quaranta
giorni) – nicht zu stoppen: Schiffstaue ans Ufer waren für Ratten
als Vektoren durchaus gangbar [1]. Die Ursache
dieser Pandemie blieb für die Zeitgenossen im Dunkeln. Übertragungen
durch Erreger, zumal vom Tier auf den Menschen, waren der damaligen Medizin
unbekannt. Die Galenische Lehre legte ein Missverhältnis der
Körpersäfte nahe, möglicherweise verursacht durch faulige
Winde aus Asien. Die medizinische Fakultät zu Paris vermutete eine
ungünstige Konstellation der Planeten Saturn, Jupiter und Mars als
ursächlich. Den Gedanken einer Übertragung durch Berührung
(Kontagionstheorie) entwickelte Girolamo Fracastoro erst zwei Jahrhunderte
später. Der Keimtheorie Louis Pasteurs gelang erst im 19. Jahrhundert der
Durchbruch. Sie wurde nicht zuletzt gestützt durch die Entdeckung des
Choleraerregers durch Fillipo Pacini 1854 und die stringente Beweisführung
der Kausalität von Keimen hinsichtlich übertragbarer Krankheiten mit
Hilfe der von Jakob Henle, Robert Koch und Friedrich Löffler formulierten
Postulate. Gewissheit über den Erreger des die weitere Entwicklung Europas
prägenden Großen Sterbens – vermutet wurde schon Ende des
19. Jahrhunderts der durch Yersin und Kitasato entdeckte Pesterreger –
brachten erst die Forschungsergebnisse einer wiederum internationalen Arbeitsgruppe,
welche 2011Yersinia pestis aus den Skeletten eines Londoner Pestfriedhofs zu
isolieren vermochte [2]. Die große
Diskrepanz zwischen der hohen Sterblichkeit im ausgehenden Mittelalter und den
heutigen Beobachtungen zur Pest-Letalität lassen sich dabei nicht durch
genetische Unterschiede im Erregergenom erklären. Nach Meinung der Autoren
sind dafür die Umwelt, Vektor-Dynamiken und die Empfänglichkeit des
menschlichen Wirtsorganismus näher zu betrachten.
Um hier einen Bezug zur Gegenwart herzustellen: Ist dies nicht auch ein fruchtbarer
Denkansatz zum Verständnis der Coronapandemie der Jahre 2020/21? Die
epidemiologische Triade aus Erreger (Agent), Wirt (Host) und Umwelt (Environment)
ist ein grundlegendes bevölkerungsmedizinisches Konzept. Es ist dabei nicht
nur für Infektionskrankheiten hilfreich, auch wenn es in diesem Umfeld
besonders plastisch ist. Um beim Erreger zu beginnen: SARS-CoV-2 trägt schon
im Namen einen Hinweis auf eine Differenzierung des Erregers, zunächst zum
SARS-CoV-1-Erreger des Jahres 2003, ebenfalls einem Beta-Coronavirus. Zu beobachten
ist zudem, dass Coronaviren unter pandemischen Bedingungen mit Millionen befallener
Personen ein erhebliches Potential für fortlaufende Veränderungen
haben. Zunächst finden sich dabei einzelne Mutationen von Interesse (MOI)
oder auch von potentieller Besorgnis (MOC), die dann zu Varianten von Interesse
(VOI) bzw. unter Beobachtung (VUI) und darüber hinaus auch zu
besorgniserregenden Varianten (VOC) und deren weiteren Ausbreitung führen
können. Exemplifiziert wurde dieser evolutionsbiologisch verstehbare Ablauf
durch die Verbreitung der neuen VOC B.1.1.7 zum Jahreswechsel 2020/21 auf
dem europäischen Festland, welche gegenüber der
Vorgängervariante über eine erhöhte Infektiosität
verfügt sowie darüber hinaus auch über eine erhöhte
Virulenz und die klassische Variante nahezu vollständig ersetzt hat [3]. Die Beurteilung der Virulenz nur anhand der
Krankheitsverläufe nach Hospitalisierung ist im Übrigen
irreführend, entscheidend kann vielmehr schon ein im Vergleich zur
klassischen Variante erhöhtes Risiko für eine solche
Krankenhausaufnahme sein.
Einfluss auf das Infektionsrisiko und die Verlaufsschwere einer Erkrankung haben
wiederum eine Vielzahl von Eigenschaften, welche dem Wirt zuzuordnen sind. Oder
vielleicht besser den Wirten – COVID-19 ist eine Zoonose und besiedelt
menschliche und tierische Wirte, von der Fledermaus in freier Wildbahn bis zu Tigern
und Löwen im Zoo. Wirtsfaktoren können die Empfänglichkeit
für Infektionen betreffen, z.B. eine herabgesetzte Immunabwehr, sie
können die Schwere des Krankheitsverlaufs z.B. bei Vorliegen bestimmter
Grunderkrankungen betreffen und sie können auch die Kontagiosität
betreffen, das heißt das Potential für eine Infektionsweitergabe
[4]
[5]. So
werden bei COVID-19 auch erhebliche Unterschiede in der Anzahl der von einem
Primärfall infizierten Sekundärfälle beschrieben, eine sog.
Überdispersion, verursacht von Superemittern in einem für
Superspreading-Ereignissen geeigneten Kontext [6]
[7]. Der Status eines Superemitters
scheint wiederum sehr von der Lautstärke bei Sprache und Gesang
abzuhängen – nicht umsonst wird von „Bars &
Bands“ abgeraten [8]
[9]. Nicht zuletzt verändern verabreichte
Schutzimpfungen entscheidend die Empfänglichkeit für Infektionen und
bei Infektion dann auch die Schwere der Krankheitsverläufe.
Möglicherweise gilt das auch für Kreuzimmunitäten nach
vorangegangenen Coronaviren-Infektionen. Hinzu kommt die
bevölkerungsmedizinische Perspektive, z.B. in Hinblick auf genetische und
kulturelle Besonderheiten oder den demographischen Aufbau einer Population und die
allein schon dadurch gegebene Vulnerabilität oder Resilienz einer
Gruppe.
Am komplexesten ist unter diesen drei zentralen Einflussgrößen der
Bereich der Umwelt (Environment). Hier ist zunächst festzuhalten, dass unter
„Umwelt“ sowohl die natürliche als auch die zivilisatorische
und soziale Umwelt zu verstehen ist. Um bei der natürlichen Umwelt zu
beginnen: Saisonale Periodizitäten wurden für verschiedene
Beta-Coronaviren beschrieben und sind auch für SARS-CoV-2 anzunehmen [10]
[11]. Diese
saisonalen Schwankungen sind wiederum als Wechselwirkung von natürlichen
physikalisch-chemischen Einflüssen wie Temperatur, Luftfeuchtigkeit und
UV-Strahlung mit menschlichem Verhalten zu sehen – z.B. den Vorlieben und
Treffpunkten in der freien Luft und entsprechend geringeren Infektionsrisiken. Die
zivilisatorische Umwelt interagiert wiederum mit der natürlichen Umwelt:
durch Bebauungsformen und Siedlungsdruck, durch die Produktionsformen tierischer
Lebensmittel und ihre Handels- und Lieferketten, durch eine auch sozial und
ökonomisch bedingte Mobilität und Nähe von Menschen
untereinander und auch von Mensch und Tier, durch Emmissionen von Feinstaub u.a.m..
Sogar ein politisches Risiko lässt sich skizzieren: Hervorgebracht durch das
gesellschaftliche Bedürfnis einer vorbeugenden Forschung mit potentiellen
Zoonoseerregern mit pandemischem Potential und einem nachgelagerten Risiko
für Laborunfälle. Last not least sind die bekannten sozial
vermittelten Risiken und Vulnerabilitäten wirksam: Einkommens- und
Bildungsarmut, Arbeitsbedingungen mit hohem Infektionsrisiko, Komorbiditäten
mit sozialen Gradienten u.a.m. [12].
Drei getrennte Perspektiven? Getrennt nur als Heuristik und zur konzeptionellen
Klärung: In ihren Auswirkungen und Wirkmechanismen interagieren alle drei
Perspektiven auf das Intensivste, von der Entstehung von Risikokonstellationen
über die Krankheitsverläufe bis zu den Spätfolgen.
Einerseits sind Infektionskrankheiten ungeachtet ihrer Abhängigkeit von
einem spezifischen Erreger ätiologisch keine Exoten. Viele aus der Umwelt-
und Sozialepidemiologie bekannten Konstellationen werden hier manifest. Andererseits
stellen sich auch COVID-19-spezifische Herausforderungen für die
medizinische Versorgung in Prävention, Therapie und Rehabilitation. Diese
betreffen die verschiedensten Facetten des Gesundheitswesens. Einen allgemeineren
Blick auf die Facetten in ihrer sektoralen Vielfalt und in ihren Herausforderungen
geben die Beiträge in diesem Heft: Zur Einstellung deutscher
Hausärzte zu rechtlichen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen ihrer
Tätigkeit, zur Situation der angestellten Ärztinnen und
Ärzte im ambulanten Sektor in Deutschland, zu Beratungsanlässen in
Notaufnahmen und Notfallpraxen außerhalb hausärztlicher
Sprechstundenzeiten, zu Tuchspendersystemen zur Oberflächendesinfektion im
alltäglichen Klinikbetrieb. Hinzu kommen Beiträge mit Bezug zu
nicht-übertragbare Krankheiten: Zu Onko-Nexus, einem Projekt zur
Überwindung der Schnittstelle ambulanter/stationärer Sektor,
zu Herausforderungen der Prävalenz- und Inzidenzbestimmung in der
frühen Nutzenbewertung am Beispiel Urothelkarzinom, zum Aufbau einer
regionalen, krankenkassenübergreifenden GKV-Routinedatenbank als nachhaltige
Infrastruktur für die Versorgungsforschung. Abschließend finden Sie
auch Teil 2 des Manuals „Versorgungsnahe Daten zur Evaluation von
Interventionseffekten“ des Deutschen Netzwerks Versorgungsforschung.
Um am Ende noch einmal zum Anfang zurückzukehren: Traditionelle
Maßnahmen und Deutungsmuster wie die Saturn-Jupiter-Mars-Konstellation haben
im Anschluss an das „Große Sterben“ der Jahre 1347-1351
zunächst wenig Wandel zum Besseren bewirkt. Eine wirkliche Wende brachte
erst das systemische Hygieneverständnis und die wissenschaftliche
gedankliche Durchdringung und Ordnung der Geschehnisse. Diese wurde von Johann Peter
Franks Beschreibung einer Medizinischen Polizey, Edward Jenners Popularisierung der
Pockenimpfung, von Max von Pettenkofer im Bereich der Hygiene, von Robert Koch in
der Mikrobiologie, von Louis Pasteur mit der Keimtheorie und vielen anderen in einem
weltweiten wissenschaftlichen Netz geleistet. Und sie wird bis heute geleistet: In
den interdisziplinären Ansätzen von Public Health, One Health und
Planetary Health, in internationalen Forschungsnetzen und international besetzten
Forschungsinstitutionen, insbesondere den in Deutschland noch kaum zu findenden
Schools of Public Health, in konventionellen Fachzeitschriften und innovativen
Online-Foren, in den gedanklichen Freiräumen bei gleichzeitiger rigoroser
Denkdisziplin von Wissenschaft und Forschung, in unternehmerischem Mut und einer
wünschenswerten staatlichen Weitsicht. Bei multiplen Wirten wird es um ein
fortlaufendes Arrangement im Netzwerk des „planetaren Lebens“ gehen.
Pandemien als solche werden immerwährend auftreten, menschliche
Gesellschaften sollten sich darauf vorbereiten und damit in Zukunft resilienter
werden. Die Akteure von Public Health und One Health tragen hier die
Hauptverantwortung und sollten dieser Aufgabe entsprechend nachhaltig
gestärkt werden. Isolierung und Quarantäne, wirtschaftlicher
Shutdown und gesellschaftlicher Lockdown haben ihren (begrenzten) Wert in der
Kontrolle von Ausbruchsherden. Für die Bewältigung der auch
für die Zukunft absehbar kommenden großen Herausforderungen sind
lebendige wissenschaftliche Netzwerke und intensive Interaktionen, kluge
Interdisziplinarität und Multiprofessionalität in den
Gesundheitsämtern und an den Hochschulen, geistige Mobilität und
unternehmerische Agilität gefordert. Dies als gleichsam zur pandemischen
gesellschaftlichen Erstarrung paradoxe Intervention der Pandemiebewältigung
und als bestmögliche und proaktive Vorbereitung: Auf die bekannten und
teilweise noch unbekannten, aber als solche eben durchaus absehbaren
zukünftigen Herausforderungen.
