Sectio caesarea. Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S3-Level, AWMF-Registernummer 015/084, Juni 2020)

Schlüsselwörter

Leitlinie - Sectio caesarea

I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie.

Zitierweise

Caesarean Section. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S3-Level, AWMF Registry No. 015/084, June 2020). Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 896–921

Leitliniendokumente

Die vollständige deutsche Langfassung und eine DIA-Version dieser Leitlinien sowie eine Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren befinden sich auf der Homepage der AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-084.html

Leitliniengruppe

Siehe [Tab. 1] und [2].

Tab. 1 Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor.

Autor	AWMF-Fachgesellschaft
Prof. Dr. Frank Louwen	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. AG für Geburtshilfe und Pränatalmedizin (AGG)

Tab. 2 Beteiligte Leitlinienautoren/innen.

Autor/in Mandatsträger/in	DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/Organisation/Verein
* Die Personen haben maßgeblich an der Erstellung der Leitlinie mitgewirkt. Eine Beteiligung an der Abstimmung der Empfehlungen und Statements fand nicht statt.
Prof. Dr. Michael Abou-Dakn Prof. Dr. Frank Louwen	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. AG für Geburtshilfe und Pränatalmedizin (AGG, vertreten durch Prof. Louwen)
Prof. Dr. Uwe Wagner	Berufsverband der Frauenärzte e. V.
Prof. Dr. Jörg Dötsch	Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e. V.
Dr. Burkhard Lawrenz*	Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e. V.
Prof. Dr. David Ehm* Prof. Dr. Daniel Surbek*	Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
Prof. Dr. Andreas Essig	Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e. V.
Prof. Dr. Monika Greening Prof. Dr. Rainhild Schäfers Elke Mattern, M. Sc. Ina C. Waterstradt, M. Sc.*	Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e. V.
Dr. Ralph Kästner Dr. Wolf Lütje	Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e. V.
Univ.-Prof. Dr. Peter Kranke, MBA Dr. Leila Messroghli* Prof. Dr. Manuel Wenk*	Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V.
Prof. Dr. Sven Kehl	Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin e. V.
Prof. Dr. Rolf Schlößer	Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin e. V.
Dr. Katharina Lüdemann	Arbeitskreis Frauengesundheit in Medizin, Psychotherapie und Gesellschaft e. V.
Prof. Dr. Barbara Maier*	Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Österreichische Gesellschaft für Psychosomatik in der Gynäkologie und Geburtshilfe
Dr. Björn Misselwitz*	Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen e. V.
PD. Dr. Günther Heller*	Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen
Andrea Bosch Renate Nielsen	Deutscher Hebammenverband e. V.
Christiane Rothe*	Arbeitsgruppe Gynäkologie, Geburtshilfe, Urologie, Proktologie/Physio Deutschland
Prof. Dr. Erika Sirsch*	Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaft e. V.
Barbara Stocker Kalberer*	Schweizerischer Hebammenverband
Thea Vogel	Familiengesundheitszentrum Frankfurt (als Vertreterin der Schwangeren) unabhängige Patientenberatung
Prof. Dr. Constantin von Kaisenberg	Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V.
Dr. Monika Nothacker*	methodische Begleitung Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.
Dr. med. Lukas Jennewein* Roman Allert* Barbara Hülsewiesche*	Leitliniensekretariat, Universitätsklinikum Frankfurt Goethe-Universität, Geburtshilfe und Pränatalmedizin, Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt am Main
Leitung Prof. Dr. J. Meerpohl* Claudia Bollig* Dr. Britta Lang* Dr. Ralph Möhler* Edith Motschall* Dr. Christine Schmucker*	Cochrane Deutschland
Barbara Prediger* Stefanie Bühn* Monika Becker* Dr. Dawid Pieper*	Institut für Forschung in der Operativen Medizin

Verwendete Abkürzungen

EPDS: Edinburgh Depressions-Fragebogen nach Geburt

DASS: Depressions-Angst-Stress-Skalen

HBV: Hepatitis-B-Virus

HCV: Hepatitis-C-Virus

HELLP: Syndrom: Hämolyse, erhöhte Leberwerte, Thrombozytopenie

HPV: humanes Papillomavirus

HIV: humanes Immundefizienzvirus

IES: Impact of Event Scale

IFOM: Institut für Forschung in der operativen Medizin

IUGR: Intrauterine Growth Restriction

i. v.: Darreichungsform, intravenös

MRT: Magnetresonanztomografie

NICE: The National Institute for Health and Care Excellence

PPH: postpartale Hämorrhagie

p. o.: Darreichungsform, per os

SSW: Schwangerschaftswoche
 

II  Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Das Ziel dieser Leitlinie ist die Zusammenfassung des aktuellen Wissens über die Sectio mit dem Fokus auf Definition und Klassifikation, Aufklärung, Indikation, Zeitpunkt und Durchführung sowie auf Schwangerschaft und Geburt nach einer Sectio, um in einem gemeinsamen Entscheidungsfindungsprozess das ideale Vorgehen im individuellen Fall festlegen zu können.

Versorgungsbereich

• stationärer Versorgungssektor

• ambulanter Versorgungssektor

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Zudem soll diese Leitlinie den beteiligten Professionen evidenzbasierte Handlungsempfehlungen an die Hand geben, um die Betreuung von Frauen und ihren Kindern in der Lebensphase von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und früher Elternschaft zu verbessern. Zu diesen Professionen gehören vor allem

• Gynäkologen/Geburtshelfer (m/w/d)

• Kinder- und Jugendärzte/Neonatologen (m/w/d)

• Anästhesisten (m/w/d)

• Hebammen (m/w/d)

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten medizinischen Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften, Organisationen und Vereine sowie durch den Vorstand der DGGG, SGGG, OEGGG sowie der DGGG/OEGGG/SGGG-Leitlinienkommission im Juni 2020 bestätigt und damit in ihrem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer vom 01.06.2020 bis 30.06.2023. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Bei dringendem Bedarf kann eine Leitlinie früher aktualisiert werden, bei weiterhin aktuellem Wissensstand kann ebenso die Dauer verlängert werden.

III  Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische Evidenzrecherche-basierte (S2e) oder strukturelle Konsens-basierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S3

Diese S3-Leitlinie Sectio ist in weiten Teilen als Adaptierung der NICE-Guideline „Caesarean Section“ erarbeitet worden.

Zur Auswahl der zu adaptierenden Leitlinie wurde eine systematische Recherche und eine Bewertung der gefundenen Leitlinien mittels des deutschen Leitlinienbewertungsinstruments (DELBI) durchgeführt. Weitere aus der Leitliniengruppe entwickelte und priorisierte Fragestellungen wurden in der ersten Sitzung definiert und vom Cochrane oder dem Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM) bearbeitet.

Adaptierungsprozess

In den Protokollen der Konsensuskonferenzen finden sich nachvollziehbar alle Empfehlungen/Statements, bei denen eine Leitlinienadaptation entsprechend der Konsentierung durchgeführt wurde.

Evidenzbeurteilung nach SIGN

Zur Beurteilung der Evidenz (Level 1 – 4) von zusätzlich ausgewählten Primärstudien wurde in dieser Leitlinie das Klassifikationssystem des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) in der letzten aktuellen Version aus dem Jahr 2011 benutzt ([Tab. 3]).

Tab. 3 Graduierung der Evidenz nach SIGN (November 2011).

Level	Beschreibung
Quelle: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign50.pdf Quelle (Inhalt, Abkürzungen, Notes): http://www.cebm.net/?o=1025
1++	qualitativ hochwertige Metaanalysen, systematische Übersichten von RCTs oder RCTs mit sehr geringem Risiko systematischer Fehler (Bias)
1+	gut durchgeführte Metaanalysen, systematische Übersichten oder RCTs mit geringem Risiko systematischer Fehler (Bias)
1−	Metaanalysen, systematische Übersichten oder RCTs mit hohem Risiko systematischer Fehler (Bias)
2++	qualitativ hochwertige systematische Übersichten von Fallkontroll- oder Kohortenstudien oder qualitativ hochwertige Fallkontroll- oder Kohortenstudien mit sehr geringem Risiko systematischer Fehler (Bias) oder Verzerrung (Confounding) und hoher Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist
2+	gut durchgeführte Fallkontrollstudien oder Kohortenstudien mit geringem Risiko systematischer Fehler (Bias) oder Verzerrung (Confounding) und moderater Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist
2−	Fallkontrollstudien oder Kohortenstudien mit hohem Risiko systematischer Fehler (Bias) oder Verzerrung (Confounding) und signifikantem Risiko, dass die Beziehung nicht ursächlich ist
3	nicht analytische Studien, z. B. Fallberichte, Fallserien
4	Expertenmeinung

Empfehlungsgraduierung

Die reine Evidenzgraduierung einer Leitlinie auf S3-Niveau anhand eines Evidenzbewertungssystems lässt einen leitlinientypischen Empfehlungsgrad zu. Dieser symbolische Empfehlungsgrad unterscheidet sich in 3 Abstufungen mit jeweils unterschiedlichen Stärken der sprachlichen Ausdrucksweise. Diese derzeit allgemein angewandte Graduierung wird außer von der AWMF auch von der Bundesärztekammer und ihren Nationalen Versorgungsleitlinien (NVL) benützt. Die gewählte Formulierung des Empfehlungsgrades sollte im Hintergrundtext erläutert werden.

Der Terminus Graduierung steht in diesem Kontext als Ausdruck der Sicherheit der Nutzen-Schaden-Abwägung, nicht als Ausdruck von Verbindlichkeit. Leitlinien haben Empfehlungscharakter. Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen sprachlich und symbolisch unterschieden ([Tab. 4]):

Tab. 4 Graduierung von Empfehlungen.

Symbolik	Beschreibung der Verbindlichkeit	Ausdruck
A	starke Empfehlung	soll/soll nicht
B	einfache Empfehlung	sollte/sollte nicht
0	offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit	kann/kann nicht

Die oben aufgeführte Einteilung von „Empfehlungen“ entspricht neben der Bewertung der Evidenz auch der klinischen Relevanz der zugrunde liegenden Studien und ihren nicht in der Graduierung der Evidenz aufgeführten Faktoren, wie die Wahl des Patientenkollektivs, Intention-to-treat- oder Outcome-Analysen, ärztliches bzw. ethisches Handeln gegenüber dem Patienten, länderspezifische Anwendbarkeit usw. Demgegenüber kann eine starke, mäßige bzw. schwache Evidenzstärke entsprechend zu einer starken, einfachen bzw. offene Empfehlungen führen. Nur bei einer mittleren Evidenzstärke ist eine Höher- und Herabstufung in eine Grad-A- oder Grad-0-Empfehlung möglich. In besonderen Ausnahmefällen muss eine Graduierung der höchsten Evidenz zu einer schwächten/offenen Empfehlung oder umgekehrt im Hintergrundtext begründet werden.

• starke Evidenzstärke → Grad-A- oder Grad-B-Empfehlung

• mäßige Evidenzstärke → Grad-A- oder Grad-B- oder Grad-0-Empfehlung

• schwache Evidenzstärke → Grad-B- oder Grad-0-Empfehlung

Statements

Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als erklärende/darstellende Erläuterung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.

Konsensusfindung und Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturierten Konsenskonferenz nach dem NIH-Typ (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Der Ablauf war wie folgt: Vorstellung der Empfehlung, inhaltliche Nachfragen, Vorbringen von Änderungsvorschlägen, Abstimmung aller Änderungsvorschläge. Bei Nichterreichen eines Konsensus (> 75% der Stimmen) Diskussion und erneute Abstimmung. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer die Stärke des Konsensus ermittelt ([Tab. 5]).

Tab. 5 Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung.

Symbolik	Konsensusstärke	prozentuale Übereinstimmung
+++	starker Konsens	Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
++	Konsens	Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer
+	mehrheitliche Zustimmung	Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer
–	kein Konsens	Zustimmung von < 51% der Teilnehmer

Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensus-Entscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlenden Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).

IV  Leitlinie

1  Einleitung

1.1  Definition

Eine primäre Sectio liegt dann vor, wenn die Geburt noch nicht begonnen hat. Das heißt, es gab weder einen (vorzeitigen) Blasensprung noch eine muttermundwirksame Wehentätigkeit.

Bei einer sekundären Sectio hat die Geburt bereits begonnen – es sind entweder muttermundwirksame Wehen vorhanden oder ein (vorzeitiger) Blasensprung.

1.2  Klassifikation nach Robson

1.3  Epidemiologie

Laut dem Statistischen Bundesamt liegt die Sectiorate in Deutschland aus dem Jahr 2018 bei 29,1%, nachdem sie sich von 1991 (15,1%) bis 2014 (31,8%) verdoppelte. Mit einer Erhebung der OECD aus dem Jahr 2013 lassen sich auf Grundlage von 32 ausgewählten Nationen auch weltweite Unterschiede in der Sectiohäufigkeit darstellen. Die Gesamtrate der 32 betrachteten Länder beträgt 27,6%, wobei Deutschland, Österreich und die Schweiz relativ dicht beieinander in der oberen Hälfte liegen, neben den USA (32,5%), jedoch noch deutlich hinter der Türkei (50,4%), Mexiko (45,2%) und Chile (44,7%).

2  Aufklärung und Beratung

2.1  Kommunikation und Information

2.2  Besprechung der Vor- und Nachteile von vaginaler Geburt und Sectio caesarea

2.3  Beratungsgespräch über den Geburtsmodus

Es gibt keine Studien, die eine Aussage darüber zulassen, an welchem Zeitpunkt in der Schwangerschaft ein Beratungsgespräch über den Geburtsmodus am sinnvollsten sei.

In der folgenden Tabelle sind unerwünschte Ereignisse aufgelistet, die bei Frauen, die eine vaginale Entbindung anstreben, seltener auftreten als bei Frauen, die eine Sectio präferieren ([Tab. 6]).

Tab. 6 Ungewünschte Ereignisse, die bei Frauen, die sich für eine primäre Sectio entscheiden, häufiger vorkommen.

Outcome	relatives Risiko
Hysterektomie nach PPH	2,31
Hysterektomie	3,6 – 9,0
Herzstillstand	4,91
Intubation	2,21
langer stationärer Aufenthalt	adjustierte Differenz 1,47 Tage
stärkere Schmerzen 3 Tage nach Geburt	0,7 Punkte VAS (10-Punkte) Unterschied
mütterliche Mortalität	OR 2,28 – 4,0; es gibt zudem Studien, die keinen signifikanten Unterschied zeigen konnten.
tiefe Beinvenenthrombosen	2,20; es gibt zudem eine Studie, die keinen signifikanten Unterschied zeigen konnte.
postpartale Infektion	2,85; es gibt zudem Studien, die keinen signifikanten Unterschied zeigen konnten.
geburtshilflicher Schock	0,33
schwere akute mütterliche Morbidität	OR 3,9; es gibt zudem eine Studie, die keinen signifikanten Unterschied zeigen konnte.

Outcomes ohne signifikanten Unterschied: akutes Nierenversagen, Uterusruptur, intraoperatives Trauma, Lungenembolie, Verletzung der Blase/der Ureteren, der Zervix oder Vagina oder anderen iatrogenen Verletzungen.

2.4  Psychologische Beratung post partum

Zur Fragestellung des Nutzens einer psychologischen Unterstützung nach traumatischer Geburt wurde im Auftrag der Leitliniengruppe ein systematisches Review erstellt. Es wurden 4 randomisierte kontrollierte Studien gefunden. Zwei der 4 Studien zeigen signifikant positive Effekte (niedrigere Depressionsraten nach 3 Monaten gemessen am EDPS > 12 und DASS-Depression > 13 und weniger posttraumatischen Stress gemessen am IES) der psychologischen Intervention.

3  Indikationen zur Sectio

3.1  Beckenendlage und äußere Wendung

3.2  Intrauterine Wachstumsrestriktion

3.3  Mehrlingsschwangerschaften

3.4  Frühgeburtlichkeit

3.5  Placenta praevia

3.6  Zephalopelvines Missverhältnis

3.7  Sectio auf Wunsch der Schwangeren

3.8  HIV

3.9  Hepatitis-B-Virus

3.10  Hepatitis-C-Virus

3.11  Genitale Herpes-simplex-Virus-(HSV-)Infektion

3.12  HPV-Infektion

4  Durchführung der Sectio

4.1  Zeitpunkt der geplanten Sectio

4.2  Dringlichkeit der Sectio

4.3  Präoperative Maßnahmen

4.3.1  Laborkontrolle

4.3.2  Blutkonserven

4.4  Zeitpunkt der antibiotischen Prophylaxe

4.5  Operative Maßnahmen

4.5.1  Abdominelle Hautschnittführung

4.5.2  Instrumente für den Hautschnitt

4.5.3  Erweiterung der uterinen Inzision

4.5.4  Kindliche Verletzung

4.5.5  Verwendung von Uterotonika

4.5.6  Methode der Plazentalösung

4.5.7  Hervorluxation des Uterus

4.5.8  Naht des Uterus

4.5.9  Naht des Peritoneums

4.5.10  Naht des Fettgewebes

4.5.11  Verwendung von Drainagen

4.5.12  Naht der Haut

4.6  Thromboseprophylaxe

4.7  Mütterliche Wünsche

5  Schwangerschaft und Geburt nach Sectio caesarea

5.1  Uterusruptur bei Z. n. Sectio caesarea

5.2  Schwangerschaft und Geburt bei Plazentationsstörung

5.2.1  Plazentationsstörungen: Ultraschall und MRT

6  Anästhesiologische Maßnahmen

6.1  Gerinnungsanalyse vor Regionalanästhesien zur Sectio

6.2  Nüchternheit und Vermeidung von Aspiration und Aspirationsfolgen

6.3  Anästhesieverfahren zur Sectio caesarea

6.4  Intra- und postoperative Überwachung von Sectiopatientinnen

6.5  Postoperative Schmerztherapie

7  Postoperative und postnatale Maßnahmen

7.1  Routinemaßnahmen nach Sectio caesarea

7.2  Trinken und Essen nach der Sectio caesarea

7.3  Postoperative Maßnahmen

7.4  Postoperative Thromboseprophylaxe

7.5  Postoperative Maßnahmen – Physiotherapie

7.6  Beckenbodentraining

7.7  Postpartale Bauchmuskelveränderung

7.8  Überwachung des Kindes

7.9  Bonding bei der Sectio caesarea

7.10  Stillen nach einer Sectio caesarea

Aufgrund der Länge der Leitlinie verweisen wir bezüglich aller Literaturstellen auf die Langversion der Leitlinie.