Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) – eine zentrale Hygiene-Herausforderung in der Dermatologie

Zusammenfassung

Der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus ist ein im täglichen Alltag insbesondere für den Bereich der Dermatologie relevanter multiresistenter gram-positiver bakterieller Erreger. Chronische Wunden und atopische Dermatitis sowie der Typ II-Diabetes mellitus spielen hier als Risikofaktoren eine wichtige Rolle. Dieser Übersichtsartikel fokussiert sich neben Ausführungen zu Bedeutung und klinischem Vorkommen auf eine zusammenfassende Darstellung der Hygieneaspekte bei der Behandlung von MRSA-besiedelten oder -infizierten Patienten. Ziel einer solchen Behandlung mit etablierten Hygienekonzepten ist es, eine mögliche Verbreitung des multiresistenten Erregers von einem Patienten auf andere Personen zu verhindern. Werden diese Hygiene-Maßnahmen umgesetzt und gleichzeitig bei einer Infektion eine evidenzbasierte, nach dem Antibiotic-Stewardship ausgerichtete antibiotische Therapie initiiert, sind dies zwei wesentliche Bausteine, um auch weiterhin, wie in den letzten Jahren schon in Nord- und Mitteleuropa beobachtet, rückläufige MRSA-Prävalenzen zu erzielen.

Abstract

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus is a multi-resistant gram-positive bacterial pathogen that is relevant especially in dermatology. Chronic wounds and atopic dermatitis as well as type II diabetes mellitus play an important role as risk factors. In addition to elucidations on the importance and clinical occurrence, this review article focuses on a comprehensive presentation of hygiene aspects in the treatment of MRSA-colonized or infected patients. The aim of such a treatment with established hygiene concepts is to prevent the possible spread of the multi-resistant pathogen from one patient to another. Implementation of these hygiene measures in combination with an evidence-based antibiotic therapy of infections based on antibiotic stewardship are two essential building blocks to reach a further continuous decline in MRSA prevalence and incidences observed in Northern and Central Europe.

Schlüsselwörter

Hygiene - Dermatologie - MRSA - Staphylococcus aureus

Keywords

hygiene - dermatology - MRSA - staphylococcus aureus

Einleitung

Die klassische mikrobiologische Diagnostik ist zeitaufwendig. Eine fachgerechte Anzucht von bakteriellen Erregern mit dem Ziel, Reinkulturen zu erhalten, die dann unterschiedlichen bakteriellen Identifikationsstrategien und der Resistenztestung zugeführt werden, benötigt insgesamt mindestens 48 Stunden. Dies führt jedoch häufig dazu, dass häufig bereits bei scheinbar harmlosen Infektionen schon sehr früh Breitbandantibiotika verordnet werden anstatt nach erfolgter Keim- und Resistenzbestimmung gezielt zu behandeln. Diese Vorgehensweise begünstigt jedoch die Entstehung von Antibiotikaresistenzen in Bakterien. Als multiresistente Erreger (MRE) werden diejenigen Bakterien bezeichnet, die gegen die meisten normalerweise einsetzbaren Medikamente Antibiotikaresistenzen aufweisen.

In den letzten Jahrzehnten wurden sukzessive solche zunehmenden Multiresistenzentwicklungen im Bereich der gram-positiven (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus [MRSA] und Vancomycin-resistente Enterokokken [VRE]) wie auch der gram-negativen Erreger (MRGN) beobachtet. Diese erschweren die zielgerichtete antiinfektive Therapie.

In den letzten Jahren wurde darauf auf internationaler, europäischer und nationaler Ebene reagiert, indem das Bewusstsein für einen rationalen Umgang mit Antibiotika geschärft und das „Antibiotic Stewardship“ als Instrument entwickelt wurde [1] [2] [3]. Dies dient als Säule, um weitere Resistenzentwicklungen zu vermeiden oder zumindest zu verzögern, denn die Verbreitung von Resistenzen in Zusammenhang mit der limitierten Neuentwicklung von Antibiotika durch die pharmazeutische Industrie sowie zunehmende Lieferengpässe wichtiger Antibiotika erfordern eine umsichtige, kontrollierte und angemessene Antiinfektiva-Anwendung in allen Bereichen der Medizin.

Neben dem Ziel der Verbesserung von Resistenzeigenschaften müssen zur Eindämmung der weiteren Verbreitung dieser Problemkeime klar definierte Algorithmen im Umgang mit von multiresistenten Erregern besiedelten oder infizierten Patienten angewendet werden. Dies betrifft insbesondere Hygiene-Aspekte, um eine Verschleppung der Keime von Patient zu Patient oder von Patient zu Behandler zu vermeiden.

Bakterielle Besiedlungen sowie Infektionen von Haut und Wunden mit Problemkeimen spielen in der Dermatologie eine wichtige Rolle und stellen Behandler wie auch Patienten vor vielfältige Herausforderungen [4].

Hier soll der Fokus auf MRSA als für den Bereich der Haut bedeutendsten multiresistenten Erreger gelegt werden.

MRSA

Definition und Verbreitung

Der Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) wurde 1961 erstmalig beschrieben und hat sich seitdem zu einem der zentralen multiresistenten Erreger entwickelt [5]. Resistenz gegen Methicillin steht stellvertretend für eine Multiresistenz gegenüber Beta-Lactam-Antibiotika. Ursache hierfür können natürliche Selektion oder horizontaler Gentransfer sein. Dies führt über die chromosomal vermittelte Bildung veränderter Penicillin-bindender Proteine zu verminderten Bindungsaffinitäten für alle Beta-Lactam-Antibiotika [6]. Zur Breitspektrum-Gruppe der Beta-Lactam-Antibiotika gehören die unterschiedlichen Penicilline sowie die Cephalosporine. Eine Resistenz gegen Methicillin als Leitantibiotikum für diese Antibiotikagruppe bedeutet, dass weder ein Penicillin-Derivat noch ein Cephalosporin therapeutisch einsetzbar ist. Mittlerweile sind jedoch auch Mehrfachresistenzen gegen weitere Antibiotikaklassen wie bspw. gegen Erythromycin, Tetracycline, Clindamycin und Aminoglykoside bekannt [7].

Stämme von Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus traten erstmals in den 1970er-Jahren während der klinischen Erprobung des Antibiotikums Methicillin auf. Bis vor ca. 20 Jahren wurden diese Keime nahezu ausschließlich in Krankenhäusern gefunden (hospital-acquired MRSA, HA-MRSA). Für das Auftreten von ha-MRSA gibt es bekannte Risikofaktoren wie z.B. vorausgehende längere Krankenhausaufenthalte oder Aufenthalte in Pflege- und Seniorenheimen, Behandlung in Intensivpflegeeinheiten, Antibiotikatherapien in den letzten 6–12 Monaten, geschwächtes Immunsystem, Dialysepflicht, Diabetes, Wunden und chronische Hautläsionen.

Ab den 1990er-Jahren fand sich jedoch auch vermehrt ein Auftreten von MRSA außerhalb von Kliniken (community-acquired MRSA, CA-MRSA). Diese sind in Deutschland jedoch gegenüber den Infektionen in Einrichtungen des Gesundheitswesens vergleichsweise selten. Sie stehen zumeist in Zusammenhang mit rezidivierenden Furunkeln oder anderen tiefen Haut- bzw. Gewebeinfektionen. Auch die Nachweise von MRSA bei Tieren (livestock-associated MRSA, LA-MRSA) und das damit assoziierte vermehrte Auftreten von MRSA in Regionen mit hoher Nutztierdichte bzw. engem Tierkontakt haben die Sichtweise auf den Erreger verändert [8].

Insbesondere bei Schweinen, Rindern, Geflügel, aber auch Katzen und Hunden kann sich eine MRSA-Trägerschaft finden, die eine Übertragung auf den Menschen ermöglicht.

In Deutschland lag der Anteil von Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) an allen Staphylococcus-aureus-Isolaten aus allen Probenmaterialien im Jahr 2010 bei 23,8% und sank bis 2018 auf 13,3 %. In der ambulanten Versorgung fiel der Anteil von 13% im Jahr 2010 auf 7,7% im Jahr 2018. Auch im europäischen Durchschnitt findet sich von 18,8% im Jahr 2012 auf 13,7% im Jahr 2016 eine sinkende Tendenz. Während jedoch in Mittel- und Nordeuropa rückläufige bzw. niedrig-konstante MRSA-Prävalenzen zu verzeichnen sind, lagen 2015 die Hochprävalenzländer im südeuropäischen Raum (Rumänien, Portugal, Griechenland, Malta und Zypern) immer noch bei einem Anteil von 35–50% MRSA an allen Staphylococcus aureus-Isolaten [7].

Klinisches Vorkommen

Reservoir der MRSA ist vorwiegend der Nasen-Rachen-Raum. MRSA wird mit unterschiedlicher Häufigkeit als Besiedler des Nasenvorhofes sowie in Wundabstrichen in der hospitalisierten wie auch nicht-hospitalisierten Bevölkerung nachgewiesen. Im Bereich der Dermatologie sind für das Auftreten von MRSA neben chronischen Wunden auch die atopische Dermatitis sowie der Typ II-Diabetes mellitus als Risikofaktoren von Bedeutung [9] [10]. Die Möglichkeit einer monatelangen Persistenz des Keims bei nasaler Besiedlung bzw. bei Infektionen mit diesem Erreger sowie die seiner Umweltresistenz ist ebenso zu beachten [11].

Hospitalstämme von MRSA finden sich dabei bei Patienten mit vorherigem Aufenthalt in Krankenhäusern oder stationären Pflegeeinrichtungen. In den letzten Jahren sind aber weltweit MRSA auch unabhängig von Klinikaufenthalten (cMRSA) als Infektionserreger und Besiedler aufgetreten. Diese werden überwiegend im Zusammenhang mit tiefgehenden und nekrotisierenden Haut-Weichteilinfektionen gefunden, insbesondere der Furunkulose. Dieses Krankheitsbild ist offenbar mit der Fähigkeit von cMRSA zur Bildung des Virulenzfaktors Panton-Valentin-Leukozidin assoziiert (PVL, LukS-LukF) [12]. Im Vergleich zu den Krankenhaus-assoziierten MRSA-Epidemiestämmen besitzen cMRSA oft einen schmalen Resistenzphänotyp (Oxacillin allein oder zusätzlich 1 bis 2 weitere Resistenzen).

Prävention und Kontrolle

Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am RKI stellt in den aktuell gültigen Empfehlungen zu Prävention und Kontrolle des MRSA in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen [13] zwei zentrale Ziele auf: Verhinderung von Kolonisierung und/oder Infektion des Patienten mit MRSA.

Um diese Ziele zu erreichen, werden vier Maßnahmenbündel unterstützend herangezogen:

• Zentrales Element ist hierbei eine gut etablierte und konsequent durchgeführte Basishygiene einschließlich Schulung und Information des Personals.

• Die durchzuführende ärztliche Risikoanalyse für den Patienten dient der konkreten Festlegung zu ergreifender Maßnahmenbündel. Sie umfasst die Abwägung eines MRSA-Übertragungs-, Kolonisations- bzw. Infektionsrisikos von MRSA-Patienten und Mitpatienten ebenso wie die Betrachtung des Abteilungsrisikoprofils (Invasivität medizinischer Maßnahmen, Intensität der Pflegemaßnahmen).

• Essenziell ist ein rationaler Umgang mit Antibiotika, hierbei spielt das bereits oben aufgeführte Antibiotic Stewardship (ABS) eine zentrale Rolle.

Abgesicherte Strukturen zur einrichtungsübergreifenden Information und Koordination müssen etabliert werden. Dies beinhaltet die sachgerechte und rechtzeitige Information weiterbehandelnder Ärzte oder Einrichtungen.

Die Verbreitung von MRSA wird durch verschiedene Faktoren begünstigt.

Zum einen besteht ein Selektionsvorteil für Methicillin-resistente Staphylococcus aureus-Stämme (MRSA) bei der Anwendung von Antibiotika (z.B. Chinolone). Diese ist kausal eng mit der Zunahme intensivpflichtiger und damit auch häufig antibiotikapflichtiger Patienten verbunden.

Daneben sind mangelnde Information der Nachfolgeeinrichtungen bei Verlegungen von MRSA-kolonisierten oder -infizierten Patienten einschließlich inkonsequenter Nachbetreuung ein weiterer wichtiger Grund, der der Verbreitung Vorschub leistet.

Ein zentraler Aspekt, die die Verbreitung erleichtert, liegt jedoch in Fehlern bzw. Inkonsequenz des Hygieneregimes. Daher hat adäquaten Hygienemaßnahmen ein besonderes Augenmerk zu gelten.

Übertragung

Übertragen wird der MRSA zumeist durch direkten Kontakt von Mensch zu Mensch. Dieser kommt im Wesentlichen über Händekontakt zustande. Aber auch durch kontaminierte Gegenstände oder Flächen und durch Tröpfchen beim Husten und Niesen kann MRSA übertragen werden. Hauptreservoir für den MRSA sind Haut und Schleimhäute des Menschen, hier insbesondere Nasenvorhof, Rachen, Achseln und Leisten. Begünstigende Faktoren für eine Übertragung sind die MRSA-Keimdichte, eine Exposition gegenüber MRSA (z.B. Krankenhausaufenthalt), direkter Kontakt eines Keimträgers mit der Haut oder Schleimhaut einer anderen Person sowie die Zugehörigkeit zu MRSA-Risikogruppen. In medizinischen Einrichtungen sind die Hände des pflegerischen und ärztlichen Personals der wichtigste Übertragungsweg für Keime. Hierbei korrelieren Pflegeintensität und Übertragungsrisiko.

Die Übertragung von MRSA auf einen Patienten jedoch zieht nicht obligat eine Infektion nach sich. Zunächst wird die Haut kontaminiert, was ggf. zu einer Kolonisierung führen kann. Unter Normalbedingungen stellt die gesunde menschliche Haut- und Schleimhautflora einen Schutz gegen MRSA dar. Erst bei Hinzutreten von Risikofaktoren (wie bspw. gehäuftem Kontakt zu MRSA-Patienten, eigene MRSA-Anamnese, Krankenhaus-/Senioren-/Pflegeheimaufenthalt innerhalb der letzten 6 Monate, chronische Pflegebedürftigkeit, Katheter, Dialysepflicht, offene chronische Wunden, häufige und längere Einnahme von Antibiotika, beruflicher Kontakt zu Tieren in der Landwirtschaft) führen zu einem erleichterten Festsetzen und damit Besiedeln von MRSA auf Haut bzw. Schleimhaut des dann MRSA-Trägers genannten Patienten. Besiedlung bedeutet eine Vermehrung des Keims auf Haut/Schleimhaut. Die reine Besiedlung ist meistens symptomfrei, zur Infektion kann es dann kommen, wenn der Keim über bspw. offene Wunden in den Körper eindringt. Dies geschieht üblicherweise unter Bedingungen einer lokalen oder auch generellen Immunkompromittierung (Wunden, Immunsuppression, invasive Eingriffe u.a.) und führt dann zur Erkrankung des Patienten.

Im Falle eines Krankenhausaufenthalts ist zu beachten, dass Keimbesiedlungen bei Klinikpersonal zusätzliche Risikofaktoren für Patienten mit Immuninsuffizienz, offenen Wunden, Dialyse, intravasalen Kathetern oder künstlicher Beatmung darstellen. Besiedelte Patienten sollen deshalb frühzeitig erkannt, isoliert und nach Möglichkeit saniert werden.

In der Dermatologie findet sich MRSA signifikant gehäuft bei chronischen Dermatosen wie atopischer Dermatitis, chronischen Wunden, Ulzera (Dekubitus, arterielle, kombinierte Dekubitus/arterielle Ulzera, nicht anderweitig spezifiziert), Typ II-Diabetes mellitus. Auch Tumore (Subgruppe Basal- und Plattenepithelkarzinome) sind ebenfalls signifikant mit dem Vorliegen von MRSA verbunden [14].

Screening

Um auch wirklich verlässlich diejenigen Patienten zu erfassen, die besiedelt sind, ohne Infektionszeichen aufzuweisen, bedarf es eines klar definierten Handlungsregimes. Hierfür wurden vom RKI Risikopopulationen für MRSA-Besiedlungen definiert. Diese umfassen Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese, solche aus Regionen/Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz, Patienten mit verminderter Phagozytenfunktion (z.B. Diabetiker, Dialysepatienten, Patienten mit Alkoholabusus), Patienten mit mehr als 3-tägigem Krankenhausaufenthalt in den letzten 12 Monaten, Patienten mit regelmäßigem direkten Kontakt zu MRSA wie Menschen mit Kontakt zu landwirtschaftlichen Nutztieren (Schweine, Rinder, Geflügel), Patienten mit chronischen Hautläsionen und Patienten mit chronischer Pflegebedürftigkeit, die entweder Antibiotikatherapie während der letzten 6 Monate erfahren haben oder einen liegenden Katheter aufweisen können (z.B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde, Trachealkanüle). Die ärztliche Risikoanalyse zur Festlegung gefährdeter Patienten umfasst die gezielte Anamnese wie auch das Screening von definierten Prädilektionsstellen dieser Risikopopulationen. Dieses MRSA-Screening sollte mindestens die beiden Nasenvorhöfe, den Rachen und ggf. vorhandene Wunden umfassen. Der kulturelle Nachweis ist hierbei maßgeblich. PCR-basierte Screening-Verfahren bieten als zusätzliches Testverfahren zwar einen Zeitvorteil, sollten aber derzeit nicht als Nachweisverfahren für Infektionen und auch nicht als Kontrollinstrument für MRSA-Dekolonisierungsmaßnahmen herangezogen werden [13]. [Abb. 1] zeigt das Wachstum von Staphylococcus aureus mit seiner charakteristischen Hämolyse auf Columbia Agar mit Schafblut, [Abb. 2] zeigt charakteristisches Wachstum von MRSA auf einem chromogenen MRSA-Screen-Agar.

Abb. 1 Charakteristisches Wachstum einer Staphylococcus aureus-Reinkultur auf Columbia Agar mit Schafblut.

Abb. 2 Wachstum von MRSA auf chromogenem MRSA-Screen-Medium.

Basis-Hygiene

Um eine endemische Ausbreitung von MRSA in Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen zu verhindern, sind bei MRSA-Patienten strenge Hygienemaßnahmen einzuhalten. Der Erreger kann in einem oder mehreren Reservoiren überdauern und sich ausbreiten. Hierdurch kann es auch ohne neuen Eintrag von außen zu Übertragungen und Ausbrüchen kommen. Die Hauptreservoire von MRSA in Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen sind kolonisierte und infizierte Patienten, von diesen wird MRSA in die Umgebung abgegeben und kann auf unbelebten Oberflächen und im Staub bis zu mehreren Monaten überleben. MRSA besitzt wie alle Staphylokokken eine hohe Widerstandsfähigkeit gegenüber Trockenheit und Wärme und ist in unbelebter Umgebung (z.B. Kittel, Geräteoberflächen, Computertastaturen, Mobiltelefonen, Instrumenten, Krankenhausinventar, etc.) überlebensfähig.

Damit können neben kolonisierten oder infizierten Patienten auch Oberflächen des unbelebten Umfeldes der Patienten Reservoire für die MRSA-Übertragung darstellen [13].

Zentrales Element zur Verhinderung einer Ausbreitung ist Einhaltung der Basishygiene und zur generellen Eindämmung ein kontrollierter Umgang mit Antibiotika.

Um die Compliance von Patienten und ggf. Angehörigen für Maßnahmen zu sichern, ist eine adäquate Aufklärung unabdingbar.

Die Basishygiene umfasst ein Bündel persönlicher, technischer und organisatorischer Maßnahmen im Umgang mit allen Patienten und pflegebedürftigen Personen. Darunter werden subsummiert: Händedesinfektion, Reinigung von Flächen und Flächendesinfektion, Aufbereitung von Medizinprodukten, Abfallentsorgung, Umgang mit Wäsche, persönliche Hygiene inklusive Einsatz von Schutzausrüstung.

Eine Erhöhung der Compliance bei der Händedesinfektion beim medizinischen Personal wie auch bei Patienten ist dabei ein wichtiges Ziel. MRSA lässt sich i.d.R. sicher durch alle Desinfektionsmittel mit nachgewiesener bakterizider Wirksamkeit unter Einhaltung der vom Hersteller vorgegebenen Anwendungsbedingungen inaktivieren. Entsprechend der KRINKO wird eine mindestens 1×-tägliche Flächendesinfektion, durchzuführen als Wischdesinfektion, für die patientennahen Bereiche empfohlen. Diese umfassen Bettgestell, Nachttisch, Nassbereich, Türgriffe und weitere kontaminationsgefährdete Flächen) [13].

Bei einem Klinik-Aufenthalt müssen MRSA-positive Patienten isoliert werden (Einzelzimmer oder Kohortenisolierung) und das Zimmer ist zu kennzeichnen. Bei Kohortierungen besteht das Risiko eines Krankheitserregeraustauschs zwischen den Patienten [15]. Eine Entisolierung kann vorgenommen werden, wenn das MRSA-Screening an 3 aufeinanderfolgenden Tagen ein negatives Testergebnis aufweist.

Pflegerisches und ärztliches Personal hat beim Kontakt mit dem isolierten MRSA-Patienten Barrierepflege zu betreiben. Dies bedeutet ein generelles Tragen von persönlicher Schutzausrüstung bzw. zusätzlicher Schutzkleidung bei Patientenkontakt (Einmaluntersuchungshandschuhe, erregerdichte Schutzkittel, Mund-Nasen-Schutz).

Geräte, die unmittelbar am Patienten verwendet werden wie bspw. Stethoskop, Fieberthermometer, sollten möglichst im Zimmer verbleiben und dort desinfiziert werden. Geräte, die auch für alle anderen Patienten benötigt werden wie z.B. Ultraschallgeräte, EEG-, EKG-Geräte, -Kabel und -Elektroden sind beim Verlassen des Zimmers zu desinfizieren.

Vor Verlassen des Patientenzimmers muss beim pflegerischen wie auch ärztlichen Personal eine Händedesinfektion erfolgen. Die Pflege von MRSA-Patienten sollte nach Möglichkeit patientengebunden durchgeführt werden. Der Transport von Patienten sollte möglichst auf der Trage oder im Bett erfolgen. Bei Wundinfektionen ist dabei die Wunde mit einem Verband abzudecken, bei Harnwegsinfektion sollte hierfür eine feuchtigkeitsundurchlässige Windel angelegt werden. Essenziell ist eine adäquate Informationsweitergabe über die Besiedlung/Infektion mit MRSA bei der Verlegung von Patienten in medizinische oder pflegerische Einrichtungen.

Ausbruchsmanagement

Kommt es zu einer Häufung von nosokomialen MRSA-Infektionen bei mehr als 2 Patienten, die in einem vermuteten zeitlichen und räumlichen Zusammenhang stehen, sind geeignete Maßnahmen zu ergreifen, um eine weitere Verbreitung der Infektion schnell und effektiv zu verhindern und Schadensbegrenzung zu betreiben. Essenziell ist hierbei zunächst das rechtzeitige Feststellen eines auffälligen Infektionsereignisses, welches zielgerichtet an den hygienebeauftragten Arzt und weitere verantwortliche Personen gemeldet werden muss. Zentral ist hierbei die Unterbrechung von Übertragungsketten. Im Hygieneplan muss daher bereits vorab das strukturierte Vorgehen bei einem Ausbruch geplant und exakt festgeschrieben werden. Für MRSA-Häufungen sollte nach Empfehlung der KRINKO eine Genotypisierung durchgeführt werden. Kommt es durch Nachweis identischer MRSA-Genotypen zu einer Bestätigung des Ausbruchsverdachts, sollten entsprechend der KRINKO Maßnahmen zum Ausbruchsmanagement durchgeführt werden (Kategorie IB). Diese umfassen unter anderem ein Screening von Nasenvorhöfen und Rachen aller Patienten des betroffenen Behandlungsbereichs sowie des medizinischen Personals, das unmittelbaren Kontakt zu den infizierten Patienten hatte (Kategorie II) [16].

Behandlung

Unterschieden wird die Dekolonisation als Sanierungsmaßnahme für MRSA-kolonisierte Patienten bzw. Personal von der zielgerichteten resistenzgerechten antibiotischen Behandlung infizierter Patienten mit klinisch manifesten Erkrankungen.

Medizinische Mitarbeiter, die mit MRSA besiedelt sind, sollten keine patientengebundenen Tätigkeiten ausüben, um das Risiko der Übertragung von MRSA auf den Patienten zu minimieren. Daher steht bei Mitarbeitern im Gesundheitswesen die Eradikation von MRSA im Vordergrund. Da es sich hierbei zumeist um gesunde Personen handelt, werden diese als unkomplizierte Träger eingestuft und entsprechend behandelt. Bei gesunden besiedelten Personen außerhalb des Krankenhauses steht die Sanierung nicht im primären Fokus, sondern erst zu dem Zeitpunkt, wenn das Risiko einer Infektion besteht [17].

Die Bewertung von Risikofaktoren wie Hautläsionen, Anwesenheit von körperfremden Materialien, mehreren besiedelten Körperstellen sowie Antibiotikatherapie, die nicht gegen MRSA gerichtet ist, spielt bei Patienten für den Erfolg einer Sanierungsmaßnahme eine entscheidende Rolle. Anhand der Risikofaktoren wird daher die unkomplizierte von der komplizierten Trägerschaft unterschieden. Eine unkomplizierte Trägerschaft liegt dann vor, wenn keine Infektion durch MRSA vorliegt, der Erreger in vitro noch empfindlich gegenüber anderen gängigen Antibiotika ist, beim Träger keine Hautläsionen bestehen bzw. auch kein Fremdmaterial mit Verbindung nach außen vorhanden ist (z. B. Urinkatheter, Fixateur externe) und sich das MRSA-Trägertum auf den Nasenbereich beschränkt.

Die komplizierte Trägerschaft ist dann vorhanden, wenn mindestens einer der nachfolgenden Punkte erfüllt ist: floride Hautläsion, Fremdmaterial mit Verbindung nach außen vorhanden, nachgewiesener MRSA in vitro resistent gegenüber Mupirocin, frühere erfolglose Therapie bei unkomplizierter Trägerschaft, mehrere besiedelte Körperbereiche außer der Nase (wie z.B. Rachen, Perineum, Haut).

Das Maßnahmenbündel für die Dekolonisierung umfasst die Dekontamination von Nase, Rachen und Haut in Verbindung mit Dekontaminationsmaßnahmen der Umgebung.

Dabei sollte die Sanierung der unkomplizierten Trägerschaft durch topische Applikation von Lokalantibiotika (Mupirocin, Bacitracin) erfolgen. Sanierungen des vorderen Nasenraums werden vorzugsweise mit Mupirocin-Salbe (Turixin) 3-mal täglich über 5–6 Tage vorgenommen.

Mittlerweile werden jedoch auch zunehmende Resistenzen gegenüber Mupirocin beobachtet [17]. Bis zu 81 % der MRSA weisen eine Resistenz gegen Mupirocin auf, dabei hängt das Ausmaß der Resistenz davon ab, ob und in welchem Ausmaß Patienten im Vorfeld mit dieser Substanz behandelt wurden.

Zusätzlich sollten täglich frische Leibwäsche, Kleidung, Waschlappen und Handtücher verwendet, am Tag 1, 2 und 5 der Behandlung sollten Bettwäsche sowie Schlafbekleidung vollständig gewechselt werden.

Bei erfolgloser Sanierung ist nach einem möglichen Erregerträger im unmittelbaren Umfeld bzw. im häuslichen Bereich (z.B. Mensch oder Tier) zu suchen und dieser ggf. mitzubehandeln. Wird nach erneutem Sanierungszyklus kein Erfolg erzielt, ist von einer komplizierten Trägerschaft auszugehen.

Lokale Dekolonisierungen der intakten Haut bei Patient oder Personal umfassen Behandlungen wie Ganzkörperwaschungen bspw. mit Octenidin, Chlorhexidin oder Polihexanid, antiseptisch wirkenden Seifen oder Lösungen. Die Behandlung schließt das Kopfhaar mit bspw. Betadine-Shampoo ein [18]. Für intakte Haut werden keine zeitlichen Angaben zur Dauer der Behandlung gemacht.

Für die MRSA-Sanierung bei komplizierter Trägerschaft sollten bestehende Hautläsionen zunächst unter dermatologischer Fachexpertise vorab behandelt werden. Nach Abschluss der Behandlung ist das Sanierungsschema der unkomplizierten Trägerschaft anzuwenden.

Bei Vorliegen von Fremdmaterial mit einer Verbindung von außen nach innen oder umgekehrt kann mit der Sanierung gewartet werden, bis das Fremdmaterial entfernt werden kann. Liegt Fremdmaterial bei geschlossener Wunde wie bspw. im Fall von Osteosynthese-Material vor, kann eine Sanierung entsprechend des unten aufgeführten Schemas erfolgen. Bei Aufnahme ins Krankenhaus zur Materialentfernung wird der Patient jedoch nochmals isoliert und werden entsprechende Kontrollabstriche durchgeführt. Sofern sich dieser Patient bei Aufnahme erneut als MRSA-Träger erweist, wird, nach Entfernung des Fremdmaterials, erneut eine Sanierung entsprechend der unkomplizierten Trägerschaft durchgeführt.

Die Behandlung der komplizierten Trägerschaft bei Mupirocin-empfindlichem MRSA erfolgt mit der oralen Gabe von systemisch wirkenden Antibiotika unter Berücksichtigung des vorliegenden Antibiogramms. Zusätzlich zur systemischen Antibiotikagabe erfolgt das Schema wie bei unkomplizierter Trägerschaft. Bei vorliegender Empfindlichkeit des Erregers gegenüber den nachfolgenden Substanzen werden Doxycyclin oder Trimethoprim in Kombination mit Rifampicin über mindestens 7 Tage eingesetzt. Als Alternative zu diesen beiden Antibiotika werden Clindamycin, Clarythromycin, Fusidinsäure oder Ciprofloxacin zur Kombination mit Rifampicin genannt. Bei Unverträglichkeit von Rifampicin wird Fusidinsäure empfohlen [17].

Im Einzelfall muss entschieden werden, ob eine gleichzeitige Mitbehandlung der Familienmitglieder ohne die systemische Gabe von Antibiotika erfolgen soll.

Bei MRSA-besiedelten Wunden sollte keine lokale Anwendung mit Mupirocin durchgeführt werden, um eine Resistenzentwicklung zu vermeiden. In diesem Fällen ist eine Hautdesinfektion ggf. in Kombination mit einer systemischen Antibiotikatherapie durchzuführen [17].

Die Behandlung von Mupirocin-resistenten MRSA sowie bei erfolgloser Sanierung von komplizierten Trägern sollte bei betroffenen Patienten in einem Zentrum für spezielle Fachkunde erfolgen.

Der Erfolg von Sanierungsmaßnahmen ist frühestens 3 Tage nach Abschluss der Sanierungsmaßnahmen bzw. nach Therapie mithilfe von Kontrollabstrichen (z.B. Nase, Rachen, Leiste, perianal, falls vorhanden Wunde, Zugang zentraler Venenkatheter und ursprünglicher Nachweisort) zu überprüfen. Die Sanierung gilt dann als erfolgreich, wenn der Screening-Abstrich an mindestens 3 aufeinanderfolgenden Tagen ein negatives Testergebnis aufweist. Es sollen keine mehrmaligen Sanierungsversuche erfolgen. Solle eine Sanierung nicht erfolgreich sein, müssen sanierungshemmende Faktoren abgeklärt und wenn möglich beseitigt werden [17].

Die systemische Therapie zur Behandlung von Infektionen umfasst den resistenzgerechten Einsatz von Nicht-Beta-Lactam-Antibiotika [4]. Eine ABS-gerechte Therapie ist zur Vermeidung weiterer Resistenzentwicklungen unabdingbar. Daher sind hierbei Monotherapien mit Chinolonen, Rifampicin oder Fusidinsäure zu vermeiden.

Diskussion

Bereits heute sind multiresistente Erreger ein erhebliches Problem für die Betroffenen und die Gesundheitssysteme. Der weltweite Anstieg der Keime gibt Anlass zur Besorgnis und gefährdet mittelfristig ohne zusätzliche therapeutische Optionen die zielgerichtete antiinfektive Therapie infizierter Patienten.

Auch wenn für MRSA die Prävalenzen in Nord- und Mitteleuropa in den letzten Jahren rückläufig bzw. niedrig-konstant sind, liegen Hochprävalenzländer in Süd- und Südosteuropa [7].

Ein kritischer Umgang bei der Verordnung von Antibiotika ist der zentrale Schlüssel im Umgang mit multiresistenten Erregern, um die Entwicklung weiterer Resistenzen zu verhindern.

Daneben spielen Maßnahmen zur Eindämmung der Verbreitung solcher Erreger eine essenzielle Rolle. Der Faktor Mensch ist und bleibt dabei eine Schwachstelle. Von daher ist der zentrale Stellenwert von Hygiene nicht erst seit der COVID-19-Pandemie erkannt und spielt in allen medizinischen Fachdisziplinen eine wichtige Rolle.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Allerberger F, Frank A, Gareis R. ABS International. Antibiotic stewardship through the EU project “ABS International”. Wien Klin Wochenschr 2008; 120: 256-263
• 2 Dyar OJ, Huttner B, Schouten J. ESGAP (ESCMID Study Group for Antimicrobial stewardshiP). et al. What is antimicrobial stewardship?. Clin Microbiol Infect 2017; 23: 793-798
• 3 Pulcini C. Antibiotic stewardship: a European perspective. FEMS Microbiol Lett 2017; 364
• 4 Gosbell IB. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: impact on dermatology practice. Am J Clin Dermatol 2004; 5: 239-259
• 5 Chen LF. The changing epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: 50 years of a superbug. Am J Infect Control 2013; 41: 448-451
• 6 Ito T, Hiramatsu K, Tomasz A. et al. Guideline for reporting novel mecA gene homologues. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 4997-4999
• 7 Robert Koch Institut/Epidemiologisches Bulletin 5/2018. Eigenschaften, Häufigkeit und Verbreitung von MRSA in Deutschland – Update 2015/2016 (1. Februar 2018). Accessed November 03, 2021 at: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2018/Ausgaben/05_18.html
• 8 Cuny C, Wieler LH, Witte W. Livestock-associated MRSA: the impact on humans. Antibiotics 2015; 4: 448-451
• 9 Ong PY. Recurrent MRSA skin infections in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol Pract 2014; 2: 396-399
• 10 Stacey HJ, Clements CS, Welburn SC. et al. The prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus among diabetic patients: a meta-analysis. Acta diabetologica 2019; 56: 907-921
• 11 Torra EV, Sanmarin LF, Subias GS. et al. Factors for persistence of MRSA carriage one year after initial detection in individuals from various healthcare institutions. Med Clin 2019; 152: 222-225
• 12 Hu Q, Cheng H, Yuan W. et al. Panton-Valentine Leukocidin (PVL)-positive health-care associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates are associated with skin and soft tissue infections and colonized mainly by infective PVL-encoding bacteriophages. J Clin Microbiol 2015; 53: 67-72
• 13 Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus. Bundesgesundheitsbl 2014; 57: 696-732
• 14 Daeschlein G, von Podewils S, Bloom T. et al. Risikofaktoren für eine MRSA-Kolonisation bei dermatologischen Patienten in Deutschland. J Dtsch Dermatol Ges 2015; 13: 1015-1023
• 15 Kabbani D, Weir SK, Berg G. et al. Cohorting based on nasal methicillin-resistant Staphylococcus aureus status: an opportunity to share more than one room. Am J Infect Control 2013; 41: 401-404
• 16 Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention. Ausbruchsmanagement und strukturiertes Vorgehen bei gehäuftem Auftreten nosokomialer Infektionen. Bundesgesundheitsbl 2002; 45: 180-186
• 17 Poovelikunnel T, Gethin G, Humphreys H. Mupirocin resistance: clinical implications and potential alternatives for the eradication of MRSA. J Antimicrob Chemother 2015; 70: 2681-2692
• 18 Wischnewski N, Mielke M. Übersicht über aktuelle Eradikationsstrategien bei Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) aus verschiedenen Ländern. Hyg Med 2007; 32: 389-394

Publication History

Article published online:
03 June 2022