Einleitung
Ein großer Teil menschlichen Verhaltens beruht auf Intuitionen, die nur
begrenzt von bewussten Verhaltenssteuerungen kontrolliert werden können
[1]. Intuitives Verhalten ist
anfällig für die Anreize zu ungesundem Verhalten in modernen
Gesellschaften, wie den ständig verfügbaren Nahrungsmitteln und der
weitgehenden Vermeidbarkeit körperlicher Aktivität [2]
[3]
[4]. Klassische Public
Health-Instrumente wie Informationskampagnen, Regulierungen (Ge-/Verbote)
und finanzielle Anreize (Zuzahlungen usw.) sprechen primär die Vernunft der
Menschen an [5]. Sie verändern jedoch
nicht die ungünstigen Anreize im Alltag und reichen in vielen Situationen
nicht aus, um die rationale Selbstkontrolle von Menschen zu aktivieren.
Um dies zu erreichen, erscheinen sog. Nudges (deutsch: „Anstupser“)
vielversprechend. Sie sind Gestaltungselemente, die Personen in konkreten
Entscheidungssituationen zu bestimmten Verhaltensweisen anregen sollen,
z. B. am vereinbarten Termin zum Arzt zu gehen oder die Treppe statt des
Fahrstuhls zu nehmen [6]. Nudges beeinflussen
die Art und Weise, wie Verhaltensoptionen in Entscheidungssituationen
präsentiert werden, z. B. durch Erinnerungen, räumliche oder
optische Hervorhebungen, Widerspruchsregelungen oder sozialen Normierungen. Sie
können die intuitiven Anreize einer konkreten Entscheidungssituation
beeinflussen, z. B. durch Veränderung der
Tellergröße in einer Kantine, oder die rationale Selbstkontrolle
aktivieren, z. B. indem in Kantinen der Kaloriengehalt verschiedener
Gerichte anzeigt wird [7]. Sie können
Stimuli für spontane Reaktionen setzen (z. B. die Wahl einer
Mahlzeit) oder längerfristige Entscheidungen und Vorsätze
stimulieren (z. B. an einem DMP teilzunehmen). Im weitesten Sinne handelt es
sich bei Nudges um Maßnahmen, die es Menschen leichter machen
können, bestimmte Verhaltensweisen in bestimmten Situationen
auszuführen, ohne sie zu diesen Verhaltensweisen zu nötigen [8]. Nudges sind vielfach relativ
kostengünstig und können Menschen in ihrem Gesundheitsverhalten
unterstützen [9]. Jedoch wird ihr
gezielter Einsatz auch kritisch bewertet. Zum einen ist die Wirksamkeit konkreter
Interventionen in vielen Kontexten noch nicht hinreichend belegt. Zum anderen gibt
es ethische und rechtliche Vorbehalte gegen Nudges, weil sie als manipulativ,
übergriffig, stigmatisierend oder paternalistisch angesehen werden oder weil
in Frage gestellt wird, dass die intendierten Verhaltensweisen zum Wohle der
Betroffenen sind [10]. Diese Bedenken gelten
insbesondere dem staatlichen Nudging, weil das Neutralitätsgebot der
öffentlichen Gewalt engere Eingriffsgrenzen gegenüber seinen
Bürgern setzt als den Akteuren in unternehmerischen oder privaten Bereichen
[11]
[12]. Die Problematik zeigt sich aktuell in besonderer Weise bei
staatlichen Maßnahmen zur Förderung der Impfbereitschaft in der
Bevölkerung gegen das SARS-CoV-2-Virus, die neben Regulierungen auch eine
Reihe von Nudges beinhalten (z. B. Erinnerungen, Impfangebote „vor
Ort“ und soziale Normsetzung), ohne im strengen Sinne einen Impfzwang zu
beinhalten.
Da Nudges ganz unterschiedliche Maßnahmen mit unterschiedlicher
Eingriffstiefe in unterschiedlichen Kontexten umfassen, erscheint es kaum
möglich, eine pauschale Beurteilung vorzunehmen [7]
[13].
Stattdessen untersuchen wir den Einsatz verschiedener Nudges zum Zwecke der
Förderung des Selbstmanagements von Personen mit Diabetes mellitus Typ 2 im
Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme.
Diabetes gehört zu den großen chronischen Erkrankungen in
Deutschland, mit voraussichtlich weiter ansteigender Prävalenz [14]. Die Behandlung erfordert von den Patienten
ein hohes Maß an Mitwirkungsbereitschaft, Selbstmanagement und
Verhaltenskontrolle [15]. Zu den
Erfordernissen gehören insbesondere die Teilnahme an Schulungen und
Beratungen, regelmäßige körperliche Aktivität, das
Befolgen eines Ernährungsplans, eine regelmäßige Kontrolle
der Blutzuckerwerte und des Körpergewichts, das Führen eines
Diabetes-Tagebuches sowie die regelmäßige Durchführung
medizinischer Untersuchungen.
Disease Management Programme (DMPs) konnten zu einer Verbesserung der Versorgung
beitragen [16], jedoch besteht weiterhin
Optimierungsbedarf beim Patientenverhalten u. a. im Hinblick auf die
Teilnahme an Diabetesschulungen und die Erreichung individueller Behandlungsziele
[17]
[18]. In einer bevölkerungsbasierten Langzeitstudie konnte gezeigt
werden, dass Diabetespatienten mit besserem Selbstmanagement ein deutlich
verringertes Sterberisiko aufweisen [19]
[20]. Nudges, die das Selbstmanagement von
Patienten durch intuitive Anreize oder durch die Aktivierung ihrer rationalen
Verhaltenskontrolle stärken können, wären daher von hoher
gesundheitlicher Relevanz.
Die vorliegende Untersuchung bündelt die bestehenden Hinweise in der
Literatur auf die Wirksamkeit von Nudges zur Förderung des Selbstmanagements
von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 und analysiert, wie die untersuchten
Nudging-Interventionen aus ethischer Sicht zu bewerten sind. Während im
Haupttext die Untersuchung entlang verschiedener Nudging-Kategorien
verläuft, geben wir als Zusatzmaterial eine tabellarische Übersicht
über den möglichen Einsatz verschiedener Nudges im typischen Verlauf
des Krankheitsmanagements von Diabetes mellitus Typ 2 (Zusatzmaterial, vgl. [21]). Die chronologische Darstellung im
Zusatzmaterial beinhaltet Mehrfachnennungen einiger Nudges in verschiedenen Phasen
des Krankheitsmanagements, die im Haupttext durch eine kategoriale Darstellung
vermieden wurden. Da einzelne Nudges in der Praxis nicht immer von komplexeren
Interventionen getrennt werden können, schließt die Untersuchung an
einzelnen Stellen Kombinationen von Nudges mit weiteren Maßnahmen ein, die
keine Nudges darstellen (z. B. Regulierungen).
Die Arbeit soll Experten im Gesundheitswesen Anregungen für den Einsatz von
Nudges im Kontext von Diabetes mellitus Typ 2 geben. Sie kann Grundlage für
die Pilotierung einzelner Nudges im Rahmen von strukturierten Behandlungsprogrammen
sein. Eine breitere Anwendung von Nudging-Interventionen im Gesundheitswesen sollte
erst erfolgen, wenn die Pilotstudien erfolgreich verlaufen sind.
Methoden
Die leitenden Forschungsfragen der vorliegenden Untersuchung lauteten: Welche
Hinweise bestehen in der Forschungsliteratur bezüglich der Wirksamkeit von
Nudges zur Förderung des Selbstmanagements von Patienten mit Diabetes
mellitus Typ 2 im Rahmen von strukturierten Behandlungsprogrammen? Und wie
können die Nudges in diesem Kontext ethisch bewertet werden?
Die Auswahl der Nudges und die Beurteilung ihrer Wirksamkeit basieren auf einer
narrativen Literaturübersicht (vgl. u. a. [22]). Es wurde keine Bewertung der
Studienqualität vorgenommen. Die Literaturübersicht verfolgt das
Ziel, einen breiten Überblick über das Potenzial von Nudges
für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 zu geben und hierbei auch
Potenziale für Nudges aufzuzeigen, deren Wirksamkeit bisher nur in der
Primärprävention oder in nicht-gesundheitsbezogenen Kontexten
untersucht wurde.
Die Literaturübersicht identifiziert und synthetisiert insbesondere Studien
zum Einsatz von Nudges zur Förderung des Selbstmanagements von Patienten mit
Diabetes mellitus Typ 2. Da die Studienlage bisher jedoch nicht ausreichend ist, um
die Breite des möglichen Einsatzes von Nudges im Bereich von Diabetes
mellitus Typ 2 aufzuzeigen und einer ethischen Bewertung zu unterziehen, wurden auch
Studien zur Wirksamkeit von Nudges, die bisher (1) nur bei Patienten mit anderen
chronischen Erkrankungen, (2) im Kontext der Primärprävention (wie
bspw. Widerspruchsregelungen bei Terminen für Grippeimpfungen oder
Schockbilder bei Tabak oder zuckerhaltigen Getränken) oder (3) in
nicht-gesundheitsbezogenen Kontexten (wie bspw. soziale Normen zur Reduzierung des
Energieverbrauchs) erprobt wurden, einbezogen.
Die Suche nach relevanten Studien erfolgte in der Datenbank PubMed sowie in den
Suchmaschinen Google und Google Scholar. Darüber hinaus wurde bei
identifizierten relevanten Studien das Schneeballverfahren angewendet. Auch
bestehende systematische Literaturübersichten zur Wirksamkeit von Nudges
(u. a. [23]) wurden
berücksichtigt und relevante Studien daraus in die vorliegende narrative
Literaturübersicht aufgenommen.
Die ethische Bewertung der Nudges orientierte sich an den fünf inhaltlichen
Maßstäben zur Bewertung von Public Health-Maßnahmen des
systematischen Ansatzes von Marckmann et al. [24] zur Public Health-Ethik.[1]
Sie werden im folgenden Abschnitt näher dargestellt und für den
vorliegenden Kontext spezifiziert. Im Hauptteil der Arbeit wurden die untersuchten
Nudging-Interventionen vor dem Hintergrund dieser Bewertungsperspektiven evaluiert.
Diese strukturierte Vorgehensweise führte zu einer hohen
Übereinstimmung der ethischen Bewertungen der einzelnen Interventionen
zwischen den Autoren. Einzelne Abweichungen wurden in Teambesprechungen im Konsens
bereinigt.
Maßstäbe zur ethischen Bewertung von Nudges als Public
Health-Interventionen
Der Ansatz von Marckmann et al. [24]
orientiert sich an fünf grundlegenden inhaltlichen ethischen Kriterien
zur Bewertung von Public Health-Interventionen (vgl. [Tab. 1] ). Diese grundlegenden Kriterien
decken die ethisch relevanten inhaltlichen Aspekte zur Bewertung von Public
Health-Maßnahmen ab, müssen jedoch für verschiedene
Kontexte spezifiziert werden, um konkrete Bewertungen durchführen zu
können. In diesem Abschnitt spezifizieren wir die grundlegenden
Kriterien für den Anwendungsbereich der Förderung des
Selbstmanagements von Diabetespatienten. Im darauf folgenden Abschnitt wenden
wir die spezifizierten Kriterien zur Bewertung der konkreten Nudges an. Public
Health-Interventionen sind nach Marckmann et al. [24] zunächst am erwarteten
Nutzen für die Zielgruppe zu bemessen, der sich im
vorliegenden Kontext auf die Verbesserung des Selbstmanagements von
Diabetespatienten zum Zwecke der Sekundärprävention ihrer
Erkrankung bezieht. Die Wirksamkeit verschiedener Nudges ist im Bereich der
Primärprävention vielfach nachgewiesen [25]
[26]. Auch gibt es vereinzelte Hinweise auf wirksame Nudges zur
Stärkung des Selbstmanagements von Patienten mit chronischen
Erkrankungen, vor allem bei Diabetes mellitus sowie bei
Herz-Kreislauf-Erkrankungen [23]. Um zu
vermeiden, dass Nudges zur Propagierung bestimmter Lebensstile oder aufgrund
sekundärer Interessen eingesetzt werden, sollte ihre konkrete Relevanz
für die Gesundheit der Zielgruppe belegt und unverzerrt dargestellt
werden. Bei Surrogat-Endpunkten sollte ihr Zusammenhang mit dem primären
Endpunkt belegt oder zumindest plausibel sein. Der Nutzen ist zweitens gegen
potenzielle Schäden und Belastungen der
Nudging-Interventionen abzuwägen. Diese sind bislang kaum untersucht.
Nudges können Belästigungen darstellen (z. B. durch
häufige Erinnerungen oder drastische Darstellungen von
Gesundheitsfolgen), einen Handlungsbedarf aufbürden
(Widerspruchslösung), in die Privat- oder
Persönlichkeitssphäre eindringen (z. B. durch Einbindung
von Partnern oder anderen Patienten (sog. „Peers“)), Probleme
des Datenschutzes aufwerfen (z. B. bei Sammelterminen mit mehreren
Patienten), zur Stigmatisierung von abweichendem Verhalten beitragen (durch
Propagierung sozialer Normen), das psychische Wohlergehen und
Selbstwertgefühl der Betroffenen beeinträchtigen (z. B.
schlechtes Gewissen, Scham, Versagensgefühle oder Ängste
verursachen) und zur Entmutigung oder nachteiligem Ausweich- oder
Abwehrverhalten führen (z. B. Gewichtszunahme nach
Nikotinabstinenz, Abbruch der Behandlung im Rahmen eines DMPs).
Von Bedeutung sind, drittens, die Auswirkungen von Nudges auf die
Autonomie der betroffenen Personen [27]
[28]. Nudges wahren die
Handlungsfreiheit, können aber die Willensbildung und Entscheidungen von
Menschen beeinflussen. Problematisch sind insbesondere Einflüsse, die
intransparent und ohne Kenntnis der Betroffenen eingesetzt werden (Manipulation)
oder inadäquate bzw. verzerrte Informationen transportieren
(Täuschung [7]). Nudges
können jedoch auch das Verhalten von Personen beeinflussen, wenn sie
transparent und wahrhaftig gestaltet sind [29]; und sie können die Selbstbestimmung von Personen
fördern, indem sie ihre Selbstkontrolle zur Erreichung selbstgesteckter
Ziele und Vorsätze unterstützen (z. B.
Zielvereinbarungen, Verhaltensverträge). Notwendig ist, dass die
Freiheit, sich abweichend von den Anreizen der Nudges zu verhalten, stets
niederschwellig gewahrt bleibt, und z. B. kein erheblicher Aufwand
für den Ausstieg aus einer Standardoption betrieben werden muss.
Das Ausmaß negativer Auswirkungen einzelner Nudges auf das Wohlergehen
oder auf die Persönlichkeitsrechte (insb. Privatsphäre,
Freiheit, Selbstbestimmung) der Betroffenen kann als
„Eingriffstiefe“ bezeichnet werden. Da hierfür kaum
Erhebungen mit validierten Instrumenten vorliegen, kann sie i.d.R. nur grob
abgeschätzt werden.
Viertens sollte die Perspektive der Gerechtigkeit in die Bewertung von
Nudges einfließen, insbesondere inwiefern verschiedene Personengruppen
von einer Nudging-Intervention profitieren oder benachteiligt werden. Wenn
beispielsweise vom Angebot eines regelmäßigen Feedbacks
insbesondere solche Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 profitieren
können, deren Selbstmanagement bereits überdurchschnittlich gut
ist, dann wäre diese Intervention hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf
die Gleichstellung der Patienten anders zu beurteilen als eine Intervention, von
der insbesondere Patienten mit einem schlechten Selbstmanagement profitieren
können [24].
Fünftens ist der mögliche Nutzen oder die Wirksamkeit von Nudges
in Relation zu ihren Kosten zu setzen. In einigen Kontexten (u. a. bei
Grippeimpfungen) wurde für Nudges eine höhere
Kosteneffektivität als für traditionelle
Public-Health-Instrumente gezeigt [30]. In
vielen anderen Kontexten ist der Nutzen und die Kosteneffektivität bzw.
Kostenwirksamkeit von Nudges noch nicht hinreichend belegt und sollte
zunächst in Pilotprojekten getestet werden.
Mögliche Nudges zur Förderung des Selbstmanagements von
Personen mit Diabetes mellitus Typ 2
Einschreibung zu Erstschulungen und ggf. Nachschulungen als
Standardoption
Die Patienten könnten mit der Aufnahme in ein DMP automatisch zu
einer Erstschulung und ggf. auch zu notwendigen Nachschulungen angemeldet
werden und müssten den vorgegebenen Termin verschieben, wenn sie ihn
nicht wahrnehmen können. Inwiefern diese Widerspruchsregelung die
Teilnahme an Schulungen signifikant erhöhen und dadurch das
Selbstmanagement verbessern würde müsste allerdings
geprüft werden, da die Ergebnisse zur Wirksamkeit von
Widerspruchsregelungen bisher uneinheitlich sind. In einer Studie zur
Teilnahme an Grippeimpfungen zeigten automatische Terminsetzungen positive
Effekte [31]. Eine andere Studie fand
in einem ähnlichen Kontext jedoch keine signifikanten Effekte [32].
Um die Verbindlichkeit zu erhöhen, könnte unentschuldigtes
Fernbleiben mit einer angemessenen Sanktion verbunden werden, z. B.
der Zahlung der Ausfallkosten. Patienten, die die Schulung nicht innerhalb
einer angemessenen Frist besuchen, könnten automatisch wieder aus
dem DMP ausgeschrieben und erst nach einer signifikanten Karenzzeit wieder
aufgenommen werden. In gleicher Weise könnte verfahren werden, wenn
es aus ärztlicher Sicht angezeigt wäre, eine Nachschulung zu
besuchen. Diese Maßnahmen gehen über reines Nudging hinaus,
greifen relativ stark in die Freiheit der Patienten ein und können
ggf. nennenswerte Kosten verursachen. Jedoch erscheint eine Erstschulung und
ggf. Nachschulung für die erfolgreiche Teilnahme am DMP notwendig,
und der erhöhte Betreuungsaufwand im DMP kann die Einforderung einer
gewissen Verbindlichkeit von den Patienten rechtfertigen. Die automatische
Einschreibung kann den Patienten die obligatorische Teilnahme erleichtern.
Ethische Voraussetzungen für eine Rechtfertigung dieser
Maßnahmen wären, die Patienten vorab explizit über
die Teilnahmebedingungen zu informieren und ihnen eine Terminverschiebung
ohne großen Aufwand zu ermöglichen.
Soziale Normen
Patienten könnten zu einer besseren Mitwirkung am DMP angeregt
werden, indem man ihnen aufzeigt, was andere Patienten mehrheitlich tun oder
was mehrheitlich als angemessenes Verhalten betrachtet wird (soziale
Normen). Ein Beispiel wäre die Mitteilung, 2/3 aller im DMP
eingeschriebenen Patienten hätten im vergangenen Jahr einen
Augenarzt besucht und ihren individuell vereinbarten HbA1c-Zielwert erreicht
[33]. Solche Mitteilungen
könnten nach Einwilligung der Patienten (Opt-in) in verschiedener
Häufigkeit (anlassbezogen, feste Termine) über verschiedene
Kanäle (Brief, Newsletter, Feedback-Bericht, SMS, Email,
Arztgespräch) und mit unterschiedlicher Individualisierung
(allgemeine vs. individuelle Hinweise) erfolgen.
Empirische Studien zu sozialen Normen liegen im Diabetes-Bereich bislang
nicht vor, in außermedizinischen Kontexten, wie bspw. der
Reduzierung des Energieverbrauchs [34], konnte ihre Wirksamkeit nachgewiesen werden.
Im günstigen Fall können soziale Normen die Selbstkontrolle
von Diabetes-Patienten unterstützen. Es besteht jedoch auch ein
Risiko, sie unangemessen unter Druck zu setzen oder emotional zu verletzen
und zu demotivieren. Deshalb ist ein umsichtiger Umgang mit solchen Nudges
angezeigt. Die Angaben sollten konkret, korrekt und nicht
irreführend sein. Eine tendenziöse Propagierung sozialer
Normen (z. B. die „überragende Mehrheit“
statt 2/3 aller Patienten) wäre sachlich unangemessen und
könnte das Vertrauen der Patienten in das DMP
beeinträchtigen. Es muss sichergestellt sein, dass normkonformes
Verhalten tatsächlich dem Wohlergehen der Patienten dient und
normabweichendes Verhalten nicht unangemessen (z. B. als ein
„Versagen“) stigmatisiert wird. Dies wäre auch
deshalb problematisch, weil die Erfüllung von Normen (z. B.
physiologische Zielparameter) z.T. von genetischen oder sozialen Faktoren
beeinflusst wird, die nicht kontrolliert werden können. Soziale
Nudges senden pauschale Botschaften, die möglichen individuellen
Besonderheiten einzelner Patienten nicht gerecht werden. Um konstruktiv
wirken zu können, sollten sie stets mit korrespondierenden
Vorschlägen zur Verbesserung des Patientenmanagements verbunden
werden.
Feedback
Auch schriftliche oder mündliche Rückmeldungen über
den aktuellen Gesundheitszustand könnten zur Förderung des
Patienten-Selbstmanagements eingesetzt werden. Individuelles Feedback ist
ein in zahlreichen Kontexten erprobtes Instrument zur Steuerung und
Qualitätssicherung menschlichen Verhaltens. Es vermittelt
Informationen und verbindet sie mit einer positiven oder negativen
Botschaft, die beim Empfänger zu einer Verstärkung
gewünschter Handlungen oder Vorsätze führen
können. Die Wirkung wird beeinflusst von der Art und Weise, in der
die Informationen und Botschaften präsentiert werden, und von der
Beziehung zwischen dem Feedback-Geber und -Nehmer (Autorität,
Zusammengehörigkeit, Sympathie) [35].
Die Wirksamkeit von Feedback ist für den Diabetes-Bereich noch nicht
umfassend evaluiert, eine Studie zeigte jedoch Verbesserungen der
HbA1c-Werte von Patienten durch Nutzung von Diabetes-Apps mit
Feedbackmechanismen [36].
Darüber hinaus hat sich individuelles Feedback auch bei anderen
chronischen Erkrankungen insbesondere in Kombination mit weiteren Nudges
(wie Erinnerungen oder Verhaltensverträgen) als wirksam erwiesen
[37]
[38].
Sofern die Patienten ein Interesse an einer strukturierten Behandlung haben,
kann davon ausgegangen werden, dass sie zumeist auch ein Interesse an einem
Feedback haben. Daher erscheint es gerechtfertigt, dies als Standard in DMPs
zu integrieren, zumal der Eingriff in die Persönlichkeitsrechte der
Patienten relativ gering ist. Um eine Entmutigung zu vermeiden, sollte das
Feedback immer konstruktiv erfolgen. Schriftliche Feedback-Berichte sollten
mit dem betreuenden Arzt besprochen werden, um die Interpretation der
Befunde für die Patienten zu erleichtern und die emotionalen
Botschaften des Feedbacks zu verstärken. In Abhängigkeit von
dem nachgewiesenen Nutzen erschiene es sogar gerechtfertigt,
regelmäßiges Feedback zum verpflichtendem Bestandteil eines
DMPs zu machen. Dies wäre ein Eingriff in die Freiheit der
Patienten, der jedoch vertretbar erscheint, sofern sie das Feedback ohne
Sanktionen ignorieren können.
Erinnerungen
Systematische Erinnerungen an Termine, Vereinbarungen und Aufgaben, verbunden
mit der Aufforderung, sie einzuhalten, sind im beruflichen und privaten
Alltag weit verbreitet. Im Gesundheitswesen haben sich Erinnerungen
für Patienten zur Einhaltung von Behandlungsterminen etabliert, sie
können aber auch Hinweise auf vereinbarte Ziele (z. B.
Gewichtsreduktion) oder Aufgaben (z. B. tägliche
Übung, Diät) enthalten. Erinnerungen bringen Vereinbarungen
und Vorsätze ins Gedächtnis und wirken der Trägheit,
dem Vergessen und dem Aufschieben von Aufgaben von Personen entgegen. Die
Wirksamkeit hängt von der Anzahl und dem Zeitpunkt der Erinnerungen
ab [39].
Der Effekt von Erinnerungen wurde in einigen Studien mit Diabetespatienten
untersucht. Ärztliche Hinweise auf verpasste Kontrolluntersuchungen
in Kombination mit dem Angebot einer Nachholung ergaben signifikant positive
Effekte [40]. Erinnerungs-SMS
verbesserten die physische Aktivität und Ernährung von
Patienten [41]; es konnten bisher
jedoch keine signifikanten Verbesserungen des HbA1c-Wertes festgestellt
werden [42].
Erinnerungen sind ethisch weitgehend unproblematisch und sollten als
Standardoption in DMP-Programme integriert werden. Um unzumutbare
Belästigungen zu vermeiden, sollte die am wenigsten aufdringliche
Form (z. B. schriftlich statt telefonisch) und die geringste
Häufigkeit der Erinnerungen gewählt werden, die eine
hinreichende Wirksamkeit ermöglicht. Zudem sollte es einfache
Möglichkeiten geben, sie abzustellen (opt-out).
Schockbilder
Schockbilder sollen Patienten „wachrütteln“ und sie
für mögliche schwerwiegende Folgen ihrer Erkrankung
sensibilisieren. Sie könnten in Feedback-Berichten oder in
Verbindung mit Erinnerungen eingesetzt werden, z. B. um Patienten
auf eine anstehende Kontrolluntersuchung oder Schulung aufmerksam zu
machen.[2] Einige Untersuchungen
im Bereich der Primärprävention, bspw. zur Reduzierung des
Konsums von Tabak oder von zuckerhaltigen Getränken, lassen
vermuten, dass Schockbilder auch bei Diabetespatienten Wirkung zeigen
könnten [43]
[44]. Allerdings waren Erinnerungen an
die Vereinbarung eines Zahnarzttermins in Kombination mit Schockbildern
nicht wirksamer als neutrale Erinnerungen ohne Bilder [45].
Im Idealfall können Schockbilder bei Patienten einen Vorsatz zu
besserem Verhalten auslösen oder bekräftigen, der im
Anschluss umgesetzt wird. Jedoch ist das Schadenspotenzial beachtlich. Sie
können als unangemessen aufdringlich und drastisch empfunden werden
und möglicherweise bei manchen Diabetes-Patienten, bei denen ohnehin
ein erhöhtes Risiko für psychische Belastungen und
Erkrankungen besteht, Angst oder Panik verursachen. Dies senkt die
Lebensqualität der Betroffenen, kann Unmut gegenüber dem DMP
insgesamt auslösen und zu einer Schwächung statt
Stärkung des Selbstmanagements führen. Daher erscheint der
Einsatz von Schockbildern problematisch. Es sollten vorrangig positiv
konnotierte Möglichkeiten der Förderung des
Selbstmanagements von Diabetes-Patienten genutzt werden.
Zielvereinbarungen mit Umsetzungsplänen
Zielvereinbarungen sind, insbesondere in Verbindung mit
Umsetzungsplänen, ein bewährtes Instrument der
Personalführung, das auch für das Selbstmanagement von
Patienten eingesetzt werden kann. Arzt und Patient bestimmen gemeinsam,
welche Behandlungsziele in der jeweiligen Situation erreichbar und
erstrebenswert sind, und was dafür getan werden muss. Dadurch kann
der Patient ein vertieftes Verständnis des Behandlungsprogramms
erhalten, sich stärker mit dem Programm identifizieren,
Verantwortung für die Erreichung der Ziele übernehmen und
den Behandlungsverlauf anhand klarer Maßstäbe
beurteilen.
Die Effektivität von Ziel- und Umsetzungsplänen konnte
für Patienten mit Diabetes mellitus bereits in verschiedenen Studien
aufgezeigt werden [46]
[47]. So kann die Aufstellung eines
personalisierten Wochenplans nachweislich zu einer besseren Kontrolle des
Blutzuckerspiegels beitragen [46].
Ziel- und Umsetzungspläne erhöhen die Verbindlichkeit und die
Selbstverpflichtung von Patienten zur Mitwirkung an der Behandlung und
erscheinen geradezu prädestiniert für DMPs. Daher
können sie nicht nur als Standardoption, sondern als Voraussetzung
für die Teilnahme an einem DMP gerechtfertigt werden, auch wenn eine
solche Vorgabe die Freiheit der Patienten einschränken
würde.
Verhaltensverträge
Mit Verhaltensverträgen verpflichten sich Patienten schriftlich zur
Einhaltung bestimmter Vorgaben (z. B. regelmäßige
Kontrolluntersuchungen) oder zur Erreichung bestimmter Ziele (z. B.
HbA1c-Werte), um damit ihren eigenen Vorsätzen mehr Verbindlichkeit
zu verleihen. Die Verträge können mit Kautionszahlungen oder
finanziellen Boni für die Erreichung der Ziele verbunden sein.
Bei Studien zur Reduktion von Körpergewicht hatten Probanden mit
einem Verhaltensvertrag signifikant bessere Ergebnisse [48]
[49]. Für das Krankheitsbild Diabetes mellitus fehlt es
noch an belastbarer Evidenz.
Da sowohl die psychologische als auch die finanzielle Eingriffstiefe solcher
Selbstverpflichtungen hoch sein kann, können sie nur als explizit
freiwillige Maßnahme nach ausführlicher Beratung
gerechtfertigt werden. Die Patienten müssen einschätzen, ob
die vertraglichen Ziele für sie realistisch sind und ob die
Selbstbindung sie positiv motiviert oder eher hemmt. Unter diesen
Bedingungen sind Verhaltensverträge vielversprechende Angebote an
die Patienten, ihre Motivation und Selbstkontrolle durch selbstbindende
Maßnahmen zu stärken.
Tab. 1 Spezifizierung der allgemeinen ethischen
Kriterien nach Marckmann et al. [24] für den Bereich des Selbstmanagements von
Personen mit Diabetes mellitus Typ 2.
Grundlegende Kriterien
|
Spezifizierte Kriterien
|
Nutzen für die Zielgruppe
|
Verbesserung des Selbstmanagements von Patienten mit
Diabetes mellitus Typ 2 in DMPs, u. a. durch
-
Teilnahme an Schulungen und Beratungen
-
Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen
-
Kontrolle der Blutzuckerwerte und des
Körpergewichts
-
Führen eines Diabetes-Tagebuchs
-
körperliche Aktivität
-
Befolgen eines Ernährungsplans
|
Schäden und Belastungen
|
Beeinträchtigung des psychischen Wohlergehens
-
Versagensgefühl, Scham
-
Selbstwertgefühl
-
Ängste
Nachteilige Auswirkungen auf das Patientenverhalten
Soziale Schäden und Belastungen
|
Auswirkungen auf die Autonomie
|
Einschränkung der Selbstbestimmung
-
Manipulation
-
Täuschung
-
Priming
Verletzung von Persönlichkeitsrechten
Förderung der Selbstbestimmung
|
Auswirkungen auf die Gerechtigkeit
|
-
Gleicher Zugang aller Patienten zu den
Interventionen?
-
Gleicher Nutzen der Interventionen für
verschiedene Patienten(gruppen)?
-
Gleiche Schäden und Belastungen durch die
Interventionen für verschiedene
Patienten(gruppen)?
-
Auswirkungen auf die gesundheitliche Gleichheit
bzw. Ungleichheit innerhalb der Zielpopulation
|
Effizienz
|
Kosten der Nudge-Interventionen im Vergleich zu ihrem
Nutzen oder ihrer Wirksamkeit
|
Einbindung des sozialen Umfeldes
Die Einbindung von Partnern in Schulungen und Behandlungen kann einen
positiven Effekt auf das Verhalten von Diabetespatienten haben und
z. B. die metabolische Kontrolle, Einhaltung von
Ernährungsrichtlinien und regelmäßige Bewegung
verbessern, sofern beide Partner dies befürworten [50]
[51]. Auch die Einbindung von anderen Patienten in Form von
gemeinsamen Untersuchungsterminen, Erfahrungsaustauschen und Peer-Mentoring
kann die glykämische Kontrolle von Diabetes-Patienten verbessern
[52]
[53].
Da die Einbindung anderer Personen in die Privatsphäre der Patienten
eingreift und Auswirkungen auf ihre Beziehungen haben kann, ist sie nur als
eine (doppelte) Opt-in Option akzeptabel. Nicht alle Patienten sind offen
für soziale Kontrolle und nicht alle Angehörigen und Peers
möchten soziale Kontrolle und Unterstützung ausüben.
Daher erscheint es wichtig, die Beteiligten vorab gut über ihre
Rollen sowie über die Chancen aber auch Risiken der Einbindung des
sozialen Umfeldes zu informieren, damit sie eine reflektierte Entscheidung
treffen können, ob eine solche Maßnahme für sie
geeignet wäre.
Fazit
Nudging bietet ein weites Feld gezielter Interventionen zur Förderung des
Selbstmanagements von Patienten mit chronischen Erkrankungen, dessen Potenzial
bislang noch zu wenig erschlossen wurde. Die vorliegende Untersuchung untersucht
auf Grundlage einer narrativen Literaturübersicht und eines allgemeinen
ethischen Bewertungsrahmens die bisherige Evidenz zur Wirksamkeit sowie zur
ethischen Zulässigkeit verschiedene Nudges, die innerhalb von DMPs
für Patienten mit Typ-2-Diabetes zur Verbesserung ihres
Selbstmanagements angewendet werden könnten. Sie kann nicht mehr
leisten, als die ethisch-normative Anfangsplausibilität zu
prüfen und die vereinzelt vorliegende empirische Evidenz zu den Effekten
der Nudges zu bündeln.
Im Gesundheitswesen sind Nudges vielfach verpönt als Instrumente zur
manipulativen Beeinflussung von Patienten. Dies übersieht jedoch die
Möglichkeit, Nudges offen anzubieten und es den Patienten zu
überlassen, ob sie die Angebote zur Stärkung ihrer eigenen
Verhaltenskontrolle nutzen möchten. Solche Instrumente gefährden
nicht die Autonomie der Patienten, sondern können sie stärken.
Aufgrund ihres Einflusses auf die Impulssteuerung und spontane Aktivierung der
rationalen Selbstkontrolle können sie wichtige Ergänzungen zu
klassischen Public Health-Instrumenten darstellen.
Ethisch weitgehend unproblematisch und in ihrer Wirksamkeit bereits relativ gut
belegt erscheinen Nudges, die eine stärkere Einbindung von Patienten in
die Planung, Vereinbarung, Kommunikation und Durchführung der
Behandlungen beinhalten. Dazu gehören Zielvereinbarungen,
Umsetzungspläne, Verhaltensverträge, Erinnerungen und Feedback.
Auch für die Einbindung anderer Patienten durch Sammeltermine oder
Peer-Mentoring bestehen erste Hinweise auf Wirksamkeit sowie relativ
unproblematische ethische Voraussetzungen. Widerspruchslösungen
(z. B. automatische Einschreibung zu Patientenschulungen), soziale
Kontrolle durch Einbindung der Lebenspartner und soziale und emotionale
Konfrontationen mit Normen und Schockbildern können ebenfalls wirksam
sein, greifen jedoch tiefer in die Freiheit, Privatsphäre und das
Wohlergehen der Patienten ein und sind daher ethisch problematischer und
voraussetzungsreicher. Die Evidenzlage ist insbesondere bei Maßnahmen
zur sozialen Unterstützung durch Angehörige und Peers noch
unzureichend.
Auf der Grundlage der Ergebnisse dieser Untersuchung empfehlen wir im Kontext des
deutschen Gesundheitswesens die Testung einzelner Nudges im Rahmen von
strukturierten Behandlungsprogrammen. Für die Praxis bietet es sich an,
Nudges in Pilotstudien – bspw. mit einem Stepped-Wedge-Design, bei dem
zunächst alle Studienteilnehmer unter Kontrollbedingungen beobachtet
werden und die Intervention dann stufenweise jeweils zufällig und
zeitlich versetzt stattfindet [54]
– auf ihre Akzeptanz, Wirksamkeit, Nutzen- und Schadenspotenziale sowie
Kosteneffektivität bzw. Kostenwirksamkeit zu evaluieren. Einzelne
Nudging-Elemente sollten nicht nur für sich, sondern auch im
Zusammenhang mit möglichen weiteren Nudges und darüber
hinausgehenden verhaltensökonomischen Interventionen (z. B.
Regulierungen, finanzielle Anreize) aus ethischer Sicht bewertet werden. Auch
sollte die empirische Evidenz verschiedener Nudges in Bezug auf ihre Wirksamkeit
und ihre Kosten verbessert und differenziert werden, v. a. in Bezug auf
verschiedene Parameter der Intervention (z. B. Häufigkeit und
Dauer), verschiedene Patientenpopulationen sowie auf das Zusammenspiel mehrerer
Nudge-Elemente.
Die systematische Prüfung, welche Nudges im Zusammenspiel mit welchen
Stellschrauben der Intervention bei welchen Patienten akzeptabel und effizient
sind, wäre eine wichtige Aufgabe zur Förderung des
Selbstmanagements von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2. Auch wenn die
Ergebnisse dieser Untersuchung nicht unmittelbar auf andere Kontexte wie
beispielsweise staatlichen Anreizen zur Förderung der Impfbereitschaft
in der Bevölkerung übertragen werden können, bieten sie
methodische Anhaltspunkte und inhaltliche Anregungen für entsprechende
Studien in anderen Public Health Kontexten.