 38.5 % of the clinics, ambulatory exercise in groups was provided as aftercare. The number of patients who received prescription for aftercare at the end of the rehabilitation program ranged between 0 % and 100 %. Only a quarter of the clinics had ever been asked by the funding organizations regarding the success rate of the exercise program.

All clinics assessed the smoking status of their patients and explained the importance of tobacco abstinence to them. The percentage of smokers was estimated to be 33 %; 69.7 % of the clinics stated that the rehabilitation program included standardized talks regarding tobacco cessation and 61.5 % reported having therapeutic group meetings on a regular basis. Further treatment options included psychological counselling (89.7 %), nicotine replacement therapy (61.5 %), or varenicline (15.4 %). Aftercare was offered only in 10.3 % of the clinics. On average, the percentage of smokers who achieved tobacco abstinence during the rehabilitation program was 32 %. Only one clinic (2.6 %) had ever been asked by the funding organization regarding the success rate of the tobacco cessation program.

Conclusion This survey emphasizes that most of the pulmonary rehabilitation clinics in Germany have already achieved a good standard regarding tobacco cessation and exercise training programs for their inpatients; however, there are still areas of improvement as far as providing care after discharge from a rehabilitation clinic is concerned with regard to smoking cessation and prescription of ambulatory exercise training.

Einleitung

Pneumologische Rehabilitation (PR) besteht aus einem multimodalen Maßnahmenpaket, welches das Ziel verfolgt, den Gesundheitszustand von Menschen mit zumeist chronischen Erkrankungen der Atmungsorgane so zu verbessern, dass diese eine selbstbestimmte Teilhabe am normalen Leben in der Familie, der Arbeitswelt und der Gesellschaft aufrechterhalten oder wiedererlangen können. Im Rahmen der PR sind die Tabakentwöhnung (TEW) und die Trainingstherapie fundamentale Pfeiler der rehabilitativen Strategie. Beide Maßnahmen sind evidenzbasiert und werden daher in Leitlinien zur PR empfohlen [1].

So ist die Wirksamkeit der Trainingstherapie u. a. bei COPD-Patienten, aber auch bei anderen chronischen Erkrankungen der Atmungsorgane gut belegt. Die Effekte der Trainingstherapie im Rahmen der Rehabilitation sind vielschichtig. Positive Auswirkungen lassen sich u. a. auf die körperliche Belastbarkeit, die gesundheitsbezogene Lebensqualität und das Leitsymptom Dyspnoe nachweisen [1] [2]. Die Effekte der PR schwächen sich jedoch im Zeitverlauf wieder ab [3]. Daher wird empfohlen, auch nach der PR ein ambulantes Trainingsprogramm weiterzuführen [4]. Eine Möglichkeit, supervidiertes Training auch nach einer Rehabilitation durchzuführen, ist der ambulante Lungensport (Rehabilitationssport) [4] [5] (www.lungensport.org). Es fehlen jedoch aktuelle Daten, ob und wie häufig dieser nach einer PR eingeleitet wird.

Tabakkonsum gehört zu den prävalentesten Risikofaktoren für vermeidbare Erkrankungen und vorzeitiges Ableben. Daher sind Maßnahmen der TEW sowohl in der allgemeinen Gesundheitsförderung als auch in der medizinischen Rehabilitation von eminenter Bedeutung [6] [7]. Die TEW ist eine leitliniengemäße Komponente der Therapie vieler pneumologischer Erkrankungen, u. a. der beiden häufigsten Indikationen zur PR, nämlich COPD [6] [8] [9] und Asthma [10] [11]. Dabei sind Vorteile der TEW im Rahmen einer stationären Rehabilitation gegenüber ambulanten Interventionen beschrieben [12]. Daten zur Effektivität der TEW bei COPD und Asthma im Rahmen der PR liegen auch aus Deutschland vor [13] [14].

Dabei sollten sowohl die TEW während der Rehabilitation als auch Strategien zur Fortführung einer Trainingstherapie nach Abschluss der Rehabilitation als wirksame und nachhaltige Interventionen im Rahmen der stationären PR inkludiert sein. Für Deutschland gibt es bisher aber keine publizierten Daten zur Durchführung von TEW-Programmen im Rahmen der PR und zur tatsächlichen Verordnung von Rehabilitationssport nach Abschluss der Rehabilitation. Die vorliegende Studie wurde daher von der Sektion 12 „Rehabilitation, Prävention und Tabakkontrolle“ der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP) geplant, um hier eine solidere Datenbasis zu schaffen. Es sollte geklärt werden, welcher Stellenwert den beiden Thematiken in den deutschen Rehabilitationskliniken mit der Indikation Pneumologie zukommt.

Material und Methoden

Design

Bei der Erhebung handelt es sich um eine postalische Befragungsstudie, die im Auftrag der Sektion 12 „Rehabilitation, Prävention und Tabakkontrolle“ der DGP durchgeführt wurde. In einer Internetrecherche im Oktober 2019 wurde u. a. über verschiedene einschlägige Websites (www.atemwegsliga.de; www.Rehabilitationskliniken.de) nach Rehabilitationseinrichtungen mit einem pneumologischen Fachbereich für Erwachsene gesucht. Anschließend wurde im November 2019 die Bitte zur Teilnahme an alle deutschen Rehabilitationseinrichtungen gesendet, die zum Zeitpunkt der Erhebung Erkrankungen der Atmungsorgane bei erwachsenen Patienten in ihrem Indikationsspektrum aufführten und einen Bereich Pneumologische Rehabilitation mit einem zuständigen leitenden (Abteilungs-)Arzt vorhielten. Eine Erinnerungsmail wurde im darauffolgenden Monat versendet.

Hinsichtlich der Trainingstherapie wurde erhoben, ob und wie nachfolgender Rehabilitationssport während der Reha empfohlen und verordnet wird bzw. ob die jeweiligen Einrichtungen selbst ambulanten Lungensport zur Reha-Nachsorge anbieten. Im Bereich der TEW wurden die angewendeten Verfahren zur Diagnostik von TEW-Bedarf sowie die entsprechenden medikamentösen und psychoedukativen bzw. verhaltenstherapeutischen Angebote der Rehabilitationskliniken erfragt. Zudem wurde eruiert, ob in den Einrichtungen systematisch Daten zur Wirksamkeit der TEW-Angebote erhoben wurden. Ergänzend wurde für beide Themenbereiche erfragt, inwieweit die Kostenträger Interesse an den Ergebnissen der Maßnahmen während der Reha bekundet haben.

Datenerhebung und Auswertung

Das verwendete Fragebogenpaket (siehe Online-Supplement e1–e6) wurde eigens für die Studie entworfen. Es inkludierte neben der Aufklärung über den Zweck der Studie sowie die Zusicherung der strikten Vertraulichkeit der übermittelten Daten spezifische Fragen zum Thema der Verordnung von Lungensport nach der Rehabilitation sowie Fragen zur Tabakentwöhnung während der PR ([Abb. 1]). Die Auswertung der Datensätze erfolgte deskriptiv.

Abb. 1 Auflistung der Fragen zum Lungensport und zur Tabakentwöhnung. Das gesamte Fragenbogenpaket ist im Online-Supplement einsehbar.

Ergebnisse

Stichprobe

Insgesamt wurden 67 Reha-Einrichtungen angeschrieben, von denen 5 nicht in die Auswertung eingeschlossen wurden, da sie bzw. der pneumologische Fachbereich entweder zum Zeitpunkt der Erhebung geschlossen waren (n = 2) oder keine pneumologischen Patienten (mehr) betreuten (n = 3). Von den 62 verbleibenden Kliniken beantworteten 39 die Anfrage, was einer Rücklaufquote von 62,9 % entspricht. 5 der angeschriebenen Kliniken antworteten, dass sie an der Studie nicht teilnehmen wollten. Die verbleibenden Kliniken (n = 24) reagierten weder auf die erste Ausschreibung noch auf die Erinnerungsmail.

Propagieren und Verordnen von Lungensport als Reha-Nachsorge

Der genaue Wortlaut der Fragen zum Propagieren und Verordnen von Lungensport als Reha-Nachsorge ist in [Abb. 1] aufgelistet.

Strategien zur Motivation zum nachfolgenden Rehabilitationssport (Lungensport): Alle Einrichtungen beurteilten den Lungensport als effektive Maßnahme zur Reha-Nachsorge. Entsprechend gaben auch alle Kliniken an, über das Thema aufzuklären. Die Mehrheit (56,4 %) der Einrichtungen führt hierfür mindestens alle 14 Tage eine standardisierte Informationsveranstaltung über Sinnhaftigkeit und die Zugangsmöglichkeiten zum ambulanten Lungensport als Reha-Nachsorge durch. 43,6 % informieren die Patienten individuell bzw. nach Bedarf, führen aber keine standardisierte Gruppen-Info zum ambulanten Lungensport durch. 56,4 % der Einrichtungen verteilen regelmäßig Informationsbroschüren zum Lungensport, nur unregelmäßig bzw. überhaupt nicht erfolgt dies in 15,4 % bzw. 23,1 % der Einrichtungen.

An 38,5 % der Einrichtungen werden ambulante Lungensportgruppen vor Ort angeboten. 92,3 % geben an, dass für das ärztliche Personal klare Vorgaben existieren, wie der Lungensport verordnet werden soll.

Verordnung von Lungensport: Bei Rehabilitanden zu Lasten der DRV kann Rehabilitationssport (Lungensport) seitens der Reha-Einrichtung als Nachsorgeleistung über das Formular G850 direkt verordnet werden. Diesbezüglich führen 5 Einrichtungen (12,8 %) eine eigene Statistik, wieviel Prozent der Patienten eine solche Verordnung erhalten. Dieser Anteil liegt demzufolge im Mittel bei 61,4 %, mit einer breiten Streuung von 12–100 %. Einrichtungen ohne eigene Statistik schätzen diesen Anteil im Mittel auf 29 %. Der Anteil der Rehabilitanden, die bereits vor einer Rehabilitation am Lungensport teilgenommen haben, wird von den Kliniken mit einer Häufigkeit von 1,5 % bis 30,0 % angegeben und im Mittel auf 13,2 % geschätzt.

Eine systematische Befragung, ob Rehabilitanden aufgrund einer entsprechenden Verordnung nach der Reha tatsächlich regelmäßig am Lungensport teilgenommen haben, hat nur eine Einrichtung durchgeführt. Von 561 COPD-Patienten wurde bei 166 Lungensport über das entsprechende Formular G850 verordnet (29,6 %), hiervon nahmen aber nach 3 Monaten nur 34 Patienten (20,5 % der Verordnungen bzw. 6,1 % der betreffenden COPD-Patienten) das Angebot tatsächlich in Anspruch.

Auf die Frage, ob seitens des Kostenträgers schon einmal nach den Ergebnissen der Trainingstherapie gefragt wurde, antworteten 29 Einrichtungen (74,4 %) mit „Nein“. Die Ergebnisse der Befragung zum Lungensport sind in [Abb. 2] und [Tab. 1] zusammengefasst.

Abb. 2 Angebote im Bereich Lungensport.

Tab. 1 Verordnung von Lungensport als Reha-Nachsorge.

Informations- und Motivationsstrategien zum ambulanten Lungensport als Reha-Nachsorge
Standard. Informationsveranstaltung mind. alle 2 Wochen	56,4 %
Individuelle Beratung nach Bedarf/Verfügbarkeit	43,6 %
Verteilen von Informationsbroschüren?
Regelmäßig	56,4 %
unregelmäßig	15,4 %
Nein	23,1 %
Keine Antwort	2,5 %
Eigene Lungensportgruppe an der Einrichtung?
Ja	38,5 %
Nein	61,5 %
Klare Vorgaben für ärztliches Personal zur Lungensportverordnung?
Ja	92,3 %
Nein	7,7 %
Einschätzung von Lungensport als effektive Maßnahme zur Reha-Nachsorge
Ja	100 %
Nein	0
Erfolgte Nachfrage seitens der Kostenträger nach Kurzzeit-Ergebnissen der Trainingstherapie?
Ja	23,1 %
Nein	74,4 %
Keine Antwort	2,5 %
Geschätzter %-Anteil der Rehabilitanden mit Teilnahme am Lungensport bereits vor Reha	Anzahl der Schätzungen
Geschätzter Anteil von 1–15 %	n = 27
Geschätzter Anteil von 16–30 %	n = 11
Keine Antwort	n = 1

Auswertung der Antworten zum Lungensport (N = 39 antwortende Einrichtungen). Die %-Angaben bezieht sich auf N = 39.

Tabakentwöhnung während und nach der Rehabilitation

Der genaue Wortlaut der Fragen zur TEW ist in [Abb. 1] aufgelistet.

Wie groß ist der Anteil an aktiven Rauchern bezogen auf die pneumologischen Patienten der Kliniken: 41,0 % der Einrichtungen gaben diesen Anteil mit 30–50 % an, 31 % mit 10–30,8 % und 15,4 % schätzen diesen Anteil sogar auf über 50 % ein, wohingegen nur 4 Kliniken (10,3 %) von einem Anteil von 0–10 % ausgingen.

Alle befragten Kliniken gaben an, routinemäßig den Rauchstatus aller Patienten inkl. der Packungsjahre zu erheben sowie sämtliche aktive Raucher über die Notwendigkeit der Tabakabstinenz aufzuklären. Zur Erfassung des Rauchverhaltens werden in 51,3 % der Kliniken routinemäßig HbCO-Messungen und in 23,1 % Messungen von CO in der Ausatemluft angewandt. 41,0 % verwenden den Fagerström-Test zur Graduierung der Nikotinabhängigkeit [15], Messungen von Cotinin im Urin werden nur in 7,7 % der Einrichtungen durchgeführt.

Bezogen auf die Möglichkeiten zum Rauchen in der Klinik gaben 36 Kliniken an, in der gesamten Klinik eine Rauchfrei-Strategie zu verfolgen und auch kein Raucherzimmer vorzuhalten. Möglichkeiten zum Rauchen seien nur durch überdachte (n = 31) bzw. nicht überdachte Raucherzonen im Freien (n = 15) gegeben (Mehrfachantwort möglich). In den verbleibenden 3 Fragebögen wurden keine Angaben zur Rauchfreiheit der Klinik gemacht.

Abgesehen von ärztlichen Aufklärungsgesprächen über die Notwendigkeit und Bedeutung der Tabakabstinenz, die flächendeckend zum Standardtherapieplan der Kliniken gehören, variieren die Maßnahmen zur Unterstützung bei der Tabakentwöhnung deutlich zwischen den Kliniken. Angeboten werden standardisierte TEW-Vorträge, verhaltenstherapeutische TEW-Gruppenprogramme, psychologische Einzelberatungen sowie TEW-Medikamente (v. a. Nikotinersatztherapie) in unterschiedlichen Zusammenstellungen. Sämtliche Kliniken bieten mindestens eine der aufgelisteten Optionen an. In [Tab. 2] und [Abb. 3] sind die Antworten zur Häufigkeit der unterschiedlichen TEW-Leistungen der befragten Einrichtungen zusammengefasst.

Tab. 2 Tabakentwöhnung in der pneumologischen Reha.

Regelmäßige standardisierte Infoveranstaltung zur TEW
Wöchentlicher standardisierter Vortrag über das Thema Rauchen (mind. 1x/Woche)
Ja	69,2 %	Wenn ja: Wer leitet den Vortrag?
		Arzt	25,9 %
		Psychologe	44,5 %
		Beide Berufsgruppen	29,6 %
Nein	28,2 %
Keine Angabe	2,6 %
Gruppenangebot
Verhaltenstherapeutisches interaktives TEW-Gruppenprogramm (mind. 2 ×/Woche)
Ja	61,5 %	Wenn ja: Wer ist regelmäßig an der Gruppe beteiligt? (Mehrfachnennung möglich)
		Arzt	30,7 %
		Psychologe	88,4 %
		(Sozial-)Pädagoge	15,2 %
		Gesundheits- und Krankenpfleger	11,5 %
		Wenn ja: Hat der Gruppenleiter eine spezielle TEW-Ausbildung mit gruppentherapeutischem Schwerpunkt?
		Ja	51,3 %
		Nein	25,6 %
		Keine Angabe	23,1 %
Nein	30,8 %
Keine Angabe	7,7 %
Sonstige Angebote
Bedarfsweise psychologische Einzelberatung	89,7 %
Angebot Nikotinersatztherapie (NET)	61,5 %	Wenn ja: Welche Darreichungsform? (Mehrfachnennung möglich)
		Pflaster	95,8 %
		Kaugummi	62,5 %
		Kombinationen verschiedener NET-Präparate (Pflaster + Kaugummi, Tablette oder Spray)	47,8 %
		Tabs/Lutschtablette	37,5 %
		Mundspray	33,3 %
		Inhaler	5,1 %
		Wenn ja: Ist das Angebot für Patienten kostenfrei?
		Ja	67,9 %
		Nein	32,1 %
Angebot Vareniclin	15,4 %	Wenn ja: Ist das Angebot für Patienten kostenfrei?
		Ja	20,0 %
		Nein	80,0 %
Akupunktur	12,8 %
Nachsorge
Die Klinik bietet eine TEW-Nachsorge an (vor Ort, Telefonberatung bzw. Vermittlung zu externen telefonbasierten Unterstützungsangeboten).
Ja			10,3 %
Nein			84,6 %
Keine Angabe			5,1 %
Empfehlungen zur wohnortnahen TEW-Nachsorge
Ja			7,7 %
Nein			82,1 %
Keine Angabe			10,3 %

Angebotene TEW-Leistungen der befragten Rehabilitationskliniken. Die %-Angaben beziehen sich jeweils auf die Zahl der insgesamt antwortenden Einrichtung (N = 39)

Abb. 3 Angebote im Bereich Tabakentwöhnung.

In insgesamt 15 Kliniken werden verhaltenstherapeutische Gruppen in Kombination mit mindestens einem allgemeinen Vortrag zum Thema Rauchen angeboten. Nur 3 Kliniken gaben an, weder ein strukturiertes Gruppenangebot noch Informationsvorträge durchzuführen.

Weite Verbreitung findet auch die Anwendung von Nikotinersatztherapie (NET), wobei v. a. die Verabreichungsformen als Pflaster sowie als Kaugummi häufig vorzufinden sind. Angaben zu dem Anteil an Patienten, die NET-Produkte anwenden, schwanken in den Kliniken, in denen NET routinemäßig angeboten wird, von 5–90 % (M = 38,5; SD = 26,8). Auch die empfohlene Anwendungsdauer wird mit 2–12 Wochen (M = 8; SD 3,9) sehr heterogen beschrieben. Etwas geringere Schwankungen weisen die Werte für die Anwendung von Vareniclin auf: In jenen Kliniken, in denen eine entsprechende Therapie angeboten wird, werden 1–30 % der Behandelten mit Vareniclin versorgt (M = 9; SD = 10,7). Auch die Behandlungsdauer ist mit 7–12 Wochen (M = 10,5; SD = 2,3) deutlich homogener.

In der überwiegenden Mehrheit der Kliniken (98,7 %) wird erfasst, ob ein Rauchstopp während der Reha erreicht werden kann. Hierfür wird neben der Selbstauskunft durch die Patienten in knapp jeder zweiten Klinik (43,6 %) auch ein HbCO-Biomonitoring eingesetzt. Vereinzelt finden auch die Messungen von CO in der Ausatemluft (5,1 %) bzw. von Cotinin (2,6 %) Anwendung. Im Durchschnitt wurde der Anteil der Rauchenden, die während der Rehabilitation einen Rauchstopp erfolgreich bewältigen, auf ca. 32,2 % (SD 26,4; Range: 1,5–90) geschätzt. Genauere Erhebungen zur Effizienz der Tabakentwöhnungsprogramme sind unseren Daten zufolge nur selten durchgeführt worden: 11 Kliniken gaben an, mindestens einmal die Kurzzeiteffekte zum Reha-Ende erhoben zu haben. Zwei Fachartikel seien diesbezüglich veröffentlich worden; in 3 Fällen seien die Ergebnisse in Form von Kongressabstracts publiziert worden. Bezogen auf die Langzeiteffekte gaben 7 Kliniken an, diesbezügliche Erhebungen durchgeführt zu haben, von denen 3 im Rahmen von Kongressabstracts veröffentlicht wurden. Lediglich 1 von 39 Kliniken gab an, schon einmal vom Kostenträger nach den Erfolgen des Tabakentwöhnungsprogramms gefragt worden zu sein.

Diskussion

Die beiden Ziele der vorliegenden Befragungsstudie waren (1.) eine systematische Erhebung des Status quo zur Motivationsstrategie zum Weiterführen einer ambulanten Trainingstherapie nach der Rehabilitation („Lungensport“) und der konkreten Verordnung zum Rehabilitationssport nach der Reha sowie (2.) eine systematische Erhebung der Methoden und Ergebnisse der Tabakentwöhnung während der pneumologischen Rehabilitation. 62,9 % der in Frage kommenden pneumologischen Reha-Einrichtungen beantworteten die Fragebögen. Dieser Wert kann für eine postalische Fragebogenstudie als zufriedenstellend angesehen werden. Da Kliniken mit überdurchschnittlichen Angeboten eher bereit sind, sich an einer entsprechenden Erhebung zu beteiligen, sollten die Ergebnisse dennoch mit Vorsicht generalisiert werden.

Es wird deutlich, dass Lungensport als Reha-Nachsorge einen hohen Stellwert in den Rehabilitationskliniken einnimmt: Neben der übereinstimmenden Einschätzung aller Einrichtungen, dass Lungensport eine effektive Nachsorgemaßnahme darstellt, verdeutlichen dies auch die Daten hinsichtlich der Informationsstrategien an den Kliniken selbst. Immerhin bieten mehr als die Hälfte (56,4 %) der Einrichtungen mindestens alle 14 Tage eine standardisierte Informationsveranstaltung an. Überdies existieren i. d. R. (92,3 %) klare Vorgaben zur Verordnung für das ärztliche Personal. Auch werden Informationsbroschüren regelmäßig eingesetzt, wobei hier aber noch Optimierungspotenzial besteht, denn annähernd die Hälfte der Einrichtungen setzt diese Materialien nur unregelmäßig oder überhaupt nicht ein. Informationsbroschüren stellen jedoch ein einfaches Instrument dar, um Patienten den ersten Schritt in Richtung Lungensport zu ermöglichen. Dass hier mehr Engagement erstrebenswert ist, unterstreichen die Daten hinsichtlich des geschätzten Anteils der Rehabilitanden, die bereits vor der Reha am Lungensport teilnehmen. Der Anteil wird mehrheitlich auf 10 % geschätzt, wenngleich eine hohe Streuung vorliegt. Während und nach der Rehabilitation gehört ein Hinführen zum Lungensport zu einer nachhaltigen Strategie. Hierbei sei auf die aktuellen Empfehlungen der AG Lungensport verwiesen [5]. Dass Lungensport eine wichtige und effektive Komponente der Reha-Nachsorge darstellt, wurde von allen Kliniken bestätigt. Erfreulicherweise bieten mehr als ein Drittel der Einrichtungen ambulante Lungensportgruppen an. Dies ist wichtig, da trotz erfreulicher Zunahmen der Anzahl an Lungensportgruppen in vielen Regionen weiterhin kein flächendeckendes Angebot gewährleistet ist (Eine Übersicht über bestehende Angebote ist unter www.lungensport.org abrufbar). Aufgrund der großen Heterogenität in der Versorgung ist es empfehlenswert, den Patienten Hilfestellungen bei der Suche nach adäquaten Angeboten in Wohnortnähe zu bieten. Verbesserungspotenzial besteht bzgl. der konkreten Verordnung: Im Median schätzen die Kliniken den Anteil der Rehabilitanden, die eine Verordnung zum Lungensport erhalten, auf 20 %, mit einem Range von 12–100 %. Einschränkend ist jedoch festzustellen, dass lediglich 5 der Einrichtungen hierzu eine Statistik führen.

Hinsichtlich der TEW ist unseren Daten zufolge festzuhalten, dass Konsens besteht, dass Reha-Einrichtungen rauchfrei gehalten werden müssen und dass auch keine Raucherräume innerhalb der Klinik für Patienten bzw. für das Personal vorgehalten werden. Da Klinikaufenthalte durch die Kombination aus Gesundheitsfokussierung und reduzierten Möglichkeiten zum Rauchen von Patienten häufig als adäquate Gelegenheit zum Rauchstopp erachtet werden [12], ist dieser Punkt auf jeden Fall zu bekräftigen. Zudem zeigen unsere Ergebnisse, dass die routinemäßige anamnestische Erfassung des Rauchstatus im Rahmen der Routinediagnostik in den pneumologischen Rehabilitationskliniken bereits sehr gut umgesetzt ist. Die Testung mithilfe des Fagerström-Tests [15] sowie ein Biomonitoring mittels HbCO oder Cotinin werden hingegen deutlich seltener durchgeführt. Aufgrund der Verzerrungen, die im Bereich der Selbstauskunft nicht selten zu beobachten sind [16], ist eine stärkere Einbindung solcher Messverfahren in der Routinediagnostik zu befürworten.

Die erfragten Behandlungsangebote im Bereich der TEW sind insgesamt differenziert zu bewerten. Einerseits kann positiv hervorgehoben werden, dass alle antwortenden Kliniken zumindest unimodale TEW-Programme anbieten. Andererseits ist festzustellen, dass nicht alle Kliniken auch multimodale und interdisziplinäre Behandlungsansätze verfolgen, obwohl strukturierte Behandlungsprogramme, die sowohl psychologische bzw. verhaltenstherapeutische Interventionen als auch medikamentöse TEW inkludieren, die Chancen für eine langfristig nachhaltige Tabakfreiheit deutlich erhöhen [6]. In Anbetracht des enormen Schädigungspotenzials von Tabakrauch sowie der positiven Einflüsse eines Rauchstopps [17] sollte eine entsprechende multimodale Tabakentwöhnungsstrategie zum Basisrepertoire der PR gehören. Diese Empfehlung findet sich auch in den aktuellen Leitlinien zur TEW [6] [7]. Positiv zu bewerten ist, dass gut jeder zweite Gruppenleiter über eine strukturierte Ausbildung mit Fokus TEW besitzt.

Ein weiterer Punkt, der kritische Betrachtung erfahren sollte, betrifft die empfohlene Behandlungsdauer von Nikotinersatzpräparaten und Vareniclin. Entsprechend der aktuellen S3-Leitlinien für die Behandlung der Tabakabhängigkeit wird eine Behandlungsdauer mit Nikotinersatzprodukten von 8–12 Wochen empfohlen, die ggf. auch verlängert werden kann. Auch für Vareniclin beträgt die empfohlene Anwendungsdauer 12 Wochen. Unseren Angaben zufolge weichen die angestrebten Therapiezeiten in den pneumologischen Kliniken zum Teil deutlich von diesen Empfehlungen ab.

Hinsichtlich der Kosten, die für die medikamentöse TEW entstehen, verdeutlichen unsere Daten, dass in den pneumologischen Rehabilitationskliniken in Deutschland den Rehabilitanden mehrheitlich kostenfreie Angebote zur Verfügung stehen. In zwei Drittel jener Kliniken, die Nikotinersatztherapie anbieten, erhalten die Patienten die Präparate kostenfrei. In 2 Kliniken wird überdies auch eine benötigte Behandlung mit Vareniclin kostenfrei durchgeführt. Daten von vorangegangenen Untersuchungen ist zu entnehmen, dass die kostenfreie Abgabe der Medikation zu einer geringeren Hürde und gleichzeitig zu einer erhöhten Compliance führt [18] [19]. Ein weiterer Vorteil der stationären medikamentösen TEW im Rahmen der pneumologischen Rehabilitation besteht darin, dass die passenden Präparate und Darreichungsformen sowie die adäquate Dosierung mit den Ärzten angepasst und über einen längeren Zeitraum hinweg kontrolliert bzw. ggf. adaptiert werden können, was v. a. bei jenen Patienten von Vorteil sein kann, bei denen eine Monotherapie keinen Erfolg mit sich bringt [20].

Optimierungspotenzial ist im Bereich der Nachsorge zu verorten, wo nur jede zehnte Klinik entsprechende Angebote zur Verfügung stellt. Auch wenn es nachvollziehbar ist, dass Nachsorgeprojekte aufgrund von Personal- und Ressourcenknappheit in vielen Bereichen nur schwer umzusetzen sind, ist es wichtig, auch bundes- oder landesweite Angebote in Betracht zu ziehen bzw. ggf. auch auf regionale Programme zu verweisen. In Deutschland bestehen unterschiedliche Angebote, wie bspw. das „rauchfrei ticket“ der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, die unkomplizierte und unbürokratische Telefonberatung für Betroffene bieten und während der Reha vermittelt und eingeleitet werden können. Studien zeigen, dass telefonische Nachsorgeinterventionen das Rückfallrisiko bei Tabakabhängigen senken können [21] [22].

Enttäuschend ist der Motivationsanreiz zur aufwendigen Tabakentwöhnung durch die Kostenträger im Rahmen der Qualitätssicherung. Nach den Angaben der befragten Kliniken besteht seitens der Kostenträger offensichtlich kaum Interesse an den Ergebnissen der angebotenen TEW-Leistungen. In Anbetracht der hohen Schädigungen, die Tabakrauch in den Atmungsorganen verursacht, sowie der positiven gesundheitlichen Auswirkungen, die durch eine Beendigung des Tabakkonsums erreicht werden können, ist diese Inaktivität nicht nachvollziehbar [23]. Einige Kliniken vermerken einen erfolgreichen Rauchstopp der Patienten in den Entlassungsberichten. Die Ergebnisse der TEW werden jedoch im Rahmen der externen Qualitätssicherungsprogramme nicht als Qualitätsindikator berücksichtigt und folglich von den Kostenträgern im Rahmen des Benchmarkings nicht bewertet. An den Erfolgen der Trainingstherapie scheint ein zumindest geringfügiges Interesse seitens der Kostenträger zu bestehen, doch auch diesbezüglich gab nur ein Viertel der Kliniken an, zu den angewendeten Maßnahmen von den Kostenträgern befragt worden zu sein.

Limitationen der Studie: Zuerst ist festzuhalten, dass die Daten nur auf der Selbstauskunft der Kliniken beruhen. Hierbei besteht das Risiko, dass sich Kliniken, die umfangreiche Angebote in den beiden untersuchten Bereichen aufweisen, eher an der Studie beteiligen als jene mit einem unzureichenden Angebot in zumindest einem der beiden Bereiche. Zudem ist zu berücksichtigen, dass nicht alle pneumologischen Rehabilitationskliniken erreicht werden konnten. Beide Punkte erhöhen das Risiko eines Selektionsbias. Somit sind die Daten mit einer gewissen Vorsicht zu interpretieren bzw. zu generalisieren. Da in der Erhebung nur auf pneumologische Reha-Angebote fokussiert wurde, können die Ergebnisse nicht auf andere medizinische Fachbereiche übertragen werden.

Schlussfolgerung

Die Verordnung von Rehabilitationssport (Lungensport) sowie die TEW sind wichtige Maßnahmen zur Sicherung eines langfristigen Reha-Erfolgs. Die vorliegende Befragung zeigt, dass viele Reha-Einrichtungen in Deutschland diesbezüglich schon einen guten Stand erreicht haben, zeigt aber auch noch bestehende Verbesserungspotenziale auf. Dies betrifft insbesondere die noch nicht durchgängig etablierte Verordnung von Lungensport als wichtige Maßnahme der Rehabilitationsnachsorge sowie die zumeist fehlende Nachsorge bei der Tabakentwöhnung.

Interessenkonflikt

K. Schultz erhielt Honorare für die Teilnahme an AB-Meetings sowie Vorträge von folgenden Firmen: AstraZeneca, Berlin Chemie, Boehringer, Chiesi, GSK, Novartis, Pari und Sanofi.
Die Klinik Bad Reichenhall erhielt finanzielle Forschungsförderungen durch die DRV Bayern Süd.
Die anderen Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

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Publication History

Received: 20 March 2021

Accepted: 14 April 2021

Article published online:
07 July 2021