Management von Dammrissen dritten und vierten Grades nach vaginaler Geburt. Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S2k-Level, AWMF-Register Nr. 015/079, Dezember 2020)

Zusammenfassung

Ziel Die Leitlinie soll insbesondere durch Empfehlungen zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge nach höhergradigen Dammrissen im Rahmen vaginaler Geburten das Management dieser Situationen verbessern und mitwirken, unmittelbare sowie langzeitige Folgeschäden zu reduzieren. Die Leitlinie richtet sich an Hebammen, an geburtshilflich tätige Ärztinnen und Ärzte sowie an Ärztinnen und Ärzte, die in die Versorgung von höhergradigen Dammrissen involviert sind.

Methoden Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche. Die strukturierte Konsensfindung der Empfehlungen und Statements erfolgte bei der Konferenz unter neutraler Moderation.

Empfehlungen Nach jeder vaginalen Geburt soll ein Dammriss III°/IV° zunächst durch sorgfältige Inspektion und/oder Palpation durch den Geburtshelfer und/oder die Hebamme ausgeschlossen werden. Die vaginale sowie anorektale Palpation zur Evaluierung von Geburtsverletzungen sind dabei unabdingbar. Im Operationsteam soll ein Facharzt mit ausreichender Erfahrung (vorrangig Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe oder Facharzt mit koloproktologischer Expertise) zur Verfügung stehen. In Ausnahmefällen kann die Versorgung auch bis zu 12 Stunden postpartal durchgeführt werden, um eine fachgerechte Versorgung in den einzelnen, durch das Trauma einbezogenen Schichten, zu gewährleisten. Da weder die Stoß-auf-Stoß-Technik noch die überlappende Technik in der Versorgung des Risses des M. sphincter ani externus eine Überlegenheit gezeigt hat, soll der Operateur die Methode, bei der die größere Routine besteht, zur Anwendung bringen. Hierbei soll die Anlage eines Anus praeters im Rahmen der primären Versorgung nicht vorgenommen werden. Eine tägliche Reinigung mit fließendem Wasser, insbesondere nach dem Stuhlgang, wird empfohlen. Diese kann z. B. als Spülung oder Wechseldusche durchgeführt werden. Die postoperative Gabe von Laxanzien sollte über eine Therapiedauer von zumindest 2 Wochen erfolgen. Eine Aufklärung über das Vorgehen bei Folgegeburten wie auch einer potenziellen analen Inkontinenz soll erfolgen.

Schlüsselwörter

Leitlinie - höhergradiger Dammriss - Dammrissversorgung

I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie.

Zitierweise

Management of Third and Fourth-Degree Perineal Tears After Vaginal Birth. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/079, December 2020). Geburtsh Frauenheilk 2022. doi:10.1055/a-1933-2647

Leitliniendokumente

Die vollständige deutsche Langfassung und eine Dia-Version dieser Leitlinien sowie eine Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren befinden sich auf der Homepage der AWMF: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-079.html

Leitliniengruppe

Siehe [Tab. 1] und [2].

Tabelle 1 Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor.

Autor	AWMF-Fachgesellschaft
Prof. Dr. Werner Bader	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Arbeitsgemeinschaf für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB)
Dr. Stephan Kropshofer	Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)

Tabelle 2 Beteiligte Leitlinienautor*innen.

Autor*in Mandatsträger*in	DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/ AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/ Organisation/Verein
Priv. Doz. Dr. Thomas Aigmüller	Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)
Dr. Kathrin Beilecke	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB)
Prof. Dr. Andrea Frudinger	Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)
Dr. Ksenia Krögler-Halpern	Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)
Prof. Dr. Engelbert Hanzal	Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)
Prof. Dr. Hanns Helmer	Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)
Dr. Susanne Hölbfer	Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)
Dr. Hansjörg Huemer	Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)
Moenie van der Kleyn, MPH	Österreichisches Hebammengremium
Dr. Irmgard E. Kronberger	Arbeitsgemeinschaft für Coloproktologie Österreich (ACP)
Prof. Dr. Annette Kuhn	Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Beckenbodenpathologie (AUG)
Prof. Dr. Johann Pfeifer	Österreichische Gesellschaft für Chirurgie (ÖGC)
Prof. Dr. Christl Reisenauer	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB)
Prof. Dr. Karl Tamussino	Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)
Prof. Dr. Wolfgang Umek	Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)
Dr. Dieter Kölle	Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)
Prof. Dr. Michael Abou-Dakn	Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin e. V. (AGG)
Prof. Dr. Boris Gabriel	Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion e. V. (AGUB)
Prof. Dr. Oliver Schwandner	Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Coloproktologie Deutschland (CACP)
Prof. Dr. Annette Kuhn	Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Beckenbodenpathologie (AUG)
Dr. Irmgard E. Kronberger	Arbeitsgemeinschaft für Coloproktologie Österreich (ACP)
Priv. Doz. Dr. Gunda Pristauz-Telsnigg	Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)
Petra Welskop	Österreichisches Hebammengremium

Die folgenden Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine haben Interesse an der Mitwirkung bei der Erstellung des Leitlinientextes und der Teilnahme an der Konsensuskonferenz bekundet und Vertreter dafür benannt ([Tab. 2]).

Die Moderation der Leitlinie wurde dankenswerterweise von Dr. Monika Nothacker (AWMF-zertifizierte Leitlinienberaterin/-moderatorin) übernommen.

II  Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Die Leitlinie soll insbesondere durch Empfehlungen zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge nach höhergradigen Dammrissen im Rahmen vaginaler Geburten das Management dieser Situationen verbessern und mitwirken, unmittelbare sowie langzeitige Folgeschäden zu reduzieren. Die Leitlinie richtet sich an Hebammen, an geburtshilflich tätige Ärztinnen und Ärzte sowie an Ärztinnen und Ärzte, die in die Versorgung von höhergradigen Dammrissen involviert sind.

Versorgungsbereich

• stationärer Versorgungssektor

• ambulanter Versorgungssektor

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise:

• Gynäkologinnen/Gynäkologen in der Niederlassung

• Gynäkologinnen/Gynäkologen mit Klinikanstellung

• Hebammen

• KoloproktologInnen

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine sowie durch den Vorstand der DGGG und der DGGG-Leitlinienkommission sowie der SGGG und OEGGG im Dezember 2019 bestätigt und damit in ihrem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer von 01.02.2020 bis 31.01.2023. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt.

Bei dringendem Bedarf kann eine Leitlinie früher aktualisiert werden, bei weiterhin aktuellem Wissensstand kann ebenso die Dauer auf maximal 5 Jahre verlängert werden.

III  Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k

Empfehlungsgraduierung

Die Evidenzgraduierung nach systematischer Recherche, Selektion, Bewertung und Synthese der Evidenzgrundlage und eine daraus resultierende Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – unterschieden ([Tab. 3]):

Tabelle 3 Graduierung von Empfehlungen (deutschsprachig).

Beschreibung der Verbindlichkeit	Ausdruck
starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit	soll/soll nicht
einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit	sollte/sollte nicht
offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit	kann/kann nicht

Statements

Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.

Konsensusfindung und Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturierten Konsenskonferenz nach dem NIH-Typ (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Der Ablauf war wie folgt: Vorstellung der Empfehlung, inhaltliche Nachfragen, Vorbringen von Änderungsvorschlägen, Abstimmung aller Änderungsvorschläge. Bei Nichterreichen eines Konsensus (> 75% der Stimmen), Diskussion und erneute Abstimmung. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer die Stärke des Konsensus ermittelt ([Tab. 4]).

Tabelle 4 Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung.

Symbolik	Konsensusstärke	prozentuale Übereinstimmung
+++	starker Konsens	Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
++	Konsens	Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer
+	mehrheitliche Zustimmung	Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer
–	kein Konsens	Zustimmung von < 51% der Teilnehmer

Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie Good Clinical Practice (GCP) oder klinischer Konsensuspunkt (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).

IV  Leitlinie

1  Epidemiologie

Konsensbasierte Empfehlung 1.E1
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Ist eine Episiotomie indiziert, so sollte diese mediolateral durchgeführt werden um den M. sphincter ani nicht durch den Schnitt selbst zu verletzen.

Laut Österreichischem Geburtenregister 2017 kam es im Rahmen einer vaginalen Geburt in 1,9% zu einem Dammriss III° und in 0,1% zu einem Dammriss IV°, wobei Erstgebärende zu 3,1% (DR III) respektive 0,2% (DR IV) und Mehrgebärende zu 0,9% respektive 0,1% betroffen waren [1].

In Deutschland lagen die Inzidenzen 2017 bei 1,74% (DR III°) and 0,12% (DR IV°), Daten bezüglich der Inzidenzen für Erst- und Mehrgebärende waren nicht verfügbar [2].

Im Gegensatz dazu wird in einem systematischen Review eine Inzidenz von Läsionen des M. sphincter ani externus oder internus von 11% angegeben [3].

In den letzten Jahren wurde überwiegend eine steigende Inzidenz höhergradiger Dammrisse berichtet, die vor allem auf eine verbesserte Erkennungsrate zurückgeführt wird [4] – [6].

Konsekutive Beschwerden können Flatusinkontinenz, pathologischer Stuhldrang sowie seltener auch Inkontinenz für flüssigen oder festen Stuhl sein. Die Häufigkeit dieser Beschwerden nimmt mit den Jahren nach der Geburt zu [7], [8], [9].

Reihung der Risikofaktoren in absteigender Gewichtung, in Klammern Odds Ratio (OR) laut Literatur [5], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]:

• Forzeps (OR 2,9 – 4,9)

• Geburtsgewicht > 4 kg oder kindlicher Kopfumfang > 35 cm (OR 1,4 – 5,2; steigend mit dem Geburtsgewicht des Kindes)

• mediane Episiotomie (OR 2,4 – 2,9)

• Nulliparität (OR 2,4)

• Vakuumextraktion (OR 1,7 – 2,9)

• St.p. Female genital Mutilation (OR 1,6 – 2,7)

• okzipitoposteriore Haltung (OR 1,7 – 3,4)

• Schulterdystokie (OR 2)

• verlängerte Dauer der Austreibungsperiode (OR 1,2 – 3,9)

• Kristellerʼscher Handgriff/Fundusdruck (OR 1,8)

• Geburt in Steinschnittlage oder tief hockender Position (OR 1,2 – 2,2)

Risikoreduzierende Faktoren sind [5], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]:

• selektive Episiotomie (OR 0,7)

• mediolaterale Episiotomie im Rahmen von vaginal-operativer Entbindungen (OR 0,2 – 0,5)

• perineale feuchte Kompressen (OR 0,5)

• antenatale oder subpartale Dammmassage (OR 0,5)

Folgende geburtshilfliche Maßnahmen sind weder Prophylaxe, noch erhöhen sie das Risiko für höhergradige Dammrisse [5], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]:

• Zeitpunkt und Art des Pressens

• Wassergeburt

• Ritgenʼs Manöver

• vaginale Ballondilatation während der Schwangerschaft

• Techniken „hands-on“ vs. „hands-off“: „Hands-off“ verhindert Dammschnitte, aber hat keinen Einfluss auf Rissverletzungen

Folgende geburtshilfliche Maßnahmen können noch nicht endgültig beurteilt werden:

1. Geburtseinleitung und Wehenstimulation

2. mütterliche Adipositas

3. Periduralanästhesie

4. Auch die Rolle der Episiotomie in Bezug auf die Parität sowie den Winkel der Schnittführung erfordert weitere Untersuchungen.

2  Klassifikation

Von einem höhergradigen Dammriss spricht man, wenn zumindest der M. sphincter ani externus verletzt ist [35]:

• Dammriss III: Sphinkter verletzt, Rektumwand intakt

• Dammriss IV: Sphinkter verletzt, Rektum eröffnet

Die folgende Unterteilung des DR III kann hilfreich sein [36]:

• IIIa: weniger als 50% der Muskeldicke des M. sphincter ani externus zerrissen

• IIIb: mehr als 50% der Muskeldicke des M. sphincter ani externus zerrissen

• IIIc: M. sphincter ani externus und internus zerrissen

Da der interne Analsphinkter für den Kontinenzmechanismus eine wichtige Rolle spielt, sollte dessen Identifikation bei ausgedehnten Verletzungen angestrebt werden [37], [38].

Eine Sonderform des höhergradigen Dammrisses ist der Riss der analen Schleimhaut bei intaktem M. sphincter ani externus („buttonhole tear“). Dieser ist sehr selten, birgt jedoch unversorgt das Risiko einer rektovaginalen Fistel, und kann mittels analer Palpation postpartal diagnostiziert werden [39] – [41]. Bei Einriss der Analhaut und intaktem M. sphincter ani externus besteht eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Sphinkter-ani-internus-Verletzung. Die letztendliche Klärung dieser Defektformen ist nur operativ oder endosonografisch möglich [42], [43].

3  Diagnostik

Konsensbasierte Empfehlung 3.E2
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei unklaren Wundverhältnissen soll ein Arzt mit hoher Fachkompetenz beigezogen werden (vorrangig Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe oder Facharzt mit koloproktologischer Expertise).

Konsensbasierte Empfehlung 3.E3
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Im Zweifelsfall sollte der höhergradige Dammriss als Diagnose gewählt werden.

Nach jeder vaginalen Geburt soll ein Dammriss III/IV zunächst durch sorgfältige Inspektion und/oder Palpation durch den Geburtshelfer und/oder die Hebamme ausgeschlossen werden. Die vaginale sowie anorektale Palpation zur Evaluierung von Geburtsverletzungen sind dabei von großer Bedeutung. Zumindest ab einem Dammriss zweiten Grades wird die vaginale sowie rektale Palpation zur Evaluierung des Verletzungsausmaßes nachdrücklich empfohlen.

Kann ein DR III/IV nicht ausgeschlossen werden, ist ein Arzt mit hoher Fachkompetenz (vorrangig Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, oder Facharzt mit koloproktologischer Expertise) beizuziehen, der die Vermutungsdiagnose überprüft, gegebenenfalls eine vorläufige, orientierende Klassifikation (DR III oder IV) durchführt und die weiteren Schritte einleitet.

4  Postpartale Versorgung

Konsensbasierte Empfehlung 4.E4
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die Versorgung des DR III/IV soll in einer adäquaten Regional- oder Allgemeinanästhesie) zur Erreichung einer optimalen Darstellung des Operationsgebietes und einer maximalen Sphinkterrelaxation erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung 4.E5
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die Versorgung des DR III/IV soll in einem geeigneten Eingriffsraum mit adäquater Beleuchtung erfolgen. Geeignete Instrumente mit atraumatischen Klemmen für die Darstellung der Sphinktermuskulatur sind vorzuhalten. Eine Assistenz soll anwesend sein. Vollständige aseptische Verhältnisse können in ausgewählten Fällen von Vorteil sein.

Konsensbasierte Empfehlung 4.E6
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Im Operationsteam soll bei einer Dammriss-III/IV-Versorgung ein Facharzt mit ausreichender Erfahrung (vorrangig Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe oder Facharzt mit koloproktologischer Expertise) zur Verfügung stehen. In Ausnahmefällen kann die Versorgung auch bis zu 12 Stunden postpartal durchgeführt werden, um eine fachgerechte Versorgung zu gewährleisten.

Konsensbasierte Empfehlung 4.E7
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei der Versorgung des DR III/IV soll einmalig perioperativ ein Antibiotikum verabreicht werden.

Konsensbasierte Empfehlung 4.E8
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei der Versorgung des DR III/IV sollte atraumatisches, langsam resorbierbares Nahtmaterial verwendet werden.

Konsensbasierte Empfehlung 4.E9
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die Anlage eines Anus praeter soll im Rahmen der primären Versorgung von höhergradigen Dammrissen nicht vorgenommen werden.

4.1  Vorbereitungen

Die Versorgung eines DR III/IV ist in Allgemein- oder Regionalanästhesie zur Erreichung einer maximalen Sphinkterrelaxation und ausreichender Schmerzbekämpfung durchzuführen. Die Versorgung hat unter aseptischen Verhältnissen im Operationssaal oder einer äquivalenten Einrichtung in Steinschnittlage mit Assistenz, Instrumentaria (OP-Schwester/Pflege) und entsprechendem Instrumentarium (Scheren, Pinzetten, Nähte etc.) zu erfolgen. Im Operationsteam soll ein Facharzt mit ausreichender Erfahrung zur Verfügung stehen [44]. Die Anzahl der Voroperationen scheint jedoch für die Vermeidung einer analen Inkontinenz nicht relevant zu sein [45].

In Ausnahmefällen kann die Operation auch bis zu 12 Stunden postpartal durchgeführt werden [46]. Eine adäquate präoperative, dokumentierte Aufklärung ist durchzuführen, sofern keine Notfallsituation vorliegt.

Eine einmalige perioperative Antibiotikagabe soll verabreicht werden [47].

4.2  Operative Strategie

1. Feststellung zusätzlicher Geburtsverletzungen und exakte Klassifikation des Dammrisses mittels Spiegeleinstellung und rektaler Untersuchung ([Abb. 1]).

Abb. 1 Ausgangsposition (mit freundlicher Genehmigung von Frau Dr. Eva Polsterer). [rerif]

1. Gegebenenfalls zuerst Versorgung von Zervix- und hohen Scheidenrissen, von innen nach außen, danach Versorgung des Dammrisses.

2. Bei DR IV: Rektumnaht Stoß auf Stoß, atraumatisch, vorzugsweise mit Fadenstärke 3-0 [48], [49].

3. Bei auffindbaren Enden des M. sphincter ani internus – Adaptation derselben mit atraumatischen Einzelknopfnähten, vorzugsweise mit Fadenstärke 3-0 [49], [50].

4. Identifikation der Enden des M. sphincter ani externus und Fassen mit Allis-Klemmen.

5. Naht des M. sphincter ani externus mit atraumatischen U-Nähten – vorzugsweise mit Fadenstärke 2-0. Es stehen 2 Methoden zur Auswahl: die überlappende Technik sowie die Stoß-auf-Stoß-Technik ([Abb. 2] und [3]) [51], [52], [53]. Bei inkomplettem Riss des Muskels sollte die Stoß-auf-Stoß-Technik angewendet werden [45], [54]. Die Verwendung der überlappenden Technik reduziert die Symptome des Stuhldrangs und der Stuhlinkontinenz nach 1 Jahr, während nach 3 Jahren kein Unterschied zwischen beiden Techniken gefunden wurde [55]. Es gibt aber auch den Nachweis, dass die Rate der Flatulenz durch Verwendung der Stoß-auf-Stoß-Technik verringert wird [54]. Eine endgültige Empfehlung zur Verwendung der Operationsmethode lässt sich nicht geben. Der Operateur soll die Methode, bei der die größere Routine besteht, zur Anwendung bringen.

Abb. 2 Überlappende Technik (mit freundlicher Genehmigung von Frau Dr. Eva Polsterer). [rerif]

Abb. 3 Stoß-auf-Stoß-Technik (mit freundlicher Genehmigung von Frau Dr. Eva Polsterer). [rerif]

1. Schichtweise Versorgung des Dammes.

2. Dokumentation der Geburtsverletzungen und Verfassen eines OP-Berichtes.

Für die Punkte 2. – 6. sollte atraumatisches, langsam resorbierbares Nahtmaterial verwendet werden. Die Wahl zwischen geflochtenem und monofilem Material bleibt der Präferenz des erfahrenen Operateurs überlassen [50], [51], [52], [53]. Die Anlage eines Anus praeter ist nicht indiziert [56], [57].

Konsensbasierte Empfehlung 4.E10
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei DR IV sollte die Rektumnaht Stoß auf Stoß, atraumatisch, vorzugsweise mit Fadenstärke 3-0 erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung 4.E11
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei auffindbaren Enden des M. sphincter ani internus soll die Adaptation derselben mit atraumatischen Einzelknopfnähten, vorzugsweise mit Fadenstärke 3-0 erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung 4.E12
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei inkomplettem Riss des M. sphincter ani externus sollte die Stoß-auf-Stoß-Technik angewendet werden.

Konsensbasierte Empfehlung 4.E13
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Da weder die Stoß-auf-Stoß-Technik noch die überlappende Technik in der Versorgung des Risses des M.sphincter ani externus eine Überlegenheit gezeigt hat, soll der Operateur die Methode, bei der die größere Routine besteht, zur Anwendung bringen.

5  Maßnahmen für das Wochenbett

Konsensbasierte Empfehlung 5.E14
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Zur postoperativen Gabe von Antibiotika gibt es keine Evidenz. In Anbetracht der lokalen Keimsituation sowie der eventuell schwerwiegenden Konsequenzen kann in ausgewählten Fällen die postoperative Antibiotikagabe nach individueller Risikoabschätzung empfohlen werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E15
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die postoperative Gabe von Laxanzien sollte über eine Therapiedauer von zumindest 2 Wochen erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E16
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine tägliche Reinigung mit fließendem Wasser, insbesondere nach Stuhlgang, wird empfohlen. Diese Reinigungen können z. B. als Spülungen oder Wechselduschen durchgeführt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E17
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Sitzbäder (mit oder ohne Zusätzen) oder Wundsalben sollten nicht angewandt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E18
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Kühlende Auflagen oder gekühlte topische Schmerzmittel können Schwellung und damit Schmerzen positiv beeinflussen und sollten angewandt werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E19
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Auf eine ausreichende Schmerztherapie soll geachtet werden, da die lokalen Schmerzen zu einem Harn-, aber auch Stuhlverhalt führen können.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E20
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei unkompliziertem Heilungsverlauf im Wochenbett sollte von einer rektalen Untersuchung Abstand genommen werden.

Konsensbasierte Empfehlung 5.E21
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die Patientinnen sollen über das Ausmaß der Geburtsverletzung sowie deren Spätfolgen aufgeklärt werden. Dies beinhaltet auch die Information zur Nachsorge, zu Verhaltensmaßnahmen sowie Hilfsangeboten. Eine Aufklärung über die möglicherweise lange Latenzzeit bis zum Auftreten von Symptomen einer analen Inkontinenz soll erfolgen.

5.1  Antibiotika

Zur postoperativen verlängerten prophylaktischen Gabe von Antibiotika gibt es nur indirekte, favorisierende Evidenz [58]. Nach individueller Risikoabwägung kann eine verlängerte AB-Prophylaxe durchgeführt werden (z. B.: Cephalosporin + Metronidazol für 5 Tage) [36].

5.2  Laxanzien

Die postoperative Gabe eines Laxans wird empfohlen (Schmerzreduktion, besseres funktionelles Ergebnis) [58], [59]. Die Ersteller der Leitlinie empfehlen eine Therapiedauer von zumindest 2 Wochen. Bei Diarrhö soll auf die Laxanzientherapie verzichtet werden.

5.2  Schmerztherapie und Lokaltherapie

Eine tägliche Reinigung mit fließendem Wasser in Trinkwasserqualität, insbesondere nach Stuhlgang, ist empfohlen (z. B. Wechselduschen). Es zeigt sich keine Evidenz für die Notwendigkeit von Sitzbädern mit oder ohne Zusätzen oder Wundsalben mit speziellen Zusätzen.

Kühlende Auflagen oder gekühlte topische Schmerzmittel können Schwellung und damit Schmerzen positiv beeinflussen [60].

Auf eine ausreichende Schmerztherapie soll geachtet werden, da die lokalen Schmerzen zu einem Harn-, aber auch Stuhlverhalt führen können [61].

Bei unkompliziertem Heilungsverlauf im Wochenbett sollte von einer rektalen Untersuchung Abstand genommen werden [50].

Die Wund-Komplikationsrate nach DR III/IV (Wundinfektion, Dehiszenz, Reoperation, stationäre Wiederaufnahme) beträgt zwischen 7,3% [62] und 24,6% [63], wobei Rauchen sowie erhöhter BMI unabhängige Risikofaktoren darstellen, hingegen intrapartale antibiotische Therapie das Risiko für Wundheilungsstörungen senkt [62], [63].

Die Patientinnen sollen über das Ausmaß der Geburtsverletzung sowie eventuelle Spätfolgen aufgeklärt werden. Ausreichende Informationen zur Nachsorge, zu Verhaltensmaßnahmen sowie zu Hilfsanlaufstellen sollen der Patientin mitgeteilt werden.

6  Nachsorge

Konsensbasierte Empfehlung 6.E22
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine gynäkologische oder koloproktologische Nachuntersuchung sollte nach etwa 3 Monaten mit besonderem Schwerpunkt auf die Anamnese, Symptome der analen Inkontinenz, der Inspektion sowie vaginaler und rektaler Palpation erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E23
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine Zuweisung zur Physiotherapie zum Zweck der Kräftigung der Beckenbodenmuskulatur sollte erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung 6.E24
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei persistierenden Beschwerden analer Inkontinenz trotz Ausschöpfen aller konservativen Therapieoptionen soll die Patientin an ein Zentrum mit entsprechender Expertise (Endoanalsonografie, konservative sowie operative Therapieoptionen) weitergeleitet werden.

Eine gynäkologische Nachuntersuchung sollte etwa 3 Monate postpartal erfolgen. Die Nachuntersuchung soll zumindest die folgenden Punkte beinhalten:

• Anamnese inklusive Frage nach den folgenden Symptomen der analen Inkontinenz. In Klammern die Häufigkeit des jeweiligen Symptoms nach DR III/IV bei frühen Nachuntersuchungen [52], [57], [64], [65], [66], [67]

  • Flatusinkontinenz (bis 50%)

  • Stuhldrang (26%)

  • Inkontinenz für flüssigen Stuhl (8%)

  • Inkontinenz für festen Stuhl (4%)

• Inspektion

• vaginale und rektale Palpation

• Zuweisung zur Physiotherapie zum Zweck der Kräftigung der Beckenbodenmuskulatur. Frühe biofeedbackunterstützte Physiotherapie hat keinen Vorteil im Gegensatz zum klassischen Beckenbodentraining [68]. Bei analer Inkontinenz ist die sogenannte Triple-Target-Therapy (Kombination aus amplitudenmodulierte Mittelfrequenz-Stimulation und Elektromyografie-Biofeedback) einer Standard-Stimulationstherapie mit Elektromyografie-Biofeedback überlegen [69].

• Aufklärung über die möglicherweise lange Latenzzeit bis zum Auftreten/Verschlechterung von Symptomen der analen Inkontinenz [7], [70].

• Beratung bezüglich Folgegeburten

• Bei Beschwerden analer Inkontinenz wird das Weiterleiten der Patientin an ein Zentrum mit entsprechender Expertise (Endoanalsonografie, konservative sowie operative Therapieoptionen) empfohlen.

7  Empfehlungen für Folgegeburten

Konsensbasierte Empfehlung 7.E25
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine elektive Sectio caesarea sollte Frauen nach Dammriss III/IV angeboten werden, insbesondere Patientinnen mit persistierenden Symptomen einer Stuhlinkontinenz, reduzierter Sphinkterfunktion oder bei vermuteter fetaler Makrosomie.

Konsensbasierte Empfehlung 7.E26
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei gewünschter Spontanentbindung soll eine ausführliche Anamnese bezüglich möglicher Folgen einer vorausgegangenen DR-III/IV-Verletzung und eine sorgfältige Aufklärung erfolgen.

Konsensbasierte Empfehlung 7.E27
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei angestrebter Spontanentbindung soll bei Zustand nach DR III/IV eine Episiotomie restriktiv angewendet werden.

Die bestehende Datenlage erlaubt keine eindeutige Empfehlung zum Geburtsmodus bei einer Folgegeburt. Die Patientinnen müssen aufgeklärt werden, dass bei vaginaler Folgegeburt zwar das Risiko einer neuerlichen Verletzung des M. sphincter ani je nach Datenquelle gar nicht [45], [54], [55] bis zum 7-Fachen [71], [72], [73], [74], [75] erhöht sein kann, es erleiden jedoch mehr als 95% der Frauen keinen neuerlichen höhergradigen Dammriss [73], [76].

Zusätzlich erhöht sich das Risiko mit steigendem Geburtsgewicht [71], [72], [73], [74], [75], [76]. Ebenso konnte bei vaginalem Geburtsmodus nach DR III/IV gezeigt werden, dass das Kurzzeitrisiko einer persistierenden Stuhlinkontinenz erhöht ist [77], [78]. In Langzeitstudien über einen Zeitraum von 5 oder mehr Jahren wurde dieser Unterschied jedoch nicht mehr gesehen [79], [80].

Eine elektive Sectio caesarea sollte allen Frauen bei Zustand nach DR III/IV angeboten werden, insbesondere Patientinnen mit persistierenden Symptomen einer Stuhlinkontinenz, reduzierter Sphinkterfunktion oder bei vermuteter fetaler Makrosomie.

Ist eine vaginale Geburt angestrebt und von der Patientin gewünscht, ist bei Zustand nach DR III/IV die Episiotomie restriktiv anzuwenden [76].

Bei angestrebter Spontanentbindung soll auf das folgende Vorgehen geachtet werden:

• gute Kommunikation

• Perineal Support mit „Hands-on“ für eine optimale Kontrolle des Entbindungsverlaufes und der

• langsamen Entwicklung des kindlichen Kopfes

• freie Wahl der Patientin bezüglich Entbindungsposition, bei Entwicklung aber Blick auf den Damm

• mediolaterale Episiotomie, sofern individuell notwendig [81]

Conflict of Interest/Interessenkonflikt

The conflicts of interest of all of the authors are listed in the long version of the guideline./Die Interessenkonflikte der Autoren sind in der Langfassung der Leitlinie aufgelistet.

Acknowledgements

In memoriam Dr. Irmgard „Soni“ Kronberger.

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Publication History

Received: 17 August 2022

Accepted after revision: 23 August 2022

Article published online:
07 December 2022