Fragen für die Facharztprüfung

Als Auffrischung oder für die Vorbereitung auf die Facharztprüfung veröffentlichen wir in der „Aktuellen Dermatologie“ ab jetzt regelmäßig Fragen aus dem Buch „Facharztprüfung Dermatologie und Venerologie. 1000 kommentierte Prüfungsfragen“.

Venerologie 2

Ist die Gonorrhoe über orogenitale Sexualkontakte (und tiefe Zungenküsse) auch auf die pharyngeale Schleimhaut übertragbar?

Ja. Es kommt dabei zu einer gonorrhoischen Pharyngitis.

Neisseria gonorrhoeae infiziert am ehesten die Zylinderepithelien der Schleimhäute. Diese sind neben der Genitoanalregion auch in der Mundhöhle und am Auge vorhanden. Mit der Infektion der pharyngealen Schleimhaut kann es zu eitrigen, aber auch nur erythematösen oder auch zu komplett symptomlosen Infektionen kommen.

Warum ist eine gonorrhoische Pharyngitis eine häufige Infektionsquelle für die Weiterverbreitung der Gonorrhoe?

Sie kann in bis zur Hälfte aller Fälle völlig asymptomatisch verlaufen, und schützende Kondome werden bei orogenitalen Sexualkontakten deutlich seltener als beim Vaginal- und Analverkehr benutzt.

Die orale Gonokokkeninfektion kann zwar mit einer eitrigen Tonsillitis und Pharyngitis einhergehen, oft handelt es sich jedoch nur um eine blande erythematöse Pharyngitis oder sogar um eine völlig stumme Infektion. Die Übertragung erfolgt unbemerkt auf orale und/oder genitoanale Schleimhäute der Sexualpartner. In mehreren epidemiologischen Studien wurden hohe Raten asymptomatischer Infektionen bei Männern, die Sex mit Männern haben, und noch häufiger bei Sexworkern beiderlei Geschlechts nachgewiesen. Die pharyngeale GO tritt häufig in Kombination mit genitaler oder analer GO auf. Deren Standardtherapie führt nicht in allen Fällen zur Abheilung der pharyngealen Herde.

Nennen Sie histologische Merkmale der Sekundärsyphilis der Haut.

Meist finden sich ein lichenoides lymphohistiozytäres Infiltrat mit reichlich Plasmazellen und eine spongiotische Auflockerung der Epidermis, evtl. mit granulozytär serös durchtränkter Parakeratose.

Zeigen sich in histopathologischen Befunden klinisch ungeklärter Hautsymptome reichlich Plasmazellen, sollte immer an die Möglichkeit einer Syphiliserkrankung gedacht und eine serologische Untersuchung durchgeführt werden. In erregerreichem Gewebe lassen sich Treponemen immunhistopathologisch gut anfärben.

Resistenzentwicklungen spielen bei bakteriellen Infektionen in der gesamten Medizin eine sehr wichtige Rolle. Wie steht es um die Antibiotikaresistenz von Treponema pallidum gegenüber Penicillinen, Tetrazyklinen und Makrolidantibiotika?

– Penicilline: keine Resistenzen
– Tetrazykline: keine Resistenzen bekannt
– Makrolidantibiotika: zunehmende Resistenzen, v. a. gegen Azithromycin bekannt

Auch nach über 75 Jahren Anwendung in der Syphilistherapie hat T. pallidum keine Resistenz gegenüber den Penicillinen entwickelt. Depot-Penicilline sind auch heute noch Mittel der 1. Wahl zur Syphilisbehandlung. Gegen Makrolidantibiotika wurden Punktmutationen entdeckt, die in einigen Regionen der Welt zu einer Resistenz der Treponemen von > 80 % geführt haben.

Wie wird die Frühsyphilis leitliniengerecht behandelt? Worauf muss zusätzlich geachtet werden?

Mit Benzathin-Benzylpenicillin intramuskulär 2,4 Mio. I. E. Bei der Erstinjektion muss eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion vermieden werden.

Die Dosis wird üblicherweise auf 2 Injektionen à 1,2 Mio. I. E. pro Gesäßhälfte verteilt, um den lokalen Injektionsschmerz (je 4–5 ml Injektionslösung pro 1,2 Mio. I. E.!) gering zu halten. Neben der obligaten Frage nach einer Penicillinallergie muss immer auch nach einer Lokalanästhetika-Allergie (die Injektionslösung enthält Lidocain!) gefragt werden.

Die Jarisch-Herxheimer-Reaktion ist eine toxische Reaktion auf zerfallende Treponemen, die wenige Stunden (bis 2 Tage) nach der ersten Antibiotikagabe auftreten und mit einer allergischen Reaktion auf das verabreichte Antibiotikum (i. d. R. Penicillin) verwechselt werden kann. Sie kann bei der Behandlung erregerreicher Syphiliserkrankungen auftreten. Typischerweise leiden die Patienten schon wenige Stunden nach der ersten Antibiotikagabe unter Fieber, Kopf-, Gelenk- oder Muskelschmerzen, niedrigem Blutdruck (Schwindel) oder Hautausschlägen. Die Herxheimer-Reaktion kann durch eine einmalige Gabe von 1 mg Prednisolonäquivalent/kg KG (oral oder i. v.) 1 Stunde vor der ersten Penicillingabe vermieden werden.

Ein HIV-Patient ist an sekundärer Syphilis erkrankt. Auf welche Komplikationsmöglichkeit ist bei dieser Komorbidität besonders zu achten?

Bei HIV-Infizierten kann es bereits im Sekundärstadium der Syphilis, häufiger als bei immunkompetenten Patienten, zu einem Übertritt der Treponemen ins ZNS kommen. Folge ist eine symptomatische oder asymptomatische Neurosyphilis.

Bei Syphilispatienten muss jeder klinische Verdacht auf eine neurologische/psychiatrische Symptomatik vom Neurologen untersucht und möglichst auch mittels Lumbalpunktion weiter abgeklärt werden. Die Standardtherapie der Syphilis ist bei Neurosyphilis nicht ausreichend wirksam. In unklaren Fällen (oder bei Verweigerung der neurologischen Diagnostik) ist wie bei nachgewiesener Neurosyphilis hochdosiert intravenös mit wässriger Penicillin-Kristallsuspension zu behandeln. Ist eine HIV-Infektion bekannt, und eine CD4-Zellzahl < 200/µl zeigt eine zelluläre Immundefizienz an, sollte eine Liquordiagnostik auch bei fehlenden Symptomen durchgeführt werden.

Wie erklären Sie einem Patienten, warum er sein Antibiotikum zur Syphilisbehandlung nicht in Tablettenform, sondern als schmerzhafte Injektion erhält?

Penicilline sind nach wie vor die wirksamsten Medikamente zur Behandlung der Syphilis. In Tablettenform gegeben, ist ihre Aufnahme aus dem Magen-Darm-Trakt unsicher (evtl. nur 30 %!). Werden nicht alle Tabletten regelmäßig über mindestens 14 Tage eingenommen, kann der Wirkspiegel so niedrig werden, dass Krankheitserreger überleben und die Infektion – zunächst unbemerkt – weitergeht.

Treponema pallidum hat eine Teilungszeit von ca. 30–33 Stunden und muss daher über eine ausreichend lange Zeit (mindestens 10–12 Tage) mit treponemiziden Serumspiegeln behandelt werden. Viele Patienten sind nicht in der Lage, über 2 Wochen regelmäßig 3 × täglich Tabletten einzunehmen, um diesen Wirkstoffspiegel aufrechtzuerhalten (mangelhafte Adhärenz führt zu Therapieversagen). Eine orale Azithromycintherapie ist wegen der weltweit zunehmenden Makrolidresistenz der Treponemen nicht zu empfehlen.

Wie diagnostizieren Sie eine Neurosyphilis?

– Syphilisanamnese und -serologie mit Überprüfung der Aktivitätsparameter (VDRL-Titer, IgM-Nachweis)
– Untersuchung auf neurologische/psychiatrische, ophthalmologische und otologische Auffälligkeiten
– Abklärung fraglicher Befunde durch einen Neurologen (bzw. Ophthalmologen, HNO-Arzt) und ggf. durch eine Lumbalpunktion (Entzündungszeichen, serologische Parameter im Liquor sind höher als gleichzeitig entnommene Serumantikörper)

Frühe Zeichen einer neurologischen Beteiligung können (v. a. nächtliche) Kopfschmerzen, Sehstörungen, plötzlicher Hörverlust etc. sein.

Welche epidemiologische Rolle spielt die Syphilis connata im Deutschland der letzten 10 Jahre?

Die Syphilis connata ist in Deutschland bis auf sehr seltene Einzelfälle (jeweils 3–7 Fälle pro Jahr in ganz Deutschland!) verschwunden. Grund hierfür ist nach Einschätzung der Epidemiologen v. a. die nahezu lückenlose Schwangeren-Vorsorgeuntersuchung.

Bei den hierzulande sehr konsequent durchgeführten Schwangeren-Vorsorgeuntersuchungen wird regelmäßig eine Syphilisserologie durchgeführt. Dies führt zum Nachweis und zur frühzeitigen Therapie einer eventuellen Syphilis in der Schwangerschaft. Die ungeborenen Kinder werden rechtzeitig vor körperlichen Schäden oder letalem Ausgang der Infektion in der Schwangerschaft geschützt.

Im Gegensatz hierzu werden in vielen Ländern der sogenannten „Dritten Welt“ solche Vorsorgeuntersuchungen aus verschiedenen Gründen nicht oder nur sehr spärlich durchgeführt. Weltweit ist die Syphilis connata daher mit bis zu 1 Mio. infizierten Kindern pro Jahr weiterhin ein großes gesundheitspolitisches Problem. In den USA werden seit einigen Jahren wieder ansteigende Fallzahlen der Syphilis connata beobachtet.

Ist die Ausstrichfärbung bei genitaler Entzündung und Fluor urethralis mit Methylenblau für beide Geschlechter gleich gut geeignet?

Nein. Bei Frauen ist diese Färbemethode ungeeignet.

Die massive Kolonisation des inneren weiblichen Genitals (Vagina/Zervix) mit Laktobazillen u. a. sowie das Vorhandensein multipler Epithelzellen machen eine Beurteilung Methylenblau gefärbter Ausstriche in den meisten Fällen unmöglich. Bei Frauen ist eine Gramfärbung durchzuführen, die die gramnegativen intrazellulären Diplokokken wesentlich besser anzeigt.

Von welchen Lokalisationen entnimmt man bei Männern und Frauen Abstriche zur Untersuchung auf Gonokokken?

Männer: urethral, anal; Frauen: urethral, zervikal, anal; beide: pharyngeal.

Die Diagnose einer Gonorrhoe wird beim Mann durch Abstriche aus der Harnröhre, ggf. auch aus dem Analkanal (bei MSM) und dem Rachen (pharyngeale GO) nachgewiesen. Bei Frauen sind Abstriche aus der Urethra, der Zervix, dem Analkanal und auch aus dem Rachen (pharyngeale GO) zu entnehmen.

Ein ungeschützter Geschlechtsverkehr mit einer Hochrisikoperson für STI (drogenabhängige/r Sexworker/in, evtl. HIV-infiziert) hat stattgefunden. Welche Inkubationszeiten sind für die Klinik und die mikrobiologische Diagnostik von Gonorrhoe, Syphilis und HIV-Infektion zu beachten?

Die durchschnittliche Inkubationszeit für die Gonorrhoe beträgt 3 Tage (2–5 Tage), für die Syphilis 3 Wochen (10–90 Tage) und für die akute HIV-Infektion 2–3 Wochen (6 Tage bis 6 Wochen).

Um evtl. bereits vorbestehende STI zu erkennen, empfiehlt es sich, bei einer frisch erworbenen Infektion Untersuchungen auch auf die anderen STI-Erreger durchzuführen. Eine frisch erworbene HIV-Infektion lässt sich ausschließen, wenn die nach 3 Monaten wiederholte HIV-Serologie negativ geblieben ist.

Warum gehört zu jeder Gonorrhoe-Diagnostik auch das Anlegen einer Gonokokkenkultur?

Sie dient zur Resistenzbestimmung, die bei Neisseria-gonorrhoeae-Infektionen wegen der hochgradigen Anpassungsfähigkeit der Erreger besonders wichtig ist.

Neisseria gonorrhoeae sind außerordentlich wandlungs- und anpassungsfähige Bakterien. Sie waren oft schon kurze Zeit nach Einführung neuer Antibiotika in der Lage, partielle bis volle Resistenzen zu entwickeln. Sie gelten heute gegenüber Penicillinen, Tetrazyklinen, Makroliden, Fluorchinolonen und zunehmend auch gegenüber Cephalosporinen (aller Gruppen) als resistent. Aktuell werden hochdosierte Kombinationen von Cephalosporinen der 3. Generation (Ceftriaxon) mit dem Makrolid Azithromycin empfohlen. Die Entwicklung neuer Resistenzen muss fortlaufend kontrolliert werden.

Helmut Schöfer

Zitierweise für diesen Artikel

Dieser Beitrag ist eine aktualisierte Version des Kapitels: Schöfer H. Venerologie. In: von Stebut-Borschitz E, Maurer M, Berneburg M, Steinbrink K, Hrsg. Facharztprüfung Dermatologie und Venerologie. 2., aktualisierte Auflage. Stuttgart: Thieme; 2020: 132–139. ISBN: 9783132428164

Publication History

Article published online:
14 November 2022