Das pelvine Stauungssyndrom – Wie kann die Patientenversorgung mit der wissenschaftlich technischen Entwicklung Schritt halten?

Zusammenfassung

Unterleibsbeschwerden und atypische Varikose können Ausdruck eines pelvinen Stauungssyndroms sein. Die Erkrankung ist für Patientinnen häufig mit einer langwierigen Krankheitsgeschichte verbunden und stellt eine diagnostische und therapeutische Herausforderung für Phlebologen und Gefäßmediziner dar. Dabei stehen die technischen Möglichkeiten und auch die wissenschaftlichen Grundlagen eigentlich zur Verfügung.

Ursachen sind die allgemeine Unterbewertung der Störung im ärztlichen Ausbildungskanon und das Fehlen einer flächendeckenden Versorgungsstruktur. Der ambulanten Abklärung sind versorgungsrechtliche Grenzen gesetzt und nur wenige Krankenhäuser verfügen über die entsprechende Behandlungsexpertise. Um diesem Versorgungsengpass entgegenzuwirken, wurde in der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie der Beschluss gefasst, eine Arbeitsgemeinschaft ins Leben zu rufen, die drei Ziele verfolgt: die bundesweite Vernetzung ambulant tätiger Gefäßmediziner und spezialisierter Krankenhäuser, die Sensibilisierung anderen Fachrichtungen wie Gynäkologie und Urologie sowie die Datenerhebung im Rahmen eines Registers zur wissenschaftlichen Auswertung.

 

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Abstract

Chronic pelvic pain and atypical varicose veins can be an expression of pelvic venous disorders. For patients, the disease is often associated with a lengthy medical history and represents a diagnostic and therapeutic challenge for phlebologists and vascular physicians. Both the technical possibilities and the scientific basis are actually available. The causes are the general underestimation of the disorder in the medical training canon and the lack of a comprehensive care structure. The outpatient treatment is limited by health care law and only a few hospitals have the appropriate treatment expertise. In order to counteract this supply bottleneck, the German Society for Phlebology decided to set up a working group that pursues three goals: nationwide networking of outpatient vascular physicians and specialized hospitals, raising awareness in other disciplines such as gynecology and urology, and data collection in the field Framework of a register for scientific evaluation.

 

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Schlüsselwörter

pelvines Stauungssyndrom - Netzwerk - Register

Keywords

pelvic venous disorders - network - register

Zu den jahrzehntelang im Fokus der phlebologischen Forschung stehenden Behandlungsschwerpunkten Varikose und Thrombose sind in den vergangenen zwei Jahrzehnten zunächst die Störungen im System der Becken- und Beinvenen und als aktuelles Top-Thema Störungen der pelvinen Venen hinzugetreten. Von den 313 seit 1966 in PubMed gelisteten Einträgen unter dem Stichwort „pelvic congestion syndrome“ sind allein 277 Arbeiten nach dem Jahr 2000 geschrieben worden [1]. (Zum Vergleich: unter dem Stichwort „varicose veins treatment“ finden sich für den gleichen Zeitraum 13.065 Einträge [2])

Einen wesentlichen Beitrag dazu hat die technische Entwicklung geleistet. Hochentwickelten Ultraschallmaschinen sowie radiologischer Schnittbilddiagnostik verdanken wir Erkenntnisse über den Zusammenhang zwischen venösen Refluxen bzw. Obstruktionen im pelvinen und retroperitonealen Bereich und Varizen der Beine, die nicht den Stammvenen zuzuordnen sind, sowie chronische Schmerzzustände im Abdomen wie auch im kleinen Becken. Innovative Katheter- und Stent-Technologie hat die offen-chirurgische Operation abgelöst und ermöglicht eine minimal-invasive Behandlung betroffener Patientinnen und Patienten.

Das pelvine Stauungssyndrom (engl. pelvic venous disorders – PeVD) hat sich als Krankheitsentität etabliert und ist zurzeit allgegenwärtig auf phlebologischen, angiologischen und gefäßchirurgischen Konferenzen. Weltweit nehmen sich nun zahlreiche nationale und multinationale Arbeitsgruppen des Themas an, für welches sich seit der Erstbeschreibung durch Taylor [3] keine Fachdisziplin so recht zuständig fühlen wollte. Ein internationaler Expertenkonsensus wurde 2018 verfasst [4] und 2021 wurde eine Klassifikation für die Erkrankung entwickelt, welche sogar gleichzeitig in den beiden führenden phlebologischen Zeitschriften Phlebology und Journal of Vascular Surgery – Venous and Lymphatic Disorders veröffentlich wurde [5] [6] ([Tab. 1]).

Tab. 1 SVP-Klassifikation des pelvinen Stauungssyndroms nach [6] Die SVP-Klassifikation ermöglicht eine reproduzierbare Befunddokumentation beim pelvinen Stauungssyndrom trotz der vielgestaltigen Symptomatik und Manifestationsvarianten und ermöglich zudem die pathophysiologische Zuordnung.

S Symptome (venöser Genese)	V Varizen	P Pathophysiologie
Beispiel: S1V1PV.ren.sin; O; NT – Nutcracker-Syndrom: Renale Symptomatik (Schmerzen, Hämaturie) mit Varizen im Bereich des Nierenhilus verursacht durch eine nichtthrombotische Obstruktion der linken Nierenvene.
S0 – keine Symptome	V0 – keine Varizen	Anatomie (Vena cava, linke Nierenvene, Gonadalvenen, Vena iliaca interna/externa…)
S1 – renale Symptome
S2 – intrapelvine Symptome	V1 – Varizen am Nierenhilus	Hämodynamik O – Obstruktion R – Reflux
S3 – extrapelvine Symptome	V2 – intrapelvine Varizen
a – lokal äußeres Genitale	V3 – extrapelvine Varizen	Etiologie T – Thrombotisch NT – Nicht-thrombotisch C – Congenital
b – an atypischen Beinvenen	a – genital (Vulva, Varikozele)
c – Claudicatio venosa	b – atypische Beinvarikose

Daran ist erkennbar, dass es vor allem ein Teil der Gefäßmediziner ist, der sich der Erkrankung verstärkt zuwendet, wogegen Gynäkologen, Chirurgen und Internisten dieses interdisziplinäre Randgebiet noch wenig für sich entdeckt haben.

Als Folge dieses Umstandes hat sich eine Imbalance in der Versorgungsstruktur entwickelt.

Während einerseits Hightech-Medizin zur Verfügung steht, hochqualifizierte Experten ausgebildet werden und international ihre Erfahrungen austauschen, müssen Betroffene in vielen Fällen einen quälend langen Weg bis zur Sicherung der Diagnose und einer Behandlung zurücklegen.

Eine Ursache besteht darin, dass die Symptomatik des Krankheitsbildes oft schwer zuzuordnen ist. Während sich die Zuordnung einer atypischen Varikose zu einer pelvinen Ursache in der Regel leicht herstellen lässt, sind Unterleibsbeschwerden bisweilen unspezifisch, wodurch der diagnostische Weg in der Regel nicht direkt zum Gefäßmediziner führt.

Das pelvine Stauungssyndrom als diagnostische Herausforderung

Trotz des aktuell großen wissenschaftlichen Interesses gehört die Untersuchung des pelvinen und retroperitonealen Venensystems weder für Phlebologen noch für Angiologen, Gefäßchirurgen oder Radiologen zum Routinegeschäft. Daraus ergeben sich einige diagnostische Hürden. Um die Diagnose der Krankheit zu stellen, die Störung entsprechend der SVP-Klassifikation einzuordnen und schließlich die Therapie einzuleiten, ist neben dem klinischen und anamnestischen Befund eine bildgebende Diagnostik unverzichtbar.

Basis der Diagnostik ist auch hierbei die Duplexsonographie. Sie ermöglicht neben der anatomischen Darstellung der Organe und ihrer Gefäßversorgung auch eine Aussage über hämodynamische Vorgänge in den Gefäßen. Im Ausbildungskanon der genannten Spezialisierungen hat das Venensystem des Stammes und des Beckens aber de facto keinen Stellenwert, sodass allgemein eine große Unsicherheit auf diesem Gebiet festgestellt werden muss. Tatsächlich ist es sogar so, dass bereits in der anatomischen Studentenausbildung in den ersten Semestern die pathologische Bedeutung der betreffenden Venen unterschätzt wird, weshalb diese im anatomischen Präparierkurs zum Beispiel frühzeitig entfernt werden, um die Arterien als wichtigere „Leitstrukturen“ besser zur Darstellung bringen zu können. Die Wahrnehmung der großen anatomischen und topographischen Variabilität der Venen des Situs retroperitonealis ([Abb. 1]) wird dadurch sehr frühzeitig unterdrückt und wird stattdessen in der gesamten weiteren Ausbildung durch gezeichnete Abbildungen in Lehrbüchern und Atlanten verdrängt, die aufgrund ihres didaktisch-schematischen Ansatzes kein Gefühl für die realistische Topographie entwickeln lassen.

Abb. 1 Situs retroperitonealis. Eine der Besonderheiten der retroperitonealen Venen stellt die Drainage der linken Gonadalvene (Ovarialvene) in die linke Nierenvene dar. Sie ist dadurch länger und stärker kalibriert als die rechte Gonadalvene, die direkt in die Vena cava inferior einmündet, und häufig mehrfach angelegt oder verzweigt. Daraus kann eine pathophysiologisch relevante Insuffizienz als Ursache für ein pelvines Stauungssyndrom resultieren. R-OV: rechte Ovarialvene, VCI: Vena cava inferior, L-OV: linke Ovarialvene. Quelle: Dr. Hirsch VTR.

Dies spiegelt sich auch in der Ultraschallausbildung wider. Das Ausbildungscurriculum der Arbeitsgemeinschaft Vaskulärer Ultraschall der DEGUM umfasst neben der Vermittlung von Inhalten zu den hirnversorgenden Gefäßen, den Extremitätenarterien und -venen auch Inhalte zu den abdominellen und retroperitonealen Gefäßen [7]. Allerdings beschränkt sich die Wissensvermittlung auf die Aorta, die Nieren- und Viszeralarterien sowie die Vena cava. Die Nierenvenen spielen keine wesentliche Rolle und die Gonadalvenen werden nicht einmal benannt. Auf den ersten Blick scheint dadurch für die interdisziplinäre Gruppe der Teilnehmer kaum eine relevante Wissenslücke zu entstehen, da nur wenige in die Behandlung von Krankheitszuständen in dieser Region involviert zu sein scheinen. Im gefäßmedizinischen Alltag jedoch ist es die fehlende Expertise in dieser terra incognita, die den Leidensweg vieler weiblicher Patientinnen und auch einiger Männer verlängert.

Zwar sind die technischen Möglichkeiten der Ultraschalldiagnostik mittlerweile exzellent, doch werden die speziellen Feinheiten in der Untersuchung der pelvinen und retroperitonealen Venen ausschließlich im Learning-by-Doing oder auf ausgewählten wissenschaftlichen Konferenzen erworben, wodurch der Kreis der Experten klein bleibt.

Ähnlich verhält es sich mit der radiologischen Schnittbilddiagnostik. Die als wichtigstes Instrument geltende MR-Phlebographie bedarf der Anwendung spezieller Untersuchungsprotokolle, die nur selten und nur von wenigen Radiologen durchgeführt werden und nur in wenigen Zentren Bestandteil der Routinetätigkeit sind. Darüber hinaus handelt es sich dabei um eine Leistung, die von den gesetzlichen Krankenkassen nicht in der ambulanten Versorgung gedeckt wird.

Man kann zusammenfassend über die Diagnostik des pelvinen Stauungssyndroms feststellen, dass diese sich schwierig gestaltet, zum aktuellen Zeitpunkt nur von vergleichsweise wenigen Gefäßmedizinern angeboten wird und darüber hinaus nur in eingeschränktem Maße im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen abgebildet wird.

 

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Das pelvine Stauungssyndrom als therapeutische Herausforderung

Zur Behandlung des pelvinen Stauungssyndroms stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Während eine atypische Varikose an den Beinen und im Genitalbereich nach Identifizierung der pudendalen Durchtritte der phlebologischen Behandlung mittels Sklerotherapie und Phlebektomie zugänglich ist, stehen für die Therapie intrapelviner oder abdomineller Schmerzzustände und Missempfindungen verschiedene Optionen zur Verfügung. Die Datenlage und Erfahrungen mit Venostatika, Hormontherapie und Kompressionstherapie sind sehr limitiert. Dafür gibt eine recht gute Evidenz für die interventionelle Therapie [4]. Diese schließt die Rekanalisation und Stentversorgung stenosierter und verschlossener bzw. durch Kompression eingeengter Venen ein und ebenso den Verschluss insuffizienter Venen mittels Coils, Cyanoacrylat-Embolisation, Polidocanol oder Verschlusssysteme.

So effizient sich diese Techniken auch einsetzen lassen, sind sie doch mit einem nicht unerheblichen Eingriff verbunden. Dieser bedarf einer Kontrastmittelgabe, ist mit Strahlenbelastung unter anderem im Bereich der Gonaden verbunden und lässt sich nur unter stationären Kautelen durchführen.

Auch für die Behandlung des pelvinen Stauungssyndroms muss festgestellt werden, dass eine flächendeckende Versorgung derzeit in Deutschland noch nicht zur Verfügung steht.

 

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Die AG pelvines Stauungssyndrom in der DGP – Versorgungsstrukturen und Datengewinnung

Vor dem Hintergrund, dass unter den Betroffenen, die sich wegen Beschwerden im Sinne eines möglichen pelvinen Stauungssyndroms vorstellen, auffallend viele Patientinnen (es handelt sich vorrangig um weibliche Betroffene) zu finden sind, die nicht nur eine lange Krankengeschichte vortragen, sondern oft auch große Wege zurücklegen müssen, leitet sich die Erkenntnis ab, dass zur bundesweiten Verbesserung der Patientenversorgung eine Vernetzung sinnvoll ist. Diese ermöglicht die Entwicklung geeigneter Versorgungsstrukturen, um die zur Verfügung stehenden diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten zur Anwendung zu bringen.

Auf der 63. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie in Aachen 2021 wurde deshalb beschlossen, eine Arbeitsgemeinschaft Pelvines Stauungssyndrom ins Leben zu rufen.

Die Arbeitsgemeinschaft soll drei Ziele verfolgen:

1. die bundesweite Vernetzung ambulant tätiger Gefäßmediziner, die sich mit der Diagnostik des pelvinen Stauungssyndroms befassen, mit Krankenhäusern, die über die Expertise und technische Ausstattung zur interventionellen bzw. operativen Behandlung der Erkrankten verfügen. So besteht beispielsweise in Sachsen-Anhalt eine Kooperation der Praxis des Autors mit der Radiologischen Klinik des Universitätsklinikums Halle, überregional aber auch mit der Radiologischen Praxis am Helios-Klinikum Sangerhausen (MR-Phlebographie), dem Städtischen Klinikum Dessau (Interventionelle Radiologie) und der Universitätsklinik Leipzig,

2. die Sensibilisierung für das Thema in anderen Fachrichtungen, wie der Gynäkologie, der Urologie und allen Disziplinen, die sich mit der Versorgung der Betroffenen befassen sowie auch die Institutionalisierung einer interdisziplinären Zusammenarbeit und die Öffentlichkeitsarbeit,

3. die wissenschaftliche Datenerhebung im Rahmen eines Registers. Dabei soll der Schwerpunkt der Forschung auf der Ermittlung epidemiologischer Daten und der Entwicklung bzw. Erprobung eines Instrumentes zum Outcome measurement liegen.

Die Deutschlandkarte in [Abb. 2] zeigt die regionale Verteilung der aktuell an der Gründung der Arbeitsgemeinschaft beteiligten Zentren.

Abb. 2 Aktuell beteiligte Zentren: Aachen, Moers, Bochum, Lübeck, Halle, Sangerhausen, Dessau, Leipzig.

Interessierte Kollegen sind herzlich zur internationalen Sitzung „Pelvic Venous Disorders“ am 30. September 2022, um 11:00 – 12:30 Uhr auf der 64. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie in Hannover (29. September bis 01. Oktober 2022) eingeladen sowie zur offiziellen Gründungssitzung der Arbeitsgemeinschaft (Ort/Zeit noch offen, Informationen über [e-mail]).

 

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Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=%22pelvic+congestion+syndrome%22
• 2 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=varicose+veins+treatment&filter=years.1966–2022
• 3 Taylor HC. Vascular congestion and hyperemia: their effect on functional and structure in the female reproductive organs. Physiological basis and history of the concept. Am J Obstet Gynaecol 1949; 57: 211-230
• 4 Antignani PL, Lazarashvili Z, Monedero JL. et al. Diagnosis and treatment of pelvic congestion syndrome: UIP consensus document. Int Angiol 2019; 38: 265-283
• 5 Meissner MH, Khilnani NM, Labropoulos N. et al. The Symptoms-Varices-Pathophysiology International Working Group on Pelvic Venous Disorders. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2021; 9: 568-584
• 6 Meissner MH, Khilnani NM, Labropoulos N. et al. The Symptoms-Varices-Pathophysiology classification of pelvic venous disorders: A report of the American Vein & Lymphatic Society International Working Group on Pelvic Venous Disorders. Phlebology 2021; 36: 342-360
• 7 https://www.degum.de/fileadmin/dokumente/sektionen/neurologie/NEU_Kurskonzept_2015–06–12.pdf

Publication History

Article published online:
10 August 2022