Telemedizinische Betreuung von Demenzerkrankten in der COVID-19 Pandemie

Zusammenfassung

In unserem multidisziplinären Gedächtniszentrum der Universitätsklinik Jena haben wir bereits zu Beginn der SARS-CoV2-Pandemie im Frühjahr 2020 mit der regulären Einführung einer Videosprechstunde für Patient*innen mit Risiko für eine Demenzentwicklung bzw. mit einer Demenzerkrankung und deren Angehörigen begonnen.

Über einen Zeitraum von 12 Monaten haben wir eine systematische Befragung zur Zufriedenheit bei Patient*innen im regulären Face-to-Face-Kontakt (F2F) und bei Videokonsultationen (VC) durchgeführt.

Ziel dieser Studie war eine Bewertung der Einsatzmöglichkeiten von Telemedizin bei älteren Menschen mit beginnenden kognitiven Defiziten im Rahmen einer Demenzerkrankung. Dabei wollten wir insbesondere die Patientenzufriedenheit und die Durchführbarkeit bewerten.

Ausgewertet wurden Erstvorstellungen in unserem Gedächtniszentrum bei Verdacht auf das Vorliegen einer demenziellen Erkrankung in einem standardisierten regulären Vorort-Setting (n=50) sowie in einer standardisierten Videokonsultation (n=40). In beiden Settings erfolgten aufeinanderfolgend eine neuropsychologische und eine ärztliche Vorstellung. Beide Gruppen waren bezüglich Alter und Geschlecht ähnlich verteilt (71.4 vs. 72.3 Jahre, 52 vs. 50% weiblich (F2F vs. VC)). Der kognitive Status war in der VC Gruppe leicht besser (ACE III signifikant, MMST nicht signifikant).

In der Befragung der Patient*innen anhand eines Inventars mit 12 Fragen (Patient*innenzufriedenheit, bewertet mit 1 bis 5) zeigte sich zwischen beiden Gruppen insgesamt kein signifikanter Unterschied. Tendenziell wurde hier allerdings der F2F in der Bewertung der Beratung etwas besser bewertet. Der technische Ablauf bei der VC wurde von Ärzt*innen und Neuropsycholog*innen zu über 80% als gut/sehr gut bewertet.

Eine allgemeine Einschätzung der kognitiven Defizite durch Ärzt*innen und Neuropsycholog*innen korrelierte im F2F und VC extrem hoch mit dem Ergebnis der anschließenden spezifischen Testung (MMST und ACE). Bei tendenziell besserer Übereinstimmung im VC war der Unterschied zwischen den Korrelationen nicht signifikant.

Insgesamt konnten wir keinen signifikanten Unterschiede bei der Patient*innenzufriedenheit zwischen VC und klassischer F2F Vorstellung finden. Technische Aspekte in der Vorbereitung einer VC und während einer VC waren weniger problematisch als initial antizipiert.

Abstract

In our multidisciplinary memory center at Jena University Hospital, we initiated a regular video consultation for patients at risk of developing dementia or with dementia disease and their relatives at the beginning of the SARS-CoV2 pandemic in spring 2020.

Over a 12-month period, we conducted a systematic survey of satisfaction among patients in regular face-to-face contact (F2F) and video consultations (VC).

The aim of this study was to evaluate the potential use of telemedicine in older people with incipient cognitive deficits in the context of dementia. In particular, we aimed to evaluate patient satisfaction and feasibility.

Initial presentations to our memory center for suspected dementia were evaluated in a standardized regular on-site setting (n=50) and in a standardized video consultation (n=40). In both settings, a neuropsychologist’s and a physician’s consultation were performed consecutively. Both groups were similarly distributed in terms of age and sex (71.4 vs. 72.3 years, 52 vs. 50% female (F2F vs. VC)). Cognitive status was slightly better in the VC group (ACE III significant, MMST not significant).

In the survey of the patients using a 12-question inventory (patient satisfaction, rated 1 to 5), there was no significant difference between the two groups overall. However, the F2F tended to be rated slightly better here in terms of advice. More than 80% of the physicians and neuropsychologists rated the technical process of VC as good/very good.

A general assessment of the cognitive deficits by physicians and neuropsychologists correlated extremely highly with the results of the subsequent specific testing (MMST and ACE) in F2F and VC. With a tendency to better agreement in VC, the difference between the correlations was not significant.

Overall, we could not find any significant differences in patients’ satisfaction between VC and classical F2F presentation. Technical aspects in the preparation of a VC and during a VC were less problematic than initially anticipated.

Schlüsselwörter

Telemedizin - Demenz - COVID-19 - Patientenzufriedenheit - Videosprechstunde

Key words

telemedicine - dementia - COVID-19 - patient satisfaction - video consultation

Einleitung

Die internationale SARS-Cov-2 Pandemie hat weitreichende Veränderungen in allen Teilen des Gesundheitssektors verursacht. Gerade in der Anfangszeit der Pandemie im Frühjahr 2020 war zu beobachten, dass viele als “elektiv” eingestufte ärztliche Vorstellungen verschoben wurden. Ältere Menschen und Menschen mit Demenz wurden dabei von den direkten gesundheitlichen und indirekten sozialen/gesellschaftlichen Folgen besonders stark getroffen [11] [21]. Erschwerend war zu beobachten, dass Menschen mit Demenzerkrankung weniger Zugang zu Informationen haben und Infektions- und Quarantänemaßnahmen schlechter umsetzen können, was wiederum das Infektionsrisiko und letztlich die Mortalität deutlich erhöht [6] [30]. Während der Lockdown-Maßnahmen war eine signifikante allgemeine Funktionsverschlechterung bei diesen Patient*innen zu beobachten, welche zumindest teilweise Folge der sozialen Distanzierung (engl. social distancing) ist [3] [29].

Es existieren vielfältige Berichte, dass Telemedizin auch bei älteren Menschen mit einer neurodegenerativen Erkrankung (z. B. Alzheimer und Parkinson) eingesetzt werden kann [1] [18] [31]. Dabei bestehen zwar typische Probleme bei der Akzeptanz dieses Verfahrens bei Therapeut*innen und Patient*innen; die zunehmende Verbreitung von schnellem Internet und mobilen Endgeräten kommt aber einer verbesserten Verfügbarkteit, Vertrautheit und Akzeptanz deutlich zugute [25].

Als Gedächtniszentrum des Universitätsklinikums Jena haben wir bereits zu Beginn des Pandemiegeschehens im Frühjahr 2020 mit der regulären Einführung einer Video-/Telefonsprechstunde in Thüringen begonnen. Dabei haben wir neben der regulären Betreuung von Patient*innen mit Verdacht auf sowie bekannter Demenzerkrankung systematisch untersucht, wie hoch die Akzeptanz und Zufriedenheit von Patient*innen und Angehörigen mit dem neuen Medium einer Videosprechstunde sind.

Unsere Implementation im Alltag, Untersuchungen zur Praktikabilität und insbesondere der Patient*innenzufriedenheit sollen in dieser Arbeit vorgestellt und diskutiert werden.

Methodik

Teilnehmer

Untersucht wurden Patient*innen, die sich im Gedächtniszentrum des UKJ im Zeitraum 04/2020 bis 04/2021 vorstellten. Insgesamt wurden 90 Patient*innen, davon 50 regulär vor Ort (F2F) und 40 als reine Videokonsultation (VC), untersucht. Alter und Geschlecht beider Gruppen war vergleichbar (71.4 vs. 72.3 Jahre, 52 vs. 50% weiblich (F2F vs. VC)); retrospektiv war der MMST in beiden Gruppen vergleichbar (VC 26.1 vs. F2F 24.5/30 Punkte; Unterschied nicht signifikant). Eingeschlossen wurden Patient*innen, bei denen eine erste ambulante Vorstellung (einschließlich Erstvorstellung) bei Verdacht auf demenzielle Entwicklung oder bei bekannter leichter Demenz geplant war. Ausschlusskriterien waren eine relevante Sprachstörung, fehlende Einwilligungsfähigkeit, mittelschweres oder schweres demenzielles Syndrom, relevante psychiatrische Komorbidität (z. B. schwere Depression), schwerwiegende Seh-/Hörstörung bzw. motorische Beeinträchtigung.

Die Studie wurde von der lokalen Ethikkommission genehmigt und in Übereinstimmung mit der Helsinki-Erklärung II durchgeführt.

Durchführung

Rekrutierung

Im Rahmen unserer praktischen Routine wurden alle Patient*innen 4 Wochen vor einem geplanten Visitentermin telefonisch kontaktiert und, wenn möglich, wurde für den geplanten Termin eine Videokonsultation vereinbart. Informationsmaterial für die geplante Studie wurden den Patient*innen im Vorfeld postalisch zugestellt und eine prinzipielle Bereitschaft für die Teilnahme an der Studie im Anschluss telefonisch abgefragt.

Im Falle einer geplanten Videokonsultation wurde in der Woche vor der geplanten Untersuchung eine Video-Testverbindung aufgebaut, um mögliche technische Probleme am Untersuchungstag zu minimieren.

Insgesamt wurden im Studienzeitraum 04/2020–04/2021 90 Patienten untersucht. Bei 40 Patient*innen konnte eine Videokonsultation (VC) durchgeführt werden. Die übrigen 50 Patient*innen wurden in einem regulären Vorort-Termin (F2F) untersucht (Gründe für die Teilnahme als F2F: fehlende technische Voraussetzungen und/oder bei der Testschaltung war die Videoverbindung nicht herstellbar, Patient*innen/Angehörige wollten an der Untersuchung teilnehmen und hatten aber Bedenken gegenüber der VC).

Ablauf

Bei F2F und VC Vorstellung erfolgte die Vorstellung in der Reihenfolge: 1) neuropsychologische und anschließend 2) ärztliche Vorstellung mit jeweils standardisierten Testverfahren bzw. Interviewleitfaden.

In [Abb. 1] sind schematisch Durchführung und Planung der Videokonsultationen dargestellt.

Abb. 1 Planung und Ablauf der Videokonsultationen.

Patient*innen und deren Angehörige wurden im Vorfeld durch eine medizinische Fachangestellte (MFA) telefonisch kontaktiert und es wurde die Möglichkeit der Durchführung einer Videosprechstunde erörtert. Bei Zustimmung und Vorliegen der technischen und formalen (Ein-/Ausschlusskriterien) Voraussetzungen wurde dann eine Testschaltung vereinbart, die vor dem eigentlichen Termin lag. Zum Termin wurde dann die Verbindung durch das Personal vorbereitet und es erfolgte standardisiert das Gespräch: 1) Begrüßung und Erklären des Ablaufes durch eine MFA, 2) neuropsychologische Anamnese und Untersuchung, 3) ärztliches Gespräch und 4) die Beendigung des Kontaktes durch eine Sozialarbeiterin (hier konnte ggf. ein Folgetermin für eine ausführlichere Beratung ausgemacht werden) sowie 5) Assessment der Bewertung des Kontaktes durch Patient*innen und Angehörige.

Tab. 1 Demographische Daten und Ergebnisse der neuropsychologischen Testung.

	F2F vor Ort-Konsultation	VC Videokonsultation
N	50	40
Geschlecht	26w, 24m	19w, 19m
Alter (in Jahren)	71.4±8.9	72.3±9.6
MMST	26.1±4.5	24.4±4.7
ACE-III *	76.4±14.1	82.6±10.1

Videokonsultation

Für die Videokonsultation wurde die Software RED connect der Firma RED medical (www.redmedical.de) verwendet. Die Endgeräte der Patient^*innen waren zu über 80% Laptops oder Desktopcomputer mit Windows 7 (oder höher). Vereinzelt wurden Tablets mit iOS oder Android verwendet.

Datenerhebung

Neuropsychologische Untersuchung

In der neuropsychologischen Vorstellung erfolgte zuerst eine Kurzanamnese der für die Einschätzung kognitiver Leistungen relevanten soziodemographischen und klinischen Daten und eine Erfassung der subjektiven kognitiven Beschwerden. Danach folgte eine standardisierte Testung mit neuropsychologischen Verfahren. Es wurde bei allen Patient*innen der MMST (Mini-Mental State Examination) [9] sowie der ACE-III (Addenbrooke`s Cognitive Examination) [22] verwendet. Beide Testverfahren wurden bereits auf ihren Einsatz im telemedizinischen Setting hin untersucht [7] [15]. Für den ACE-III gibt es spezifische Instruktionen für den telemedizinischen Einsatz.

Neurologische Untersuchung und Anamnese

Die ärztlich-neurologische Vorstellung erfolgte nach einem standardisierten Interview, in dem aktuelle Beschwerden, Vorerkrankungen, Sozialanamnese und Medikation erfragt sowie eine orientierende neurologische Untersuchung durchgeführt wurden. Anschließend wurden mit Patient*innen und ggf. den Angehörigen weitere diagnostische Schritte und Therapie besprochen.

Bewertung Kognition und technischer Ablauf

Im Anschluss an die Vorstellung (F2F und VC) wurde wurde von jedem Untersucher getrennt (Neuropsychologe/in und Arzt/Ärztin) eine Arbeitsdiagnose formuliert und es erfolgte eine kurze Einschätzung von Kognition, Psychomotorik und Sprache. Im Falle einer VC wurde zudem der technische Ablauf bewertet. In [Abb. 2] ist das Assessment entsprechend dem verwendeten standardisierten Interviewleitfaden dargestellt.

Abb. 2 Kurzeinschätzung des Patient*innenkontaktes.

Die Einschätzung des Patient*innenkontaktes erfolgte durch die Untersucher*innen direkt im Anschluss an die Untersuchung/den Kontakt. Unter „Kurze Einschätzung” wurde der allgemeine Eindruck von dem Patienten/der Patientin wiedergegeben (Mehrfachauswahl möglich). Unter Einschätzung zum Ablauf wurde der technische Ablauf aus Sicht der Untersucher*innen bewertet.

Am Ende des Termins erfolgte eine abschließende Evaluation der Sprechstunde durch die Patient*innen (im Beisein der Angehörigen) mit Hinblick auf allgemeinen Ablauf und Patient*innenzufriedenheit. Dabei verwendeten wir einen Fragebogen mit 12 Items in Anlehnung an McKinley und Kollegen [23] (vergleiche [Abb. 3]). Zudem wurden allgemeine und konkrete technische Probleme erfragt.

Abb. 3 Assessment der Patient*innenzufriedenheit.

Direkt im Anschluss an die Videosprechstunde wurde die Patient*innenzufriedenheit anhand von 12 Items erfragt. Bewertet wurde auf einer Skala von 1 (trifft nicht zu) bis 5 (trifft stark zu).

Statistische Auswertung

Die Auswertung der soziodemographischen Daten sowie der numerischen Ergebnisse der neuropsychologischen Testung (MMST und ACE) erfolgten mittels deskriptiver Statistik; auf Gruppenunterschiede wurde mittels T-Tests für unabhängige Stichproben untersucht.

Für die Auswertung der Fragebogen-Items in Ordinalskala mit Bewertung 1 bis 5 erfolgten U-Tests zum Test auf Unterschied zwischen den Gruppen. Die Signifikanz wurde ab einem p≤0.05 (Bonferroni-korrigiert für multiple Vergleiche) festgestellt.

Die Überprüfung der Übereinstimmung zwischen der Untersucher*innenbewertung (ärztlich und neuropsychologisch getrennt) zum Vorliegen/Schweregrad einer Demenzerkrankung und den Testergebnissen im MMST und ACE erfolgte mittels Korrelationsberechnung für beide Gruppen getrennt. Da die Einschätzung ordinalskaliert mit folgenden Werten vorlag: 0 – keine Demenz, 1 – MCI (leichte kognitive Beeinträchtigung), 2 – leichte Demenz, 3 – mittelschwere Demenz, 4 – schwere Demenz erfolgte eine Rangkorrelation nach Spearman.

Für den Vergleich von zwei Korrelationskoeffizienten erfolgte die Fisher-R-Z-Transformation und anschließend der Vergleich der beiden entsprechenden Z-Werte der VC und der F2F Gruppe mittels folgender Formel [8]:

Legende: Z_1/2 – transformierte R-Werte, N_1/2 – Gruppengröße

Statistische Berechnungen wurden mit SPSS v.23 durchgeführt; Werte ab einem Signifikanzniveau von 0.05 wurden als signifikant betrachtet.

Ergebnisse

Soziodemographische Daten und objektive statistische Testung

Dabei zeigten sich in T-Tests (für ungepaarte Stichproben, p≤0.05) für Alter und MMST kein signifikanter Unterschied; im ACE-III erreichte die VC-Gruppe (mit 82.6 vs 76.4) allerdings einen höheren Wert als die F2F Gruppe.

Effekt Untersuchungssetting auf die klinische Einschätzung sowie die neuropsychologischen Testergebnisse

Um die Frage zu beantworten, wie gut die klinische Einschätzung durch den behandelnden Arzt mit der objektivierbaren neuropsychologischen Testung übereinstimmt und ob die Höhe der Übereinstimmung vom Untersuchungssetting abhängt, wurden die Ergebnisse der neuropsychologischen Testung (MMST und ACE-III) mit der klinischen Einschätzung des Vorliegens/Schweregrades einer Demenz korreliert.

Unabhängig vom Untersuchungssetting ergaben sich jeweils hohe Korrelationen zwischen der ärztlichen Einschätzung und MMST (0.80) und ACE-III (0.88). Dabei gab es keinen signifikanten Einfluss der Untersuchungsmodalität.

Patientenzufriedenheit

Die 12 Items zur Bewertung der Patientenzufriedenheit (in Anlehnung an McKinley et al. [23]) mit ordinalskalierten Antwortmöglichkeiten zwischen 1 (trifft nicht zu) und 5 (trifft voll zu) ergab bei den Fragen 1 bis 12 keinen signifikanten Unterschied (Mann-Whitney-U Test, p≤0.05 Bonferroni-korrigiert für multiple Vergleiche) zwischen VC und F2F Kontakt; in beiden Gruppen antworteten die Befragten zumindest 85% mit 4 (trifft stark zu) oder mehr.

Unkorrigiert für multiple Vergleiche, zeigte sich bei Frage 2 (“Waren Sie mit der Beratung und den Empfehlungen zufrieden?”) ein Unterschied zwischen beiden Gruppen. Beide Gruppen bewerteten den Kontakt in mehr als 95% der Fälle mit mindestens 3 (etwas zutreffend). Allerdings antworteten nur 86 % der VC Gruppe mit mindestens 4 (trifft stark zu), während 94 % der F2F Gruppe dementsprechend antworteten. Während wiederum im F2F Kontakt immerhin 2 Patienten bei dieser Frage mit 1 (nicht zutreffend) antworteten, antworteten alle Patienten im VC mindestens mit 2 (kaum zutreffend). [Abb. 4] zeigt eine Zusammenfassung dieser Ergebnisse.

Abb. 4 Patientenzufriedenheit VC vs F2F.

Technischer Ablauf

Der technische Ablauf wurde nur im Falle der VC bewertet. Neuropsycholog*in und Ärzt*in bewerteten im Anschluss an den Untersuchungstermin. [Abb. 5] zeigt die Ergebnisse.

Abb. 5 Bewertung Videokonsultation und technischer Ablauf. Abkürzung: NP: Neuropsycholog*in.

Hier wurde der technische Ablauf im überwiegenden als gut (3 und mehr) bewertet (Neuropsycholog*in 85.8% und Ärzt*in 92.1%). In 97.3% der Einschätzungen zur Neuropsychologischen Vorstellung und 92.1% der Einschätzungen zur ärztlichen Vorstellung wurde das Videokonsil als der Symptomatik der Patient*innen angemessen eingeschätzt.

Checkliste zur optimalen Durchführung

In [Abb. 1] wurde der prinzipielle Ablauf der Videokonsultation mit Vorbereitung und Durchführung bereits zusammengefasst. Im Laufe unserer Arbeit haben wir zudem eine Checkliste erarbeitet, die in Vorbereitung der Videokonsultation zum Einsatz kam; siehe [Tab. 2].

Tab. 2 Checkliste für die Vorbereitung einer Videokonsultation.

	Gedächtniszentrum / Personal	Patient	Beide
Notwendig	□ Datenschutz-kompatible Videosoftware □ Erfahrung mit der Software □ Kamera auf Augenhöhe / Oberkörper darstellbar □ laute und deutliche Aussprache	□ schriftliche Informationen erhalten □ bewegliche Kamera □ ganzer Körper in Kamera sichtbar □ Telefon für schnelle Rückfragen in der Nähe	□ Video-Gerät / Webcam □ schnelles Internet □ gute Beleuchtung und ruhige Umgebung
Wünschens-wert	□ 2-Monitor Arbeitsplatz □ Einfacher Zugang zum Videokonsil für den Patienten (z.B. durch Link per Mail) □ einfache Software □ Testverbindung bereits erfolgreich durchgeführt	□ Angehöriger anwesend □ fester Stuhl mit Armlehne □ großer, gut beleuchteter Raum	□ großer Monitor □ High-definition Webcam □ Umgebungsgeräusche / Ablenkung reduzieren

Diskussion/Schlussfolgerungen

Zusammenfassend konnten wir bei Patient*innen mit beginnenden kognitiven Defiziten erfolgreich eine Videosprechstunde in unserem multidisziplinären Gedächtniszentrum etablieren. Dabei konnten wir insbesondere etablierte neuropsychologische Testungen und den Arztkontakt erfolgreich in diesem Setting umsetzen. Die Patientenzufriedenheit war hier auf dem Niveau des regulären Vorortkontaktes. Offensichtliche Vorteile waren, dass der Termin für den Patienten deutlich flexibler war und Anreise und Wartezeiten komplett vermieden werden konnten. Wenn erst einmal die technische Hürde überwunden war, lief die Videokonsultation routiniert ab und dauerte im Schnitt 55–60 Minuten.

Ärzt*innen und Neuropsycholog*innen bewerteten die Aussagekraft in der Beurteilung der Patient*innen durchweg als hoch. Insbesondere die Möglichkeit, auch neuropsychologische Tests (MMST und ACE III) durchführen zu können, ermöglicht auch die Erhebung von objektivierbaren Befunden und Verlaufskontrollen.

Teleneurologie bei Demenzerkrankungen

Telemedizin hat sich in den letzten Jahren als integraler Bestandteil bei der Versorgung von Patienten mit akutem neurologischen Erkrankungsbild, allem voran dem Schlaganfall, etabliert. Bei anderen Erkrankungen, insbesondere chronischen und neurodegenerativen, wie beispielsweise einer Demenzerkrankung oder einer Parkinsonerkrankung, ist die Bedeutung weniger klar.

Für die Behandlung des Schlaganfalls gibt es klare Evidenz, dass Telemedizinnetzwerke die Behandlung des individuellen Patienten und dessen Outcome verbessern. Während für den Telestroke-Bereich das Outcome durch harte Fakten wie Lysezeit oder time-to-groin bzw. das funktionelle Outcome gut beschrieben werden kann, ist dies bei der Anwendung von Telemedizin bei Demenzerkrankungen schwieriger möglich. Zum einen fehlen hier noch qualitativ hochwertige Studien, die eine Verbesserung des individuellen Krankheitsverlaufes nachweisen können [31]. Zum anderen sind derzeit verfügbare Therapien nur wenig wirksam [13].

Es bestehen auch ganz andere Probleme, wie das Alter der Patienten, kognitive Beeinträchtigungen sowie damit verbundene Hürden im Umgang mit der Technik. Nicht selten spielt auch Angst vor dem neuen Medium eine entscheidende Rolle. Aus diesen Gründen sind bei der Behandlung von Demenzerkrankungen andere Maßstäbe anzulegen. Besonders in ländlichen Strukturen, bei denen der Weg zum nächstgelegenen Spezialisten Stunden in Anspruch nehmen kann und natürlich auch nur begrenzte Kapazitäten (Termin beim Experten, Transportmöglichkeiten, etc.) vorhanden sind, ermöglicht die Durchführung einer Videosprechstunde eine hochflexible und individuelle Behandlung für viele Patienten [32]. Gerade für ältere Patienten, die häufig nicht mobil sind und für die die Anreise eine körperliche Strapaze darstellt, kann die Vorstellung im Rahmen einer Videosprechstunde eine willkommene Alternative darstellen. Auch die Angehörigen, die sich häufig für einen Arztbesuch den ganzen Tag Urlaub nehmen müssen, um den Patienten/die Patientin zu begleiten, können ihre Zeit dadurch deutlich flexibler einteilen. Der ärztliche Kontakt und die neuropsychologische Untersuchung im entspannten häuslichen Umfeld könnte außerdem dazu beitragen, die aktuellen Probleme der Patient*innen deutlich besser zu erkennen und zu charakterisieren. Zeitgleich kann der/die Untersucher/in die häuslichen Gegebenheiten wahrnehmen und gegebenenfalls in der Diagnosestellung bzw. den Therapieempfehlungen berücksichtigen; beispielsweise bei Empfehlungen zur Sturzprophylaxe [5] [16] [17] [25].

Demenzerkrankungen unter Pandemiebedingungen

Patient*innen mit Demenzerkrankungen waren durch die COVID-19-Pandemie auf vielen Ebenen deutlich schwerer betroffen, als die übrige Bevölkerung [2] [30]. Neben einer deutlich erhöhten Mortalität kamen zudem Folgen einer prolongierten sozialen Isolation hinzu [11] [21]. Menschen mit Demenzerkrankung hatten u. a. deutlich erschwerten Zugang zu Informationen rund um die Pandemie [2].

Um Menschen auch unter Pandemiebedingung Arztbesuche ohne Risiko einer Infektion zu ermöglichen, haben viele Health-Care-Anbieter begonnen, Videosprechstunden anzubieten. Dabei scheinen Videosprechstunden reinen Telefonsprechstunden überlegen zu sein, da die soziale Interaktion deutlich intensiver ist und besser geeignet ist, um negative Auswirkungen des social-distancing zu überwinden [12]. Telemedizin wird auch bei Patient*innen mit Demenzerkrankung und deren Angehörigen in der Pandemie gut akzeptiert wird und kann die Lebensqualität verbessern [14].

Objektivierbare Untersuchungsergebnisse

Es zeigt sich, dass diagnostische Tests eine hohe Genauigkeit und Reliabilität auch im telemedizinischen Setting haben und daher in der standardisierten Testung angewendet werden können [16] [19] [20] [27]. Gerade als Screeningwerkzeug, um ggf. weiterführende Diagnostik einzuleiten, welche dann an einem spezialisierten Zentrum erfolgen sollte, können Videosprechstunden sinnvoll eingesetzt werden.

Die von uns eingesetzten Testverfahren MMST und ACE-III ließen sich im Rahmen unserer Untersuchung gut einsetzen, wenn die technische Verbindung stand und bei den Patienten noch kein schweres manifestes dementielles Syndrom bestand. Probleme mit schlechter Audio- und Videoverbindung ließen sich im Regelfall rasch lösen (z. B. neue Verbindung herstellen). Nur in Ausnahmefällen beschrieben die behandelnden Ärzt*innen, dass der klinische Eindruck aus der Videosprechstunde nicht ausreichend war und ein Vorort-Termin geplant werden sollte. Hierfür spricht die hohe Übereinstimmung zwischen der Einschätzung des klinischen Schweregrades durch die Ärzt*innen und dem erhobenen neuropsychologischen Befund. Die betreuenden Ärzt*innen und Neuropsycholog*innen empfanden den Videokontakt als den Beschwerden des Patienten angemessen ([Abb. 5]).

Patientenzufriedenheit und -nutzen

Wir konnten insgesamt eine hohe Patientenzufriedenheit in der Videosprechstunde, vergleichbar zum direkten Patientenkontakt, nachweisen. Auch andere Studien konnten nachweisen, das Patient*innen mit Demenzerkrankung und Angehörige eine ähnliche Zufriedenheit in beiden Settings haben [16] [24] [25]. Gefragt, ob ein Patient mit der Beratung und Behandlung zufrieden war, wurde allerdings von weniger Patienten innerhalb der Videosprechstunde mit maximaler Zufriedenheit beantwortet ([Abb. 4]), die Effektstärke dieses Unterschiedes war allerdings gering (nach Korrektur für multiple Vergleiche gab es keinen signifikanten Unterschied mehr). Nachträgliche Befragungen zeigen zudem, dass auch die weiteren Behandler*innen mit einer telemedizinischen Behandlung im Rahmen einer Demenzerkrankung zufrieden sind [5] [33]. Eine Studie konnte zeigen, dass mehr als 90 % der Empfehlungen, die von einer virtuellen Gedächtnisklinik gemacht werden, auch beim behandelnden lokalen Arzt umgesetzt werden [5].

Die Beobachtung, dass Patient*innen gleichartig zufrieden sind mit Televisiten und Vor-Ort-Vorstellungen [26], muss mit den erheblichen Vorteilen des telematischen Formates abgewogen werden.

Patient*innen und Angehörige sind deutlich flexibler in ihrem Zeitmanagement und Ressourcen für Transport müssen nicht aufgewendet werden. Gerade bei älteren, immobilen Patient*innen, bei denen mglw. sogar ein Krankentransport notwendig wäre, können in der häuslichen Umgebung untersucht werden. Die Einsparung durch die fehlenden Transportkosten ist zwar global schwer zu kalkulieren, es gibt aber Regionen, in denen Ersparnisse von mehr als einer Stunde und teils hunderten Kilometern Fahrt pro Vorstellung resultieren [26] [34].

Ein wesentlicher Motivationsgrund für die Einführung der Videosprechstunde war die Vermeidung bzw. Reduktion der Exposition einer SARS-Cov-2 Infektion. Analog hierzu kann die telemedizinische Vorstellung helfen, andere Infektionserkrankungen bei älteren und vulnerablen Menschen (z. B. Influenza) zu vermeiden [28].

Weiterhin sollte im Hinblick auf die Interpretation der Patientenzufriedenheit auch bedacht werden, dass sich die grundsätzliche Akzeptanz von Videokonsultationen perspektivisch weiter erhöhen wird. Insbesondere werden auch ältere Patient*innen und deren Angehörige in den kommenden Jahren mehr eigene digitale Kompetenz und Akzeptanz entwickeln.

Teleneurologie kann zukünftig die Behandlung gerade von älteren und immobilen Menschen nachhaltig verbessern. Die auch über die Pandemie hinausgehende Implementation einer Videosprechstunde an unserem Gedächtniszentrum sehen wir somit als sinnvolle Bereicherung unseres Behandlungsspektrums bei Patient*innen mit Risiko üfr Demenzerkrankung. Aus persönlicher Erfahrung können wir berichten, dass diese auch praktikabel ist. Mit Teleneurologie können wir Patienten in ihrem Zuhause untersuchen und betreuen, können ihnen spezifische Hilfsangebote (Sozialmedizin) anbieten und möglicherweise Patient*innen betreuen, die sonst nicht erreichbar gewesen wären. Im Rahmen der Erweiterung unseres Behandlungsspektrums durch regelmäßige Videovisiten konnten wir bei einigen Patienten die Vorstellungsfrequenz erhöhen und gleichzeitig die Dauer eines Kontaktes reduzieren. Was insbesondere bei kurzen Verlaufskontrollen, z. B. bei Neu-Eindosierungen von Medikamenten oder etwaigen Nebenwirkungen, von den Patienten sehr gerne angenommen wurde.

Gerade für die Reduktion von Krankenhauseinweisungen und die Vermeidung von unnötigen Komplikationen (z. B. iatrogene Polypharmazie) könnte dieses neue Medium sehr hilfreich sein [10]. Je mehr Telemedizin Einsatz auch bei neurodegenerativen Erkrankungen findet, desto früher besteht die Möglichkeit, hochwertige Studien zu diesem Thema anfertigen zu können.

Einschätzung der Autor*innen zur telemedizinischen Behandlung von Demenzerkrankungen

Die Autoren konnten in den letzten Jahren vielfältige Erfahrungen mit der medizinischen Behandlung von Patienten mit neurologischen Erkrankungsbild sammeln. Die Behandlung von Patienten mit Demenzerkrankungen stellt dabei ein anderes Spektrum dar, als beispielsweise bei der Betreuung von akuten Schlaganfällen. Bei der Einschätzung eines akuten Schlaganfalles können wir aus der Kombination der klinischen Präsentation und der medizinischen Beurteilung von akuter Schlaganfallbildgebung (CCT oder CMRT) eine zeitnahe und präzise Einschätzung des aktuellen Defizits und akuter Handlungsempfehlungen (z. B. Indikation zur systemischen Thrombolyse-Therapie oder Thrombektomie) vornehmen.

Die Vorstellung eines Patienten mit Demenzerkrankung oder Risiko für eine Demenzerkrankung bildet hierbei vielmehr die Vorstellung eines ambulanten Arzttermines ab. Hier stehen typischerweise chronische Probleme, teilweise auch sozialmedizinischer Art, im Vordergrund. Wir glauben, dass die reine Videokonsultation nicht komplett die Vorstellung bei einer erfahrenen Neurolog*in/Neuropsycholog*in im Rahmen der Diagnostik bei neurodegenerativen Erkrankungen ersetzen kann. Selbstverständlich kann auch durch die Videosprechstunde keine leitliniengerechte Demenzdiagnostik einschließlich der notwendigen apparativen Diagnostik (z. B. Labor und Liquordiagnostik, Bildgebung, differenzierte neuropsychologische Diagnostik) komplett abgebildet werden. Dennoch ergibt sich hier eine alternative Möglichkeit, einen objektivierbaren neuropsychologischen und neurologischen Befund zu erheben, von dem ausgehend dann weitere diagnostische und therapeutische Schritte geplant werden können. So können beispielsweise weitere unnötige Arztbesuche verhindert bzw. zeitnaher ein relevanter Besuch eingeleitet werden. Sinnvoll erscheint uns dieses Format auch für typische Verlaufskontrollen, bei denen unter anderem die Progredienz der Demenzerkrankung eingeschätzt werden soll. Neben ökonomischen Aspekten ergeben sich direkte Vorteile für den Patienten, da wir in der Lage sind, Videosprechstunden deutlich flexibler anzubieten. Unnötige Anreise und Wartezeiten entfallen. Das Risiko einer Infektion, gerade in Pandemie-Zeiten, ist für Patienten und Behandler reduziert. Ein weiterer nicht unerheblicher Faktor, der gerade für eine Universitätsambulanz vorteilhaft sein kann, ist, dass die Videokonsultation auch unabhängig vom Arbeitsplatz des Behandlers (z. B. im Homeoffice) ist und zusätzlich mit Aspekten des Arbeitsschutzes (z. B. in der Schwangerschaft) vereinbar ist.

Als wesentliches Hindernis für die Durchführung einer Videosprechstunde zeigte sich innerhalb unserer Studie das Fehlen von geeigneter Breitband-Internetverbindung bzw. geeigneter Hardware. Gerade im ländlich geprägten Thüringen war die fehlende Verfügbarkeit eines entsprechenden Internetanschlusses häufig Ursache für die Nichtdurchführbarkeit einer Videosprechstunde. In den folgenden Jahren soll die telemedizinisch gestützte Patient*innenversorgung im ländlichen Thüringen auch im Bereich der Demenzdiagnstik im Rahmen eines BMBF-geförderten WeCaRe-Bündnisses [4] deutlich vorangetrieben werden.

Während unserer Studie wurden im Wesentlichen Patient*innen mit Demenzverdacht bzw. im Stadium einer leichten Demenz untersucht. Aus unserer Erfahrung zeigt sich, dass bei zunehmenden kognitiven Defiziten das Medium der Videosprechstunde eine zunehmende Hürde in der Kommunikation zwischen Patient*in und betreuender Arzt*in darstellt. In diesem Fall kann jedoch häufig durch Einbeziehung der Angehörigen ein sinnvoller Kontakt aufgebaut werden. Hier steht dann jedoch weniger die neuropsychologische Diagnostik als die Therapie der Erkrankung sowie die sozialmedizinische Beratung der Angehörigen im Vordergrund. Erkrankungen, welche mit einem anderen Spektrum an Psychopathologie einhergehen, wie beispielsweise eine schwere Depression oder frontale Disinhibitionsphänomene im Rahmen einer FTLD Spektrumserkrankung, können im Rahmen einer Videosprechstunde betreut werden, diffizile neuropsychologische Diagnostik ist hier unserer Erfahrung nach nicht realisierbar.

Limitationen

Ziel dieser Studie war eine praxisnahe Beurteilung der Durchführbarkeit von Videosprechstunden im Rahmen einer Erstvorstellung von Patient*innen mit Demenzverdacht in unserer universitären Gedächtnisambulanz. Erhoben wurden daher Parameter zur Durchführbarkeit und zu technischen Abläufen durch unser Personal sowie eine Erhebung von Fragen mit Relevanz für die Zufriedenheit der Patient*innen. Mit dieser Arbeit wollen wir vornehmlich unsere Implementation vorstellen und auftretende Probleme beschreiben. Die Einteilung in die Gruppen VC und F2F ist daher primär davon geprägt gewesen, ob die technische Umsetzung einer Videosprechstunde überhaupt möglich ist. Eine Randomisierung ist hier nicht erfolgt. Das Erfragen der Patientenzufriedenheit geschah zudem sofort im Anschluss an den jeweiligen Kontakt ohne Möglichkeit einer Reflexion des Ablaufes seitens Patient*innen und Angehörigen. Zu bemerken ist hier, dass es einen möglichen Bias gibt, da im Fall der Videosprechstunde im Vorfeld mit dem Patienten und den Angehörigen Kontakt aufgenommen wurde; dies könnte möglicherweise zu einer Verzerrung der Bewertung der Zufriedenheit geführt haben. Weiterhin verglichen wir hier die Ergebnisse der ärztlichen und neuropsychologischen Einschätzung und Testung nur zwischen den beiden Modalitäten und Gruppen (VC und F2F); eine individuelle Überprüfung der Einschätzung im Verlauf (also Überprüfung eines VC durch nachfolgende F2F Vorstellung) erfolgte nicht.

Fazit für die Praxis

Aktuell stellt die Durchführung einer Videosprechstunde eine kleine logistische Herausforderung dar und die Zeitersparnisse für die Patient*innen addieren sich, zumindest teilweise, auf die Vorbereitung. Um einen reibungslosen Ablauf zu gewährleisten, war es in unserem Setting notwendig, im Vorfeld Kontakt zu Patient*innen und Angehörigen aufzunehmen, eine Testverbindung aufzubauen und gegebenenfalls sogar technische Hilfestellung zu geben. Nachdem wir in den Abläufen gut eingespielt waren, stellte die eigentliche Durchführung am Untersuchungstag keine größere Herausforderung dar und auch die Zeit des Patientenkontaktes war vergleichbar mit einem vor-Ort-Termin. Wenn wir erstmal bei einer Patient*in erfolgreich eine Videosprechstunde durchgeführt hatten, gestaltete sich eine Folgetermin typischerweise viel unkomplizierter.

Wir glauben, dass wir mit dem Angebot von Videosprechstunden zum einen zeitlich flexiblere Termin anbieten können und unnötige Fahrtwege vermeiden können. Wir haben Videosprechstunden zur Erstvorstellung bei Patienten mit Demenzverdacht fest in unsere tägliche Routine übernehmen können und planen, ausgehend von diesem ersten Patientenkontakt, gezielt weitere diagnostische und therapeutische Schritte. Zudem empfinden wird die Möglichkeit einer Videosprechstunde gerade unter Pandemiebedingungen als guten Kompromiss bei der Behandlung von älteren und oft multimorbiden Patienten, um diese vor Risiken zu schützen.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Danksagung

Wir danken den Mitarbeitern des Gedächtniszentrums des UKJ für Ihre Unterstützung.

• Literatur

• 1 Adams JL, Myers TL, Waddell EM, Spear KL, Schneider RB. ‘Telemedicine: A Valuable Tool in Neurodegenerative Diseases’. Current Geriatrics Reports 2020; 9: 72-81
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Publication History

Received: 20 July 2022

Accepted: 23 March 2023

Article published online:
12 July 2023