Umsetzung von Testung, Diagnostik und Behandlung der Hepatitis C in Einrichtungen der niedrigschwelligen Drogenhilfe in Deutschland – eine Querschnittsbefragung

Zusammenfassung

Hintergrund Einrichtungen der Aids- und Drogenhilfe bieten einen niedrigschwelligen Zugang für Menschen mit injizierendem und anderen Drogenkonsumformen und spielen somit eine zentrale Rolle für die Eindämmung von Hepatitis C Virus (HCV)-Infektionen in dieser Hochrisikogruppe. Ziel dieser Studie ist es, die Versorgungsleistungen sowie Barrieren von HCV-spezifischen Maßnahmen in Einrichtungen der Aids- und Drogenhilfe mit niedrigschwelligen Angeboten in Deutschland zu beschreiben.

Methode Die Querschnittsbefragung adressierte Einrichtungsstrukturen, Verfügbarkeit von HCV-spezifischen Maßnahmen (Prävention, Testung, Diagnostik, Therapie), strukturelle, einrichtungsbezogene und patient:innenbezogene Barrieren. Die Vergabe von Konsumutensilien wurde als Kriterium für die Auswahl von Einrichtungen mit einem niedrigschwelligen Zugang für Menschen mit injizierendem und anderen Drogenkonsumformen herangezogen. Die Datenanalyse erfolgte deskriptiv, indem Einrichtungen anhand ihrer Merkmale zusammengefasst, beschrieben und analysiert wurden.

Ergebnisse Von 380 kontaktierten Einrichtungen gingen Antworten von 135 Einrichtungen mit einer Vergabe von Konsumutensilien in die Auswertung ein. Der Großteil der Einrichtungen bot Informationen zu „Safer Use“ (98,5%) und Beratungen zu HCV (87,4%) an. Etwa 28% der Einrichtungen verfügten über HCV-Antikörper bzw. Schnelltestangebote. 40% bzw. 64,4% aller Einrichtungen gaben an, dass Klient:innen mit einem positiven Antikörpertestergebnis bzw. mit einer entsprechenden Diagnose (z. B. chronische HCV-Infektion) in die medizinische Versorgung weitervermittelt werden können. Als Hauptbarrieren für eine verbesserte Umsetzung von HCV-spezifischen Maßnahmen wurden ungenügende Finanzierung und klient:innenbezogene Barrieren (z. B. mangelnde Zuverlässigkeit) genannt.

Schlussfolgerungen Während Maßnahmen zur HCV-Prävention integraler Bestandteil der niedrigschwelligen Drogenhilfe sind, ist die Verfügbarkeit und Inanspruchnahme von HCV-Test- und Versorgungsangeboten für Menschen mit injizierendem und anderen Drogenkonsumformen so gering, dass dies nicht ausreicht, um HCV-Infektionen in dieser Hochrisikogruppe signifikant einzudämmen. Neben einer ausreichenden Finanzierung sind klient:innenbezogene Maßnahmen zur Verbesserung der Inanspruchnahme der Angebote notwendig.

Abstract

Background AIDS and drug aid facilities offer a low-threshold access for people with injecting and other forms of drug use and thus play a central role in reducing hepatitis C virus (HCV) infections in this high-risk group. The aim of this study is to describe the provision and barriers of HCV-specific measures in facilities with low-threshold services for drug users in Germany.

Method The cross-sectional survey addressed facility structures, availability of HCV-specific measures (prevention, testing, diagnostics, therapy), structural, facility-related and patient-related barriers. The allocation of consumer paraphernalia was used as a criterion for the selection of facilities with low-threshold access for people with injecting and other forms of drug use. The data analysis was carried out descriptively by summarizing and analyzing facilities based on their characteristics.

Results Of the 380 facilities contacted, responses from 135 facilities with low-threshold access for people with injecting and other forms of drug use were included in the analysis. Most of the facilities offer information on “safer use” (98.5%) and HCV-counselling (87.4%). Around 28% of the facilities have HCV antibody or rapid tests available. 40% and 64.4% of all facilities stated that clients with a positive antibody test result or with a corresponding diagnosis (e. g. chronic HCV infection) can be referred to medical care. Insufficient funding and client-related barriers (e. g. lack of reliability) were mentioned as the main barriers to improving the implementation of HCV-specific measures.

Conclusions While general HCV-prevention measures are an integral part of low-threshold services for drug users in Germany, the availability and uptake of HCV testing and HCV care services for people with injecting and other forms of drug use is not sufficient to significantly reduce HCV infections in this high-risk group. In addition to adequate funding, client-centered interventions are needed to improve the uptake of such offers.

Schlüsselwörter

injizierender Drogenkonsum - andere Drogenkonsumformen Hepatitis C - Prävention - Testung - antivirale Behandlung

Keywords

injecting drug use - other forms of drug use - hepatitis C - prevention - testing - antiviral treatment

Einleitung

Die Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) ist aufgrund der erheblichen Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität von wachsender nationaler und internationaler Bedeutung. In Ländern mit hohem Einkommen ist injizierender Drogenkonsum der Hauptübertragungsweg für HCV-Infektionen [1] [2] [3] und macht die überwiegende Mehrheit der Neuinfektionen aus [4]. Auch in Deutschland sind Menschen mit injizierendem Drogenkonsum mit Antikörperprävalenzen von bis zu 75% die Hochrisikopopulation, die am häufigsten von einer HCV-Infektion betroffen ist [5] [6].

Dabei geht die akute HCV-Infektion häufig mit unspezifischen Symptomen wie Abgeschlagenheit und Müdigkeit einher und wird entsprechend selten von Menschen mit injizierendem und anderen Drogenkonsumformen als solche erkannt. Unerkannt und unbehandelt chronifiziert die akute HCV-Infektion in bis zu 85% der Fälle zu einer dauerhaften Infektion, die ohne eine frühzeitige antivirale Behandlung mit einem erhöhten Risiko für eine fortgeschrittene leberassoziierte Morbidität und Mortalität einhergeht. Zwischen 23,1–54,0% der Menschen mit injizierendem Drogenkonsum in Deutschland sind chronisch HCV-infiziert [5] und aktuelle internationale Studien zeigen, dass die Belastungen durch HCV-bedingte Morbidität und Mortalität bei Menschen mit injizierendem Drogenkonsum bedeutsam sind [7] [8]. Aufgrund der hohen Prävalenzraten gelten – mit Hinblick auf das Ziel der Eliminierung des HCV – Menschen mit injizierendem Drogenkonsum heute als vorrangig zu adressierende Bevölkerungsgruppe, auch vor dem Hintergrund der überproportionalen gesundheitlichen Belastung [9].

Mit den verbesserten pharmakologischen Behandlungsmöglichkeiten hat die Bedeutung der Früherkennung von HCV-Infektionen sowie der rechtzeitigen Vermittlung in die medizinische Versorgung nochmals zugenommen [10]. Gleichzeitig ist der Bedarf an Maßnahmen zur Prävention der HCV bei Menschen mit injizierendem Drogenkonsum nach wie vor hoch (vgl. [11]). So ist der Wissensstand über konsumbezogene Infektionsrisiken in dieser Hochrisikogruppe verbesserungswürdig und insbesondere bzgl. spezifischerer Übertragungswege (z. B. durch die gemeinsame Nutzung von Filtern, Wasser oder Sniefröhrchen) offenbaren sich Wissenslücken [11]. Auch ist die Kenntnis des eigenen HCV-Status in der Zielgruppe sehr unterschiedlich ausgeprägt. So wiesen Studienteilnehmer:innen der DRUCK-Studie mit neuerem injizierendem Drogenkonsum (weniger als 5 Jahre) höhere HCV-Prävalenzraten und eine geringere Kenntnis des eigenen HCV-Status auf als die Vergleichsgruppe mit einem injizierenden Drogenkonsum von 5 Jahren und mehr [12].

Mit Hinblick auf niedrigschwellige, schadensminimierende Interventionen zeigt eine Vielzahl von Studien, dass Kombinationen aus Testung, Beratung, Nadelaustauschprogrammen sowie Zugang zur Diagnostik und antiviraler Behandlung geeignet sind, HCV-Inzidenz- und Prävalenzraten bei Menschen mit injizierendem Drogenkonsum zu senken [13] [14] [15] [16]. Um das Ziel einer Eliminierung des HCV zu erreichen, ist die flächendeckende Umsetzung von Maßnahmen erforderlich, die in globalen gesundheitspolitischen Strategien (WHO) und auch in den deutschen Strategieempfehlungen zur Eindämmung von HIV, Hepatitis B und C und anderen sexuell übertragbaren Infektionen zusammengefasst sind [17]. Für Menschen mit injizierendem Drogenkonsum werden Maßnahmen im Bereich der Wissensvermittlung (u. a. bzgl. Übertragungswegen und Risikovermeidung), aber auch eine Ausweitung der Behandlungsraten empfohlen. Dazu sollen HCV-Testungen besser in die Behandlungsangebote der Suchtmediziner:innen integriert werden sowie niedrigschwellige Präventions-, Test- und Versorgungsangebote z. B. in Drogenhilfeeinrichtungen fortgesetzt und gegebenenfalls ausgebaut werden [17].

Einrichtungen der Aids- und Drogenhilfe bieten einen niedrigschwelligen Zugang für Menschen mit injizierendem und anderen Drogenkonsumformen und spielen durch Angebote zur Prävention, Testung, Diagnostik sowie (ggf. Vermittlung) der antiviralen HCV-Therapie eine zentrale Rolle für die Eindämmung von HCV-Infektionen. Über die aktuelle Umsetzung von HCV-spezifischen Maßnahmen in Einrichtungen der Aids- und Drogenhilfe ist bislang wenig bekannt. Ziel dieser Studie ist es, die Versorgungsleistungen sowie Umsetzungsdeterminanten (Barrieren und Förderfaktoren) von HCV-spezifischen Maßnahmen in den Einrichtungen der Aids- und Drogenhilfe mit niedrigschwelligen Angeboten in Deutschland zu beschreiben.

Merke

Einrichtungen der Aids- und Drogenhilfe bieten einen niedrigschwelligen Zugang für Menschen mit injizierendem und anderen Drogenkonsumformen und spielen eine zentrale Rolle für die Eindämmung von HCV-Infektionen in dieser Hochrisikogruppe.

Methodik

Studiendesign und Erhebungsinstrument

Für das Studienziel wurde eine anonyme Querschnittsbefragung von Einrichtungen der Aids- und Drogenhilfe anhand eines spezifischen Kurzfragebogens durchgeführt. Dazu wurde eine Adressdatenbank einer früheren Studie zu Vergabe von Konsumutensilien genutzt, die um Einrichtungen der Deutschen Aidshilfe (DAH) ergänzt wurde. Insgesamt wurden 380 Einrichtungen postalisch angeschrieben. Nach einem Pre-Test des Fragebogens im April 2020 durch fünf Einrichtungen erfolgte die Datenerhebung zwischen 10.07.2020–31.08.2020. Um den Rücklauf zu erhöhen, wurde an alle Einrichtungen am 18.08.2020 ein Erinnerungsschreiben mit der Bitte versandt, sich an der Studie zu beteiligen. Um Einrichtungsdaten aus möglichst allen Bundesländern zu erhalten, wurde der Rücklauf kontinuierlich anhand der erhobenen Postleitzahlen ausgewertet und Einrichtungen aus Bundesländern ohne oder mit geringem Rücklauf (weniger als 20%) nochmals postalisch um Studienbeteiligung gebeten.

Der eingesetzte Kurzfragebogen adressierte die Einrichtungsstruktur (Einrichtungsart/Trägerschaft, Anzahl an Klient:innen/Monat sowie Anzahl an Menschen mit injizierendem Drogenkonsum und Klient:innen mit inhalativem/nasalem Konsum, Region, Anzahl Mitarbeiter:innen in Berufsgruppen und deren Qualifikation). Anschließend wurde der Stellenwert der HCV-Prävention, -Beratung, -Testung und -Behandlung im Rahmen der täglichen Arbeit erhoben, sowie die Verfügbarkeit von Angeboten zur HCV-Prävention und Versorgung (Vergabe von Konsumutensilien und „Safer Use“-Informationen, HCV-Beratung, HCV-Testangebote, Vereinbarung von Terminen zur weiterführenden Testung, Diagnose oder Behandlung bei Nutzer:innen mit positivem HCV-Test oder mit entsprechender Indikation) abgefragt. Zudem wurden strukturelle, einrichtungsbezogene und klient:innen/patient:innenbezogene Barrieren und Bedarfe an eine Verbesserung der Versorgungssituation sowie eine Einschätzung zur regionalen HCV-Angebots- und Versorgungssituation für Drogenkonsument:innen in der Region (Landkreis, Stadt) erfasst.

Auswertung

Die Fragebögen wurden mittels der Erfassungssoftware TeleForm (Firma Cardiff Software Inc., 1998) entworfen, die zurückerhaltenen Daten elektronisch eingelesen und verifiziert. Die Datenanalyse erfolgte vornehmlich deskriptiv, indem Einrichtungen anhand ihrer Merkmale zusammengefasst beschrieben und analysiert wurden. Um mögliche Zusammenhänge zwischen Einrichtungsmerkmalen, Versorgungsleistungen, wahrgenommenen Versorgungsbarrieren und Bedarfen für eine Verbesserung der Versorgung zu prüfen, wurde die Vergabe von Konsumutensilien als Merkmal für den Zugang für die Zielgruppe definiert. Die Prüfung von Mittelwertsunterschieden erfolgte mittels t-Tests oder einfaktorieller Varianzanalysen, für die statistische Auswertung von kategorialen Unterschieden wurden Chi-Quadrat-Tests durchgeführt. Das Signifikanzniveau wurde für alle statistischen Berechnungen auf α=0,05 festgesetzt. Die statistischen Analysen erfolgten mit IBM SPSS Statistics 23 (IBM Corp., 2015).

Ergebnisse

Stichprobe

Von den 380 kontaktierten Einrichtungen konnten Antworten von 174 Einrichtungen (45,8%) aus allen Bundesländern in die Datenanalyse eingeschlossen werden. Entsprechend der Verteilung der angeschriebenen Einrichtungen ist Nordrhein-Westfalen (NRW) in der Stichprobe am stärksten vertreten (n=62 Einrichtungen; 35,6% der Stichprobe), gefolgt von Baden-Württemberg (n=21; 12,1%), Bayern (n=18; 10,3%) und Niedersachsen (n=16, 9,2%). Die Rücklaufquote (Anteil der kontaktierten Einrichtungen) betrug für nahezu alle Bundesländer mindestens 40% oder mehr; lediglich in Sachsen-Anhalt (12,5%) und Bremen (16,7%) wurden geringere Werte erreicht.

Die beteiligten Einrichtungen lassen sich kategorisieren in „niedrigschwellige Einrichtungen“ (z. B. Kontaktladen, mobiles Angebot) (n=54; 31,0%), Einrichtungen der Deutschen Aidshilfe (ohne Wohnprojekte/ Konsumräume) (n=50; 28,7%) sowie reine Beratungseinrichtungen bzw. „klassische“ Suchtberatungsstellen (n=40; 23,0%). Einrichtungen mit Konsumraum (n=14) machten 8,0% der Stichprobe aus, Einrichtungen mit Wohnprojekten (n=12) 6,9%. Vier Einrichtungen haben keine Angaben zum Einrichtungstyp gemacht ([Tab. 1]).

Tab. 1 Durchschnittliche Anzahl an Klient:innen pro Monat und Einrichtungstyp sowie die Anteile an Klient:innen mit intravenösem bzw. mit nasalem/inhalativen Konsum (N=174)

	niedrigschwellige Einrichtungen (*)	Einrichtungen mit Konsumraum	Klassische Suchtberatung	Aidshilfen (**/***)	Einrichtungen mit Wohnprojekten (***)	Sonstige
	M (±SD); n	M (±SD); n	M (±SD); n	M (±SD); n	M (±SD); n	M (±SD); n
Klient:innen pro Monat	167,2	456,6	184,6	73,4	146,4	147,5
	(178,1); 52	(385,1); 12	(140,0); 34	(81,5); 44	(153,2); 12	(55,6); 4
Anteil mit intravenösem Konsum	41,0%	58,4%	19,3%	15,3%	42,9%	24,5
	(28,8); 48	(28,4); 11	(16,5); 30	(24,7); 37	(32,9); 10	(9,5); 4
Anteil mit nasalem oder inhalativen Konsum	31,2%	41,5	25,8	11,3	32,3	26,8
	(19,5); 44	(29,5); 11	(25,4); 26	(13,2); 37	(31,3); 8	(23,6); 4

^* z. B. Kontaktläden, mobiles Angebot; **  ohne Wohnprojekte; *** ohne Konsumräume

Versorgungsleistungen der beteiligten Einrichtungen

26,4% (n=46) der beteiligten Einrichtungen versorgten bis zu 50 Klient:innen pro Monat, 21,8% (n=38) bis zu 100 Klient:innen pro Monat und 31% (n=54) bis zu 300 Klient:innen pro Monat. 11,4% (n=20) der Einrichtungen versorgten mehr als 300 Klient:innen pro Monat. Im Durchschnitt versorgten Einrichtungen mit Konsumraum die meisten Klient:innen; hier lag der Anteil der Klient:innen mit intravenösem bzw. mit nasalem/ inhalativem Konsum ebenfalls am höchsten ([Tab. 1]).

Anzahl an Mitarbeiter:innen pro Einrichtung sowie die Mitarbeiter:innenstruktur

169 Einrichtungen haben Angaben zur Anzahl und den Berufsgruppen der Mitarbeiter:innen gemacht. Kleinere Einrichtungen mit bis zu 50 Klient:innen pro Monat verfügten über durchschnittlich 5 Mitarbeiter:innen, große (300–500 Klient:innen pro Monat) und sehr große Einrichtungen (mehr als 500 Klient:innen pro Monat) über durchschnittlich 18 bzw. 27 Mitarbeiter:innen. Erwartungsgemäß waren unabhängig von der Anzahl an Klient:innen pro Monat mehr als die Hälfte der Mitarbeiter:innen (Sozial-)Pädagog:innen, Psycholog:innen und/oder Therapeut:innen ([Abb. 1]). Je größer die Anzahl an Klient:innen pro Monat in der Einrichtung, desto größer war der durchschnittliche Anteil an medizinischem Personal.

Vergabe von Konsumutensilien als Merkmal für Zielgruppenzugang

Um für diese Auswertung sicherzustellen, dass Einrichtungen einen niedrigschwelligen Zugang für Menschen mit injizierendem und anderen Drogenkonsumformen bieten, wurde die Vergabe von Konsumutensilien als Operationalisierung gewählt. Insgesamt 135 der 174 Einrichtungen erfüllten dieses Kriterium. 39 Einrichtungen, zum Großteil Aidshilfen ohne Beratungsschwerpunkte für Menschen mit injizierendem und anderen Drogenkonsumformen (n=28), wurden aus der weiteren Auswertung ausgeschlossen.

Medizinische Versorgung in Einrichtungen mit Vergabe von Konsumutensilien

Von den 135 Einrichtungen mit einer Vergabe von Konsumutensilien gaben 37 Einrichtungen (27,4%) an, über medizinisches Personal zu verfügen. Im Großteil der Einrichtungen (n=98; 72,6%) war mindestens eine Mitarbeiter:in darin geschult, lebenssichernde Maßnahmen bei Drogennotfällen durchzuführen, in 47 Einrichtungen (34,8%) mehr als zwei Drittel aller Mitarbeiter:innen. Bei mehr als der Hälfte der Einrichtungen (n=75; 55,6%) mit einer Vergabe von Konsumutensilien gab es keine Mitarbeiter:innen, die für eine medizinische Grundversorgung zuständig waren. Bei etwa einem Drittel (n=40; 29,7%) der Einrichtungen war ein- oder mehrmals die Woche eine Ärzt:in vor Ort. In 17 Einrichtungen (12,6%) konnten die Klient:innen direkt Impfungen erhalten.

Angebote zur HCV-Prävention in Einrichtungen mit Vergabe von Konsumutensilien

Der Großteil der Einrichtungen mit Vergabe von Konsumutensilien bot Informationen zu Safer Use (98,5%) und Beratungen zu HCV an (87,4%) (Abb. 2). Etwa 28% der Einrichtungen boten HCV-Antikörper- bzw. HCV-Schnelltests an. 40% bzw. 64,4% der Einrichtungen konnten Klient:innen mit entsprechendem HCV-Testergebnis (Antikörper-/Schnelltest) bzw. Klient:innen mit einer entsprechenden Diagnose (z. B. chronische HCV-Infektion) in die medizinische Versorgung weitervermitteln, etwa 6% der Einrichtungen boten eine antivirale Behandlung vor Ort an ([Abb. 2]).

Abb. 1 Anzahl an Klient:innen pro Monat sowie die Mitarbeiter:innenprofile in den beteiligten Einrichtungen

Abb. 2 Angebot an HCV-Maßnahmen in den Einrichtungen (in Prozent)

Während die Inanspruchnahme von Konsumutensilien von den befragten Einrichtungen als hoch eingeschätzt wurde (40,7% der Einrichtungen schätzten den Anteil der Klient:innen mit Inanspruchnahme auf über 60%), wurden die weiteren angebotenen HCV-Maßnahmen aus Sicht der Einrichtungen eher selten in Anspruch genommen ([Tab. 2]). Mehr als 60% der Einrichtungen schätzten, dass weniger als 20% ihrer Klient:innen die angebotenen HCV-Maßnahmen nutzten ([Tab. 2]).

Tab. 2 Geschätzte Inanspruchnahme von den in den Einrichtungen angebotenen HCV-Maßnahmen

Angebotene Maßnahmen (n=135)	Vorhanden	Von den Einrichtungen geschätzte Inanspruchnahme (n (%) der Einrichtungen mit diesem Angebot)
	n (%)	<10%	11–20%	21–40%	41–60%	61–80%	>80%	k.A.
Beratung zu HCV	118	42	36	14	10	3	6	7
	(87,4)	(35,6)	(30,5)	(11,9)	(8,5)	(2,5)	(5,0)	(5,9)
HCV-Antikörper-, HCV-Schnelltests	38	13	13	4	3	2	1	2
	(28,1)	(34,2)	(34,2)	(10,5)	(7,9)	(5,2)	(2,6)	(5,2)
Vereinbarung von ärztlichen Terminen bei positivem HCV-Antikörpertest	55	23	11	3	5	1	6	6
	(40,7)	(41,8)	(20,0)	(5,4)	(9,1)	(1,8)	(10,9)	(10,9)
Vereinbarung von ärztlichen Terminen bei entsprechender Diagnose (z. B. chronische HCV-Infektion)	87	50	10	8	4	2	7	6
	(64,4)	(57,5)	(11,5)	(9,2)	(4,6)	(2,3)	(8,0)	(6,9)
Antivirale Behandlung direkt in der Einrichtung	8	2	2	–	1	–	2	1
	(5,9)	(25)	(25)		(12,5)		(25)	(12,5)

Entsprechend dem Angebot und der Inanspruchnahme durch die Klient:innen fiel der Stellenwert für Maßnahmen zur HCV-Testung und -Behandlung bei den befragten Einrichtungen gering aus ([Tab. 3]). Für 65 Einrichtungen (48,1%) bzw. 79 Einrichtungen (58,5%) wurde der Stellenwert von Testung bzw. Behandlung in der täglichen Arbeit als niedrig angegeben ([Tab. 3]). Hingegen planten fast 30% der Einrichtungen (28,9%; n=39) zum Zeitpunkt der Erhebung, neue HCV-Angebote für Drogenkonsument:innen in ihren Einrichtungen einzuführen.

Tab. 3 Geschätzter Stellenwert von HCV-Maßnahmen in den Einrichtungen

Maßnahme (N=135)	geschätzter Stellenwert (1 – sehr niedrig bis 10 – sehr hoch); n (%)
	Niedrig (1–3)	Mittel (4–7)	Hoch (8–10)	k.A.
HCV-Beratung	40	56	34	5
	(29,6)	(41,5)	(25,2)	(3,7)
HCV-Testung	65	21	22	27
	(48,1)	(15,6)	(16,3)	(20,0)
HCV-Behandlung	79	12	15	29
	(58,5)	(11,3)	(14,2)	(21,5)

Merke

Gegenüber anderen Angeboten zur HCV-Prävention ist sowohl die Verfügbarkeit als auch die Inanspruchnahme von Maßnahmen zur HCV-Testung und -Versorgung deutlich reduziert.

Barrieren bei der Umsetzung von HCV-Maßnahmen

Etwa jede siebte Einrichtung (14,1%; n=19) gab an, Versuche unternommen zu haben, HCV-Angebote fest zu verankern, die jedoch gescheitert waren. Eine ungenügende Finanzierung von HCV-spezifischen Maßnahmen und fehlende zeitliche Kapazitäten der Mitarbeiter:innen wurden von Einrichtungen mit und ohne HCV-Testangebot als Hauptbarrieren für eine verbesserte Umsetzung von HCV-spezifischen Maßnahmen gesehen ([Tab. 4]). Zudem wurden klient:innenbezogene Barrieren (mangelnde Zuverlässigkeit, fehlende Motivation/Interesse am Thema) als Hemmnisse bei der Umsetzung von HCV-Maßnahmen wahrgenommen, insbesondere von Einrichtungen, die ein HCV-Testangebot vorhielten ([Tab. 4]). In rund einem Drittel dieser Einrichtungen war eine fehlende Krankenversicherung eine Barriere für die weitere Diagnostik und Versorgung der Klient:innen. In Einrichtungen ohne HCV-Testangebote wurde fehlendes medizinisches Personal als Barriere wahrgenommen. Sieben von zehn Einrichtungen (n=92; 68,1%) sahen in dem durch die neue Gesetzeslage zum 01.03.2020 weggefallenen Arztvorbehalt bei der Durchführung und Auswertung von HCV/HIV-Schnelltests eine Möglichkeit, die Hürden für die Testung in ihrer Einrichtung merklich zu senken.

Merke

Nach dem Wegfall des Arztvorbehalts ist die Sicherstellung einer ausreichenden Finanzierung nötig, um die Verfügbarkeit für HCV-Testangebote nachhaltig zu verbessern.

Tab. 4 Benannte Hauptbarrieren für eine verbesserte Umsetzung von HCV-spezifischen Maßnahmen in Einrichtungen ohne und mit einem HCV-Testangebot

Einrichtungen mit Vergabe von Konsumutensilien (n=135)
Einrichtungen ohne HCV-Testangebot (n=97) (n (%))		Einrichtungen mit HCV-Testangebot (n=38) (n (%))
Ungenügende Finanzierung HCV-spezifischer Maßnahmen	43 (44,3)	Zu wenig zeitliche Kapazitäten der Mitarbeiter:innen	20 (52,6)
Zu wenig zeitliche Kapazitäten der Mitarbeiter:innen	33 (34,0)	Ungenügende Finanzierung HCV-spezifischer Maßnahmen	17 (44,7)
Thema HCV ist zu wenig präsent	33 (34,0)	Mangelnde Zuverlässigkeit der Klient:innen	16 (42,1)
Zu wenig medizinisches Personal	27 (27,8)	Klient:innen sind nicht krankenversichert	12 (31,6)
Fehlende Motivation / Interesse der Klient:innen	25 (25,8)	Fehlende Motivation / Interesse der Klient:innen	12 (31,6)

Einschätzung der regionalen Versorgung

Rund ein Drittel (n=47; 34,8%) der befragten 135 Einrichtungen mit Vergabe von Konsumutensilien gab an, die einzige niedrigschwellige Einrichtung in der Region (Landkreis, Stadt) zu sein. Bei einem weiteren Drittel der Einrichtungen (33,3%) waren in der Region noch ein oder zwei weitere Einrichtungen vorhanden, bei 11,1% sogar fünf oder mehr.

Auf einer Skala von 1 (sehr schlecht) bis 10 (sehr gut) wurde die Versorgungssituation in der Region hinsichtlich der HCV-Prävention mit durchschnittlich 5,9 (SD 2,4) bewertet (n=126). Vergleichbare Einschätzungen zeigten sich für die Aspekte HCV-Testung (5,7; SD 2,5; n=125), HCV-Diagnostik (5,9; SD 2,5; n=119) und HCV-Behandlung (6,2; SD 2,7; n=120). Hierbei verteilten sich die Bewertungen auf die gesamte Skala von 1–10: So schätzten 20,8% der Einrichtungen die Versorgungssituation hinsichtlich HCV-Testungen als schlecht ein (Werte von 1–3), wohingegen 31,2% der Einrichtungen diese als gut bewerteten (Werte von 8–10).

Die 47 Einrichtungen, welche angaben, die Einzige in der Region zu sein, bewerteten die Versorgungssituation durchschnittlich schlechter. Signifikante Mittelwertsunterschiede zeigten sich für die Aspekte HCV-Prävention (4,7 vs. 6,5; p<.001), HCV-Testung (4,9 vs. 6,1; p=.012) und HCV-Diagnostik (5,1 vs. 6,3; p=.013).

Diskussion

Die vorliegende Querschnittsstudie ist die erste bundesweite Bestandsaufnahme zur Umsetzung von Testung, Diagnostik und Behandlung der Hepatitis C in Einrichtungen der Aids- und Drogenhilfe mit niedrigschwelligen Angeboten für Menschen mit injizierendem, inhalativem oder nasalem Drogengebrauch in Deutschland. Die Studiendaten spiegeln die Vielfältigkeit von Einrichtungstypen und Angeboten der niedrigschwelligen Drogenhilfe wider, die von reinen, klassischen Suchtberatungsstellen über Aidshilfen, „Kontaktläden“, Wohnprojekten bis hin zu niedrigschwelligen Einrichtungen mit Konsumraum reichen. Entsprechend sind die Möglichkeiten der Einrichtungen zur Prävention, Testung und Vermittlung in die medizinische Versorgung unterschiedlich ausgeprägt. Verglichen mit anderen Einrichtungstypen der niedrigschwelligen Drogenhilfe unterliegen Konsumräume strengeren, gesetzlich festgelegten Hygienestandards und verfügen oftmals über mehr entsprechend geschultes Personal. Der Konsum in der Einrichtung ermöglicht zudem, Hygienedefizite und Risikoverhalten der Klinient:innen zu identifizieren und direkt zu thematisieren [18]. Um für diese Auswertung sicherzustellen, dass Einrichtungen einen niedrigschwelligen Zugang für Menschen mit injizierendem und anderen Drogenkonsumformen bieten, wurden nur Daten von Einrichtungen mit einer Vergabe von Konsumutensilien einbezogen. Somit sind diese Einrichtungen für die Eindämmung von HCV mittels Prävention, Testung, Diagnostik sowie (ggf. Vermittlung) der antiviralen HCV-Therapie relevant.

Die Ergebnisse zeigen, dass HCV-präventive Maßnahmen (Informationsvergabe zu „Safer Use“, HCV-Beratungen, Vergabe von Konsumutensilien) sowohl hinsichtlich der Verfügbarkeit als auch hinsichtlich der Inanspruchnahme durch die Klient:innen integraler Bestandteil der niedrigschwelligen Drogenhilfe in Deutschland sind. Damit tragen Drogenhilfeeinrichtungen substantiell zur Umsetzung von deutschen Strategieempfehlungen (Wissensvermittlung, Verringerung von Infektionsrisiken) zur Eindämmung der Hepatitis C bei Menschen mit injizierendem Drogengebrauch bei [17]. Die Studienergebnisse zeigen jedoch auch, dass bezüglich spezifischer HCV-Maßnahmen für Menschen mit injizierendem und anderen Drogenkonsumformen weiterer Unterstützungsbedarf nötig ist, um die etwaige medizinische Versorgung (d. h. HCV-Antikörpertestung, Diagnostik und Vermittlung in die antivirale Behandlung) effektiv in der niedrigschwelligen Drogenhilfe zu verankern.

Das Rational für die Dringlichkeit dieser Anpassungen liegt in der hohen Prävalenz von HCV-Infektionen bei Menschen mit injizierendem Drogenbrauch in Deutschland, mit regionalen Antikörperprävalenzen zwischen 42,3–75,0% [5]. Etwa jede zweite Person mit injizierendem Drogenbrauch ist chronisch HCV-infiziert (CHC) [5] und unterliegt somit einem erhöhten Risiko für eine fortgeschrittene leberassoziierte Morbidität und Mortalität. Studien zeigen, dass die Progression von leberassoziierten Folgeerkrankungen bei Menschen mit injizierendem Drogenbrauch mit chronischer HCV-Infektion gegenüber nicht-drogenabhängigen Menschen mit chronischer HCV-Infektion beschleunigt ist [19]. Entsprechend sind ausreichend vorhandene Testangebote zur Früherkennung von chronischen HCV-Infektionen bei Menschen mit injizierendem und anderen Drogenkonsumformen von zentraler Bedeutung, um eine zeitnahe medizinische Versorgung zu gewährleisten. Zudem ist vor dem Hintergrund der hohen Prävalenz an chronischen HCV-Infektionen eine ausreichende Verfügbarkeit von Maßnahmen zur Schadensminimierung und medizinischer Versorgung grundlegend erforderlich, um neue Ansteckungen zu verhindern. Aktuelle HCV-Modellschätzungen mit Projektionen in die Zukunft zeigen, dass eine Kombination aus Zugang zur Substitutionsbehandlung, Nadelaustauschprogrammen und antiviraler Behandlung dazu geeignet ist, die HCV-Prävalenz und -Inzidenz nachhaltig zu senken [13] [14] [15] [16] [20] [21] [22]. Die Wirksamkeit dieser Strategien hängt jedoch von mehreren Faktoren ab, darunter die Zeit bis zur Diagnosestellung, die Anbindung des Patienten bzw. der Patientin an die medizinische Versorgung, der frühzeitige Behandlungsbeginn sowie die Therapietreue, um eine hohe SVR-Rate zu erreichen [20]. Für letzteres zeigt eine Vielzahl von Studien, dass die antivirale Behandlung auch bei Menschen mit injizierendem und anderen Drogenkonsumformen nicht nur durchführbar, sondern auch effektiv ist [23] [24].

Mit der Änderung der Gesetzeslage ist zum 01.03.2020 der Arztvorbehalt bei HCV- und HIV-Schnelltests entfallen. Dies ermöglicht Einrichtungen der niedrigschwelligen Drogenhilfe, dass auch nicht-ärztliches Personal wie z. B. Sozialpädagog:innen oder Krankenpfleger:innen HCV-/HIV-Tests durchführen können. Auch im Hinblick auf die mangelnde Verfügbarkeit von ärztlichem/medizinischem Personal wurde die Neuregelung von der Mehrzahl der Einrichtungen in dieser Studie als positiver Schritt wahrgenommen. Darüber hinaus besteht Bedarf nach einer ausreichenden Finanzierung für benötigtes Personal und die notwendigen Testmaterialien. Modellprojekte wie „Das check‘ Ich“ zeigen den erhöhten Ressourcenbedarf, der nötig ist, um Testangebote nachhaltig in Einrichtungen der niedrigschwelligen Drogenhilfe zu implementieren [25]. So ist oftmals mehrfaches proaktives Ansprechen seitens der Mitarbeiter:innen nötig, um ausreichende Aufmerksamkeit und Motivation bei den Klinient:innen zu erreichen, an einem Test- und Beratungsangebot teilzunehmen [25]. Internationale Studien zeigen, dass z. B. innovative Rekrutierungsstrategien mit geschulten Peers [26], Belohnungsanreize [27] oder Versorgungsmodelle mit integrierter Testung, Diagnose und Versorgung [28] geeignet sein können, um die Inanspruchnahme von HCV-Test- und -Behandlungsangeboten bei Menschen mit injizierendem und anderen Drogenkonsumformen zu erhöhen.

Vor dem Hintergrund der Studienergebnisse ist eine Ausweitung von integrierten Versorgungsmodellen in Einrichtungen der niedrigschwelligen Drogenhilfe erforderlich, auch um den regionalen Bedarf an Behandlungseinrichtungen, die angemessen an die Bedürfnisse dieser gefährdeten Bevölkerungsgruppe angepasst sind, zu adressieren. Um ein Maximum an Menschen mit injizierendem, inhalativem oder nasalem Drogenbrauch zu erreichen, sind darüber hinaus multidisziplinäre Ansätze in medizinischen Settings einer Region/Stadt nötig, die einen Zugang zur Testung und Versorgung der HCV für diese Hochrisikogruppe bieten [29].

Limitationen

Die vorliegenden Beschreibungen der Situation in Einrichtungen der Aids- und Drogenhilfe mit einem niedrigschwelligen Zugang zu Menschen mit injizierendem und anderen Drogenkonsumformen sind stichprobenbasiert und können somit Selektionseffekten unterliegen. Die vorliegende Stichprobe ist trotz der hohen Antwortrate von 45,8% der angeschriebenen Einrichtungen somit nicht notwendigerweise repräsentativ für die Grundgesamtheit aller Einrichtungen in Deutschland. Mangels eines vollständigen Registers aller Aids- und Drogenhilfeeinrichtungen wurde in der vorliegenden Studie die Liste der Einrichtungen aus einer früheren Konsumutensilienstudie verwendet, die um Einrichtungen, die der Deutschen Aidshilfe vorliegen, ergänzt wurden. Die hohe Anzahl der einbezogenen Einrichtungen (N=174 bzw. n=135) sowie deren annähernd bevölkerungsproportionale Verteilung über die Bundesländer sprechen aber dafür, dass von keiner merkmalsspezifischen Selektion und damit von einer Verzerrung der Angaben auszugehen ist.

Eine weitere mögliche Einschränkung der Validität der Ergebnisse resultiert aus den Selbstangaben der Einrichtungen zu den abgefragten Versorgungsparametern. Da es sich bei der vorliegenden Studie um eine Bestandsaufnahme zur Prävention, Testung und medizinischen Versorgung handelt, kann eine Verzerrung im Sinne eines systematischen Underreportings von Versorgungsleistungen ausgeschlossen werden.

Finanzielle Förderung

Die Studie wurde von der AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG finanziell gefördert.

Interessenkonflikte

BS erhielt Fördermittel, Beratungshonorare oder Reisekostenerstattung von CAMURUS AB Schweden sowie AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG. JR erhielt Fördermittel, Beratungshonorare oder Reisekostenerstattung von AbbVie, Bristol-Myers Squibb und Gilead. BJ, MK, LK, CSS und DS haben keine Interessenkonflikte.

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Publication History

Article published online:
08 June 2022