Analyse der Effizienz, Kostenstruktur und Erlössituation von freien ALT-Lappenplastiken zur Extremitätenrekonstruktion

Zusammenfassung

Einleitung Der freie Transfer einer Gewebelappenplastik mit mikrochirurgischem Anschluss ist häufig eine tagesauslastende Tätigkeit. Eine Standardisierung dieser Operationen gestaltet sich auf Grund der eingeschränkten Planbarkeit des OP-Verlaufs mit einhergehender zeitlicher Varianz immer wieder als schwierig. Dies erschwert die Planung und damit die optimale Kapazitätsauslastung erheblich. Methoden In den Jahren 2018–2020 wurden die Schnitt-Naht-Zeiten (SNZ) bei den in der Klinik am häufigsten durchgeführten freien ALT-Lappenplastiken zur Extremitätenrekonstruktion bezogen auf das Erfahrungsniveau des Operationsteams (Kategorie 1:<50 freie Lappenplastiken, Kategorie 2: 50–200 freie Lappenplastiken, Kategorie 3:>200 freie Lappenplastiken) und die Nebenerkrankungen der Patienten analysiert. Die Kostenstruktur am Standort wurde mit der InEK Kostenmatrix abgeglichen.Ergebnisse In der vorliegenden Arbeit konnte gezeigt werden, dass im Rahmen der mikrochirurgischen Extremitätenrekonstruktion das Erfahrungsniveau des Operationsteams einen signifikanten Einfluss auf die SNZ hat. Bei ALT-Lappenplastiken waren unter Berücksichtigung von Komplikationen Kategorie 2 Operateure durchschnittlich 45 Minuten, Kategorie 3 Operateure 167 Minuten schneller. Umgekehrt hatten Nebenerkrankungen keinen signifikanten Einfluss auf die Operationsdauer. Bezogen auf die Kostensituation zeigte sich eine zumeist defizitäre Situation in Relation zur InEK Kostenmatrix. Eine weitere Analyse zeigte hingegen, dass die SNZ für freie Lappenplastiken im Durchschnitt, die Personalkosten/Schnitt-Naht-Minute unseres Krankenhauses knapp unter dem Bundesdurchschnitt lagen. Die Kosten für einen mikrochirurgischen Weiterbildungseingriff liegen nach dieser Berechnung in der Größenordnung von 1000 €/Fall. Diskussion & Schlussfolgerung Freie Lappenplastiken zur Extremitätenrekonstruktion sind nicht komplett adäquat im deutschen DRG-System abgebildet. Bezogen auf die Weiterbildung konnte gezeigt werden, dass diese bedingt durch längere SNZ nicht kostenneutral ist. Durch Hinterlegung der identifizierten operateurbedingten Zeiten im Krankenhausinformationssystem sollte eine bessere Vorgabezeitgüte mit aufgewerteter Termintreue und effizienterer Auslastung der wertvollen Ressource OP-Kapazität resultieren.

Abstract

Microvascular reconstructions can be lengthy procedures lasting the entire day. As a result of unforeseeable events, the standardization of these procedures can be challenging. Moreover, the length of these procedures varies strongly, which impedes adequate scheduling and, therefore, optimal capacity utilization. Within the years 2018–2020, the duration of ALT free flap extremity reconstructions was correlated with the experience of the microsurgeon (category 1:<50 free flaps life-time experience, category 2: 50–200, category 3:>200) and comorbidities. The resulting costs were compared with the matrix of the German DRG Institute InEK. The surgical experience of the microsurgeon had a significant impact on the duration of surgery in extremity reconstruction. In due consideration of potential complications, category 2 microsurgeons were 45 minutes faster and category 3 microsurgeons were 167 minutes faster than category 1 microsurgeons. Comorbidities, by contrast, did not have a significant impact on procedure duration. Cost analysis revealed deficits for these procedures in relation to the InEK matrix. However, an additional analysis showed that the duration of surgery was within the German average while costs for personnel/OR minute were slightly below the average. According to this calculation, costs for microsurgical training were approximately 1000€/case. The reimbursement for flaps in extremity reconstruction is not entirely mapped in the German DRG system. Given the longer procedure times, microsurgical training is associated with higher costs. Defining the duration of microsurgery based on the level of expertise should result in improved adherence to schedule and more efficient utilization of the valuable operating room time.

Schlüsselwörter

freie Lappenplastiken, Mikrochirurgie - Weiterbildung, Sonstige Aspekte - Schnitt-Naht-Zeit

Key words

procedure time - surgical training - DRG - free flaps

Publication History

Received: 28 January 2022

Accepted: 10 September 2022

Article published online:
17 October 2022

• Literatur

• 1 Xiong L, Gazyakan E, Kremer T. et al. Free flaps for reconstruction of soft tissue defects in lower extremity: A meta-analysis on microsurgical outcome and safety. Microsurgery 2016; 36: 511-524 DOI: 10.1002/micr.30020.
• 2 Zhang Y, Gazyakan E, Bigdeli AK. et al. Soft tissue free flap for reconstruction of upper extremities: A meta-analysis on outcome and safety. Microsurgery 2019; 39: 463-475 DOI: 10.1002/micr.30460.
• 3 Behr B, Lotzien S, Flecke M. et al. Comparative analysis of clinical outcome and quality of life between amputations and combined bone and flap reconstructions at the lower leg. Disabil Rehabil 2021; 1-5 DOI: 10.1080/09638288.2021.1971309.
• 4 Song YG, Chen GZ, Song YL. The free thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery. Br J Plast Surg 1984; 37: 149-159 DOI: 10.1016/0007-1226(84)90002-x.
• 5 Waeschle RM, Hinz J, Bleeker F. et al. [OR minute myth: Guidelines for calculation of DRG revenues per OR minute]. Anaesthesist 2016; 65: 137-147 DOI: 10.1007/s00101-015-0124-5.
• 6 Tomanek DP. Möglichkeiten und Grenzen der Wertschöpfungsorientierung von medizinischen Dienstleitungen mithilfe der Wertstromorientierung am Beispiel von klinischen Prozessen. 2018. Im Internet: https://epub.uni-bayreuth.de/3646/1/Tomanek_Diss.pdf
• 7 Bauer M, Auhuber T, Kraus R. et al. Glossar perioperativer Prozesszeiten und Kennzahlen Version 2020. Anästh Intensivmed2 2020; 61
• 8 Freistühler M, Roeder N, Franz D. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. Zeitschrift für Herz-,Thorax- und Gefäßchirurgie 2017; 31: 422-429 DOI: 10.1007/s00398-017-0185-7.
• 9 Schlüchtermann J. Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus. 2020
• 10 Bialas E, Schuster M, Taube C. et al. Fünf Jahre OP-Prozessdaten Benchmarking (2009–2013) Der aktuelle Stand des Programms von VOPM, DGAI/BDA und BDC. Anästh Intensivmed 2014; 55: 594-613
• 11 InEK. G-DRG Definitionshandbuch. 2019
• 12 Bundesärztekammer. Weiterbildung. 2021. doi: https://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/aus-weiter-fortbildung/weiterbildung/
• 13 Westfalen-Lippe Ä. Weiterbildungsordnung. 2020. Im Internet: https://www.aekwl.de/fileadmin/user_upload/aekwl/weiterbildung/WO_ÄKWL_01.07.2020_inkl._Richtzahlen.pdf
• 14 Osterloh F. Krankenhäuser: Weitere Insolvenzen erwartet. Dtsch Arztebl. 2020 117. A-369
• 15 Bohnenkamp B, Braun S. Arbeitsabläufe: Effizientes OP-Management – Worauf es wirklich ankommt. Dtsch Arztebl 2017; 114: 35-36
• 16 Schmidt T, Büchler MW. Management in surgery. Chirurg 2021; 92: 217-218 DOI: 10.1007/s00104-021-01369-x.
• 17 Conze MH. Integrierte Abruf- und Transportsteuerung für lagerhaltige Teileumfänge zur schlanken Versorgung der Automobilmontage. 2014
• 18 Weinbroum AA, Ekstein P, Ezri T. Efficiency of the operating room suite. Am J Surg 2003; 185: 244-250 DOI: 10.1016/s0002-9610(02)01362-4.
• 19 Park J-W, Moon J, Lee K-T. et al. Comparison of surgical outcomes of free flap reconstructions performed by expert microsurgeons and trainees who completed a structured microsurgical training program in a teaching hospital. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2020; 73: 1834-1844 DOI: 10.1016/j.bjps.2020.05.036.
• 20 Ehrl D, Heidekrueger PI, Ninkovic M. et al. Impact of Two Attendings on the Outcomes of Microvascular Limb Reconstruction. J Reconstr Microsurg 2018; 34: 59-64 DOI: 10.1055/s-0037-1606541.
• 21 Kantar RS, Rifkin WJ, David JA. et al. Diabetes is not associated with increased rates of free flap failure: Analysis of outcomes in 6030 patients from the ACS-NSQIP database. Microsurgery 2019; 39: 14-23 DOI: 10.1002/micr.30332.
• 22 Schröder W, Welcker K. Finanzierung der chirurgischen Weiterbildung. Der Chir 2010; 81: 31-37 DOI: 10.1007/s00104-009-1756-2.
• 23 Korzilius H. Weiterbildung: Debatte um Extrafinanzierung. Dtsch Arztebl 2013; 110 A-2350
• 24 Korzilius H. Weiterbildung zum Facharzt: Mehr Zeit in der Praxis, besser finanziert. Dtsch Arztebl2 2015; 112: A394
• 25 Heil A, Schwandt M, Schöffski O. Darstellung ärztlicher Weiterbildungskosten im Krankenhaus. 2009
• 26 Schmitt J, Heyse TJ, Schofer MD. et al. Primary hip and knee replacement: time required for surgical training. Orthopade 2011; 40: 231-236 DOI: 10.1007/s00132-010-1694-1.
• 27 Schilling MK, Kollmar O, Richter S. Management im OP als Teil eines übergreifenden Prozessmanagements TT – OR Management as a Part of Superordinate Process Management. Viszeralchirurgie 2006; 41: 85-88
• 28 Hirche C, Kneser U, Xiong L. et al. Microvascular free flaps are a safe and suitable training procedure during structured plastic surgery residency: A comparative cohort study with 391 patients. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2016; 69: 715-721 DOI: 10.1016/j.bjps.2016.01.022.
• 29 Wachtel N, Wiggenhauser PS, Ahmad N. et al. Economic aspects of interdisciplinary plastic surgery: change in Diagnosis-Related Groups (DRG) due to procedures of reconstructive microsurgery. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plast Chir Organ der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft fur Handchirurgie Organ der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft fur Mikrochirurgie der Peripher Nerven und Gefasse Organ der V. 2020; 52: 464-472 DOI: 10.1055/a-1230-3914.
• 30 Boecker A, Kornmann J, Xiong L. et al. A Structured, Microsurgical Training Curriculum Improves the Outcome in Lower Extremity Reconstruction Free Flap Residency Training: The Ludwigshafen Concept. J Reconstr Microsurg 2020; DOI: 10.1055/s-0040-1720960.
• 31 InEK. Extremkostenbericht gem. § 17 b Abs. 10 KHG für 2020. 2020