Onel KB, Horton DB, Lovell DJ et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline
for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Oligoarthritis,
Temporomandibular Joint Arthritis, and Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. Arthritis
Rheumatol 2022; 74(4): 553–569. doi: 10.1002/art.42037. Epub 2022 Mar 1. PMID: 35233993.
Diese aktuellen ACR-Guidelines ergänzen die bereits 2019 veröffentlichten Guidelines
betreffs Polyarthritis, Uveitis, Sakroiliitis und Enthesitis.
Ähnlich zu den bereits 2019 publizierten Richtlinien formulierte gemäß den ACR-Richtlinien
ein Gremium von 15 Mitgliedern, die auch betroffene Adoleszenten und Eltern von JIA-Patienten
umfassten, klinisch relevante Fragen (sog. PICO-questions = Patient/Population, Intervention,
Comparison and Outcome). Zu deren Beantwortung wurde eine mindestens 70 %ige Übereinstimmung
angestrebt, um als Empfehlung zu gelten. Die meisten Empfehlungen waren bedingte Empfehlungen,
nur wenige erhielten das Prädikat „dringend empfohlen“. Die initiale Literaturrecherche
identifizierte 4308 Artikel, die noch um 367 Artikel im Juli als Update ergänzt wurden.
Von diesen verblieben 445 Publikationen, um die PICO-Fragen zu beantworten.
Die Empfehlungen zur Oligoarthritis finden sich im Einzelnen im Kasten „Empfehlungen
zur Oligoarthritis“; eine Einigung, wie lange nichtsteroidale Antirheumatika eingesetzt
werden sollen, konnte nicht erzielt werden. In der Praxis in Deutschland sind dies
in der Regel 6–8 Wochen, höchstens 3 Monate.
EMPFEHLUNGEN ZUR OLIGOARTHRITIS
-
Ein Versuch mit NSAID als Teil der Initialtherapie wird bedingt empfohlen.
-
(!) IAGC werden als Teil der Initialtherapie dringend empfohlen.
-
(!) Triamcinolonhexacetonid wird als bevorzugtes Mittel dringend empfohlen.
-
Orale Glukokortikoide werden unter Vorbehalt als Teil der anfänglichen Therapie nicht
empfohlen.
-
Konventionelle synthetische DMARD werden dringend
-
empfohlen, wenn ein unzureichendes Ansprechen auf NSAID und/oder IAGC vorliegt. MTX
wird als bevorzugtes Mittel gegenüber LEF, SSZ und HCQ (in dieser Reihenfolge) bedingt
empfohlen.
-
(!) Biologika werden dringend empfohlen, wenn das Ansprechen auf NSAID nicht ausreichend
ist oder diese nicht vertragen werden und/oder das Ansprechen auf IAGC und mindestens
1 konventionelles synthetisches DMARD nicht ausreichend ist. Es gibt kein bevorzugtes
Biologikum.
-
Die Berücksichtigung von Risikofaktoren für schlechtes Outcome (z. B. Beteiligung
von Sprung-, Hand-, Hüft- oder Iliosakralgelenk und/oder Kiefergelenk, Vorhandensein
einer erosiven Erkrankung oder Enthesitis, Verzögerung der Diagnose, erhöhte Entzündungsmarker,
symmetrische Erkrankung) wird bedingt empfohlen, um die Therapieentscheidungen zu
steuern.
-
Die Verwendung von validierten Krankheitsaktivitätsmessungen (JADAS) wird bedingt
empfohlen, um Therapieentscheidungen zu treffen, insbesondere hinsichtlich des Treat-to-Target-Konzepts.
NSAID = Nichtsteroidale Antirheumatika; IAGC = Intraartikuläre Steroidtherapie; DMARD
= Disease-modifying antirheumatic Drugs; MTX = Methotraxat; LEF = Leflunomid; SSZ
= Sulfasalazin; HCQ = Hydroxychloroquin; JADAS = Juvenile Arthritis Disease Activity
Score; (!) = dringende Empfehlung
Die Empfehlungen zur temporomandibulären Arthritis (siehe Kasten „Empfehlungen zur
Temporomandibular-Arthritis“ sehen eine zügige Eskalation zur Biologikatherapie vor,
eine längerfristige orale Steroidtherapie ist zu vermeiden.
EMPFEHLUNGEN ZUR TEMPOROMANDIBULAR-ARTHRITIS
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Ein Versuch mit NSAID als Teil der Initialtherapie wird bedingt empfohlen.
-
IAGC werden als Teil der Initialtherapie bedingt empfohlen. Es gibt keinen bevorzugten
Wirkstoff.
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Orale Glukokortikoide werden unter Vorbehalt als Teil der anfänglichen Therapie nicht
empfohlen.
-
(!) Konventionelle synthetische DMARD werden dringend empfohlen, wenn ein unzureichendes
Ansprechen auf NSAID und/oder IAGC vorliegt. MTX wird unter Vorbehalt als bevorzugtes
Mittel gegenüber LEF empfohlen.
-
(!) Biologika werden dringend empfohlen, wenn das Ansprechen auf NSAID nicht ausreichend
ist oder diese nicht vertragen werden und/oder das Ansprechen auf IAGC und mindestens
1 konventionelles synthetisches DMARD nicht ausreichend ist. Es gibt kein bevorzugtes
Biologikum.
-
Die Berücksichtigung von Risikofaktoren für schlechtes outcome (z. B. Beteiligung
von Sprung-, Hand-, Hüft- oder Iliosakralgelenk), Vorhandensein einer erosiven Erkrankung
oder Enthesitis, Verzögerung der Diagnose, erhöhte Entzündungsmarker, symmetrische
Erkrankung) wird bedingt empfohlen, um die Therapieentscheidungen zu steuern.
Abkürzungen siehe Kasten „Empfehlungen zur Oligoarthritis“
Die Empfehlungen zur Therapie der systemischen JIA werden hinsichtlich der Manifestation
mit oder ohne Makrophagen-Aktivierungs-Syndrom unterschieden (siehe die folgenden
beiden Kästen). Auch hier ist eine alleinige orale Steroidmedikation nicht empfohlen.
Zügig ist die Eskalation zum Biologikum, sei es IL-1- oder Il-6-Inhibition, angeraten.
Es wird aber keinem Wirkprinzip der Vorzug gegeben. Bei zusätzlich MAS sollten diese
ggf. mit Glukokortikoiden und Calcineurin-Inhibitoren ergänzt werden.
EMPFEHLUNGEN ZUR sJIA OHNE MAS (MAKROPHAGEN-AKTIVIERUNGS-SYNDROM)
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NSAID werden unter Vorbehalt als initiale Monotherapie empfohlen. Orale Glukokortikoide
werden unter Vorbehalt als initiale Monotherapie bedingt empfohlen.
-
(!) Von konventionellen synthetischen DMARD als anfängliche Monotherapie wird dringend
abgeraten.
-
Biologische DMARD (IL-1 und IL-6-Inhibitoren) werden unter Vorbehalt als anfängliche
Monotherapie empfohlen. Es gibt kein bevorzugtes Biologikum.
-
(!) IL-1- und IL-6-Inhibitoren werden gegenüber einer Einzeltherapie oder Kombination
von konventionellen synthetischen DMARD bei unzureichendem unzureichendem Ansprechen
auf NSAID oder Unverträglichkeit von und/oder Glukokortikoiden dringend empfohlen.
-
(!) Biologische DMARD oder herkömmliche synthetische DMARD werden gegenüber langfristigen
Glukokortikoiden bei
-
persistierender Arthritis und unvollständigem Ansprechen auf IL-1- und/oder IL-6-Inhibitoren
dringend empfohlen. Es gibt kein bevorzugtes Biologikum.
-
Das Absetzen von Glukokortikoiden wird dringend empfohlen, nachdem die Krankheit inaktiv
geworden ist. Das Ausschleichen und Absetzen von biologischen DMARDs wird bedingt
empfohlen, wenn die Krankheit inaktiv ist.
Abkürzungen siehe Kasten „Empfehlungen zur Oligoarthritis“
EMPFEHLUNGEN ZUR sJIA MIT MAS
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IL-1- und IL-6-Inhibitoren werden unter Vorbehalt gegenüber Calcineurin-Inhibitoren
allein empfohlen, um eine inaktive Krankheit und eine Auflösung der MAS zu erreichen.
Glukokortikoide werden bedingt als Teil der Erstbehandlung der systemischen JIA mit
MAS empfohlen. Es gibt keinen bevorzugten Wirkstoff.
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(!) Biologische DMARD oder konventionelle synthetische DMARD werden bei verbleibender
Arthritis und unvollständigem Ansprechen auf IL-1- und/oder IL-6-Inhibition gegenüber
Langzeit-Glukokortikoiden dringend empfohlen. Es gibt keinen bevorzugten Wirkstoff.
Abkürzungen siehe Kasten „Empfehlungen zur Oligoarthritis“
Kommentar
Die ACR-Empfehlungen sind die erwartete Ergänzung zu der Publikation 2019. Die Rolle
von nichtsteroidalen Antirheumatika und oralen Steroiden wird dabei zunehmend als
überbrückende Maßnahme gesehen, und ein initialer Therapieversuch sollte nicht unnötig
lange erfolgen, wie dies auch in den entsprechenden ProKIND-Protokollen in Deutschland
vorgesehen ist.
Die Autoren betonen den weiteren Forschungsbedarf, z. B. Head-to-Head-Studien mit
verschiedenen Biologika. Sie weisen weiterhin darauf hin, dass angesichts der niedrigen
Evidenz der Therapiemaßnahmen (16 der 25 Empfehlungen sind nur „bedingte Empfehlungen“)
diese als „Shared Decision“ sorgfältig mit den Patienten und deren Eltern besprochen
werden sollten.
Frank Weller-Heinemann, Bremen
