Evidenzbasierte und strukturierte Diagnostik in der MR-Mammografie anhand des Kaiser-Score

Zusammenfassung

Hintergrund Die MR-Mammografie (MRM) ist als sensitivstes Verfahren zur Detektion von Brustkrebs integraler Bestandteil der modernen Mammadiagnostik. Aufgrund umfangreicher multiparametrischer Bildinformationen gilt die Befundung der MRM jedoch als schwierig. Klinische Entscheidungsregeln kombinieren diagnostische Kriterien in einem Algorithmus. Damit unterstützen sie Radiologen dabei, objektive und exakte sowie weitgehend von der Untersuchererfahrung unabhängige MRM-Diagnosen zu stellen.

Methodik Narrativer review. Der Kaiser-Score (KS) als klinische Entscheidungsregel für die MRM wird eingeführt. Befundkriterien werden erläutert, Strategien zur klinischen Entscheidungsfindung diskutiert und illustriert.

Ergebnisse Entwickelt mit Methoden des maschinellen Lernens wurde der Kaiser-Score in internationalen Studien unabhängig validiert. Dabei ist der KS unabhängig von der Untersuchungstechnik. Anhand von auf T2w- und kontrastangehobenen T1w-Aufnahmen fassbaren diagnostischen BI-RADS-Kriterien ermöglicht der KS die objektive und genaue Differenzialdiagnose von benignen und malignen Befunden in der MRM. Ein Flowchart leitet den Leser über maximal 3 Zwischenschritte zu einem Punktwert, entsprechend einer Malignomwahrscheinlichkeit. Damit lässt sich der KS direkt einer konkreten BI-RADS-Kategorie zuordnen. Individuelle Managemententscheidungen sollten dabei auch den klinischen Kontext berücksichtigen, was anhand von typischen Beispielen dargestellt wird.

Kernaussagen: 

• Der evidenzbasierte KS zur objektiven Differenzierung von gutartigen und bösartigen Brustläsionen basiert auf T2w- und dynamisch kontrastangehobenen T1w-Informationen und ist weitgehend unabhängig von der verwendeten Untersuchungstechnik.

• Der KS basiert auf den etablierten diagnostischen Kriterien des MRT BI-RADS-Lexikons. Wir setzen einen Fokus auf die Definition einer Basiskategorie, welche bei Unklarheiten greift.

• Der KS reflektiert steigende Malignomwahrscheinlichkeiten und kann in Zusammenschau mit dem klinischen Kontext als Entscheidungshilfe das Patientenmanagement unterstützen.

Zitierweise

• Baltzer PA, Krug KB, Dietzel M. Evidence-Based and Structured Diagnosis in Breast MRI using the Kaiser Score. Fortschr Röntgenstr 2022; 194: 1216 – 1228

Key words

breast - decision analysis - biopsy - MR imaging

Einleitung

Seit ihrer Einführung in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts hat sich die MR-Mammografie oder MRT der Mamma als das sensitivste Verfahren zur Detektion von Brustkrebs etabliert [1] [2] [3] [4]. Stand sie lange auch aus politischen Gründen im Schatten der Röntgen-Mammografie als einfacher, kostengünstiger und effektiver Früherkennungsmethode, ist sie heute aus den meisten Anwendungsfeldern der Mammadiagnostik nicht mehr wegzudenken. Neueste Arbeiten haben den lange vermuteten Mehrwert in der Brustkrebs-Früherkennung bei Frauen mit dichter Brust bestätigt [5] [6] [7] [8]. Bei diesen ist die Röntgen-Mammografie unzureichend sensitiv, der zusätzliche Nutzen von Tomosynthese, Ultraschall und anderen Verfahren limitiert. Die Anwendung der MR-Mammografie konnte in einer prospektiv randomisierten Studie die Intervallkarzinomraten bei Frauen mit sehr dichter Brust auf das Niveau von Frauen mit wenig dichter Brust absenken. Diese Ergebnisse sind äußerst vielversprechend und in ersten Analysen kosteneffizient, wenn auch ein Langzeiteffekt naturgemäß bislang nicht erwiesen wurde [5] [6] [7].

Eine Umfrage der EUSOBI (European Society of Breast Imaging) zeigte trotz international großen Unterschieden in der Anwendung der MR-Mammografie ein klares Bild bezüglich einer hohen Akzeptanz der Methode und eines Einsatzes jenseits der heute als nicht mehr aktuell zu bewertenden Empfehlungen und Richtlinien [9]. Zu den klassischen Indikationen für die MRT der Mamma gehört das Staging von Brustkrebs, besonders in prämenopausalen Frauen, hoher Brustdichte, invasiv lobulärem Phänotyp und suspizierter Multizentrizität [4] [10]. Die vormals etwas globale Indikation der MRT als Problemlöser kann mittlerweile konkretisiert werden: Im Falle positiver Befunde der konventionellen Brustbildgebung kann die Anwendung der MRT dank hohem negativem Vorhersagewert unnötige Kontrollen und Biopsien vermeiden [11] [12] [13] [14]. Sie erhöht somit, im Gegensatz zu früheren Annahmen, Spezifität und positiven Vorhersagewert [11] [12]. Gerade die Anwendung der MRT als additives Screeningverfahren auch bei Frauen mit intermediärem Risiko sowie die Anwendung zur Vermeidung unnötiger Biopsien ist mittlerweile auf hohem Evidenzniveau belegt [11] [12] [15] [16]. Davon unbenommen sind weitere vorbestehende Indikation wie die Abklärung von Implantaten, klinischen Symptomen wie pathologische Sekretion ohne konventionell bildgebendes Korrelat oder die Verlaufsbeurteilung von neoadjuvanten Therapien, welche deutlich weniger evidenzbasiert sind [3] [4]. In der Konsequenz ist eine stetig zunehmende Frequenz an MR-Mammografien zu beobachten, die nicht selten eine logistische und diagnostische Herausforderung für die durchführenden Kliniken und Institute darstellt. Neben einer standardisierten Untersuchungstechnik, welche sowohl aus Qualitätsgründen als auch Kapazitätsgründen möglichst kurze, jedoch multiparametrische Protokolle beinhalten sollte, fordert gerade auch die Befundung der Untersuchung ein hohes Maß an Struktur. Wie wohl „structured reporting“ seit Jahren in aller Munde und heute fester Bestandteil der meisten Untergebiete der Radiologie ist, kann ihre Wichtigkeit für die MR-Mammografie nicht genug betont werden. Das BI-RADS-Lexikon für Röntgen-Mammografie-, Brustultraschall- und MR-Mammografie-Befunde wurde als erster „structured reporting“-Standard in der Radiologie eingeführt [17], zahlreiche daraus für andere Organe abgeleitete Systeme sind heute in Verwendung. Bis heute bietet das BI-RADS-Lexikon ein international verwendetes Werkzeug zur strukturierten Befundbeschreibung. Es deckt dabei prinzipiell alle Aspekte von der Untersuchungstechnik bis zur Managementempfehlung ab, beinhaltet jedoch keine klinische Entscheidungsregel (Clinical Decision Rule) wie sie beispielsweise in der Prostata-Diagnostik und dem PI-RADS-System seit Jahren Standard ist [18] [19] [20]. Ohne eine nachvollziehbare klinische Entscheidungsregel ist die Diagnosefindung subjektiv, erfahrungsabhängig und häufig schwierig [21] [22] [23]. Die MRT der Mamma gilt deshalb als aufwendig zu interpretieren. Der Kaiser-Score füllt diese Lücke: Unter Verwendung der etablierten BI-RADS-Kriterien (der namensgebende Werner Alois Kaiser war nicht nur MRT-Pionier der ersten Stunde, sondern auch maßgeblich an der Entstehung des ursprünglichen MRT BI-RADS-Lexikons beteiligt) wird der Befunder in Form eines einfachen Flowcharts in 2 bis 3 Schritten zu einer Risiko-Kategorie geführt, welche sich in Zusammenschau mit der Klinik in eine objektive Diagnose und Managementempfehlung übersetzen lässt [24]. Der vorliegende Artikel adressiert die Systematik des Kaiser-Score und seine Anwendung in der klinischen Praxis.

Untersuchungsprotokoll

Die Stärke der Magnetresonanztomografie liegt in ihrem hohen Weichteilkontrast, welcher sich durch Abänderung der Sequenzparameter oder auch Sequenztypen vielfältig variieren lässt. Die Kombination der Informationen aus verschiedenen Kontrasten/Sequenzen wird dabei im letzten Jahrzehnt häufig als „multiparametrisch“ bezeichnet [25]. Für die MRT der Mamma werden zumindest T2-gewichtete und T1-gewichtete Sequenzen vor und nach Kontrastmittelgabe kombiniert interpretiert [26]. Die funktionellen pathophysiologischen Informationen der Kontrastmitteldynamik werden durch morphologische Kriterien ergänzt und erreichen in der Synopse hohe diagnostische Aussagekraft. Wie anderenorts ausführlich dargelegt empfehlen wir die Untersuchung in Bauchlage unter Verwendung einer dedizierten Mehrkanal-Oberflächenspule (alles heutzutage Standard) und ein Untersuchungsprotokoll in axialer Schichtführung auf einem 1.5- oder 3-Tesla-Gerät [26] [27].

Kontrastmitteldynamik

Herzstück jeder MRM-Untersuchung ist die Kontrastmitteldynamik (Synonym: „Dynamik“). Unter Beibehaltung identischer Justageparameter werden dabei repetitive T1-gewichtete Sequenzen vor und nach intravenöser Gabe von MR-Kontrastmitteln gemessen. Um den Kurventyp exakt zu bestimmen, reichen die ersten 4 Minuten nach Kontrastmittelgabe aus [26]. Eine Fettsättigung der Dynamik gilt als optional. Wir empfehlen diese Technik nur anzuwenden, falls am verfügbaren MRT-Gerät eine Fettsättigung mit hoher Qualität konsistent zu erzielen ist. In unserer klinischen Praxis hat sich die Dixon-Methode zu diesem Zweck bewährt. Robust gegenüber B0-Inhomogenitäten bietet diese Methode zudem Vorteile bei Bewegungsartefakten. Bei älteren Scannern gilt es jedoch, das potenzielle Versagen der Rekonstruktion bzw. eine Fett-/Wasserverwechslung durch Phasensprünge zu beachten [26] [28].

Die Dynamik ermöglicht es, maligne Befunde zuverlässig zu detektieren. Als pathophysiologische Grundlage für diese Eigenschaft gilt die Hypervaskularisation durch hypoxieinduzierte Angiogenese [29]. Dieser Prozess ist essenziell in der Entwicklung von Mammakarzinomen und findet sich bereits ab dem frühesten Tumorstadium. Daher ist die MRM in der Lage, auch das Duktale Carcinoma in Situ (DCIS) mit hoher Sensitivität zu detektieren [30] [31]. Demgegenüber gelten nicht anreichernde Karzinome als Rarität. Sie finden sich allenfalls in vereinzelten Fallberichten [32]. Typischerweise weist die radiologisch-pathologische Korrelation in diesen Fällen Low-grade-Tumore mit geringer Proliferationsrate nach. Daher wertet die Literatur solche Befunde als biologisch nicht signifikant [11] [13] [30] [33] [34]. Ursächlich für falsch negative MRM sind zumeist technische Fehler. Typische Ursachen wie Paravasate und fehlerhafte Kontrastmittelinjektion können dabei durch ein sorgfältiges Qualitätsmanagement problemlos vermieden werden [26].

Auch benigne Mammaläsionen zeigen regelmäßig eine pathologische Anreicherung. Tatsächlich ist die Dynamik alleine nicht in der Lage, gutartige von bösartigen Befunden sicher zu unterscheiden [35]. Um die hohe Spezifität der MRM zu gewährleisten, sind daher morphologische Kriterien essenziell [24] [26]. Hierzu zählen beispielsweise Berandung und das Vorhandensein von ödematösen Veränderungen.

T2-gewichtete Sequenzen

T2-gewichtete Sequenzen ohne Fettsättigung eignen sich hervorragend, um morphologische Kriterien zu beurteilen. Falls es das Zeitfenster zulässt, kann zusätzlich eine Short-Tau-Inversion-Recovery-Sequenz gemessen werden (STIR). Beide Methoden sind flüssigkeitssensitiv und zeigen wasserhaltiges Gewebe signalreich an [36]. Neben der Differenzierung von benignen und malignen Herdbefunden ermöglichen T2-gewichtete Sequenzen eine Subtypisierung des Gewebes wie beispielsweise eine Einschätzung der Gewebe-Fibrosierung. Gleichzeitig kommen Architekturstörungen, posttherapeutische Residuen, zystische Strukturen, Duktektasien und Ödeme exzellent zur Darstellung [26].

Im Vergleich zur STIR erreicht die T2-gewichtete Sequenz ohne Fettsättigung eine höhere räumliche Auflösung und ein besseres Signal-zu-Rausch-Verhältnis. Der T2-Kontrast sollte durch Wahl einer langen Echozeit von etwa 170–200 ms hoch sein. In der Darstellung von Architekturstörungen, Cooper-Ligamenten, subtilen Duktektasien, Zysten und intrazystischen Raumforderungen ist diese Sequenz unübertroffen [26] [36]. Auch die STIR-Sequenz hat Vorteile: Sie ist dank eines T1- und T2-gewichteten Mischkontrastes besonders sensitiv für Flüssigkeit und wird von einigen Kollegen zur Lymphknoten-Analyse bevorzugt. Durch die kurze Inversionszeit zeigen Ölzysten und schaumzellreiche Duktektasien oft eine Signalauslöschung. Duktektasien sind regelhaft mit periduktaler Mastitis bis hin zur Mastitis non puerperalis assoziiert.

Diffusionsgewichtete Bildgebung DWI

Die EUSOBI empfiehlt, das Basisprotokoll der MRM um eine diffusionsgewichtete Sequenz (DWI) zu ergänzen, was de facto schon international weit verbreitet ist [9] [37]. Die DWI visualisiert die Brownsche Molekularbewegung im Extrazellulärraum und bietet damit Einblicke in die Mikrostruktur des Gewebes [37] [38]. Klinische DWI-Protokolle sollten lediglich 2 b-Werte (0 oder 50 und 800 s/mm²) enthalten, aus voxelweise berechneten Diffusionskoeffizienten werden automatisch parametrische ADC (Englisch: Apparent Diffusion Coefficient)-Karten erstellt. In der klinischen Praxis kann damit jedem Pixel ein quantitativer ADC zugeordnet werden. Vergleichbar mit einem Laborwert lassen sich dabei Rückschlüsse auf die Mikrostruktur des untersuchten Gewebes ziehen. Diese Eigenschaften der DWI erklären die anhaltende Beliebtheit dieser Technik [37] [39].

Kontrastmittelaffine Befunde in der MRM

Basis jeder MRM-Diagnose ist die Identifikation von kontrastmittelaffinen „Befunden“. Alternativ werden diese im deutschen Sprachgebrauch als „Läsion“ bezeichnet (Englisch: „lesion“).

Als Läsion bezeichnet das MRT BI-RADS jede herdförmige (Mass) oder nicht herdförmige (Non-mass) Anreicherung in der Kontrastmitteldynamik, welche sich nicht den Hintergrundanreicherungen (Englisch: Background parenchymal enhancement) zuordnen lässt. Letztere haben nach aktuellem Kenntnistand keinen Krankheitswert.

Liegt kein anreichernder Befund in der MRM vor, ist das Vorliegen eines biologisch relevanten Karzinoms nahezu ausgeschlossen. Liegt ein Befund vor, ist dieser weiter als Mass oder Non-Mass einzuteilen. Der topografisch kontinuierliche und raumfordernde Charakter charakterisiert Mass-Läsionen. Zeigt der Befund keinen raumfordernden Effekt sowie ein diskontinuierliches Wachstum, dann liegt eine Non-Mass vor.

In der klinischen Praxis ist die eindeutige Abgrenzung von Befunden als Mass oder Non-Mass nicht in jedem Fall möglich. Zudem sind die spezifischen diagnostischen Non-Mass-Kriterien des BI-RADS MRI ungenügend, um Läsionen als benigne oder maligne zu klassifizieren. Daher verzichtet der KS auf spezifische Non-Mass-Kriterien.

Prinzip und Anwendung des KS

Die dem Kaiser-Score zugrunde liegende Datenerhebung geht auf den MRT-Pionier Werner Alois Kaiser zurück. Dieser führte die Kontrastmitteldynamik und die dedizierte Mamma-Oberflächenspule ein und war maßgeblich an der Erstellung des MRT BI-RADS-Lexikons unter Differenzierung von Mass- und Non-Mass-Läsionen beteiligt. In regelmäßigen wissenschaftlichen Audits wurden alle MRT-Untersuchungen an seinem Institut nach standardisierten, von ihm über Jahre verfeinerten Kriterien ausgewertet und in eine stetig wachsende Datenbank integriert. An dieser Arbeit waren 2 der Autoren als seine Schüler (PATB, MD) jahrelang beteiligt. Der sich aus dieser Datenbank ableitende Kaiser-Score trägt somit zurecht seinen Namen [26]. Das Protokoll, der Kaiser score und Beispiele finden sich in [Abb. 1], [2], [3], [4].

Abb. 1 MRM-Basisprotokoll. Das Basisprotokoll ist eine vollständige multiparametrische MRM-Untersuchung. Es beginnt mit einer T2-gewichteten Messung. Alternativ oder additiv kann eine Short-Tau-Inversion-Recovery-Sequenz gemessen werden (STIR). Die Dynamik beginnt mit einer nativen T1-gewichteten Messung. Es folgt die intravenöse Kontrastmittelgabe und eine Pause von 30 Sekunden. Abschließend folgen 4 identische T1-gewichtete Messungen. Optional, aber empfehlenswert ist die Akquisition einer DWI-Sequenz. TSE: Turbo-Spin Echo/Fast Spin Echo; EPI: Echo Planar Imaging, DWI: Diffusion Weighted Imaging, GRE: Gradientenecho, KM: Kontrastmittel, hier gadoliniumhaltiges makrozyklisches Kontrastmittel.

Der der Familie der Klassifizierungsbäume zugehörige Klassifizierungsalgorithmus testet alle in der Datenbank vorhandenen diagnostischen Kriterien und identifiziert statistisch das diskriminativ stärkste unter ihnen [24]. Die dadurch homogenisierte Datenbank (eher gutartige und eher bösartige Befunde) wird durch iterative hierarchische Anwendung der verbliebenen diagnostischen Kriterien weiter homogenisiert. Diese Aufteilung der Datenbank endet, wenn statistisch keine weitere Verbesserung erreicht werden kann. Der Kaiser-Score entspricht dabei einem Klassifizierungsbaum mit 3 Ebenen und 5 diagnostischen Kriterien (siehe [Abb. 5]). Durch Abfrage der Kriterien gelangt der Anwender zu einer finalen Kategorie, welche nach aufsteigender Malignomwahrscheinlichkeit geordnet ist [26]. Die Robustheit des ursprünglichen Kaiser-Score wurde dabei durch das Verfahren der Kreuzvalidierung sichergestellt. Nachfolgende internationale Validierungsstudien konnten unabhängig die Wertigkeit des Kaiser-Score in verschiedenen klinischen Szenarien demonstrieren und Schwellenwerte definieren [18] [39] [40] [41] [42] [43] [44]. Interessanterweise sind die diagnostischen Kategorien des Kaiser-Score nicht einfach nur Malignomwahrscheinlichkeiten, sondern stellen spezifische bildgebende Phänotypen von Brustläsionen dar. So lässt sich jede Kategorie des Kaiser-Score speziellen Differenzialdiagnosen zuordnen (siehe [Tab. 1] sowie [Abb. 2], [3], [6], [7]).

Tab. 1 Typische Differenzialdiagnosen von KS-Kategorien.

KS	Benigne	Maligne	Anmerkung
1	Fibroadenom, Feingranuläre azinäre Anreicherung von Brustgewebe	Äußerst unwahrscheinlich	Definitiv benigne
2	Fibroadenom Papillom (intraduktal)	Äußerst unwahrscheinlich	Klinisches Management hängt von Symptomatik und Lokalisation ab (Bsp. Papillom)
3	Regionale hormonelle oder entzündliche Anreicherung	DCIS (möglich)	Typisch benigner Befund, meist Non-Mass; kann bei Assoziation mit suspektem Mikrokalk DCIS entsprechen, dann meist Typ-2-Kurve übersehen – DCIS zeigt typischerweise KS 5
4	Adenose Fibroadenom (atypisch)	Invasives Karzinom (unwahrscheinlich, nur sehr kleine Befunde)	Diese Kategorie entspricht dem typischen Erscheinungstyp von Adenoseherden, regelhaft multipel and bilateral. Vorsicht: in sehr kleinen Anreicherungen und bei unzureichender Bildqualität kann ein KS 8 als KS 4 fehlinterpretiert werden. Immer doppelt kritische Bewertung bei KS-4-Vergabe in BRCA1-Mutationsträgerinnen (beachte Basiskategorie).
5	Benigne proliferative Veränderungen Risikoläsionen: Komplex sklerosierende Läsionen, atypisch duktale Hyperplasien	DCIS (typisch)	Typischer Phänotyp von DCIS; Überlappung mit gutartigen proliferativen Veränderungen
6	Inflammiertes Narbengewebe (atypisch)	Narbenrezidiv, invasives Karzinom unter neoadjuvanter Behandlung	Seltenster KS-Phänotyp
7	Unwahrscheinlich	Invasives Karzinom	Klassischer Brustkrebs, üblicherweise hormonrezeptorpositiv
8	Wenig typisch: Adenose Papillom Fibroadenom	Aggressiver Brustkrebs, z. B. triple-negatives Karzinom (typisch), Metastase, Lymphom	Klassischer Phänotyp von hochaggressivem Brustkrebs Cave: Potenzielle Fehlinterpretation als KS 4, wenn klein und/oder suboptimale Bildqualität
9	Sehr unwahrscheinlich	Invasives Karzinom	Klassischer Brustkrebs, üblicherweise hormonrezeptorpositiv
10	Sehr unwahrscheinlich	Invasives Karzinom	Klassischer Brustkrebs, regelhaft HER2neu positiv; erhöhtes Risiko von Lymphknoten-Metastasen
11	Sehr unwahrscheinlich	Invasives Karzinom

Abb. 2 Der Kaiser-Score integriert die 4 BI-RADS-Kriterien Berandung, Kurventyp, Interne Anreicherung und Ödem und ist als Flussdiagramm konzipiert. Das Flussdiagramm fragt die Merkmalsausprägung der diagnostischen Kriterien ab (z. B. Rand? „umschrieben“ oder „nicht umschrieben“). Falls das diagnostischen Kriterium nicht eindeutig eine bestimmte Merkmalsausprägung zeigt, ist die Basiskategorie zu wählen. Basiskategorien der diagnostischen Kriterien sind unterstrichen. Das Flussidagramm leitet zu einem spezifischen Punktwert. Die Punktwerte sind von 1 bis 11 angeordnet, entsprechend einer zunehmenden Malignomwahrscheinlichkeit. Als Interpretationsrichtlinie der Punktwerte gilt das Ampelschema (beachte Details im Text und Tab. 2): Grün: nicht suspekt Biopsie in der Regel nicht notwendig (BI-RADS 2,3). Gelb: suspekt Biopsie empfohlen (BI-RADS 4a,b). Rot: hochsuspekt Biopsie notwendig. Gutartige Ergebnisse der Biopsie sind sorgfältig auf Kongruenz mit der Bildgebung zu prüfen (BI-RADS 4c/5). Der Kaiser-Score steht auch als webapp zur Verfügung: https://radiologie-weiterbildung.de/kaiser-score/

Abb. 3 Prämenopausale Patientin, neu aufgetretener Herdbefund. In der STIR-Sequenz (A) findet sich eine isointense Mass-Läsion ohne Ödem (gestrichelter Kreis: Umgebung). Der Befund zeigt in der frühen Dynamik (B, nicht fettgesättigt) eine kräftige Anreicherung. Die weißen Pfeile markieren 3 wurzelartige Ausläufer im Sinne von Spikulierungen. Im Vergleich zur frühen Dynamik zeigt sich in der Spätphase (C) ein Signalabfall („Wash-out“). Die interne Anreicherung ist „nicht homogen“. Entsprechend Abbildung 2 ergibt sich ein KS von 9. Die perkutane Stanzbiopsie ergab ein invasiv duktales Mammakarzinom G2, hormonrezeptorpositiv. Die Diagnose des KS ist robust bezüglich Interpretationsvariationen einzelner Parameter: Ist sich der Untersucher bezüglich der Spikulierungen nicht sicher, so ist die Basiskategorie „nicht spikuliert“ zu wählen. In dieser Leseart ergibt sich aufgrund der oben genannten Kriterien ein KS von 8. Dieser ist ebenso als suspekt zu werten (BI-RADS IVc/V).

Abb. 4 Perimenopausale Patientin mit neuer mammografischer Verdichtung. In der Sonografie multiple unklare Befunde. Die nicht fettgesättigte T2-gewichtete Sequenz zeigt eine heterogen isointense Raumforderung mit evidenter Architekturstörung (Pfeile in A) und ein perifokales Ödem (Pfeilspitze in A). Die frühen Subtraktionsaufnahmen der Dynamik B zeigen einen kräftig KM-affinen rundlichen Herdbefund (Mass) mit multiplen zarten Spikulierungen. Die Architekturstörung mit den zarten Spikulierungen ist deutlicher in den Spätaufnahmen (Pfeile in C). Hier ist auch ein peripher betontes, heterogenes Wash-out evident. Es ergibt sich ein KS von 11. Die perkutane Stanzbiopsie sicherte ein invasiv duktales Karzinom G3, hormonrezeptorpositiv, 2 ipsilaterale Lymphknotenmetastasen wurden histologisch gesichert. Die Robustheit des KS wird in diesem Beispiel deutlich: Ist sich der Untersucher unsicher, ob Spikulierungen sicher vorliegen, so ist die Basiskategorie „nicht spikuliert“ zu wählen. In dieser Leseart ergibt sich aufgrund der oben genannten Kriterien ein KS von 8. Dieser ist ebenso als suspekt zu werten (BI-RADS IVc/V).

Abb. 5 Prämenopausale Patientin mit neu aufgetretener blutiger Sekretion. In der T2-gewichteten Sequenz zeigt sich eine retroareoläre Duktektasie (A: T2 TSE, Echozeit 192 ms) mit nachgeschaltetem isointensen intraduktalen Befund (Pfeil). In der frühen Dynamik B bietet dieser eine kräftige und homogene Anreicherung mit Plateau im zeitlichen Verlauf C. Die Kriterien entsprechen einem KS von 2. Cave: Die umgebende reaktive Anreicherung kann den Eindruck eines persistierenden Signalanstiegs vortäuschen. Die Kombination aus Klinik, intraduktaler Lage und benignem MRM-Phänotyp ist nahezu beweisend für ein benignes Papillom. Das Management ist in diesem Fall invasiv. Der Befund wurde komplett reseziert, es fand sich ein intraduktales Papillom ohne Atypien.

Abb. 6 Perimenopausale Patientin mit neu palpablem Befund links. Die MRM wurde aufgrund unklarer Befunde sonografisch beidseits zur Biopsieplanung durchgeführt. Die T2w-TSE-Sequenz (A, TE 192 ms) zeigt eine umschrieben begrenzte Herdläsion (Pfeil). Nach einer langsamen initialen Anreicherung B folgt ein persistierender Signalanstieg in der Spätphase C. Keine Spikulierung. Kein Ödem. Es ergibt sich ein KS von 1. Damit ist der Befund als benigne zu werten. Subjektiv wirkt der Befund aufgrund einer bizarren Binnenstruktur atypisch. Neben der eindeutigen Einschätzung anhand des Kaiser-Score liegen weitere diagnostische Zusatzkriterien vor, hier ein zystischer Einschluss (Pfeilspitze). Dieses diagnostische Zusatzkriterium ist typisch für benigne, regressive Veränderungen, was die Diagnose des KS untermauert. Auf Wunsch der Patientin erfolgte eine perkutane Stanzbiopsie. Die histologische Aufarbeitung ergab ein regressiv verändertes Fibroadenom B2 passend zu der MRM-Morphologie. Der Befund wurde anschließend auf Wunsch der Patientin entfernt.

Abb. 7 Postmenopausale Patientin mit diskretem pleomorphem Mikrokalk in 2 winzigen Clustern links medial. Die STIR-Sequenz A ist ohne eindeutige Auffälligkeiten. Nach KM-Gabe zeigt sich eine nicht homogene regionale Non-Mass. Diese bietet gruppiert ringförmiger Anreicherung in der frühen Kontrastmittelkinetik (B: Subtraktionsaufnahme). In der Spätphase zeigt sich ein unverändertes Signalniveau (Plateau). Die Läsion ist nicht umschrieben begrenzt. Es ergibt sich ein KS von 5. Die histologische Gewebesicherung durch Vakuumbiopsie ergab ein DCIS G3.

Die praktische Anwendung erfolgt anhand des Klassifizierungsbaumes aus [Abb. 2]. Alternativ liegt auch eine Interaktive Web-App vor https://radiologie-weiterbildung.de/kaiser-score/.

Was unterscheidet den Kaiser-Score von alternativen Algorithmen?

Der Kaiser-Score ist die einzige gleichzeitig evidenzbasierte, allgemein anwendbare und unabhängig mehrfach validierte Entscheidungsregel für die MRT der Mamma. Andere Klassifikationsalgorithmen basieren entweder nicht auf repräsentativen Stichproben, erheben nicht den Anspruch für alle Arten von kontrastmittelaffinen Befunden anwendbar zu sein oder zeigen unzureichende Genauigkeiten. Kein Algorithmus wurde ausreichend unabhängig validiert. Eine genaue Darstellung anderer Arbeiten sprengt die Möglichkeiten dieses Artikels, wir müssen daher auf die Primärliteratur verweisen [45] [46] [47] [48] [49] [50]. Einen wichtigen Aspekt von klinischen Entscheidungsregeln, speziell in der Mammadiagnostik, möchten wir noch herausarbeiten. Die Genauigkeit diagnostischer Tests wird auf die durch verschiedene Verfahren abschätzbare Anzahl korrekt klassifizierter Fälle bezogen. Wiewohl solche Werte (z. B. 90 % Genauigkeit) eine passable erste Einschätzung der Güte eines Tests erlauben, ist die praktische Wertigkeit gering. „Wie korrekt wird meine Entscheidung bei Patientin × sein, wenn ich mich auf den Algorithmus verlasse“ ist die wohl zutreffendere Beschreibung des konkreten klinischen Problems. Für diesen Zweck muss ein Algorithmus Schwellenwerte vorweisen, bei denen das Vorhandensein der Erkrankung äußerst wahrscheinlich oder unwahrscheinlich ist. In der Brustkrebsdiagnostik ist aufgrund der sich an immunhistochemischer Tumortypisierung orientierenden Therapie in erster Linie der sichere Tumorausschluss relevant. Ein solches „rule-out malignancy“-Kriterium, welches einen malignen Tumor mit hoher Sicherheit ausschließt, wurde für den Kaiser-Score mehrfach und in verschiedenen Settings validiert: Global kann eine Biopsie bei einem Kaiser-Score < 5 vermieden werden [18] [26] [41] [42]. Nahtlos lässt sich der Kaiser-Score dabei in den klinischen Kontext einbinden und ist bei Anwendung Bayesianischer Prinzipien leicht mit klinischen Ergebnissen und Algorithmen kombinierbar. Eine rezente multizentrische Arbeit konnte jedoch beispielsweise einen Mehrwert durch Integration quantitativer ADC-Werte in den Kaiser-Score nicht belegen [39].

Evidenzniveau

Der Kaiser-Score ist die einzige evidenzbasierte, allgemein anwendbare und unabhängig validierte Entscheidungsregel für die MRT der Mamma.

Dennoch kennt die Literatur alternative Klassifikationsalgorithmen. Diese kommen jedoch nicht für eine breite klinische Anwendung infrage: Typische Limitationen sind nicht repräsentative Stichproben, fehlende Generalisierbarkeit (z. B. Anwendbarkeit nur für „Mass“) und unzureichende Genauigkeiten. Vor allem aber wurde keiner dieser Algorithmen unabhängig validiert, was jedoch eine Grundvoraussetzung für eine evidenzbasierte klinische Anwendung ist. Eine detaillierte Übersicht über alternative Klassifikationsalgorithmen ist nicht Ziel dieses Artikels, weswegen wir an dieser Stelle auf die Primärliteratur verweisen [46] [47] [48] [49] [50] [51].

Diagnostische Kriterien des KS

Die dem Kaiser-Score zugrunde liegenden diagnostischen Kriterien entsprechen denen des BI-RADS-Lexikons [19] [24] [26]. Eine rezente umfassende deutschsprachige Vorstellung des BI-RADS-Lexikons [52] sowie der strukturierten Auswertung der Magnetresonanz-Mammografie [53] finden sich in der Literatur. Unsere Erfahrungen in der langjährigen Anwendung des Kaiser-Score sowie zahllose interdisziplinäre und kollegiale Diskussionen der letzten 20 Jahre zeigen die Notwendigkeit einer scharfen Definition von Befundkriterien. Dennoch unterliegen semantische Kriterien immer einer gewissen subjektiven Wertung – beispielhaft sei hier die Beeinflussung der objektiven Beschreibung durch den subjektiven ersten Eindruck genannt („sieht wie ein Karzinom aus…“). Nicht umsonst gilt die strukturierte Beschreibung anhand des BI-RADS-Lexikons als wenig reproduzierbar [18] [21]. Demgegenüber ist der Kaiser-Score robust gegenüber der subjektiv unterschiedlichen Interpretation von Einzelkriterien, andererseits sind einige basale Definitionen notwendig.

Basiskategorie

Dazu gehört der Begriff einer in diesem Artikel erstmals definierten Basiskategorie. Ein diagnostisches Kriterium kann „vorliegen“ oder „nicht vorliegen“. Zur Minimierung des subjektiven Einflusses sollte ein Kriterium nur als positiv bewertet werden, wenn es zweifelsfrei vorliegt. Wenn beispielsweise eine Spikulierung nur fraglich vorhanden ist, so sollte sie immer als abwesend bewertet werden. Nur eine kritische Bewertung kann den subjektiven Einfluss des ersten Eindrucks auf den Untersucher minimieren. Insbesondere in der sensiblen Mammadiagnostik besteht die große Furcht, Karzinome zu übersehen. Die Folge sind eine niedrigschwellige Vergabe von hohen BI-RADS-Kategorien und damit eine niedrige Biopsieschwelle [51]. Gerade im Sinne einer value-based healthcare definieren wir für jedes diagnostische Kriterium eine Grundkategorie, welche im Falle fraglicher Befunde oder widersprüchlich zu bewertenden Aufnahmen automatisch greift.

Berandung

Das BI-RADS-Lexikon unterscheidet „umschriebene“ und „nicht umschriebene“ Berandung. Formal gilt Spikulierung als Sonderform einer „nicht umschriebenen“ Berandung [19]. Der maschinelle Lernalgorithmus, der dem KS zugrunde liegt, erkannte die unabhängige Bedeutung der Merkmalsausprägung „Spikulierung“ [24]. Diese wird daher im Folgenden gesondert besprochen.

Eine Läsion gilt als umschrieben, wenn sie problemlos allseitig von dem umgebenden Gewebe abzugrenzen ist. Zonen, in denen der Befund fließend in das perifokale Gewebe übergeht, liegen nicht vor. Die Berandung ist sowohl in der frühen Dynamik als auch in der T2-gewichteten Sequenz zu beurteilen. Partialvolumeneffekte können die Interpretation dieses Merkmals beeinträchtigen. Die Basiskategorie der Berandung ist „nicht umschrieben“.

Spikulierung

Spikulierungen gelten in der Röntgen-Mammografie als hochspezifisches Malignomkriterium. Analog sind Spikulierungen in der MRM als seitlich konkav begrenzte, spitz („wurzelartig“) zulaufende Ausläufer von kontrastmittelaffinen Herdbefunden definiert [40]. Das Kriterium kann singulär vorliegen, was von Werner Kaiser als „root sign“ beschrieben wurde („Wurzelzeichen“). Der klassische multipel spikulierte Befund ist damit eine Variante dieses Kriteriums [40]. Beispiele für Spikulierungen zeigen wir in [Abb. 2], [3].

Die Basiskategorie ist „abwesend“. Eine Spikulierung wird demnach nur als positiv bewertet, wenn sie zweifelsfrei „wie im Lehrbuch“ vorliegt.

Spikulierungen können auf T2-gewichteten Aufnahmen evidenter als in der Kontrastmitteldynamik sein. Daher kann dieses Kriterium auf T2-gewichteten Sequenzen und in der Dynamik beurteilt werden. Spikulierungen werden manchmal durch geringe Bewegungsartefakte in der Dynamik vorgetäuscht. Liegt in der Subtraktionsserie ein Verdacht auf Spikulierungen vor, verifizieren wir den Befund immer in den Originalaufnahmen.

Praxistipp: Es ist wichtig, die Berandung und Spikulierungen nicht miteinander zu vermischen. Tatsächlich können beide Kriterien unabhängig voneinander vorliegen: Demnach kann ein spikulierter Herd einen „umschriebenen“ Rand zeigen. Umgekehrt gibt es „nicht umschriebene“ und „nicht spikulierte“ Läsionen.

Kurventyp

Das BI-RADS-Lexikon unterscheidet 3 Kurventypen: Das Spektrum reicht von persistierendem Signalanstieg zwischen früher und später Postkontrastaufnahme (Typ-I-Kurve), über Plateau (unveränderte Signalintensität: Typ-II-Kurve) bis zum Wash-out (Typ-III-Kurve). Letzteres ist durch einen Signalabfall zwischen später und früher Postkontrastaufnahme charakterisiert.

Während eine Wash-out-Kurve als malignitätsverdächtig gilt, deutet ein persistierender Signalanstieg eher auf einen benignen Herd hin. Der Plateautyp der Anreicherung gilt als unspezifisch und im Zweifelsfall als suspekt. Für sich alleine genommen ist der Kurventyp allerdings diagnostisch nicht aussagekräftig genug: Ein invasives Karzinom kann eine persistierende Anreicherung zeigen und gutartige Adenoseherde stellen sich regelmäßig mit Wash-out dar [35]. Erst die Kombination der Kriterien im KS ermöglicht eine sichere Diagnose.

Die Basiskategorie für die Beurteilung des Kurventyps ist „Plateau“. Nur falls eine eindeutige Signalveränderung im zeitlichen Verlauf vorliegt, ist ein anderer Kurventyp zu diagnostizieren.

Wir beurteilen den Kurventyp bevorzugt visuell. Voraussetzung hierfür ist ein standardisiertes Betrachtungslayout (Synonym: „Hängeprotokoll“). Alternativ kann die klassische Kurvenmessung mittels einer region of interest (ROI) durchgeführt werden. Diese erfordert jedoch die subjektive Identifikation der Region mit der maximalen Kontrastmittelanreicherung in der Läsion [35]. Die Kurvenmessung selbst ist daher zeitaufwendig und fehleranfällig, weswegen wir diese nicht empfehlen. Alternativ bieten sich Software-Tools mit einer farbcodierten Überlagerung der Kurventypen an. Tatsächlich können diese die Diagnostik von Non-Mass-Läsionen unterstützten [52]. Bereits geringe Bewegungsartefakte täuschen jedoch hier suspekte Kurventypen vor. Aus diesem Grunde verifizieren wir die Befunde immer in den Originalaufnahmen.

Praxistipp: Die exakte Identifikation des Zeitpunktes der frühen Anreicherung ist essenziell. Bei zu kurzer Wartezeit nach intravenöser Kontrastmittelgabe oder verzögerter Kreislaufzeit erfolgt die erste Messung zu früh. In diesem Fall verwenden wir die zweite Messung nach Gadolinium-Applikation als Referenz für die frühe Kontrastmittelanreicherung. Geschieht dies nicht, kann im ungünstigsten Fall eine Läsion übersehen oder ein weniger suspekter Kurvenverlauf suggeriert werden [53].

Interne Anreicherung

Das Kriterium kennt die Merkmalausprägungen „homogen“ und „nicht homogen“. Die Basiskategorie ist „nicht homogen“.

„Homogene“ Läsionen haben entweder keine oder eine nachvollziehbare Binnenarchitektur. Septen und Kompartimentierung gelten als typische Beispiele und sind charakteristisch für diese meist gutartigen Befunde. „Zentrifugal“ und „zentral“ sind Unterformen der homogenen internen Anreicherung [26]. Bereits nativ sind solche Herdbefunde abzugrenzen. In der frühen Dynamik reichert nur ein zentral gelegenes Kompartiment Kontrastmittel an. Bei dem „zentrifugalen“ Phänotyp kommt es im zeitlichen Verlauf auch zu einer Anreicherung der Läsions-Peripherie. Bei der „zentralen“ internen Anreicherung bleibt dies aus. Histologisch finden sich meist Fibroadenome mit regressiven Veränderungen.

Als „nicht homogen“ gelten alle anderen Läsionen. Ein geordnete Binnenarchitektur ist hier nicht vorhanden. Typischerweise findet sich vielmehr ein für Karzinome typisches ungeordnetes Anreicherungsmuster ohne nachvollziehbare Binnenstrukturen. Eine Unterform stellt die „zentripetale interne Anreicherung“ dar. Diese gilt als pathognomonisch für einen malignen Befund. In der histologischen Korrelation zeigen sich typischerweise zentral fibrotische oder nekrotische Karzinome. In der MRM reichert dabei zunächst nur die Peripherie Kontrastmittel an. Das Zentrum der Läsion reichert hingegen nur zeitverzögert und meist unvollständig an.

Praxistipp: Häufig werden ringförmige Anreicherungen primär als malignomtypisch gewertet. Tatsächlich umfasst die Differenzialdiagnose aber auch benigne Befunde wie den Abszess und einfache Zysten. Hier ist eine homogene, ringförmige Anreicherung die Regel. Demgegenüber zeigen maligne Läsionen mit ringförmiger Anreicherung andere morphologische Muster: Dort reichert der Rand heterogen Kontrastmittel an. Irreguläre oder gar noduläre Verdickungen sind dort möglich.

Die Analyse der internen Anreicherung in Non-Mass gilt als anspruchsvoll. Hier hilft die Analogie zur Mikrokalkdiagnostik. Auch dort ist die Morphologie verstreut („diskontinuierlich“) liegender Befunde entscheidend. Monomorpher Kalk zeigt eine einheitliche („homogene“) Morphologie, das Gegenteil trifft für polymorphen Mikrokalk zu („nicht homogen“). Analog können Sie die interne Anreicherung der MRM als „homogen (= monomorph)“ und „nicht homogen (= polymorph)“ klassifizieren.

Ein homogen anreichernder Herd mit zentralem Wash-out gilt als typisch für benigne Adenoseherde. Vorsicht ist jedoch bei sehr kleinen Anreicherungen geboten, welche aufgrund ihrer geringen Größe eine homogene Anreicherung vortäuschen können.

Ödem

Das ipsilaterale Ödem ist ein hochspezifisches Malignomkriterium. Es deutet auf einen aggressiven Brustkrebs-Phänotyp hin. Höheres Grading, Lymphangiose und eine insgesamt schlechtere Prognose sind mit einem ipsilateralen Ödem assoziiert. Um falsch positive Befunde zu vermeiden, darf das Kriterium nicht nach rezenter Biopsie, Operation oder Strahlentherapie angewendet werden. Bilaterale Ödeme sprechen für eine systemische Ätiologie (renal, kardial) [54] [55] [56].

Die Basiskategorie ist „nicht vorhanden“. Ipsilaterale Ödeme können weiter in perifokal, präpektoral, diffus, subkutan differenziert werden.

Weitere diagnostische Kriterien: unwichtig?

Erfahrene Diagnostiker kennen eine Vielzahl von Zusatzkriterien in der Interpretation von MR-Mammografien (in maximaler Ausführlichkeit dargelegt in [57]). Die fehlende Aufnahme in den Kaiser-Score bedeutet nicht, dass diese keinen diagnostischen Mehrwert erbringen können. Der Kaiser-Score basiert auf einem Machine-learning-Algorithmus, welcher die semantische Beschreibung von Radiologen in einer Anzahl von bildgebenden Phänotypen kategorisiert [24]. Generell gilt unter solchen Bedingungen: Je größer die zugrunde liegende Datenbank, desto mehr Subkategorien lassen sich definieren. Der Kaiser-Score lässt sich auf jegliche Anreicherung der Brust anwenden [18] [26]. Der Klassifizierungsalgorithmus des Kaiser-Score schert dabei alle Anreicherungen über einen Kamm. Das hat Vor- und Nachteile: Der Kaiser-Score ist einfach, leicht anzuwenden und diagnostisch akkurat. Andererseits gibt es Sonderfälle, in denen der klinische Kontext die Diagnose modifiziert (wird im entsprechenden Abschnitt dieses Artikels thematisiert). Ein Beispiel sind intraduktale Anreicherungen. Das Vorhandensein von T1-hyperintensen Duktektasien spricht stark gegen eine maligne Genese und für einen Sekretstau mit möglicher periduktaler Entzündung, während T2w signalreiche intraduktale Flüssigkeit in Assoziation mit einer kontrastmittelaffinen Herdläsion nahezu pathognomonisch für die Diagnose eines Papilloms ist (siehe [Abb. 4]). Der Kaiser-Score gibt grundsätzlich eine Malignitätswahrscheinlichkeit wieder, lässt sich jedoch unter Berücksichtigung von Zusatzkriterien und klinischen Informationen zu noch spezifischeren Diagnosen kombinieren (siehe [Tab. 2]). Es gilt jedoch: Die Ergebnisse des Kaiser-Score sind für eine globale Differenzierung gutartiger und bösartiger kontrastmittelaffiner Befunde vollkommen ausreichend.

Tab. 2 Managementempfehlung in Abhängigkeit von KS und Klinischer Situation.

Klinische Situation	KS	BI-RADS & klinisches Management
Asymptomatische Patientin mit niedrigem Risiko ohne spezifisches konventionelles Korrelat	1–4	BI-RADS 2; follow-up kann erwogen werden
Jede Patientin mit neuer Läsion oder ohne Voraufnahmen	5–11	BI-RADS 4 (KS 5–7) oder 5 (KS > 7); perkutane Biopsie notwendig
Asymptomatische Risikopatientin ohne spezifisches konventionelles Korrelat	3–4	BI-RADS 3; 6-Monats-follow-up empfohlen. Niedrige Biopsieschwelle bei neuer KS-4-Läsion in BRCA-1-Mutationsträgerinnen
Symptomatische Patientin mit neuem Tastbefund	1–4	BI-RADS 3; 6-Monats-follow-up empfohlen, ggf. auch Biopsie
Symptomatische Patientin mit ipsilateraler Mamillensekretion	2, 4	BI-RADS 4a; wenn intraduktal oder retroareolär Biopsie unter Verdachtsdiagnose Papillom empfohlen
Korrespondierende mammografische Mikroverkalkungen BI-RADS 4	3	BI-RADS 4; Biopsie empfohlen, auch follow-up mit Röntgen-Mammografie oder MRT möglich (maximal DCIS möglich)
Bekannte Läsion mit bildgebend dokumentierter Langzeitstabilität	8	BI-RADS 2 (wenn stabil ≥ 2 Jahre); sonst BI-RADS 3 und follow-up
Posttherapeutisches Narbengewebe < 5 Jahre nach Eingriff	5–7	BI-RADS 3; 6-Monats-follow-up empfohlen. Biopsie kann erwogen werden, aber PPV ist niedrig, kurzfristiger Progress unwahrscheinlich.

Managementempfehlung anhand des KS

Der KS ist kein vollautomatischer Algorithmus. Seine Anwendung unterstützt den Befunder, indem es seine strukturierte Erfassung von Befundkriterien evidenzbasiert in eine Malignomwahrscheinlichkeit übersetzt. Aus dem Ergebnis des KS kann der Untersucher eine konkrete klinische Managementempfehlung ableiten, welche auch die individuelle senologische Situation der Patientin einbezieht. Die Zusammenschau von Klinik (Symptomatik, Palpationsbefund), konventioneller Bildgebung (neu aufgetretener Herdbefund) und hormonellem Status erlaubt eine akkurate personalisierte Diagnosestellung. Ein neu aufgetretener, palpabler Herdbefund wird beispielsweise in der postmenopausalen Patientin bis zum Beweis des Gegenteils als malignomverdächtig gelten, während sich für die prämenopausale Frau bei sonst gleicher Befundkonstellation ein differenzierteres Bild ergibt. Im Folgenden diskutierten wir einige typische Szenarien, die wir in [Tab. 2] weiter ausführen.

Formal ist beispielsweise eine KS-2-Läsion als sicher benigne zu werten ([Abb. 2]). Dennoch kann der Befund ein invasives Management erfordern. Dies ist etwa bei einem symptomatischen intraduktalen Papillom der Fall (siehe [Abb. 5]).

In der Hochrisikosituation sollen falsch negative Befunde vermieden werden. Vorsicht ist hier bei der Vergabe eines KS von 4 in der Hochrisikosituation geboten. Unzureichende Bildqualität und/oder geringe Herdgröße können zur Fehlinterpretation von KS-8-Befunden als KS 4 führen. Auch deswegen ist es wichtig, konsequent die Basiskategorie zu verwenden, welche im Zweifelsfall den KS 8 ergibt.

Der langfristige klinische Verlauf hat ebenfalls Einfluss auf die Managementempfehlung. Größere Adenoseherde oder auch Fibroadenome zeigen mitunter einen KS 8. Dies entspricht formell entsprechend dem KS einem suspekten Befund. Zeigen diese Befunde eine Konstanz über mehrere Jahre, so ist eine Biopsie nicht zielführend.

Die Managementempfehlung nach Anwendung des KS in der MRM muss auch die aktuelle bildgebende Diagnostik berücksichtigen. Formal ist eine KS-3-Läsion als benigne zu werten. Liegen jedoch korrelierend in Röntgen-Mammografie oder Tomosynthese suspekte pleomorphe Mikroverkalkungen vor, so ist dieser Befund natürlich in die Managementempfehlung einzubeziehen. In diesem Fall muss der Verdacht auf eine Läsion mit unklarem malignem Potenzial (B3) gestellt werden. Demnach empfehlen wir das invasive Management.

Liegt ein anreichernder Herdbefund innerhalb einer Zyste vor, so lautet der Befund „komplexe Zyste“. Dessen Differenzialdiagnose umfasst die gesamte Familie der papillären Läsionen und reicht vom Papillom (ohne Atypien) über papilläres DCIS bis zum invasiven Karzinom. Damit ist unabhängig von dem KS eine histologische Abklärung in jedem Fall indiziert und ein invasives Management notwendig (siehe [Abb. 8]).

Abb. 8 Klinisches Management mit dem KS. Perimenopausale Patientin mit neuem Tastbefund. Es liegt eine „komplexe Zyste“ vor, also ein anreichernder Herdbefund innerhalb einer Zyste (Pfeil in A, TSE Sequenz, TE 192 ms). Die interne Anreicherung ist heterogen. Der Kurventyp ist heterogen, die Basiskategorie „Plateau“ trifft zu. Die Berandung ist bei intrazystischer Lage umschrieben. Somit ergibt sich formal ein KS von 2. Obwohl dies stark auf einen benignen Befund hinweist, ist das Management der Läsion in jedem Fall invasiv. Der Befund wurde biopsiert und chirurgisch entfernt. Es fand sich ein intrazystisches Papillom mit Atypien.

Fazit und zukünftige Entwicklungen

Der KS ist eine leicht anzuwendende, evidenzbasierte Entscheidungsregel für die MRM. Der KS unterstützt anhand seiner Struktur eine objektive Beschreibung, strukturierte Dokumentation und exakte Diagnose von anreichernden Befunden in der MRM. Unter Berücksichtigung klinisch relevanter Informationen kann er ein rationales Patientenmanagement unterstützen. Dabei definiert der KS spezifische Bildgebungs-Phänotypen, die er aus der Kombination von 4 BI-RADS-Kriterien ableitet. Der KS vereinfacht und verkürzt die Befunddokumentation erheblich, was sich vorteilhaft auf den klinischen Workflow auswirkt.

Für die nächste Zukunft bleibt die klinische Etablierung des KS relevanteste Aufgabe. Eine Integration in das BI-RADS-Lexikon analog PI-RADS ist dabei der nächste Schritt. Ganz selbstverständlich und erfolgreich integriert PI-RADS seit der Version 2.0 eine klinische Entscheidungsregel, einen Schritt den wir uns auch für das BI-RADS-Lexikon wünschen.

Conflict of Interest

The authors declare that personal connections exist for Matthias Dietzel and Pascal Baltzer: both are managing directors of a GbR (radiologie-weiterbildung.de).

• References

• 1 Kaiser WA. MR Mammography (MRM). 1st ed.. Berlin Heidelberg: Springer; 1994
• 2 Kaiser WA. False-positive results in dynamic MR mammography. Causes, frequency, and methods to avoid. Magn Reson Imaging Clin N Am 1994; 2: 539-555
• 3 Sardanelli F, Boetes C, Borisch B. et al. Magnetic resonance imaging of the breast: recommendations from the EUSOMA working group. Eur J Cancer 2010; 46: 1296-1316 DOI: 10.1016/j.ejca.2010.02.015.
• 4 Mann RM, Balleyguier C, Baltzer PA. et al. European Society of Breast Imaging (EUSOBI), with language review by Europa Donna – The European Breast Cancer Coalition, Breast MRI: EUSOBI recommendations for women’s information. Eur Radiol 2015; 25: 3669-3678 DOI: 10.1007/s00330-015-3807-z.
• 5 Bakker MF, de Lange SV, Pijnappel RM. et al. DENSE Trial Study Group, Supplemental MRI Screening for Women with Extremely Dense Breast Tissue. N Engl J Med 2019; 381: 2091-2102 DOI: 10.1056/NEJMoa1903986.
• 6 Kaiser CG, Dietzel M, Vag T. et al. Cost-effectiveness of MR-mammography vs. conventional mammography in screening patients at intermediate risk of breast cancer – A model-based economic evaluation. Eur J Radiol 2020; 109355 DOI: 10.1016/j.ejrad.2020.109355.
• 7 Tollens F, Baltzer PAT, Dietzel M. et al. Cost-Effectiveness of Digital Breast Tomosynthesis vs. Abbreviated Breast MRI for Screening Women with Intermediate Risk of Breast Cancer-How Low-Cost Must MRI Be?. Cancers (Basel) 2021; 13 DOI: 10.3390/cancers13061241.
• 8 Baltzer PAT. Supplemental screening using breast MRI in women with mammographically dense breasts. Eur J Radiol 2021; 136: 109513 DOI: 10.1016/j.ejrad.2020.109513.
• 9 Clauser P, Mann R, Athanasiou A. et al. A survey by the European Society of Breast Imaging on the utilisation of breast MRI in clinical practice. Eur Radiol 2018; 28: 1909-1918 DOI: 10.1007/s00330-017-5121-4.
• 10 Debald M, Abramian A, Nemes L. et al. Who may benefit from preoperative breast MRI? A single-center analysis of 1102 consecutive patients with primary breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2015; 153: 531-537 DOI: 10.1007/s10549-015-3556-3.
• 11 Fueger BJ, Clauser P, Kapetas P. et al. Can supplementary contrast-enhanced MRI of the breast avoid needle biopsies in suspicious microcalcifications seen on mammography? A systematic review and meta-analysis. Breast 2021; 56: 53-60 DOI: 10.1016/j.breast.2021.02.002.
• 12 Gommers JJ, Voogd AC, Broeders MJ. et al. Breast magnetic resonance imaging as a problem solving tool in women recalled at biennial screening mammography: A population-based study in the Netherlands. Breast 2021; 60: 279-286 DOI: 10.1016/j.breast.2021.11.014.
• 13 Bennani-Baiti B, Bennani-Baiti N, Baltzer PA. Diagnostic Performance of Breast Magnetic Resonance Imaging in Non-Calcified Equivocal Breast Findings: Results from a Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 2016; 11: e0160346 DOI: 10.1371/journal.pone.0160346.
• 14 Spick C, Szolar DHM, Preidler KW. et al. Breast MRI used as a problem-solving tool reliably excludes malignancy. Eur J Radiol 2015; 84: 61-64 DOI: 10.1016/j.ejrad.2014.10.005.
• 15 Comstock CE, Gatsonis C, Newstead GM. et al. Comparison of Abbreviated Breast MRI vs Digital Breast Tomosynthesis for Breast Cancer Detection Among Women With Dense Breasts Undergoing Screening. JAMA 2020; 323: 746-756 DOI: 10.1001/jama.2020.0572.
• 16 Geuzinge HA. et al. Cost-effectiveness of MRI screening for women with extremely dense breast tissue. Journal of the National Cancer Institute 2021; 113 (11) 1476-1483 DOI: 10.1093/jnci/djab119.
• 17 Ikeda DM, Hylton NM, Kinkel K. et al. Development, standardization, and testing of a lexicon for reporting contrast-enhanced breast magnetic resonance imaging studies. J Magn Reson Imaging 2001; 13: 889-895
• 18 Marino MA, Clauser P, Woitek R. et al. A simple scoring system for breast MRI interpretation: does it compensate for reader experience?. Eur Radiol 2016; 26: 2529-2537 DOI: 10.1007/s00330-015-4075-7.
• 19 Morris EA, Comstock C, Lee C. et al. ACR BI-RADS^® Magnetic Resonance Imaging, in: ACR BI-RADS® Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. 5th ed.. Reston, VA: American College of Radiology; 2013
• 20 Weinreb JC, Barentsz JO, Choyke PL. et al. PI-RADS Prostate Imaging – Reporting and Data System: 2015, Version 2. Eur. Urol 2016; 69: 16-40 DOI: 10.1016/j.eururo.2015.08.052.
• 21 Stoutjesdijk MJ, Fütterer JJ, Boetes C. et al. Variability in the description of morphologic and contrast enhancement characteristics of breast lesions on magnetic resonance imaging. Invest Radiol 2005; 40: 355-362
• 22 Baltzer PAT, Kaiser WA, Dietzel M. Lesion type and reader experience affect the diagnostic accuracy of breast MRI: A multiple reader ROC study. Eur J Radiol 2015; 84: 86-91 DOI: 10.1016/j.ejrad.2014.10.023.
• 23 Jansen SA, Shimauchi A, Zak L. et al. The diverse pathology and kinetics of mass, nonmass, and focus enhancement on MR imaging of the breast. J Magn Reson Imaging 2011; 33: 1382-1389 DOI: 10.1002/jmri.22567.
• 24 Baltzer PAT, Dietzel M, Kaiser WA. A simple and robust classification tree for differentiation between benign and malignant lesions in MR-mammography. Eur Radiol 2013; 23: 2051-2060 DOI: 10.1007/s00330-013-2804-3.
• 25 Marino MA, Helbich T, Baltzer P. et al. Multiparametric MRI of the breast: A review. J Magn Reson Imaging 2018; 47: 301-315 DOI: 10.1002/jmri.25790.
• 26 Dietzel M, Baltzer PAT. How to use the Kaiser score as a clinical decision rule for diagnosis in multiparametric breast MRI: a pictorial essay. Insights Imaging 2018; 9: 325-335 DOI: 10.1007/s13244-018-0611-8.
• 27 Dietzel M, Wenkel E, Hammon M. et al. Does higher field strength translate into better diagnostic accuracy? A prospective comparison of breast MRI at 3 and 1.5 Tesla. Eur J Radiol 2019; 114: 51-56 DOI: 10.1016/j.ejrad.2019.02.033..
• 28 Clauser P, Pinker K, Helbich TH. et al. Fat saturation in dynamic breast MRI at 3 Tesla: is the Dixon technique superior to spectral fat saturation? A visual grading characteristics study. Eur Radiol 2014; 24: 2213-2219 DOI: 10.1007/s00330-014-3189-7.
• 29 Folkman J. The role of angiogenesis in tumor growth. Semin Cancer Biol 1992; 3: 65-71
• 30 Kuhl CK, Schrading S, Bieling HB. et al. MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ: a prospective observational study. Lancet 2007; 370: 485-492 DOI: 10.1016/S0140-6736(07)61232-X.
• 31 Vag T, Baltzer PAT, Renz DM. et al. Diagnosis of ductal carcinoma in situ using contrast-enhanced magnetic resonance mammography compared with conventional mammography. Clin Imaging 2008; 32: 438-442 DOI: 10.1016/j.clinimag.2008.05.005.
• 32 Baltzer PAT, Benndorf M, Gajda M. et al. An exception to tumour neoangiogenesis in a malignant breast-lesion. Breast J 2010; 16: 197-198 DOI: 10.1111/j.1524-4741.2009.00875.x.
• 33 Bennani-Baiti B, Baltzer PA. MR Imaging for Diagnosis of Malignancy in Mammographic Microcalcifications: A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology 2017; 283: 692-701 DOI: 10.1148/radiol.2016161106.
• 34 Kuhl CK, Keulers A, Strobel K. et al. Not all false positive diagnoses are equal: On the prognostic implications of false-positive diagnoses made in breast MRI versus in mammography/digital tomosynthesis screening. Breast Cancer Res 2018; 20: 13 DOI: 10.1186/s13058-018-0937-7.
• 35 Baltzer PAT, Freiberg C, Beger S. et al. Clinical MR-mammography: are computer-assisted methods superior to visual or manual measurements for curve type analysis? A systematic approach. Acad Radiol 2009; 16: 1070-1076 DOI: 10.1016/j.acra.2009.03.017.
• 36 Baltzer PAT, Dietzel M, Camara O. et al. A systematic comparison of two pulse sequences for edema assessment in MR-mammography. Eur J Radiol 2012; 81: 1500-1503 DOI: 10.1016/j.ejrad.2011.03.001.
• 37 Baltzer P, Mann RM, Iima M. et al. EUSOBI international Breast Diffusion-Weighted Imaging working group, Diffusion-weighted imaging of the breast-a consensus and mission statement from the EUSOBI International Breast Diffusion-Weighted Imaging working group. Eur Radiol 2020; 30: 1436-1450 DOI: 10.1007/s00330-019-06510-3.
• 38 Baltzer PAT, Kapetas P, Sodano C. et al. Kontrastmittelfreie Mamma-MRT. Radiologe 2019; DOI: 10.1007/s00117-019-0524-7.
• 39 Dietzel M, Krug B, Clauser P. et al. A Multicentric Comparison of Apparent Diffusion Coefficient Mapping and the Kaiser Score in the Assessment of Breast Lesions. Invest Radiol 2021; 56: 274-282 DOI: 10.1097/RLI.0000000000000739.
• 40 Woitek R, Spick C, Schernthaner M. et al. A simple classification system (the Tree flowchart) for breast MRI can reduce the number of unnecessary biopsies in MRI-only lesions. Eur Radiol 2017; 27: 3799-3809 DOI: 10.1007/s00330-017-4755-6.
• 41 Wengert GJ, Pipan F, Almohanna J. et al. Impact of the Kaiser score on clinical decision-making in BI-RADS 4 mammographic calcifications examined with breast MRI. Eur Radiol 2020; 30: 1451-1459 DOI: 10.1007/s00330-019-06444-w.
• 42 Milos RI, Pipan F, Kalovidouri A. et al. The Kaiser score reliably excludes malignancy in benign contrast-enhancing lesions classified as BI-RADS 4 on breast MRI high-risk screening exams. Eur Radiol 2020; 30: 6052-6061 DOI: 10.1007/s00330-020-06945-z.
• 43 Jajodia A, Sindhwani G, Pasricha S. et al. Application of the Kaiser score to increase diagnostic accuracy in equivocal lesions on diagnostic mammograms referred for MR mammography. European Journal of Radiology 2020; 109413 DOI: 10.1016/j.ejrad.2020.109413.
• 44 Zhang B, Feng L, Wang L. et al. [Kaiser score for diagnosis of breast lesions presenting as non-mass enhancement on MRI]. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao 2020; 40: 562-566 DOI: 10.12122/j.issn.1673-4254.2020.04.18.
• 45 Baum F, Fischer U, Vosshenrich R. et al. Classification of hypervascularized lesions in CE MR imaging of the breast. Eur Radiol 2002; 12: 1087-1092 DOI: 10.1007/s00330-001-1213-1.
• 46 Nunes LW, Schnall MD, Orel SG. et al. Breast MR imaging: interpretation model. Radiology 1997; 202: 833-841
• 47 Demartini WB, Kurland BF, Gutierrez RL. et al. Probability of malignancy for lesions detected on breast MRI: a predictive model incorporating BI-RADS imaging features and patient characteristics. Eur Radiol 2011; 21: 1609-1617 DOI: 10.1007/s00330-011-2094-6.
• 48 Schnall MD, Blume J, Bluemke DA. et al. Diagnostic architectural and dynamic features at breast MR imaging: multicenter study. Radiology 2006; 238: 42-53 DOI: 10.1148/radiol.2381042117.
• 49 Ellmann S, Wenkel E, Dietzel M. et al. Bäuerle, Implementation of machine learning into clinical breast MRI: Potenzial for objective and accurate decision-making in suspicious breast masses. PLOS ONE 2020; 15: e0228446 DOI: 10.1371/journal.pone.0228446.
• 50 Istomin A, Masarwah A, Vanninen R. et al. Diagnostic performance of the Kaiser score for characterizing lesions on breast MRI with comparison to a multiparametric classification system. European Journal of Radiology 2021; 138: 109659 DOI: 10.1016/j.ejrad.2021.109659.
• 51 Baltzer P, Sardanelli F. The Mantra about Low Specificity of Breast MRI, in: Breast MRI for High-Risk Screening. Springer 2020; 11-21 DOI: 10.1007/978-3-030-41207-4_2.
• 52 Vag T, Baltzer PAT, Dietzel M. et al. Kinetic analysis of lesions without mass effect on breast MRI using manual and computer-assisted methods. Eur Radiol 2011; 21: 893-898 DOI: 10.1007/s00330-010-2001-6.
• 53 Grippo C, Jagmohan P, Helbich TH. et al. Correct determination of the enhancement curve is critical to ensure accurate diagnosis using the Kaiser score as a clinical decision rule for breast MRI. Eur J Radiol 2021; 138: 109630 DOI: 10.1016/j.ejrad.2021.109630.
• 54 Baltzer PAT, Yang F, Dietzel M. et al. Sensitivity and specificity of unilateral edema on T2w-TSE sequences in MR-Mammography considering 974 histologically verified lesions. Breast J 2010; 16: 233-239 DOI: 10.1111/j.1524-4741.2010.00915.x.
• 55 Cheon H, Kim HJ, Kim TH. et al. Invasive Breast Cancer: Prognostic Value of Peritumoral Edema Identified at Preoperative MR Imaging. Radiology 2018; 287: 68-75 DOI: 10.1148/radiol.2017171157.
• 56 Kaiser CG, Herold M, Krammer J. et al. Prognostic Value of “Prepectoral Edema” in MR-mammography. Anticancer Res 2017; 37: 1989-1995 DOI: 10.21873/anticanres.11542.
• 57 Kaiser WA. Signs in MR-Mammography. Berlin Heidelberg: Springer; 2008. http://www.springer.com/us/book/9783540732921 (accessed March 17, 2015).

Publication History

Received: 28 October 2021

Accepted: 05 March 2022

Article published online:
25 May 2022