Schlüsselwörter
M. Dupuytren - Rezidiv - Nadelfasziotomie
Key words
Dupuytren’s disease - recurrence - needle fasciotomy
Einleitung
Der Morbus Dupuytren (MD) ist eine genetische Störung, die vor allem in der
nordeuropäischen Bevölkerung auftritt [1]. In der Population mit asiatischer oder
afrikanischer Abstammung ist diese Erkrankung eher selten anzutreffen, wobei auch
hier vermehrt Fälle beschrieben werden [2]
[3]. Die Prävalenz steigt
mit dem Alter; so zeigen in der Population der 55 Jährigen in den westlichen
Ländern 12% Zeichen des MD. Dies steigt mit zunehmendem Alter, so
dass bei den über 75jährigen bereits zu 29% ein MD zu finden
ist [1].
Kennzeichen des MD ist eine zunehmende Fibrosierung der Palmaraponeurose, die
Stränge und Knoten bildet [4]. Diese
Fibrosierung zieht sich weiter nach distal bis in den Bereich der Finger [5]. So entwickelt sich häufig eine
störende Bewegungseinschränkung der betroffenen Finger, die
„Dupuytren´sche Kontraktur (DK). Trotz dieser störenden
Bewegungseinschränkung, kommt es nur in den seltensten Fällen zu
lokalen Beschwerden. Am häufigsten von der Kontraktur betroffen sind die
Metakarpophalangealgelenke (MCP) sowie das proximale Interphalangealgelenk (PIP)
[6].
Bei störender Kontraktur bestehen unterschiedlichste Behandlungsoptionen, sie
reichen von der Bestrahlung über die minimalinvasive Therapie mit
Kollagenase und Nadelfasziotomie bis zur offenen Fasziotomie. Dabei ist im Hinblick
auf die aktuelle Datenlage noch nicht eindeutig, welche Therapieoption optimal ist.
So ist die Effektivität der Bestrahlung bei MD bislang nicht bewiesen und
die Strahlenbelastung ist ein negativer Aspekt dieser Behandlung [7]. Aktuell wird die offene chirurgische
Fasziotomie als Goldstandard angesehen [4].
Die Nachteile der offenen Fasziotomie sind vor allem die relative lange
Rekonvaleszenzzeit und das Risiko der Gefäß- oder Nervenverletzung
während der Prozedur. Die lokale Injektion mit Kollagenase bietet ebenfalls
einen nachgewiesenen positiven Effekt auf die Beweglichkeit der betroffenen Finger,
jedoch ist aktuell, zumindest in Europa, diese Behandlungsalternative kaum
durchführbar, da der Bezug von Kollagenasen schwierig und die Kosten extrem
sind [8]. Die Nadelfasziotomie ist eine
einfach zugängliche Behandlungsalternative, die wie die Injektion von
Kollagenase in der Praxis unter lokaler Anästhesie durchgeführt
werden kann. Als möglich Komplikationen werden hier ebenfalls wie bei den
zwei vorherigen Therapien die Verletzung von Nerven und Sehnen beschrieben [9]
[10].
Hauptkritikpunkt an dieser Prozedur ist vor allem die beschriebene Rezidivrate von
etwa 80% nach 5 Jahren im Vergleich zu 20% bei offener partieller
Fasziektomie [11].
Wegen der demographischen Veränderungen ist zu erwarten, dass die Inzidenz
des MD und die Komorbiditäten der Patienten mit zunehmendem Alter ansteigen.
Somit ist der Bedarf für einfach zugängliche und
durchzuführende Prozeduren wie der Nadelfasziotomie zur Behandlung der
Kontraktur gegeben.
In der folgenden Studie wurden die kurz- und mittelfristigen Ergebnisse nach
perkutaner Nadelfasziotomie, insbesondere die Patientenzufriedenheit und
Rezidivrate, retrospektiv evaluiert.
Patienten und Methoden
Vor Beginn der Studie wurde die Zustimmung der zuständigen Ethikkommission
eingeholt (Ethikvotum Nummer 314/15). Es wurden alle Patienten in die Studie
eingeschlossen, die sich zwischen September 2011 und Juni 2015 einer perkutanen
Nadelfasziotomie unterzogen.
Patienten wurden vor, direkt nach und 11 bis 56 Monate nach der Prozedur untersucht.
Die Daten der Untersuchungen vor und nach der Nadelfasziotomie wurden
hierfür aus den Patientenakten entnommen. Für die Nachuntersuchung
wurden die Patienten einbestellt. Dabei wurde die Händigkeit der Patienten
abgefragt. Das Tubiana-Stadium wurde zu allen drei Zeitpunkten bestimmt.
Darüber hinaus wurden das totale passive Extensionsdefizit (TPED) sowie das
passive Extensionsdefizit für die einzelnen Gelenke (PED) und der
Buck-Gramcko-Score bestimmt. Ein Rezidiv wurde als Verschlechterung des TPED von
30° oder mehr gewertet und hierüber wurde die Rezidivrate bestimmt.
Die visuelle Analogskala (VAS) zur Beurteilung der Schmerzen wurde ebenfalls vor und
nach der Prozedur erhoben.
Am Tag der Nachuntersuchung wurden der DASH-Fragebogen sowie die
Patientenzufriedenheit erhoben. Hierzu wurde von den Patienten eine Note für
die perkutane Nadelfasziotomie zwischen 1 und 4 vergeben, wobei 1 einem sehr
zufriedenstellenden Ergebnis entspricht und 4 ein nicht zufriedenstellendes
Ergebnis. Auch wurde am Tag der Nachuntersuchung die Bereitschaft abgefragt, diese
Prozedur erneut durchführen zu lassen.
Für die statistische Analyse wurde der nicht parametrische
Wilcoxon-Whitney-Mann-U-Test für 2 Gruppen und bei mehreren Gruppen der
Kruskal-Wallis-Test gefolgt vom Dunn-Test durchgeführt. Die Korrelation
zwischen Tubiana-Stadium vor Nadelfasziotomie und Rezidivrate wurde durch den
Chi-Quadrat Test evaluiert. P-Werte von≤0,05 wurden als statistisch
signifikant gewertet.
Patientendaten
Im Zeitraum von September 2011 bis Juni 2015 wurden 40 Patienten in unsere Studie
aufgenommen. Die Altersverteilung lag zwischen 40 und 90 Jahren, wobei das
Durchschnittsalter 66,4 Jahre±8,5 SD betrug. Von den behandelten
Patienten waren 33 (82%) männlich und 7 weiblich (18%).
Die Zeitpanne bis zur Kontrolluntersuchung lag zwischen 11 und 56 Monaten und
betrug im Mittel 30,2±13,9 SD Monate.
In 20 Fällen wurde die perkutane Nadelfasziotomie nur an der rechten Hand
durchgeführt. 16 Patienten erhielten diese Prozedur
ausschließlich an der linken Hand. In 4 Fällen wurden beide
Hände behandelt. Die Mehrzahl der Patienten, nämlich 36, waren
Rechtshänder und 4 Patienten Linkshänder.
Verteilung
In Summe wurden insgesamt 65 Finger behandelt, da bei 18 Patienten mehr als ein
Finger von einer Dupuytren’schen Kontraktur betroffen war. Die
Seitenverteilung der behandelten Finger war fast identisch mit 33 behandelten
Fingern an der linken und 32 behandelten Fingern an der rechten Hand.
Der am häufigsten betroffenen Finger war der Kleinfinger mit
44,6%, gefolgt vom Ringfinger mit 36,9% und dem Mittelfinger mit
16,9%. Es wurde in unserer Studie lediglich 1 Daumen (1,5%)
mittels Nadelfasziotomie behandelt. Es befand sich kein Patient mit
Nadelfasziotomie des Zeigefingers in dieser Studie. Bei der Berechnung des
Tubiana-Stadiums, TPED, des PED von MCP und PIP sowie bei der Rezidivrate wurden
in der Folge nur die Finger berücksichtigt.
Tubiana-Stadium
Vor Durchführung der Nadelfasziotomie war Tubiana-Stadium II am
häufigsten in 43,8% (n=28) vertreten, gefolgt von
Stadium I in 25% (n=16) und Stadium III mit 18,8%
(n=12). Am seltensten wurde Tubiana-Stadium IV mit nur 12,5%
(n=8) in dieser Studie behandelt ([Abb.
1a]).
Abb. 1
A Tubiana-Stadium bei Behandlung (n=64); B Totales
passives Extensionsdefizit der behandelten Finger vor und nach PNF sowie
am Tag der Nachuntersuchung (n=64, *p<0,001);
C Passives Extensionsdefizit der MCP vor PNF, nach PNF und am
Tag der Nachuntersuchung (n=64, *p<0,001);
D Passives Extensionsdefizit der PIP vor PNF, nach PNF und am
Tag der Nachuntersuchung (n=64,
* *p<0,01)
Ergebnisse
Extensionsdefizit
Das totale passive Extensionsdefizit (TPED) des Metakarpophalangeal- (MCP),
proximalen Interphalangeal- (PIP) und distalen Interphalangealgelenks (DIP)
zusammengenommen betrug vor Intervention 74,6°±41,1 SD
mit einem Minimum (Min) von 20° und einem Maximum (Max) von 185°
([Abb. 1b]). Nach der
Nadelfasziotomie verbesserte sich das TPED der Finger signifikant und halbierte
sich auf 32,8°
(0°− 150°,±29,0 SD,
p<0,001). Zum Nachuntersuchungszeitpunkt zeigte sich dann eine erneute
Verschlechterung mit einem TPED von 52,7°
(0°− 165°,±40,2 SD).
Zusammenfassend ließ sich somit mittelfristig in unserer Studie eine
Verbesserung der Bewegung von 21,9° durch die Nadelfasziotomie
erzielen.
Bei der einzelnen Betrachtung des MCP und PIP zeigen sich analoge Ergebnisse zum
TPED. Das passive Extensionsdefizit (PED) des MCP betrug vor der Behandlung
41,7°
(10°− 80°,±17,2 SD) und
verbesserte sich nach der Behandlung signifikant auf 8,2°
(0°− 45°,±12,5 SD,
p<0,001). Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung war erneute eine Zunahme
der Bewegungseinschränkung mit 22,1°
(0°− 80°,±21,8 SD) zu
verzeichnen ([Abb. 1c]). Das PED des PIP
betrug präoperativ 34,2°
(0°-55°,±24,2 SD) und verbesserte sich nach der
Behandlung auf 17,2°
(0°− 55°,±13,9 SD). Auch hier
zeigte sich wiederum eine Verschlechterung am Tag der mittelfristigen
Nachuntersuchung auf 27,4°
(0°-85°,±20,6 SD) ([Abb. 1d]). In Bezug auf den einzigen
behandelten Daumen war nach der Nadelfasziotomie eine freie Bewegung zu
vermerken, die sich bis zur Nachuntersuchung nicht verschlechterte.
Bei der Evaluation des Buck-Gramcko-Scores war eine signifikante Verbesserung
nach Nadelfasziotomie von 12,5 (6–15,±2,9 SD) vor der
Prozedur auf 15,0 (8–15,±1,3 SD) nach der Prozedur zu
verzeichnen ([Abb. 2a], p<0,001).
Am Tag der Untersuchung zeigt sich dem TPED entsprechend eine Verschlechterung
auf 14,0 (6–15,±2,3 SD) ([Abb. 2a], p<0,01).
Abb. 2
A Buck-Gramcko-Score vor PNF, nach PNF und am Tag der
Nachuntersuchung (n=65, *p<0,001,
**p<0,01); B Rezidivanteil
aufgeschlüsselt nach betroffenem Finger (n=64); C
Korrelation zwischen Tubiana-Stadium und Rezidiv (n=64)
Rezidivrate
Insgesamt zeigte sich mittelfristig eine Rezidivrate von 29,7% (19 von 64
behandelten Fingern) in unserer Gruppe nach Nadelfasziotomie. Am
häufigsten betroffen war der Kleinfinger in 57,9% (n=11)
aller Rezidive gefolgt vom Ringfinger mit 26,3% (n=5). Am
seltensten betroffen war der Mittelfinger mit 15,8% (n=3). Bei
der Betrachtung der einzelnen Finger zeigt sich, dass ein Rezidiv bei
37,9% der behandelten Kleinfinger, bei 27,3% der behandelten
Mittelfinger und bei 20,8% der behandelten Ringfinger zu verzeichnen war
([Abb. 2b]).
Beim Vergleich des Tubiana-Stadiums mit der Rezidivrate am Tag der
Nachuntersuchung zeigte sich eine signifikante Erhöhung der Rezidive bei
höherem Tubiana-Stadium. Im Einzelnen war im Stadium I eine Rate von
12,5%, im Stadium II eine Rate von 21,4%, im Stadium III eine
Rate von 58,3% und im Stadium IV eine Rate von 50% an Rezidiven
zu verzeichnen ([Abb. 2c]).
DASH/VAS/Patientenzufriedenheit
Der DASH-score nach Nadelfasziotomie belief sich im Mittel auf 11,8
Punkte±14,7 SD und schwankte zwischen 0 und 68,3 Punkten.
Bei der Beurteilung der Schmerzen gaben 35 der 40 behandelten Patienten keinerlei
Schmerzen vor der Behandlung mittels PNF an (VAS 0). Nur 4 Patienten berichteten
vor der Nadelfasziotomie über Schmerzen (VAS 3,8 (1–7)). In all
diesen Patienten verbesserten sich die Beschwerden nach der Nadelfasziotomie.
Drei Patienten berichteten über eine VAS von 0 nach Fasziotomie und ein
Patient eine Verbesserung auf 2. Einer der 40 untersuchten Patienten beklagte
nach der Nadelfasziotomie Schmerzen der Stärke 2 auf der VAS, obwohl er
vor der Prozedur keinerlei Beschwerden gehabt hatte. Trotz dieser Tatsache
bewertete der Patient die Prozedur mit einer 2 und würde die Prozedur
erneut durchführen lassen.
Insgesamt gaben 39 der 40 Patienten an, dass sie die perkutane Nadelfasziotomie
retrospektiv betrachtet wieder durchführen lassen würden. Nur
ein Patient gab an, eine andere Methode vorzuziehen. Die perkutane
Nadelfasziotomie wurde im Durchschnitt von den Patienten mit einer Note von 2,15
bewerten.
Diskussion
Der Morbus Dupuytren ist eine Erkrankung, die vor allem die ältere
männliche Bevölkerung in Nordeuropa betriff und zu
Funktionseinschränkungen im Bereich der Hände führen kann
[1]. Auf Grund des demographischen Wandels
ist mit einer Zunahme der Erkrankung zu rechnen. Deshalb sind einfache, gut
verfügbare Therapieoptionen wichtig, um Patienten mit
Dupuytren’schen Kontrakturen zu behandeln.
In unserer retrospektiven Studie haben wir die kurz- und mittelfristigen Ergebnisse
von 40 Patienten nach Nadelfasziotomie analysiert. Insgesamt wurden 64 kontrakte
Finger und 1 Daumen mit dieser Methode behandelt.
Das Durchschnittsalter der Patienten in unserer Studie betrug 66,4 Jahre und der
überwiegende Anteil war männlich mit 83%. Ähnliche
Zahlen sind auch in der Literatur zu finden. Hier wurden z. B. in einer
europäischen Studie das Durchschnittsalter für die Diagnose eines
Morbus Dupuytren mit 61,9 Jahren angegeben und von den Probanden waren
81%,die eine operative Intervention erhielten, männlich [12].
In unsere Studie wurden Patienten mit MD in allen Tubuiana-Stadien aufgenommen. In
der Literatur zeigt sich, dass PNF vor allem bei Patienten mit Tubiana-Stadium I und
II durchgeführt wird und schwerere Stadien häufiger mit einer
offenen partiellen Fasziektomie oder Dermatofasziektomie behandelt werden [12]. Generalisiert lässt sich
feststellen, dass die Rezidivrate des MD mit Invasivität der Prozedur
abnimmt [13]. Hier zeigt sich auch unsere
Studie in Einklang mit der Literatur und dem erwarteten Ergebnis, dass die
Rezidivrate bei PNF bei höheren Stadien signifikant ansteigt.
Nichts desto trotz kann die PNF auch in höheren Stadien durchgeführt
werden. Der klare Vorteil der PNF ist die einfache Verfügbarkeit, da sie in
der Ambulanz ohne stationären Aufenthalt durchgeführt werden kann.
Darüber hinaus wird kein Operationssaal oder eine Regionalanästhesie
oder Vollnarkose benötigt.
Interessant ist der Bericht von Patel und Patel, die die PNF als
Lösungsversuch bei medizinischen Engpässen hier im Zusammenhang mit
der COVID-19-Pandemie sehen [14]. So ist auch
hier der Vorteil der Nadelfasziotomie in der einfachen Verfügbarkeit und
Durchführbarkeit der Methode bei relativ geringem Aufwand für die
Nachbehandlung zu sehen.
Ähnlich einfach ist die Anwendung von Kollagenase, die aus Clostridium
histolyticum gewonnen wird, jedoch deutlich kostspieliger und aktuell in Deutschland
nicht einfach verfügbar ist. Weiterhin muss bemerkt werden, dass das
deutliche teurer Verfahren in ersten Vergleichsstudien keine Vorteile in Bezug auf
die Rezidivrate zeigte [13].
Postinterventionell fanden sich kurzfristig sehr gute Ergebnisse mit einer
Verbesserung des mittleren TPED von 74,6° auf 32,8°. Jedoch zeigte
sich in unserer Studie im Verlauf bei der Nachuntersuchung, die im Durchschnitt nach
30,2 Monaten stattfand, eine erneute Verschlechterung auf 52,7° und somit
ein Verlust von 20° der Streckfähigkeit des betroffenen Fingers. Von
diesem Verlauf sind auch alle Fingergelenke individuell betrachtet betroffen.
Insgesamt waren 29,7% der Patienten von einem Rezidiv betroffen, definiert
als eine Verschlechterung des TPED von 30° und mehr. Dies scheint ein sehr
gutes Ergebnis zu sein. Jedoch war die Zeitspanne bis zur Nachuntersuchung mit 2,3
Jahren kurz. In einer Studie von Rjissen und Mitarb. war nach 5 Jahren eine
Rezidivrate on 84,9% nach PNF zur verzeichnen [11]. In der gleichen Studie zeigten Patienten,
die sich einer offenen Fasziotomie unterzogen, lediglich eine Rezidivrate von
20,9%. Trotz dieser schlechteren Ergebnisses der PNF verglichen mit der
offenen Fasziotmie, gaben 53% der Patienten an, bei Rezidiv erneut eine PNF
anstelle einer offenen Fasziotomie durchführen lassen zu wollen. Auch in
unserer Studie war die Patientenzufriedenheit sehr groß. So gaben 39 der 40
Patienten an, dass sie erneut eine Nadelfasziotomie wünschen würden.
Ein Grund hierfür könnte unter anderem die deutlich kürzere
Rekonvaleszenzzeit der PNF im Vergleich zur offenen Fasziotomie sein [4]. Deutlich bessere Ergebnisse zeigte die
Studie von Moog und Mitarb., in der lediglich eine Rezidivrate von 18,9%
beschrieben ist, wobei hier sogar ein Rezidiv als Zunahme der Kontraktur um nur
20° definiert wurde [15]. In dieser
Studie zeigt sich jedoch ein deutlich höherer Anteil an Fingern im
Tubiana-Stadium I verglichen mit unserer Studie, die auch in unserer Untersuchung
eine deutlich geringere Rezidivrate als die höheren Tubiana-Stadien
aufweist. Auch die Studie von Zachrisson und Mitarb. beschreibt deutlich bessere
Ergebnisse nach Nadelfasziotomie im Vergleich zu unseren Daten [16]. Hier verbesserte sich das TPED von
52° vor der Prozedur auf 20° nach der Prozedur und verschlechterte
sich dann nach einer mittleren Nachuntersuchungszeit von 6,5 Jahren nur leicht auf
23°. Auch hier liegt jedoch die intiale Bewegungseinschränkung mit
einem TPED von 52° deutlich unter der unseres Patientengutes mit
74,6°. In der Nachuntersuchung von Pess und Mitarb., die nach 3 bis 6,2
Jahren nach Nadelfasziotomie stattfand, zeigte sich, eine erneute Verschlechterung
der Beweglichkeit mit 26% Korrekturverlust für das MCP und
69% für das PIP Gelenk [10].
Im Vergleich hierzu zeigt sich bei uns ein deutlich höherer Korrekturverlust
sowohl für das MCP als auch für das PIP mit 41,5% bzw.
60,0%.Somit bleibt auch in unserer Studie das Hauptproblem der PNF die
relativ hohe Rezidivrate Interessant wären Studien zur Wirksamkeit
bezüglich Rezidiven nach PNF in Kombination mit Bestrahlung,
medikamentöser Therapie oder anderer Strategien wie Lipofiling. Letzteres
scheint ein vielversprechender Ansatz zur Rezidivprophylaxe zu sein, auch wenn es
bislang noch an großen Studien fehlt [17].
In unserer Studie fand sich neben der erneuten Verschlechterung der Beweglichkeit
darüber hinaus ein Patient mit einer Zunahme der Schmerzen auf VAS 2 nach
PNF im Verbleich zu VAS 0 vor PNF. Trotzdem war der Patient zufrieden mit der
Prozedur. In einer Registerstudie von Therkelsen und Mitarb., zeigten 110 von 2257
behandelten Patienten eine milde Komplikation, die im Zusammenhang mit der PNF
gesehen werden konnte, was 4,9% entspricht [18]. Hier wurden auch Infektionen und Sehnenrupturen mit eingeschlossen.
Größere Komplikationen, die eine operative Revision nach sich
gezogen hätten, wurden in dieser Studie nicht beobachtet. Somit zeigt sich,
dass die PNF trotz relativ hoher Rezidivrate auf Grund ihrer nur selten auftretenden
milden Komplikationen eine gute Option zur Behandlung des Morbus Dupuytren
darstellt.
Schlussfolgerung
Auf Grund der steigenden Inzidenz der Dupuytren’schen Kontraktur, die durch
die demographischen Änderungen bedingt ist, ist die Notwendigkeit
für ein einfach zugängliche und durchführbare
Behandlungsoptionen gegeben.
Unsere Ergebnisse unterstützen weiterhin die Effektivität der
perkutanen Nadelfasziotomie als eine gute, kosteneffektive Therapieoption mit einer
hohen Akzeptanz bei Patienten.
