Vaginale Geburt am Termin – Teil 2. Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S3-Level, AWMF-Registernummer 015/083, Dezember 2020)

Schlüsselwörter

Leitlinie - vaginale Geburt - Termin - physiologische Geburt

I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie.

Zitierweise

Vaginal Birth at Term – Part 2. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S3-Level, AWMF Registry No. 015/083, December 2020). Geburtsh Frauenheilk 2022; 82: 1143–1193

Leitliniendokumente

Die vollständige deutsche Langfassung und eine DIA-Version dieser Leitlinien sowie eine Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren befinden sich auf der Homepage der AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-083.html

Leitliniengruppe

Siehe [Tab. 1] und [2].

Tab. 1 Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor.

Autor	AWMF-Fachgesellschaft
Prof. Dr. Michael Abou-Dakn (ab Feb. 2017, Koordinator, DGGG)	Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, St. Joseph Krankenhaus Berlin-Tempelhof, Wüsthoffstraße 15, 12101 Berlin
Prof.in Dr.in Rainhild Schäfers (Koordinatorin, DGHWi)	Hochschule für Gesundheit, Department für Angewandte Gesundheitswissenschaften, Gesundheitscampus 6 – 8, 44801 Bochum

Tab. 2 Beteiligte Leitlinienautor*innen.

Autor*in Mandatsträger*in	DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/ AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/ Organisation/Verein
Prof. Dr. Michael Abou-Dakn	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V.
Kirsten Asmushen, M. Sc.	Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe e. V.
Dr.in Susanne Bässler-Weber	Arbeitskreis Frauengesundheit in Medizin, Psychotherapie und Gesellschaft e. V.
Dr.in Ulrike Boes	Arbeitskreis Frauengesundheit in Medizin, Psychotherapie und Gesellschaft e. V.
Andrea Bosch	Deutscher Hebammenverband e. V.
Prof. Dr. David Ehm	Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
Univ. Prof. Dr. Thorsten Fischer	Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
Prof.in Dr.in Monika Greening	Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e. V.
Dr.in Katharina Hartmann	Mother Hood e. V.
PD Dr. Günther Heller	Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen
Claudia Kapp	Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e. V.
Prof. Dr. Constantin von Kaisenberg	Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V.
Beate Kayer, Mag.a (FH)	Österreichisches Hebammengremium
Prof. Dr. Sven Kehl	Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin e. V.
Univ. Prof. Dr. Peter Kranke, MBA	Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V.
Dr. Burkhard Lawrenz	Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e. V.
Dr.in Christine Loytved	Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e. V.
Dr. Wolf Lütje	Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde e. V.
Elke Mattern, M. Sc.	Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e. V.
Renate Nielsen	Deutscher Hebammenverband e. V.
Prof. Dr. Frank Reister	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V.
Prof.in Dr.in Rainhild Schäfers	Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e. V.
Prof. Dr. Rolf Schlösser	Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin e. V.
Prof.in Dr.in Christiane Schwarz	Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e. V.
Prof. Dr. Volker Stephan	Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e. V.
Barbara Stocker Kalberer, Hebamme M. Sc.	Schweizerischer Hebammenverband
Dr. Axel Valet	Berufsverband der Frauenärzte e. V.
Prof. Dr. Manuel Wenk	Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V.

Die Moderation der Leitlinie wurde dankenswerterweise von Frau Dr. med. Monika Nothacker (AWMF) übernommen.

Verwendete Abkürzungen

ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists

AoP: Angle of Progression

AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.

AP: Austrittsphase

BE: Base Excess

BEL: Beckenendlage

BGA: Blutgasanalyse

CG: Clinical Guideline

CTG: Kardiotokografie/Kardiotokogramm

CRP: C-reaktives Protein

CSE: kombiniert spinal-epidurale Anästhesie

DGAI: Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin

DGGG: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V.

DGHWi: Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e. V.

DR: Dammriss

DRG: Diagnosis-related Groups

EDA: Epiduralanästhesie (die Begriffe Epiduralanästhesie und Periduralanästhesie werden synonym verwendet)

EDK: Epiduralkatheter (die Begriffe Epiduralkatheter und Periduralkatheter werden synonym verwendet)

EK: Expertenkonsens

EKG: Elektrokardiogramm

EP: Eröffnungsphase

ERC: European Resuscitation Council

FIGO: Fédération Internationale de Gynécologie et dʼObstétrique (Internationale Vereinigung für Gynäkologie und Geburtskunde)

FBA: Fetalblutanalyse

GBS: Gruppe-B-Streptokokken

GDM: Gestationsdiabetes

GR: Grade of Recommendation (Empfehlungsgrad)

GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation

h: Stunden

Hb: Hämoglobin

Hk: Hämatokrit

HebG: Hebammengesetz

HebStPrV: Studien- und Prüfungsverordnung für Hebammen

HIE: hypoxisch-ischämische Enzephalopathie

HPD: Kopf-Damm-Abstand

ICM: International Confederation of Midwives (Internationaler Hebammenverband)

ICI: International Childbirth Initiative

IE/IU: Internationale Einheiten/International Unit

IFOM: Institut für Forschung in der Operativen Medizin

ILCOR: International Liaison Committee on Resuscitation

i. m.: intramuskulär

IPA: International Pediatric Association (Internationale Kinderärztevereinigung)

IQWiG: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

ISUOG: International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology

IUGR: Intrauterine Growth Restriction (intrauterine Wachstumsrestriktion)

i. v.: intravenös

KI: Konfidenzintervall

LGA: Large for gestational Age

LL: Leitlinie

LoE: Level of evidence (Evidenzgrad)

MAS: Mekoniumaspirationssyndrom

MD: Mittelwertdifferenz

MM: Muttermund

mU: Millieinheit

NHS: National Health Service

NICE: National Institute for Health Care and Excellence

NNT: Number needed to treat

NP: Nachgeburtsphase

OR: Odds Ratio

PCIA: patient*innenkontrollierte intravenöse Analgesie

PDA: Periduralanästhesie (die Begriffe Periduralanästhesie und Epiduralanästhesie werden synonym verwendet)

PDK: Periduralkatheter (die Begriffe Periduralkatheter und Epiduralkatheter werden synonym verwendet)

PICO: Participants Intervention Comparison Outcomes (Akronym für Studienteilnehmer, Interventionsgruppe, Vergleichsgruppe, Endpunkte)

PROM: Premature/prelabor rupture of the membranes

PPH: Postpartum hemorrhage/postpartale Hämorrhagie

QSR: Qualitätssicherung mit Routinedaten

QUAG: Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe e. V.

QFR-RL: Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene

RANZCOG: Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists

RCT: randomisierte kontrollierte Studie

RR: Risk Ratio/relatives Risiko

SGB: Sozialgesetzbuch

SMFM: Society for Maternal-Fetal Medicine

SGA: Small for gestational Age

SOGC: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC)

STAN: ST-Strecken-Analyse

SMFM: Society for Maternal-Fetal Medicine

SSW: Schwangerschaftswoche(n)

TENS: Transcutaneous electrical Nerve Stimulation

VAS: Visual analogue Scale

VU: vaginale Untersuchung

vs.: versus

WIdO: Wissenschaftliches Institut der AOK
 

II  Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Bei einem Viertel der Geburten in Deutschland werden Wehenmittel verabreicht und nahezu ein Drittel der Kinder in Deutschland werden per Kaiserschnitt geboren. Mehr als die Hälfte aller Kaiserschnittgeburten haben ihre Indikation in Geburtsstillstand oder Auffälligkeiten in der fetalen Überwachung ohne signifikanten Einfluss auf eine Reduktion der perinatalen Morbidität oder Mortalität. Gleichzeitig mehren sich die Hinweise, dass sowohl die Rate der Wehenmittelgaben als auch die Rate der Kaiserschnittgeburten mit maternaler und neonataler Morbidität korrelieren.

Das Ziel der vorliegenden Leitlinie ist die Zusammenfassung des aktuellen Wissens über die vaginale Geburt am Termin mit dem Fokus auf Definition der physiologischen und Abgrenzung der pathologischen Geburtsphasen sowie einer Einschätzung der Notwendigkeit oder auch Vermeidung einer Intervention. Dieses Wissen bietet den in die Betreuung einer Gebärenden involvierten Akteur*innen eine angemessene Orientierung für ihr berufliches Handeln und ermöglicht zugleich Frauen eine der Situation angepasste, selbstbestimmte Geburt.

Versorgungsbereich

Fokussiert wird im Wesentlichen der Geburtsprozess, der alle Phasen der Geburt einschließlich der Nachgeburtsphase inkludiert.

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Die Leitlinie richtet sich vor allem an Hebammen, Gynäkolog*innen/Geburtshelfer*innen, Kinder- und Jugendärzt*innen/Neonatolog*innen und Anästhesist*innen.

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten medizinischen Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften, Organisationen und Vereine sowie durch den Vorstand der DGGG, SGGG, OEGGG sowie der DGGG/OEGGG/SGGG-Leitlinienkommission im [12/2020] bestätigt und damit in ihrem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer vom 22.12.2020 bis 21.12.2025. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Bei dringendem Bedarf kann eine Leitlinie früher aktualisiert werden, bei weiterhin aktuellem Wissensstand kann ebenso die Dauer verlängert werden.

III  Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S3

Evidenzbeurteilung nach SIGN

Zur Beurteilung der Evidenz (Level 1 – 4) von zusätzlich ausgewählten Primärstudien wurde in dieser Leitlinie das Klassifikationssystem des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) in der letzten aktuellen Version aus dem Jahr 2011 benutzt ([Tab. 3]).

Tab. 3 Graduierung der Evidenz nach SIGN (November 2011).

Level	Beschreibung
Quelle: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign50.pdf Quelle (Inhalt, Abkürzungen, Notes): http://www.cebm.net/?o=1025
1++	Qualitativ hochwertige Metaanalysen, systematische Übersichten von RCTs oder RCTs mit sehr geringem Risiko systematischer Fehler (Bias).
1+	Gut durchgeführte Metaanalysen, systematische Übersichten oder RCTs mit geringem Risiko systematischer Fehler (Bias).
1−	Metaanalysen, systematische Übersichten oder RCTs mit hohem Risiko systematischer Fehler (Bias).
2++	Qualitativ hochwertige systematische Übersichten von Fallkontroll- oder Kohortenstudien oder qualitativ hochwertige Fallkontroll- oder Kohortenstudien mit sehr geringem Risiko systematischer Fehler (Bias) oder Verzerrung (Confounding) und hoher Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist.
2+	Gut durchgeführte Fallkontrollstudien oder Kohortenstudien mit geringem Risiko systematischer Fehler (Bias) oder Verzerrung (Confounding) und moderater Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist.
2−	Fallkontrollstudien oder Kohortenstudien mit hohen Risiko systematischer Fehler (Bias) oder Verzerrung (Confounding) und signifikantem Risiko, dass die Beziehung nicht ursächlich ist.
3	Nicht analytische Studien, z. B. Fallberichte, Fallserien.
4	Expertenmeinung

Empfehlungsgraduierung

Die reine Evidenzgraduierung einer Leitlinie auf S3-Niveau anhand eines Evidenzbewertungssystems lässt einen leitlinientypischen Empfehlungsgrad zu. Dieser symbolische Empfehlungsgrad unterscheidet sich in 3 Abstufungen mit jeweils unterschiedlichen Stärken der sprachlichen Ausdrucksweise. Diese derzeit allgemein angewandte Graduierung wird außer von der AWMF auch von der Bundesärztekammer und ihren Nationalen Versorgungsleitlinien (NVL) benützt. Die gewählte Formulierung des Empfehlungsgrades sollte im Hintergrundtext erläutert werden.

Der Terminus Graduierung steht in diesem Kontext als Ausdruck der Sicherheit der Nutzen-Schaden-Abwägung, nicht als Ausdruck von Verbindlichkeit. Leitlinien haben Empfehlungscharakter. Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen sprachlich und symbolisch unterschieden ([Tab. 4]):

Tab. 4 Graduierung von Empfehlungen (deutschsprachig).

Symbolik	Beschreibung der Verbindlichkeit	Ausdruck
A	starke Empfehlung	soll/soll nicht
B	einfache Empfehlung	sollte/ sollte nicht
0	offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit	kann/ kann nicht

Die oben aufgeführte Einteilung von „Empfehlungen“ entspricht neben der Bewertung der Evidenz auch der klinischen Relevanz der zugrunde liegenden Studien und ihren nicht in der Graduierung der Evidenz aufgeführten Faktoren, wie die Wahl des Patientenkollektivs, Intention-to-treat oder Outcome-Analysen, ärztliches bzw. ethisches Handeln gegenüber dem Patienten, länderspezifische Anwendbarkeit usw. Demgegenüber kann eine starke, mäßige bzw. schwache Evidenzstärke entsprechend zu einer starken, einfachen bzw. offenen Empfehlung führen. Nur bei einer mittleren Evidenzstärke ist eine Höher- und Herabstufung in eine Grad-A- oder Grad-0-Empfehlung möglich. In besonderen Ausnahmefällen muss eine Graduierung der höchsten Evidenz zu einer schwächeren/offenen Empfehlung oder umgekehrt im Hintergrundtext begründet werden.

• Starke Evidenzstärke → Grad-A- oder Grad-B-Empfehlung

• Mäßige Evidenzstärke → Grad-A- oder Grad-B- oder Grad-0-Empfehlung

• Schwache Evidenzstärke → Grad-B- oder Grad-0-Empfehlung

Statements

Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.

Konsensusfindung und Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturierten Konsenskonferenz nach dem NIH-Typ (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Der Ablauf war wie folgt: Vorstellung der Empfehlung, inhaltliche Nachfragen, Vorbringen von Änderungsvorschlägen, Abstimmung aller Änderungsvorschläge. Bei Nichterreichen eines Konsensus (> 75% der Stimmen), Diskussion und erneute Abstimmung. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer die Stärke des Konsensus ermittelt ([Tab. 5]).

Tab. 5 Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung.

Symbolik	Konsensusstärke	prozentuale Übereinstimmung
+++	starker Konsens	Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
++	Konsens	Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer
+	mehrheitliche Zustimmung	Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer
–	kein Konsens	Zustimmung von < 51% der Teilnehmer

Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlenden Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).

IV  Leitlinie

1  Betreuung in der Eröffnungsphase [1]

Zur Unterstützung der Empfehlungen/Statements dient die Darstellung eines entsprechenden Algorithmus ([Abb. 1]).

Abb. 1 Algorithmus zum Vorgehen in der aktiven Eröffnungsphase. [rerif]

1.1  Vorzeitiger Blasensprung (PROM)

1.1.1  Definition

Ein vorzeitiger Blasensprung (premature/prelabor rupture of the membranes [PROM]) ist definitionsgemäß ein Blasensprung vor Geburtsbeginn (muttermundwirksamer Wehentätigkeit) am Termin (≥ 37 + 0 SSW).

1.1.2  Empfehlungen zur allgemeinen Betreuung

1.1.2.1  Empfehlung bei unklarem Höhenstand des vorangehenden Kindsteils

7.1	Empfehlung
GR B	Es sollte keine Empfehlung für die Maßnahme des Hinlegens nach vorzeitigem Blasensprung gegeben werden.
LoE 2−	[2]
	Konsensstärke: 89%

1.1.2.2  Diagnostik nach PROM

7.2	Empfehlung
GR A	Es soll keine vaginale Untersuchung (Palpation, Spekulum) erfolgen, wenn sicher ist, dass die Fruchtblase gesprungen ist.
LoE 2++	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 59 [4], [5], [6]
	Konsensstärke: 100%

7.3	Empfehlung
GR B	Eine Spekulum-Untersuchung sollte empfohlen werden, wenn unklar ist, ob ein vorzeitiger Blasensprung erfolgt ist.
A	Eine vaginale Untersuchung soll bei fehlender Wehentätigkeit nicht erfolgen.
LoE 1+	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 60 [4], [5]
	Konsensstärke: 100%

7.4	Empfehlung
GR A	Es sollen keine vaginalen Abstriche oder CRP-Kontrollen im Blut durchgeführt werden, wenn nach einem vorzeitigen Blasensprung eine Geburtseinleitung begonnen oder ein abwartendes Management (über 24 Stunden) gewählt wurde. Temperaturkontrollen zum Ausschluss von Fieber sollen alle 4 Stunden in der Wachphase erfolgen und Veränderungen des vaginalen Ausflusses in Farbe und Geruch sollen von der Frau umgehend rückgemeldet werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 62
	Konsensstärke: 100%

7.5	Empfehlung
GR A	Nach einem vorzeitigen Blasensprung sollen die Kindsbewegungen und die fetale Herzfrequenz bei Erstkontakt und alle 24 Stunden beurteilt werden, wenn noch keine Wehentätigkeit vorliegt. Die Schwangere soll darauf hingewiesen werden, die Abnahme von Kindsbewegungen umgehend zu melden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 63
	Konsensstärke: 100%

1.1.2.3  Ort der Betreuung für Frauen nach PROM

7.6	Empfehlung
GR A	Wenn nach einem vorzeitigen Blasensprung nach 24 Stunden keine Wehen auftreten, soll der Schwangeren geraten werden, in eine Klinik mit der Möglichkeit einer neonatalen Versorgung zu gehen und postpartal für mindestens 12 Stunden in der Klinik zu bleiben.
LoE 2+, 1−, 2−	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 64 [4], [7], [8]
	Konsensstärke: 100%

1.1.2.4  Risikofaktoren für eine maternale Infektion nach PROM [3], [4], [7], [8]

7.7	Statement
	Baden und Duschen ist nicht mit einem erhöhten Infektionsrisiko assoziiert, wenn nach einem vorzeitigen Blasensprung eine Geburtseinleitung begonnen oder ein abwartendes Management (über 24 Stunden) von der Frau gewählt wurde.
LoE 2+	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 62 [9]
	Konsensstärke: 100%

1.1.2.5  Risikofaktoren für eine neonatale Infektion nach PROM [9]

7.8	Empfehlung
GR A	Die Frau soll darüber informiert werden, dass das Risiko für schwere neonatale Infektionen nach einem vorzeitigen Blasensprung circa 1% beträgt, im Vergleich zu circa 0,5%, wenn die Fruchtblase intakt ist.
LoE 2++	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 61 [10]
	Konsensstärke: 100%

1.1.3  Antibiotische Prophylaxe [10]

7.9	Empfehlung
[11], [13], [14]
GR B 0	Nach einem vorzeitigen Blasensprung sollte die Frau darüber informiert werden, dass nach 12 Stunden das Risiko für eine mütterliche Infektion steigt, weshalb eine antibiotische Prophylaxe begonnen werden kann.
LoE 1+	[11], [12], [13], [14]
	Konsensstärke: 100%

1.1.4  Indikation zur Geburtseinleitung [13]

Der Vorstand der OEGGG trägt das Kapitel 7 Punkt 7.1.4 Indikation zur Geburtseinleitung für Österreich nicht mit. Siehe hierzu auch die entsprechenden Ausführungen im Leitlinienreport.

7.10	Empfehlung
[12], [15], [16]
GR B	Nach einem vorzeitigen Blasensprung entwickeln circa 60% der Frauen Wehen innerhalb von 24 Stunden. Eine Geburtseinleitung sollte nach 24 Stunden angeboten werden.
LoE 1+	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3] Empfehlung 61 [12] sowie Abgleich und Einbezug weiterer Evidenz [15]
	Konsensstärke: 100%

1.2  Latenzphase

1.2.1  Definition

7.11	Statement
	Unter der Latenzphase (oder frühen Eröffnungsphase) versteht man die Zeitspanne von Geburtsbeginn bis zu einer Muttermundöffnung von 4 – 6 cm.
LoE 1+	[17]
	Konsensstärke: 100%

1.2.2  Empfehlungen zur allgemeinen Betreuung [17]

7.12	Empfehlung
GR A	Alle Erstgebärenden sollen in der Schwangerschaft darüber informiert werden, was sie in der Latenzphase erwartet, wie sie mit dem Schmerz umgehen können, wie sie ihr geburtshilfliches Team kontaktieren können und was im Notfall zu tun ist.
LoE 1+, 1−, 2−	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 32 [18], [19], [20]
	Konsensstärke: 100%

7.13	Empfehlung
GR A	Alle Erstgebärenden sollen im Vorfeld darüber informiert werden, was die Zeichen eines Geburtsbeginns sind, wie sie Vorwehen von Geburtswehen unterscheiden, in welcher Frequenz und Dauer Geburtswehen erfolgen, wie sich ein Blasensprung äußert und was ein natürlicher vaginaler Ausfluss in der Schwangerschaft und unter der Geburt ist.
LoE 1+, 1−, 2−	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 33 [18], [19], [20]
	Konsensstärke: 100%

7.14	Empfehlung
GR 0	Eine telefonische Beurteilung eines möglichen Geburtsbeginns kann hilfreich sein.
LoE 1+	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 34 [21], [22], [23]
	Konsensstärke: 88%

7.15	Empfehlung
GR 0	Um einen möglichen Geburtsbeginn zu beurteilen, können Erstgebärende mit niedrigem Risiko entweder zu Hause oder in der geplanten Geburtsklinik untersucht werden.
LoE 1+	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 35 [22], [24]
	Konsensstärke: 100%

7.16	Empfehlung
GR B	Bei der Erst-/Aufnahmeuntersuchung sollte die Schwangere nach ihrem Befinden, ihren Wünschen, ihren Erwartungen und ihren Befürchtungen befragt werden. die Schwangere nach den fetalen Bewegungen und möglichen Veränderungen befragt werden. die Schwangere darüber informiert werden, was sie in der Latenzphase erwartet und wie sie mit dem Wehenschmerz umgehen kann. die Schwangere darüber informiert werden, welche Unterstützung sie erwarten kann. mit der Schwangeren das weitere Vorgehen geplant werden, inklusive des Hinweises, wer wann für sie zuständig und zu kontaktieren ist. die Begleitperson Hilfestellung erhalten.
LoE 1+	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 36 [25]
	Konsensstärke: 94%

7.17	Empfehlung
GR B	Das weitere Vorgehen und die Empfehlungen sollten bei der Erst-/Aufnahmeuntersuchung dokumentiert werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 37
	Konsensstärke: 94%

7.18	Empfehlung
GR B	Wenn sich eine Schwangere mit schmerzvollen Kontraktionen in der Latenzphase/frühen Eröffnungsphase vorstellt, sollte(n) daran gedacht werden, dass schmerzvolle Kontraktionen ohne zervikale Veränderungen vorliegen können, die subjektiv den Eindruck vermitteln, dass sie Geburtswehen hat. ihr individuelle Unterstützung und gegebenenfalls Schmerztherapie angeboten werden. diese ermutigt werden, wieder nach Hause zu gehen, wenn kein erhöhtes Risiko für eine unbegleitete Geburt vorliegt.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 38
	Konsensstärke: 94%

1.2.3  Diagnostische Maßnahmen [18] – [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Die Fragestellung, welche Punkte in die initiale Untersuchung bei (Verdacht auf) Geburtsbeginn inkludiert sein sollten, konnte anhand der Studienlage nicht beantwortet werden.

1.2.3.1  Anamnese

7.19	Empfehlung
GR A	Bei der Erstbeurteilung einer Gebärenden soll eine ausreichende Anamnese inklusive ihrer Erwartungen und Wünsche erhoben werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 41
	Konsensstärke: 100%

7.20	Empfehlung
GR A	Bei der Erstbeurteilung einer Gebärenden sollen folgende Informationen und Befunde erhoben werden: Eintragungen im Mutterpass einschließlich aller antenatal erhobenen Befunde Dauer, Stärke und Frequenz der Wehen empfundene Schmerzstärke (die Optionen zur Schmerzlinderung sollten dargelegt werden) vaginale Blutung, Schleim- oder Fruchtwasserabgang Kindsbewegungen in den letzten 24 Stunden
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 42
	Konsensstärke: 100%

1.2.3.2  Klinische Untersuchung

7.21	Empfehlung
GR A	Bei der Erstbeurteilung einer Gebärenden sollen folgende klinische Befunde erhoben werden: maternale Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur Urin-Stix Fundushöhe, fetale Lage, Poleinstellung, Höhenstand, Frequenz und Dauer der Wehen Überprüfung der kindlichen Vitalität
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 42
	Konsensstärke: 94%

7.22	Empfehlung
GR 0	Eine vaginale Untersuchung kann hilfreich sein, wenn unklar ist, ob ein Geburtsbeginn vorliegt.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 42
	Konsensstärke: 100%

7.23	Empfehlung
GR A	Bei der Durchführung einer vaginalen Untersuchung sollen folgende Punkte beachtet werden: Die Fachperson soll sicher sein, dass diese Untersuchung erforderlich ist, um hilfreiche Informationen für den weiteren Ablauf zu bekommen. Die Gründe für die vaginale Untersuchung sollen der Gebärenden erläutert werden. Die vaginale Untersuchung kann für die Gebärenden sehr unangenehm sein, weshalb die Besonderheiten dieser Maßnahme berücksichtigt werden sollen. Die Ergebnisse und ihre Bewertung im Geburtsablauf sollen der Gebärenden anschließend erläutert werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 45
	Konsensstärke: 100%

1.2.4  Zeitpunkt der stationären Aufnahme/Überführung in den ärztlich geleiteten Kreißsaal

Die meisten Geburten in Deutschland erfolgen in einer Geburtsklinik. Es gibt aber auch in Geburtskliniken Geburten, die beispielsweise in Hebammenkreißsälen initial nicht ärztlich betreut werden. Für diese Geburten und für Geburten, die außerklinisch geplant sind, sollen Rahmenbedingungen bedacht werden. Das Ziel ist es, Risiken für die Geburt frühzeitig zu erkennen, um sie adäquat zu betreuen.

7.24	Empfehlung
GR A	Eine Verlegung in die ärztlich geleitete Geburtshilfe soll erfolgen, wenn einer der folgenden Punkte bei der Schwangeren während der Erstuntersuchung auffallen: Herzfrequenz über 120 Schläge pro Minute (SpM) nach einmaliger Kontrolle im Abstand von 30 Minuten Blutdruck von systolisch ≥ 160 mmHg oder diastolisch ≥ 110 mmHg einmalig gemessen Blutdruck von systolisch ≥ 140 mmHg oder diastolisch ≥ 90 mmHg nach einmaliger Kontrolle im Abstand von 30 Minuten Proteinurie im Urin-Stix (++) und ein einmalig erhöhter Blutdruck (systolisch ≥ 140 mmHg und/oder diastolisch ≥ 90 mmHg) Temperatur von > 38 °C vaginale Blutung, die keine Zeichnungsblutung ist vorzeitiger Blasensprung mehr als 24 Stunden vor Wehenbeginn signifikant grünes Fruchtwasser Schmerzen, die nicht mit einer normalen Wehentätigkeit vereinbar sind Vorliegen einer Risikoschwangerschaft, die eine ärztlich geleitete Geburt erfordern
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3] Empfehlung 43
	Konsensstärke: 100%

7.25	Empfehlung
GR A	Eine Verlegung in die ärztlich geleitete Geburtshilfe soll erfolgen, wenn einer der folgenden Punkte bei der Erstuntersuchung des Feten auffallen: Angabe von nachlassenden Kindsbewegungen in den letzten 24 Stunden Dezeleration der fetalen Herzfrequenz Herzfrequenz < 110 SpM oder > 160 SpM Verdacht auf SGA, IUGR oder fetale Makrosomie BEL, Quer- oder Schräglage Nabelschnurvorliegen hochstehender oder frei ballotierender Kopf bei einer Erstgebärenden Verdacht auf An-, Oligo- oder Polyhydramnion
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 43
	Konsensstärke: 100%

Die Auflistung der einzelnen Punkte unter 7.1.25 und 7.1.26 stellen einen Auszug häufiger Risikofaktoren dar und haben nicht den Anspruch auf Vollständigkeit. Die Indikation zur Verlegung in die ärztlich geleitete Geburtshilfe soll unter Berücksichtigung klinischer Befunde getroffen, und die Optionen sollen mit der Schwangeren und deren Begleitung eruiert werden. Es soll, wenn eine ärztlich betreute Geburt angezeigt ist, die Geburt aber unmittelbar bevorsteht, beurteilt werden, ob eine Verlegung der Gebärenden oder eine Fortführung der Geburt an Ort und Stelle vorteilhaft ist.

7.26	Empfehlung
GR A	Wenn eine Verlegung der Schwangeren geplant wird, sollen die Betreuenden (Hebamme oder Ärztin/Arzt) den Krankentransport organisieren und die aufnehmende Klinik kontaktieren.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 48
	Konsensstärke: 88%

1.2.5  Therapeutische Maßnahmen in der Latenzphase

7.27	Empfehlung
[26], [27], [28], [29], [30], [31]
GR B	Die Gebärende sollte darüber informiert werden, dass Atemübungen, ein Bad und eine Massage die Schmerzen in der Latenzphase reduzieren können.
LoE 1+	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 39 [26], [27], [28], [29], [30], [31]
	Konsensstärke: 100%

1.3  Aktive Eröffnungsphase

1.3.1  Definition

7.28	Statement
	Unter der aktiven (oder späten) Eröffnungsphase versteht man die Zeitspanne von einer Muttermundöffnung von etwa 4 – 6 cm bis zur vollständigen Muttermundöffnung.
LoE 1+	[17]
	Konsensstärke: 100%

1.3.2  Empfehlungen zur allgemeinen Überwachung und Dokumentation

7.29	Empfehlung
GR B	Während der Eröffnungsphase sollte dokumentiert werden: mütterliches Wohlbefinden Frequenz der Kontraktionen alle 30 Minuten mütterliche Herzfrequenz alle 60 Minuten Temperatur und Blutdruck alle 4 Stunden Frequenz der Miktionen Befunde der vaginalen Untersuchungen, die alle 4 Stunden, auf Wunsch der Gebärenden oder bei fraglichem Geburtsfortschritt erfolgen
LoE 2−	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 162 [32], [33]
	Konsensstärke: 82%

Ein Partogramm ist ein hilfreiches Instrument zur Dokumentation unter der Geburt, das einen schnellen Überblick über den Geburtsverlauf ermöglichen soll. Ein Partogramm ist als Basisdokumentation anzusehen. Allgemeinhin gilt, dass durch die Dokumentation der Geburtsverlauf jederzeit nachvollziehbar sein soll [32], [33], [34], [35], [36], [37].

7.30	Empfehlung
GR A	Das Vorliegen bzw. das Fehlen von signifikant grünem Fruchtwasser soll dokumentiert werden. Signifikant bedeutet, dass das Fruchtwasser dick-grün oder zäh imponiert oder Mekoniumklumpen enthält.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 164
	Konsensstärke: 100%

7.31	Empfehlung
GR A	Wenn signifikant grünes Fruchtwasser vorliegt, soll die Möglichkeit der Durchführung einer Fetalblutanalyse gegeben sein. Zudem soll eine sofortige suffiziente Versorgung nach der Geburt durch in Neugeborenenreanimation geschultes Personal vorgehalten werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 165
	Konsensstärke: 100%

7.32	Empfehlung
GR B	Eine Beurteilung der Schmerzen nach einer Schmerzskala sollte nicht routinemäßig erfolgen.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 169 [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]
	Konsensstärke: 94%

1.3.3  Monitoring [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Empfehlungen und Hinweise bezüglich des Monitorings/der Kardiotokografie sind dem Kapitel 5 zu entnehmen.

1.3.4  Therapeutische Maßnahmen

1.3.4.1  Allgemeine Maßnahmen

7.33	Empfehlung
GR A	Wenn der Geburtsverlauf regelrecht ist und es der Mutter und dem Kind gut geht, sollen keine Interventionen angeboten und empfohlen werden.
LoE 2−	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 158 [51], [52], [53], [54]
	Konsensstärke: 93%

7.34	Empfehlung
GR A	Es soll nicht routinemäßig ein aktives Management angeboten werden.
LoE 2−	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 172 [51], [52], [53], [54]
	Konsensstärke: 94%

Zu einem aktiven Management der Geburt, die vermieden werden sollten, gehören laut NICE-Leitlinie CG 190 die Interventionen frühe Amniotomie, routinemäßige vaginale Untersuchungen alle 2 Stunden oder die Gabe von Oxytocin, sobald die Wehentätigkeit nachlässt.

7.35	Empfehlung
[51], [52], [53], [54]
GR B	Die Gebärende sollte dazu ermutigt werden, sich zu bewegen und die Position einzunehmen, die für sie am angenehmsten ist.
A	Sie soll aktiv bei der Einnahme der von ihr gewählten Positionen unterstützt werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 19 [55], [56], [57], [58], [59], [60]
	Konsensstärke: 94%

1.3.4.2  Amniotomie

7.36	Empfehlung
[61], [62]
GR A	Bei normalem Geburtsfortschritt soll eine Amniotomie nicht routinemäßig erfolgen.
LoE 1−	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 173 [61], [62]
	Konsensstärke: 94%

1.3.4.3  Oxytocin

7.37	Empfehlung
GR A	Die Kombination von frühzeitiger Amniotomie und Applikation von Oxytocin soll nicht routinemäßig angewendet werden.
LoE 1−	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 174 [63]
	Konsensstärke: 100%

1.3.4.4  Maßnahmen bei Verdacht auf protrahierten Verlauf [3], [63]

7.38	Empfehlung
GR A	Wenn ein protrahierter Verlauf in der aktiven Eröffnungsphase vermutet wird, sollen folgende Punkte berücksichtigt werden: Parität Muttermundöffnung und deren Dynamik Wehentätigkeit Höhenstand und Einstellung der psychische Zustand der Gebärenden Der Gebärenden soll Unterstützung, Flüssigkeitszufuhr und effektive Schmerztherapie angeboten werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 175 [17]
	Konsensstärke: 94%

7.39	Empfehlung
GR A	Wenn ein protrahierter Verlauf in der aktiven Eröffnungsphase vermutet wird, sollen alle Aspekte eines Geburtsfortschritts beurteilt werden; diese wären: Muttermundöffnung von < 2 cm in 4 Stunden bei Erstgebärenden Muttermundöffnung von < 2 cm in 4 Stunden oder eine Abnahme des Fortschritts bei Mehrgebärenden Tiefertreten und Drehung des kindlichen Kopfes Änderung in der Stärke, Dauer und Frequenz uteriner Kontraktionen. Wenn ein protrahierter Verlauf diagnostiziert wurde, soll eine Ärztin/ein Arzt hinzugezogen werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 176 [17]
	Konsensstärke: 100%

7.40	Empfehlung
GR B	Wenn ein protrahierter Verlauf in der aktiven Eröffnungsphase vermutet wird, sollte bei intakter Fruchtblase eine Amniotomie in Erwägung gezogen werden. Die Gebärende sollte darüber aufgeklärt werden, wie diese durchgeführt wird und dass dies zu einer verstärkten Wehentätigkeit und einer schnelleren Geburtsbeendigung führen kann.
LoE 1−	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 177 [64]
	Konsensstärke: 85%

7.41	Empfehlung
GR A	Wenn ein protrahierter Verlauf in der aktiven Eröffnungsphase vermutet wird, soll unabhängig davon, ob eine Amniotomie erfolgt ist, eine vaginale Untersuchung nach 2 Stunden empfohlen und bei fehlendem Geburtsfortschritt (< 1 cm) der protrahierte Verlauf diagnostiziert werden.
LoE 3	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 178 [17]
	Konsensstärke: 100%

7.42	Empfehlung
GR A	Wenn bei Gebärenden mit einer intakten Fruchtblase in der aktiven Eröffnungsphase ein protrahierter Verlauf diagnostiziert wurde, sollen eine Amniotomie und eine anschließende vaginale Untersuchung nach 2 Stunden empfohlen werden.
LoE 1−	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 179 [64]
	Konsensstärke: 83%

7.43	Empfehlung
GR B	Wenn ein protrahierter Verlauf in der aktiven Eröffnungsphase vorliegt, sollte die Gebärende darüber aufgeklärt werden, dass Oxytocin nach einem Blasensprung/Amniotomie den Geburtsablauf beschleunigen kann, ohne den Geburtsmodus zu beeinflussen.
LoE 1−	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Emfpehlung 180 [64]
	Konsensstärke: 100%

7.44	Empfehlung
GR B	Allen Gebärenden mit einem protrahierten Verlauf in der aktiven Eröffnungsphase sollten Unterstützung und eine effektive Schmerztherapie angeboten werden.
LoE 3	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 182 [17]
	Konsensstärke: 100%

7.45	Empfehlung
GR B	Die Gebärende sollte darüber informiert werden, dass Oxytocin die Frequenz und Stärke der Wehen steigert, und dass dies zu einer kontinuierlichen Überwachung führt. Eine Periduralanästhesie sollte vor der Oxytocin-Gabe angeboten werden.
LoE 1−	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 183 [65], [66], [67]
	Konsensstärke: 100%

7.46	Empfehlung
GR A	Wenn Oxytocin gegeben wird, sollen die Zeitabstände zwischen den einzelnen Dosissteigerungen nicht kürzer als 30 Minuten sein.
B	Die Oxytocin-Dosis sollte so lange erhöht werden, bis 4 – 5 Kontraktionen pro 10 Minuten auftreten.
LoE 1−	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 184 [66], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]
	Konsensstärke: 94%

7.47	Empfehlung
GR B	Der Gebärenden sollte eine vaginale Untersuchung 4 Stunden nach Beginn der Oxytocin-Gabe empfohlen werden: Wenn sich der Muttermund nur < 2 cm in den letzten 4 Stunden nach Beginn der Oxytocin-Applikation eröffnet hat, sollte eine Reevaluation erfolgen und die Notwendigkeit eines Kaiserschnitts evaluiert werden. Wenn sich der Muttermund ≥ 2 cm geöffnet hat, sollten alle 4 Stunden vaginale Untersuchungen durchgeführt werden.
LoE 3	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 185 [17]
	Konsensstärke: 100%

Die NICE-Leitlinien-Gruppe konstatierte, dass eine Erhöhung der Oxytocin-Dosierung häufiger als alle 20 Minuten mit einer höheren Rate an uterinen Überstimulationen und pathologischem CTG assoziiert sein kann [3], [17], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [75].

[Abb. 1] zeigt das Vorgehen in der aktiven Eröffnungsphase in Anlehnung an den NICE-Pathway „Care in established first stage of labour“ [76].

2  Betreuung in der Austrittsphase

2.1  Definition der Austrittsphase

Der Beginn der Austrittsphase wird allgemein als vollständige Eröffnung des Muttermundes definiert [17]. Auch die Austrittsphase wird in 2 Unterphasen unterteilt: latente/passive Austrittsphase und aktive/späte Austrittsphase.

8.1	Statement
[17]
	Die passive Austrittsphase ist durch folgende Aspekte gekennzeichnet: vollständige Muttermundöffnung (noch) ohne Pressdrang
LoE 1	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 187, unter Berücksichtigung des IQWiG-Berichts – Nr. 517 [17] und Expert*innenkonsens
	Konsensstärke: 100%

8.2	Statement
	Die aktive Austrittsphase ist durch folgende Aspekte gekennzeichnet: Kind sichtbar und/oder reflektorischer Pressdrang bei vollständigem MM bzw. aktives Pressen ohne reflektorischen Pressdrang
LoE 1	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 187, unter Berücksichtigung des IQWiG-Berichts – Nr. 517 [17] und Expert*innenkonsens
	Konsensstärke: 100%

2.2  Dauer der Austrittsphase [17]

8.3	Empfehlung
GR B	Erst wenn eine Gebärende 1 Stunde nach der Diagnose der vollständigen Muttermunderöffnung trotz guter Wehen keine Zeichen von Geburtsfortschritt zeigt, sollte die Situation reevaluiert werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 194
	Konsensstärke: 100%

8.4	Statement
	Eine protrahierte AP wird diagnostiziert, wenn die Geburt in der aktiven Phase bezüglich der Rotation und/oder Tiefertreten bei einer Erstgebärenden über 2 Stunden und bei einer Mehrgebärenden über 1 Stunde inadäquate Fortschritte aufweist. Ein Geburtsstillstand in der AP wird diagnostiziert, wenn die aktive Phase der AP bei einer Erstgebärenden 3 Stunden und bei einer Mehrgebärenden 2 Stunden überschreitet.
LoE 1	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlungen 192/193 u. 197/198 sowie Abgleich mit „Obstetric Care Consensus“ von ACOG u. SMFM [77]/Expert*innenkonsens
	Konsensstärke: 92,3%

8.5	Empfehlung
[77], [78], [79]
GR B	Wenn die Diagnose „protrahierte AP“ gestellt wurde, sollte (falls nicht zeitnah zuvor erfolgt) der Frau eine vaginale Untersuchung und bei noch stehender Fruchtblase eine Amniotomie angeboten werden.
A	In dieser Situation soll ein*e erfahrene*r Geburtsmediziner*in in die Betreuung involviert werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlungen 197/198/199
	Konsensstärke: 80%

Aufgrund des bei protrahierter Austrittsphase (siehe Statement 8.4) steigenden Risikos für die Mutter ist die klinische Erfahrung des für die Betreuung verantwortlichen Teams von entscheidender Bedeutung. Eine Vielzahl von Faktoren muss in die Entscheidungsfindung über das weitere Vorgehen einbezogen werden. Beispiele dafür (ohne Anspruch auf Vollständigkeit) sind [80]:

• geburtshilfliche Vorgeschichte (z. B. vorherige Spontangeburt/Sectio)

• belastete psychosoziale Anamnese

• geburtshilflich relevante Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes)

• mütterliche Konstitution/Beckengröße

• fetales Schätzgewicht (sonografisch/klinisch)

• geburtshilflicher Befund (Höhenstand/Einstellung/Geburtsgeschwulst etc.)

• fetales Befinden (CTG)

• Effektivität des Pressens/Erschöpfung der Mutter

• Präferenzen der Gebärenden

2.3  Betreuung in der Austrittsphase

8.6	Empfehlung
GR B	Folgende Befunde sollten im Partogramm dokumentiert werden: Kontraktionshäufigkeit vaginale Untersuchung zur Beurteilung des Geburtsfortschritts unter Berücksichtigung des Verhaltens der Gebärenden, der Qualität der Wehentätigkeit und Effektivität des Pressens sowie des kindlichen Befindens unter Berücksichtigung des geburtshilflichen Befundes zu Beginn der AP (hier v. a. Höhenstand und Einstellung) Puls/Blutdruck, Temperatur Häufigkeit der Blasenentleerung Berücksichtigung der emotionalen und psychologischen Bedürfnisse der Gebärenden
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 188 unter Berücksichtigung ISUOG-Leitlinie 2018 [81]
	Konsensstärke: 100%

2.4  Position in der Austrittsphase

8.7	Empfehlung
GR A	Die Gebärende soll dazu angehalten werden, die Rückenlage in der AP zu vermeiden. Sie soll motiviert werden, die Position einzunehmen, die sie als angenehm empfindet.
LoE 1	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3] unter Berücksichtigung eines aktuellen systematischen Reviews [82]
	Konsensstärke: 93,75%

2.5  Analgesie in der Austrittsphase

8.8	Empfehlung
EK	Wird in der Endphase der AP eine Analgesie benötigt, kann die Anlage einer bilateralen, transvaginalen Blockade des Nervus pudendus angeboten werden.
	Konsensstärke: 81,2%

2.6  Pressen

8.9	Empfehlung
GR B	Die Gebärende sollte darüber informiert werden, dass sie sich von ihrem eigenen Pressdrang leiten lassen soll. Dies umfasst sowohl den Zeitpunkt als auch die Art und Dauer des Pressens. Es gibt keine Evidenz guter Qualität dafür, dass „angeleitetes Pressen“ einen positiven Effekt auf das Geburts-Outcome hat.
LoE 1	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 190, unter Berücksichtigung eines weiteren systematischen Reviews [83]
	Konsensstärke: 100%

8.10	Empfehlung
GR B	Sollte das Pressen ineffektiv sein bzw. die Gebärende es wünschen, sollten Strategien zur Geburtsunterstützung angeboten werden, z. B. Unterstützung, Zuspruch, ein Positionswechsel und Entleerung der Blase. Außerdem sollte die Notwendigkeit adäquater Analgesie regelmäßig evaluiert und adressiert werden. Dies ist insbesondere wichtig bei protrahierter AP und/oder bei übermäßigem Disstress der Mutter.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 191
	Konsensstärke: 100%

2.7  Intrapartale Maßnahmen zur Verringerung von Geburtsverletzungen

Warme Kompressen

8.11	Empfehlung
GR B	Gebärenden sollten warme Kompressen auf den Damm angeboten werden.
LoE 1++	Berücksichtigung von 2 systematischen Reviews [84], [85]
	Konsensstärke: 78,6%

„Hands-on“ vs. „Hands-off“

8.12	Empfehlung
GR 0	Sowohl die „Hands-on“- (→ „Dammschutz“) als auch die „Hands-off“-Technik (→ kein „Dammschutz“: die Hände der Hebamme berühren weder den Damm der Gebärenden noch den kindlichen Kopf, die Hebamme kann aber jederzeit eingreifen) können bei der Geburt des Kindes angewandt werden.
LoE 1	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 209, sowie Abgleich und Einbezug aktueller Literatur nach Update-Recherche [84], [86]
	Konsensstärke: 92,9%

2.8  Episiotomie

8.13	Empfehlung
GR A	Eine routinemäßige Episiotomie während einer spontanen vaginalen Geburt soll nicht durchgeführt werden.
LoE 1	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 211, sowie Abgleich und Einbezug aktueller Literatur [87]
	Konsensstärke: 100%

8.14	Empfehlung
a für mediolaterale Schnittführung [88] b für Winkel/Ansatz/Länge [91]
GR A	Wenn eine Episiotomie durchgeführt wird, soll diese mediolateral ausgeführt werden. Der Winkel zur Vertikalen soll zum Zeitpunkt der Durchführung (→ am gespannten Damm) 60° zur Vertikalen betragen und nicht unmittelbar in der Medianlinie beginnen. Die Länge soll der Scherenbranche entsprechen.
LoE 1 a/2 b	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 212, sowie Abgleich und Einbezug aktueller Literatur [88], [89], [90], [91]
	Konsensstärke: 87%

Sondervotum: Mother Hood und der AKF lehnen die Empfehlung 8.14 ab.

8.15	Empfehlung
GR A	Wenn durch eine Episiotomie die Geburt eines kompromittierten Kindes beschleunigt werden kann, soll diese durchgeführt werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 213
	Konsensstärke: 80%

8.16	Empfehlung
GR A	Es soll eine effektive Analgesie vor der Durchführung einer indizierten Episiotomie gewährleistet sein, außer in einem Notfall aufgrund akuter fetaler Kompromittierung.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 2014
	Konsensstärke: 93%

2.9  Maßnahmen bei protrahierter Austrittsphase

8.17	Empfehlung
GR 0	Eine Oxytocin-Gabe kann neben anderen Maßnahmen (z. B. Energiezufuhr, Blase entleeren, Mobilisation) in Erwägung gezogen werden, wenn bei vollständigem Muttermund die Wehentätigkeit abnehmend ist.
B	Erst wenn bei vollständigem Muttermund die Wehen abnehmen, sollten wehenfördernde Maßnahmen wie z. B. Energiezufuhr, Blase entleeren, Mobilisation und Oxytocin erfolgen.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 196
	Konsensstärke: 100%

8.18	Empfehlung
GR B	Wenn die Diagnose „protrahierte AP“ gestellt wurde, sollte eine geburtsmedizinische Reevaluation alle 15 – 30 Minuten erfolgen.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 200
	Konsensstärke: 92%

8.19	Empfehlung
GR A	Wenn die Diagnose „protrahierte AP“ gestellt wurde, soll ein*e erfahrene*r Geburtshelfer*in die Situation reevaluieren, bevor über den Einsatz von Oxytocin entschieden wird.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 199
	Konsensstärke: 100%

8.20	Empfehlung
GR 0	Ein sogenanntes „High-Dose-Protokoll“ zur Oxytocin-Dosierung scheint zu einer höheren Rate an Spontangeburten und einer geringeren Rate an Sectiones zu führen. Das neonatale Outcome scheint nicht schlechter zu sein. Deshalb ist bei einem Entschluss zur Oxytocin-Unterstützung ein High-Dose-Protokoll vertretbar (z. B. Startdosis 4 mU/Minute, Steigerung um 4 mU/Minute alle 20 Minuten). Die Dosierung soll nach Wirkung erfolgen. Zu achten ist auf Hyperstimulation (→ > 4 Wehen/10 Minuten); frühe Zeichen einer fetalen Kompromittierung (→ steigende Baseline, eingeengte Oszillation, zunehmend schwere variable Dezelerationen mit zunehmenden Zusatzkriterien).
A	Außerdem soll immer wieder überprüft werden, ob die Oxytocin-Unterstützung ggf. beendet werden kann.
LoE 3	[92], [93]
	Konsensstärke: 75%

8.21	Empfehlung
EK	Fundusdruck soll möglichst nicht ausgeübt werden. Nur unter strenger Indikationsstellung kann diese Maßnahme erwogen werden. Folgende Bedingungen müssen gegeben sein: initiale Sicherstellung des Einverständnisses der Gebärenden Vetorecht der Gebärenden kontinuierliche Kommunikation mit der Frau nur in der späten AP wehensynchrone Ausführung möglichst manueller Druck auf den Fundus, nach kaudal gerichtet Weiterhin ist hier auch auf eine gute Absprache im geburtshilflichen Team und mit den Begleitpersonen zu achten
	Konsensstärke: 100%

2.10  Zustand nach höhergradigem Dammriss

8.22	Empfehlung
GR B	Allen Frauen mit Zustand nach höhergradigem Dammriss sollte ein Gespräch über den Geburtsmodus angeboten werden. Bei Symptomfreiheit bezüglich Analinkontinenz ist das Risiko eines Neuauftretens von Symptomen gering (< 10%, zumeist transiente Flatusinkontinenz).
LoE 2	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 215 und Berücksichtigung weiterer Literatur [94], [95], [96]
	Konsensstärke: 100%

8.23	Empfehlung
GR A	Bei Frauen mit persistierenden Symptomen einer Analinkontinenz besteht ein erhöhtes Risiko für eine Verschlechterung. In Abwägung der Gesamtsituation soll eine primäre Sectio angeraten werden. Bei Zustand nach (transienten) Symptomen erscheint das Risiko weniger hoch, aber vorhanden. Es können objektive Verfahren wie Endoanalsonografie und anale Verschlussdruckmessung mit in die Entscheidungsfindung einbezogen werden. Ebenso sollten weitere Risikofaktoren für eine Analinkontinenz wie z. B. eine fetale Makrosomie berücksichtigt werden.
LoE 2	[94], [95], [96], [97]
	Konsensstärke: 100%

2.11  Wassergeburt

8.24	Empfehlung
GR B	Gebärende sollten darüber informiert werden, dass es derzeit keine ausreichend klare Evidenz gibt, um eine Wassergeburt entweder anzuraten oder davon abzuraten.
LoE 1	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 219 sowie Berücksichtigung aktueller Literatur [98]
	Konsensstärke: 100%

3  Betreuung in der Nachgeburtsperiode

3.1  Definition

Die Nachgeburtsphase umfasst den Zeitpunkt von der Entwicklung des Neugeborenen bis zum vollständigen Vorliegen der Plazenta und der Eihäute. In dieser Phase treten milde bis starke Uteruskontraktionen auf. Definitionen und Evidenz wurden auf der Basis des IQWiG-Berichtes Nr. 517: „Definitionen der Geburtsphasen“ konsentiert, der in 17 von 50 Übersichten und 2 von 5 Leitlinien (u. a. NICE Clinical Guideline 190) Angaben zur Plazenta-/Nachgeburtsphase fand [17].

3.2  Bonding – sensible Phase

9.1	Empfehlung
GR A	Die Zeit unmittelbar nach der Geburt ist für das gegenseitige Kennenlernen der Mutter (mit ihrer Begleitung) und des Neugeborenen wichtig (Bonding). Es sollen alle pflegerischen und diagnostischen Maßnahmen oder medizinischen Eingriffe auf ein Mindestmaß reduziert werden, um die Trennung oder Unterbrechung des Bondings zwischen Mutter und Kind zu verhindern.
LoE moderat bis niedrig	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 224/1.14.1
	Konsensstärke: 100%

9.2	Empfehlung
GR A	Mütter sollen ermutigt werden, so bald wie möglich nach der Geburt Haut-zu-Haut-Kontakt zu ihrem Neugeborenen zu haben.
LoE moderat bis niedrig	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 285/1.15.6 [99]
	Konsensstärke: 100%

3.3  Dauer der Nachgeburtsphase

9.3	Empfehlung
GR A	Die Diagnose „Verlängerte Nachgeburtsphase“ soll gestellt werden, wenn: die Nachgeburtsphase bei aktivem Management nach 30 Minuten post partum oder bei abwartendem Management nach 60 Minuten post partum nicht abgeschlossen ist.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 226/1.14.3
	Konsensstärke: 94%

3.4  Betreuung der Mutter

3.4.1  Überwachung

9.4	Empfehlung
GR A	Folgende Beobachtungen an der Mutter in der Nachgeburtsphase sollen dokumentiert werden: ihre allgemeine körperliche Verfassung, gekennzeichnet durch Hautkolorit, Atmung und Eigeneinschätzung der vaginale Blutverlust
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 227/1.14.4
	Konsensstärke: 88%

3.4.2  Management der Nachgeburtsphase

Der Vorstand der OEGGG trägt das Kapitel 9.4.2 Management der Nachgeburtsphase für Österreich nicht mit. Siehe hierzu auch die entsprechenden Ausführungen im Leitlinienreport.

3.4.2.1  Aktives vs. abwartendes Management

Für das Management der Nachgeburtsphase gibt es verschiedene Optionen. Üblicherweise werden sie in 2 grundsätzlich verschiedenen Strategien angewandt:

1. Aktives Management

Das aktive Management der Nachgeburtsphase umfasst mindestens eine der folgenden Maßnahmen:

• routinemäßige Anwendung von uterustonisierenden Medikamenten (Uterotonika)

• verzögertes Abklemmen und Durchtrennen der Nabelschnur (nicht früher als 1 Minute, nicht später als 5 Minuten postpartal)

• kontrollierter Zug an der Nabelschnur nach positiven Zeichen der Plazentalösung (siehe unten)

2. Abwartendes/passives Management

Das abwartende/passive Management der Nachgeburtsphase umfasst folgende Maßnahmen:

• keine routinemäßige Anwendung von Uterotonika

• kein Abklemmen der Nabelschnur, bevor deren Pulsation beendet ist

• Geburt der Plazenta und der Eihäute spontan durch die Mutter

Kontrollierter Zug an der Nabelschnur („cord traction“)

Nach der Durchtrennung der Nabelschnur kann als Teil des aktiven Managements unter Umständen bei positiven Plazentalösungszeichen eine „cord traction“ durchgeführt werden.

9.5	Empfehlung
GR A	Die Frau soll vor der Geburt über das aktive Management und das abwartende Vorgehen in der Nachgeburtsperiode und über den damit verbundenen Nutzen und die Risiken informiert werden.
LoE	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.14.6
	Konsensstärke: 88%

9.6	Empfehlung
GR B	Entscheidet sich eine Frau mit geringem postpartalen Blutungsrisiko für ein abwartendes Management der Nachgeburtsperiode, so sollte dieser Wunsch respektiert werden. Die Frau sollte dann entsprechend ihrer Entscheidung unterstützt werden.
LoE moderat bis sehr niedrig	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.14.11; [100]
	Konsensstärke: 89%

9.7	Empfehlung
GR A	Ein Wechsel vom abwartenden zum aktiven Management soll angeraten werden, wenn eines der folgenden Ereignisse eintritt: eine verstärkte vaginale Blutung (PPH) die Plazenta nicht innerhalb einer Stunde nach der Geburt des Neugeborenen entwickelt ist
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.14.18
	Konsensstärke: 100%

9.8	Empfehlung
GR A	Ein Wechsel vom abwartenden zum aktiven Management soll der Frau angeboten werden, wenn diese die Nachgeburtsphase verkürzen möchte.
LoE	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.14.19
	Konsensstärke: 93%

3.4.2.2  Applikation von Uterotonika

9.9	Empfehlung
GR B	Beim aktiven Management der Nachgeburtsperiode sollten 3 – 5 IE Oxytocin als Kurzinfusion oder langsam i. v. verabreicht werden, nach der Geburt der vorderen Schulter des Neugeborenen oder unmittelbar nach dessen Geburt, aber bevor die Nabelschnur abgeklemmt und durchtrennt wird. Für Frauen mit erhöhtem Blutungsrisiko kann für das aktive Plazentamanagement alternativ auch die Gabe von Carbetocin erwogen werden.
LoE moderat	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.14.13 sowie Berücksichtigung weiterer Literatur [101], [102]
	Konsensstärke: 100%

3.4.2.3  Abklemmen der Nabelschnur

9.10	Empfehlung
GR A	Die Nabelschnur soll nach der Verabreichung von Oxytocin abgeklemmt und durchtrennt werden. Die Nabelschnur soll nicht früher als 1 Minute nach der Geburt des Neugeborenen abgeklemmt werden, es sei denn, es besteht die Annahme einer Verletzung der Nabelschnur oder das Neugeborene zeigt eine Herzfrequenz von unter 60 Schläge/Minute ohne ansteigende Tendenz.
LoE hoch bis sehr niedrig	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.14.14
	Konsensstärke: 100%

9.11	Empfehlung
GR B	Die Nabelschnur sollte vor Ablauf von 5 Minuten nach der Geburt des Neugeborenen abgeklemmt und durchtrennt werden. Entscheidet die Frau, dass die Nabelschnur erst nach Ablauf von mehr als 5 Minuten nach der Geburt abgeklemmt wird, dann sollte dieser Wunsch respektiert werden und die Frau entsprechend ihrer Entscheidung unterstützt werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.14.14
	Konsensstärke: 100%

3.4.3  Postpartale Komplikationen

9.12	Empfehlung
GR A	Wenn eine postpartale Blutung, eine Plazentaretention, ein mütterlicher Kreislaufkollaps oder eine andere Verschlechterung des Gesundheitszustands der Frau auftritt, soll fachärztlicher Standard hergestellt werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.14.5
	Konsensstärke: 100%

Das bedeutet, dass das anwesende ärztliche Personal kein*e Fachärztin/Facharzt sein muss, aber über die Kompetenz verfügen muss, wie ein*e Fachärztin/Facharzt zu handeln, und Möglichkeit hat, bei Bedarf eine*n Fachärztin/Facharzt hinzuzuziehen.

3.4.3.1  Vorgehen bei Plazentaretention

9.13	Empfehlung
GR A	Bei ausbleibender Plazentalösung soll ein intravenöser Zugang gelegt und der Frau die Notwendigkeit hierfür erklärt werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.14.24
	Konsensstärke: 93%

9.14	Empfehlung
GR A	Es soll keine Medikamentengabe über die Nabelvene erfolgen, falls die Plazentalösung sich verzögert.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 245
	Konsensstärke: 100%

9.15	Empfehlung
GR A	Oxytocin soll intravenös verabreicht werden, wenn die Plazentalösung verzögert ist und die Frau stark blutet.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung
	Konsensstärke: 93,3%

9.16	Empfehlung
GR A	Wenn eine manuelle Plazentalösung notwendig ist und die Frau sich nicht bereits in einer geburtshilflichen Einrichtung befindet, soll ein dringender Transport in die nächstgelegene Klinik mit Geburtshilfe veranlasst werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.14.27
	Konsensstärke: 100%

9.17	Empfehlung
GR A	Es soll keine Plazentalösung ohne Analgesie bzw. Anästhesie durchgeführt werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.14.28
	Konsensstärke: 100%

Eine Plazentalösung ist meist sehr schmerzhaft, unabhängig davon, ob sie manuell oder chirurgisch erfolgt. Auch wenn dazu keine Evidenz gefunden wurde, soll eine solche Intervention nicht ohne Analgesie erfolgen. Eine Analgosedierung soll aufgrund des mütterlichen Aspirationsrisikos und des Risikos der Atemdepression in der direkten postpartalen Phase vermieden werden.

9.18	Empfehlung
GR A	Bei der Mutter sollen postpartal folgende Parameter und Beobachtungen dokumentiert werden: Puls, Blutdruck, Temperatur Zustand und Vollständigkeit der Plazenta und der Eihaut Beschaffenheit der Nabelschnurgefäße Uteruskontraktion und Lochialfluss emotionaler und psychischer Zustand Fähigkeit zur Blasenentleerung innerhalb von 4 Stunden postpartal Bei Auffälligkeiten sollen angemessene Maßnahmen eingeleitet werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung
	Konsensstärke: 100%

3.4.4  Geburtsverletzungen

3.4.4.1  Definition und Klassifikation von Dammverletzungen

Die Leitliniengruppe hat sich darauf verständigt, die Klassifikation von Dammverletzungen aus der aktuellen AWMF-Leitlinie 015 – 079 („DR III° und IV° nach vaginaler Geburt. Management“ [103]) zur Versorgung höhergradiger DR für die vorliegende Leitlinie zu übernehmen.

3.4.4.2  Inspektion des Dammes und der Geburtsverletzungen

9.19	Empfehlung
GR B	Bevor mit der Inspektion der Geburtswege auf Geburtsverletzungen begonnen wird, sollten der Frau das geplante Vorgehen und die Begründung hierfür erklärt werden. In enger Absprache mit der Frau sollte eine entsprechende Analgesie angeboten werden. Gute Lichtverhältnisse sind sicherzustellen. Die Frau ist bequem zu lagern. Die Untersuchung auf Geburtsverletzungen ist möglichst sanft und umsichtig durchzuführen. Es sollte eine gute Sicht möglich sein.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.16.4
	Konsensstärke: 92%

9.20	Empfehlung
GR B	Wurde eine Geburtsverletzung diagnostiziert, so sollte der Frau eine weiterführende systematische Untersuchung inklusive einer rektalen Untersuchung empfohlen werden.
LoE niedrig	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.16.5
	Konsensstärke: 94%

9.21	Empfehlung
GR A	Es ist sicherzustellen, dass durch die systematische Begutachtung der Geburtsverletzung das Mutter-Kind-Bonding nicht gestört wird. Eine Ausnahme stellt eine mütterliche Blutung, die eine rasche Versorgung benötigt, dar.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.16.7
	Konsensstärke: 93%

9.22	Empfehlung
GR B	Alle geburtshilflich involvierten Berufsgruppen (Hebammen und ärztliche Geburtshelfer*innen) sollten die Fertigkeit der Inspektion des Dammes und des Genitales sowie die chirurgische Wundversorgung mittels Trainings erlernt haben. Es sollte außerdem sichergestellt werden, dass diese Fertigkeiten erhalten bleiben.
LoE niedrig	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.16.11
	Konsensstärke: 80%

9.23	Empfehlung
GR B	Wenn die Frau während der Versorgung von Geburtsverletzungen eine unzureichende Schmerzreduktion angibt, so sollte darauf sofort angemessen reagiert werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.16.14
	Konsensstärke: 100%

9.24	Empfehlung
GR A	Aufgrund der besseren Heilungserfolge soll Frauen mit einem Dammriss II° die Naht der betroffenen Muskelschichten angeraten werden. Ist bei einem Dammriss II° nach der Naht der Muskelschicht die Haut gut adaptiert, so muss diese nicht genäht werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.16.16 & 1.16.17
	Konsensstärke: 100%

3.5  Betreuung des Neugeborenen

3.5.1  Apgar-Index

9.25	Empfehlung
GR A	Der Apgar-Wert soll 1, 5 und 10 Minuten nach der Geburt erhoben und dokumentiert werden.
LoE moderat	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.15.1 und Berücksichtigung weiterer Evidenz
	Konsensstärke: 100%

3.5.2  Analyse von Blutgasen, pH und Basenexzess aus Nabelschnurblut

9.26	Empfehlung
GR B	Nach NICE wird aufgrund der vorliegenden Evidenz die postnatale pH-Messung im Nabelschnurblut gesunder Neugeborener nicht empfohlen. Auf die länderspezifischen Richtlinien zur Qualitätssicherung sei hingewiesen.
LoE niedrig bis sehr niedrig	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.15.4
	Konsensstärke: 81%

Ärzt*innen und Hebammen in Deutschland sind bei Durchführung der U1 durch die Kinder-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses [104] zur Bestimmung von pH und BE im Nabelschnurblut und zur Dokumentation beider Parameter im gelben „Kinderuntersuchungsheft“ (Anlage 1 der Kinder-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses) verpflichtet.

3.5.3  Reanimation des Neugeborenen

3.5.3.1  Indikation zur Reanimation

9.27	Empfehlung
GR A	Falls das Neugeborene in schlechtem Zustand ist (insbesondere bei abnormen Werten für Atmung, Puls oder Muskeltonus), soll eine Reanimation nach den Empfehlungen nach den ERC- bzw. ILCOR-Guidelines durchgeführt werden. je eine Blutprobe zur Blutgasanalyse mit Messung von pH und Basenüberschuss (Base Excess, BE) aus einer Nabelarterie und der Nabelvene entnommen werden. der Zustand des Neugeborenen bewertet und dokumentiert werden, bis er verbessert und stabil ist.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.15.3
	Konsensstärke: 93%

3.5.3.2  Kurse für Neugeborenenreanimation

9.28	Empfehlung
GR A	Alle relevanten Akteure (Hebammen, Geburtshelfer*innen, Kinderärzt*innen, Anästhesist*innen), die sich um Frauen und Kinder während der Geburt kümmern, aber nicht regelmäßig deprimierte Neugeborene versorgen (Neonatolog*innen), sollen jährlich einen qualitativ hochwertigen Kurs in Neugeborenenreanimation besuchen.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.15.14
	Konsensstärke: 94%

3.5.3.3  Notfallpläne für Mutter und Kind

9.29	Empfehlung
GR A	In allen Einrichtungen, in denen Geburten stattfinden, soll daran gedacht und dafür geplant werden, dass es notwendig sein wird, Hilfe zu rufen, wenn das Neugeborene reanimiert werden muss. sichergestellt sein, dass es Ausstattung für die Reanimation und eine Verlegung des Neugeborenen gibt, falls diese notwendig wird. In allen Einrichtungen, in denen Geburten stattfinden, sollen Notfall-Verlegungspläne für Mutter und Kind entwickelt werden. diese umgesetzt werden, wenn notwendig.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.15.15
	Konsensstärke: 100%

3.5.3.4  Atemunterstützung mit Raumluft oder 100% Sauerstoff

9.30	Empfehlung
GR A	Wenn ein Neugeborenes eine Reanimation benötigt, soll die Atemunterstützung mit Raumluft begonnen werden. In Abhängigkeit vom Fortgang der Reanimation kann ggf. eine rasche Anhebung der Sauerstoffkonzentration erforderlich werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.15.16
	Konsensstärke: 100%

3.5.3.5  Trennung von Mutter und Kind wegen Reanimation

9.31	Empfehlung
GR A	Wenn ein Neugeborenes eine Reanimation benötigt, soll die Trennung von Mutter und Kind unter Berücksichtigung der klinischen Situation minimiert werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.15.17
	Konsensstärke: 100%

3.5.3.6  Unterstützung der Familie bei Reanimation des Neugeborenen

9.32	Empfehlung
GR A	Während einer Notfallsituation, in der das Neugeborene reanimiert werden muss, soll ein Teammitglied bereitgestellt werden, das mit der Mutter und ihrer Begleitung spricht und ihnen Unterstützung anbietet.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.15.18
	Konsensstärke: 100%

3.5.4  Schutz des Neugeborenen vor Auskühlung

9.33	Empfehlung
GR A	Um das Neugeborene warm zu halten, soll es mit einer warmen, trockenen Decke oder einem ebensolchen Handtuch abgetrocknet und bedeckt werden, während der Haut-zu-Haut-Kontakt zur Mutter aufrechterhalten wird.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.15.7
	Konsensstärke: 93%

3.5.5  Erstes Anlegen

9.34	Empfehlung
GR A	Mütter sollen ermutigt werden, das Kind so früh wie möglich an die Brust anzulegen, möglichst innerhalb der ersten Lebensstunde, um den Beginn des Stillens zu fördern.
LoE niedrig bis sehr niedrig	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.15.9, und Berücksichtigung weiterer Literatur [105]
	Konsensstärke: 100%

3.5.6  Einbeziehung der Eltern

9.35	Empfehlung
GR A	Es soll sichergestellt werden, dass jede Untersuchung oder Behandlung des Neugeborenen mit Zustimmung der Eltern und möglichst in ihrer Gegenwart oder, wenn dies nicht möglich ist, mit ihrem Wissen stattfindet.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.15.12
	Konsensstärke: 100%

3.5.7  Versorgung des Neugeborenen bei mekoniumhaltigem Fruchtwasser

9.36	Empfehlung
GR A	Unabhängig von der Menge des Mekoniums im Fruchtwasser soll das Neugeborene nicht nasopharyngeal oder oropharyngeal abgesaugt werden, bevor Schultern und Rumpf entwickelt sind. nicht nasopharyngeal oder oropharyngeal abgesaugt werden, wenn Atmung, Herzfrequenz und Muskeltonus normal sind. nicht intubiert werden, wenn Atmung, Herzfrequenz und Muskeltonus normal sind.
LoE hoch bis moderat	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 272/1.15.19
	Konsensstärke: 100%

3.5.7.1  Reanimation bei signifikant mekoniumhaltigem Fruchtwasser

9.37	Empfehlung
* Der Mekoniumgehalt im Fruchtwasser gilt als signifikant, wenn das Fruchtwasser dickgrün oder zäh imponiert (im deutschen Sprachgebrauch „erbsbreiartig“) oder wenn es Klumpen von Mekonium enthält.
GR A	Wenn das Fruchtwasser signifikant* Mekonium enthielt und gleichzeitig Atmung, Herzfrequenz oder Muskeltonus des Neugeborenen nicht normal sind, soll nach der ERC-Guideline zur Neugeborenenreanimation vorgegangen werden, einschließlich der dort genannten Ausführungen zu Laryngoskopie und Absaugung unter Sicht.
LoE hoch bis sehr niedrig	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.15.20
	Konsensstärke: 100%

3.5.7.2  Versorgung des vitalen Neugeborenen bei signifikant mekoniumhaltigem Fruchtwasser

9.38	Empfehlung
* Der Mekoniumgehalt im Fruchtwasser gilt als signifikant, wenn das Fruchtwasser dickgrün oder zäh imponiert (im deutschen Sprachgebrauch „erbsbreiartig“) oder wenn es Klumpen von Mekonium enthält.
GR A	Wenn das Fruchtwasser signifikant* Mekonium enthielt und das Neugeborene gesund erscheint, soll es in Zusammenarbeit mit den Neonatolog*innen eng überwacht werden. Kontrollen sollen im Alter von 1 und 2 Lebensstunden sowie anschließend 2-stündlich bis zum Alter von 12 Lebensstunden erfolgen.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.15.21
	Konsensstärke: 94%

3.5.7.3  Überwachung des vitalen Neugeborenen mit leicht mekoniumhaltigem Fruchtwasser

9.39	Empfehlung
* Der Mekoniumgehalt im Fruchtwasser gilt als signifikant, wenn das Fruchtwasser dickgrün oder zäh imponiert (im deutschen Sprachgebrauch „erbsbreiartig“) oder wenn es Klumpen von Mekonium enthält.
GR A	Wenn das Fruchtwasser nichtsignifikante* Mengen an Mekonium enthielt, das Neugeborene aber gesund erscheint, soll das Neugeborene wie alle anderen vitalen Neugeborenen im Alter von 1 und 2 Lebensstunden klinisch kontrolliert werden, unabhängig vom Geburtsort.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.15.22
	Konsensstärke: 94%

3.5.7.4  Beratung der Eltern bei mekoniumhaltigem Fruchtwasser

9.40	Empfehlung
GR A	Die Befunde sollen der Mutter und ihrer Begleitung erklärt werden. Sie sollen informiert werden, auf was sie achten sollen, und wen sie ansprechen sollen, wenn sie in irgendeiner Form besorgt sind.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.15.24
	Konsensstärke: 100%

3.5.8  Überwachung des reifen vitalen Neugeborenen nach vorzeitigem Blasensprung

9.41	Empfehlung
GR A	Jedes Reifgeborene nach vorzeitigem Blasensprung soll in den ersten 12 Lebensstunden sorgfältig beobachtet werden. Nach 1, 2, 6 und 12 Stunden sollen folgende Parameter und Symptome beurteilt und dokumentiert werden: Allgemeinzustand und Nahrungsaufnahme Hautdurchblutung Körpertemperatur (rektal gemessen) Herzfrequenz Atemfrequenz Auftreten von Stöhnatmung, Einziehungen, Nasenflügeln, Zyanose und/oder Muskelhypotonie Wenn dabei irgendwelche Auffälligkeiten festgestellt werden, soll das Kind von einem/einer Pädiater*in beurteilt werden.
LoE 4	Leitlinienmodifikation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.15.25/Abweichung aufgrund Expert*innenkonsens deutscher S2k-Leitlinie
	Konsensstärke: 94%

3.5.8.1  Häusliche Beobachtung des Neugeborenen nach vorzeitigem Blasensprung

9.42	Empfehlung
GR A	Nach vorzeitigem Blasensprung soll die Mutter und ihre Begleitung angewiesen werden, dass sie ihre Hebamme und/oder ihre*n Pädiater*in sofort informieren sollen, wenn sie in den ersten 5 Lebenstagen irgendwelche Bedenken wegen des Wohlergehens ihres Neugeborenen haben, insbesondere in den ersten 12 Lebensstunden, wenn das Infektionsrisiko am höchsten ist.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 1.15.28
	Konsensstärke: 94%

3.5.9  Vorgehen bei Infektionsverdacht beim Neugeborenen oder seiner Mutter

9.43	Empfehlung
GR A	Neugeborene mit Symptomen einer möglichen Sepsis und Neugeborene, deren Mütter Zeichen eines Triple I haben, sollen unverzüglich einem/einer Pädiater*in vorgestellt werden.
LoE 4	Leitlinienadaptation: NICE-Leitlinie CG 190 Intrapartum care for healthy women and babies [3], Empfehlung 283
	Konsensstärke: 100%

4  Qualitätssicherung von vaginalen Geburten

4.1  Historie

Die Qualitätssicherung in der Geburtshilfe gilt als die Keimzelle der Qualitätssicherung im stationären Sektor in Deutschland. Beginnend mit der Münchner Perinatalstudie im Jahr 1975 [106], verbreitete sich die „Perinatalerhebung“ zügig in den alten und nach der Wiedervereinigung auch in den neuen Bundesländern. Mit der Gründung der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung im Jahr 2001 wurde, parallel zur Einführung der DRG-Abrechnung im Krankenhaus, eine bundeseinheitliche Erhebungsgrundlage für die Qualitätssicherung in der Geburtshilfe geschaffen, die seitdem zentral gepflegt und weiterentwickelt wird. Dabei hat die Qualitätssicherung von vaginalen Geburten einen hohen Anteil, so beziehen sich aktuell 5 von 8 Qualitätsindikatoren in der stationären gesetzlichen Qualitätssicherung auf vaginale Geburten [107].

Im ambulanten Sektor wurde, nach Vorlauf [108], 1999 die Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe e. V. (QUAG e. V.) gegründet. Sie dokumentiert die Qualität der außerklinisch betreuten Geburten deutschlandweit einheitlich. Die erfassten Items gleichen im Wesentlichen der klinischen Perinatalerhebung, zuzüglich der spezifischen Besonderheiten der außerklinischen Geburtshilfe und der Betrachtung der Übergänge zwischen ambulantem und stationärem Sektor. Grundsätzlich bestünde somit die Möglichkeit, das Outcome von Geburten im stationären und ambulanten Sektor vergleichend darzustellen. Seit dem Jahr 2015 begleitet QUAG e. V., vertraglich im Hebammenhilfevertrag [109] benannt, die externe Qualitätssicherung der außerklinischen Geburtshilfe. Die jährlichen Bundesauswertungen der im ambulanten Sektor erhobenen Daten sind über die Internetseite der QUAG e. V. (www.quag.de) frei verfügbar.

4.2  Entwicklung der Verteilung der Geburtsmodi

Bei Betrachtung der zeitlichen Entwicklung der stationären Geburten im vergangenen Jahrzehnt fällt auf, dass der Anteil der Kaiserschnitte bis 2011 zugenommen hatte und seit der Einführung eines risikoadjustierten Indikators zu Kaiserschnittentbindungen im Jahr 2014 wieder leicht zurückgegangen ist. Parallel dazu nahm der Anteil der Spontangeburten ab dem Jahr 2014 wieder leicht zu (60,3% auf 61,0%). Gleichzeitig stieg aber der Anteil der vaginal-operativen Geburten stetig von 6,0% im Jahr 2008 auf 6,9% im Jahr 2017 [107], [110], [111], [112].

4.3  Indikatorenbasierte Qualitätssicherung

4.3.1  Indikatorenbasierte Qualitätssicherung im stationären Sektor

Die Qualität wird typischerweise anhand von Qualitätsindikatoren ausgewiesen. Im Rahmen der gesetzlichen stationären Qualitätssicherung werden auf Bundesebene für vaginale Geburten aktuell folgende Indikatoren zur Qualitätsmessung und als Ausgangpunkte für Qualitätsverbesserungsprozesse genutzt [107]:

• Antenatale Kortikosteroidtherapie bei Frühgeburten mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens 2 Kalendertagen

• Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Azidosen bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung

• Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Azidosen bei frühgeborenen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung

• Anwesenheit eines/einer Pädiater*in bei Frühgeburten

• Qualitätsindex zum kritischen Outcome bei Reifgeborenen

• Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an DR Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten

• Müttersterblichkeit im Rahmen der Perinatalerhebung

Darüber hinaus kann aber auch das

• Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Kaiserschnittgeburten,

also die risikoadjustierte Kaiserschnittrate, als ein Indikator dafür aufgefasst werden, dass zu wenige vaginale Geburten durchgeführt wurden.

Darüber hinaus wurden im Rahmen der Umsetzung der Richtlinie zu planungsrelevanten Qualitätsindikatoren [113] u. a. die Indikatoren

• antenatale Kortikosteroidtherapie bei Frühgeburten mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens 2 Kalendertagen

• Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeburten und

• Qualitätsindex zum kritischen Outcome bei Reifgeborenen

als planungsrelevante Qualitätsindikatoren von vaginalen Geburten ausgewählt und im Verfahren gemäß der Richtlinie zu planungsrelevanten Qualitätsindikatoren anhand der Daten aus dem Jahr 2017 erstmals angewendet.

4.3.2  Indikatorenbasierte Qualitätssicherung im ambulanten Sektor

Derzeitiger Indikator für die Qualitätssicherung in der außerklinischen Geburtshilfe ist das Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate der Verlegungen subpartal vom geplanten außerklinischen Geburtsort [109]. Peer Reviews und strukturierte Dialoge können initiiert werden, um Leistungserbringer*innen im ambulanten Sektor in ihrer Qualitätssicherung zu unterstützen.

4.4  Erste Ansätze einer einrichtungsübergreifenden, indikatorenbasierten Qualitätssicherung

Vom Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) wurden auf der Basis von Routinedaten stationärer Geburten im Rahmen des Projekts Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR) weitere Qualitätsindikatoren zu vaginalen Geburten in der stationären Versorgung unter Berücksichtigung von Follow-up-Ereignissen entwickelt, die über den initialen Krankenhausaufenthalt mit Geburt hinausgehen [114].

4.5  Qualitätssicherung über Strukturanforderungen unter besonderer Berücksichtigung von Personalanforderungen

Im Rahmen der Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene (QFR-RL) werden in Deutschland Mindestanforderungen an die Versorgung von bestimmten Schwangeren und von Früh- und Reifgeborenen in nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern verbindlich geregelt. Ziel ist eine Sicherung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen unter Berücksichtigung einer allerorts zumutbaren Erreichbarkeit der Einrichtungen [115], [116], [117], [118], [119].

10.1	Empfehlung
EK	Unabhängig von der jährlichen Geburtenrate sollten so viele Hebammen in der geburtshilflichen Abteilung anwesend bzw. rufbereit sein, dass zu mehr als 95% der Zeit eine Eins-zu-eins-Betreuung der Gebärenden gewährleistet ist.
	Konsensstärke: 100%

10.2	Empfehlung
EK	Leitende Hebammen sollten, angepasst an das zuvor dokumentierte Tätigkeitsfeld, von den praktischen Tätigkeiten in der geburtshilflichen Abteilung anteilig oder ganz freigestellt werden. Der Anteil der Freistellung soll in der Personalbemessung berücksichtigt werden.
	Konsensstärke: 100%

10.3	Empfehlung
EK	Hebammen, die nach Erfüllung der gesetzlichen Vorgaben als Praxisanleiter*in tätig sind, sollten im Rahmen dieser Tätigkeit anteilig von den praktischen Tätigkeiten in der geburtshilflichen Abteilung freigestellt werden. Der Anteil der Freistellung soll in der Personalbemessung berücksichtigt werden.
	Konsensstärke: 100%

10.4	Empfehlung
EK	Hebammenschüler*innen/-student*innen sollten nicht in die Personalbemessung mit einbezogen werden.
	Konsensstärke: 100%

5  Anhang

5.1  Statements Konsultationsprozess

5.1.1  Statement DGGG, ÖGGG, DEGUM

Die medizinischen Fachgesellschaften der Geburtshelfer (DGGG, ÖGGG, DEGUM) vertreten die Auffassung, dass die multidisziplinäre Betreuung von Schwangeren durch Hebammen, Geburtshelfer, Pädiater und Anästhesisten im Kreißsaal unabhängig von Risikoeinstufungen dem Modell der hebammengeleiten außerklinischen Geburtshilfe überlegen ist, da insbesondere zeitnah die gebotene fachliche Expertise und apparative Versorgung verfügbar gemacht werden können. Es können nicht alle Komplikationen im Geburtsprozess und frühen Wochenbett mit ausreichender Sicherheit vorhergesagt werden oder ihr Eintritt durch Risikokataloge ausgeschlossen werden. Eine Verlegung im Prozess der Geburt kann eine zeitnahe Intervention bei Notfällen erheblich verzögern. Es fehlen aktuell aus dem deutschsprachigen Raum vergleichbare Daten, wie sie im UK für die BirthPlace-Studie vorliegen. Die Frage der Sicherheit der außerklinischen Geburtshilfe im deutschsprachigen Raum muss daher für eine Bewertung erst durch Studien untersucht werden, an der Hebammen und Ärzte gemeinsam beteiligt sind und die auf der Grundlage einer vollständigen Berichterstattung aller Geburten und des Outcomes erfolgen (auch solche, die z. B. außerklinisch begonnen wurden und in der Klinik abgeschlossen wurden).

5.1.2  Statement ÖGGG

Sondervotum Präambel der OEGGG zur AWMF-S3-Leitlinie „Vaginale Geburt“

Die Vertreter der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe schließen sich der Aussage der deutschen Fachgesellschaften (DGGG, DEGUM, DGPM) zur Aufklärung von Schwangeren an, wenn sie an prominenter Stelle in der Leitlinie als Präambel publiziert wird:

Präambel:

Die medizinischen Fachgesellschaften der Geburtsmediziner vertreten die Auffassung, dass die interdisziplinäre Betreuung der Schwangeren durch Hebammen, Geburtsmediziner, Pädiater und Anästhesisten in den Klinikgeburtsräumen dem Modell der hebammengeleiteten außerklinischen Geburtshilfe überlegen ist, da zeitnah die gesamte Expertise verfügbar ist, um Komplikationen der Geburt sicher bewältigen zu können.

Viele Komplikationen können auch trotz Anwendung eines Risikokatalogs nicht mit Sicherheit vorhergesagt werden.

Durch eine Verlegung, welche bei ca. einem Drittel der Erstgebärenden zu erwarten ist, kann eine zeitnahe Intervention bei Notfällen verzögert werden und zur Gefährdung der Schwangeren und des Ungeborenen bzw. Neugeborenen beitragen.

Zu den Verlegungsgründen zählen insbesondere ein Geburtsstillstand, ein Bedarf an effektiver Analgesie bei unbeherrschbaren Geburtsschmerzen, die Plazentaretention bzw. Plazentareste, hoher peripartaler Blutverlust, komplexe Geburtsverletzungen und Adaptationsstörungen des Neugeborenen.

Die Frage der Sicherheit der Geburtshilfe im deutschsprachigen Raum sollte prospektiv durch eine gemeinsame Erhebung der klinischen und außerklinischen Geburten untersucht werden, an der Hebammen und ÄrztInnen gemeinsam beteiligt sind und in der eine vollständige Erfassung aller Geburten und des perinatalen und peripartalen Ausgangs erfolgt. Solange keine Ergebnisse einer umfangreichen außerklinischen Geburtshilfe vorliegen, muss die Unbedenklichkeit angezweifelt werden.

Aus dem deutschsprachigen Raum fehlen vergleichbare Daten wie sie z. B. aus UK im Rahmen der BirthPlace-Studie vorliegen. Dies sollte unter Berücksichtigung der außerklinisch begonnenen und in der Klinik abgeschlossenen Geburten unabhängig vom außerklinischen Geburtsort dokumentiert werden.

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