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Geburtshilfe Frauenheilkd 2023; 83(12): 1446-1490
DOI: 10.1055/a-2073-9615
GebFra Science
Guideline/Leitlinie

Peripartale Blutungen, Diagnostik und Therapie. Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S2k, AWMF Registernummer 015-063, August 2022)

Article in several languages: English | deutsch
Dietmar Schlembach
1   Klinik für Geburtsmedizin, Vivantes Klinikum Neukölln, Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH, Berlin, Germany
,
Thorsten Annecke
2   Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Klinikum Köln-Merheim, Universität Witten/Herdecke – Köln, Köln, Germany
,
Thierry Girard
3   Klinik für Anästhesiologie, Universitätsspital Basel, Basel, Switzerland
,
Hanns Helmer
4   Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Medizinische Universität Wien, Wien, Austria
,
Franz Kainer
5   Abteilung für Geburtshilfe und Pränatalmedizin, Klinik Hallerwiese, Nürnberg, Germany
,
Sven Kehl
6   Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen, Germany
,
Wolfgang Korte
7   Hämostase- und Hämophilie-Zentrum, Zentrum für Labormedizin, St.Gallen, Switzerland
,
Maritta Kühnert
8   Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, UKGM Universitätsklinikum Marburg, Marburg, Germany
,
Heiko Lier
9   Medizinische Fakultät und Uniklinik Köln, Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universität zu Köln, Köln, Germany
,
Silke Mader
10   European Foundation for the Care of Newborn Infants (EFCNI), München, Germany
,
Andreas Mahnken
11   Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, UKGM Universitätsklinikum Marburg, Marburg, Germany
,
Holger Maul
12   Asklepios Frauenkliniken Barmbek, Nord/Heidberg und Wandsbek, Hamburg, Germany
,
Georg Pfanner
13   Anästhesie und Intensivmedizin, Landeskrankenhaus Feldkirch, Vorarlberger Landeskrankenhäuser, Feldkirch, Austria
,
Andrea Ramsell
14   Deutscher Hebammenverband e. V., Berlin, Germany
,
Daniel Surbek
15   Geburtshilfe und Feto-maternale Medizin, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Inselspital, Universität Bern, Bern, Switzerland
,
Oliver Tiebel
16   Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden, Germany
,
Laura Zinßer
17   Medizinische Hochschule Hannover, Forschungs- und Lehreinheit Hebammenwissenschaft, Hannover, Germany
,
Christian von Heymann
18   Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH, Berlin, Germany
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Zusammenfassung

Ziel Das Ziel dieser offiziellen Leitlinie, die von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) publiziert und koordiniert wurde, ist es, durch die Evaluation der relevanten Literatur einen konsensbasierten Überblick über die Diagnostik und das Management der peripartalen Blutung zu geben.

Methoden Diese S2k-Leitlinie wurde durch einen strukturierten Konsens von repräsentativen Mitgliedern verschiedener Professionen im Auftrag des Leitlinienprogramms der DGGG, OEGGG und SGGG entwickelt.

Empfehlungen Es werden Empfehlungen zur Definition, Risikostratifizierung, Prävention, Therapie (allgemeine Notfallmaßnahmen, medikamentös, Uterustamponade, operative Maßnahmen, interventionell-radiologische Maßnahmen, Hämostase und Gerinnungsmanagement), Transport, Dokumentation und Nachbesprechung sowie Training gegeben. Zusätzlich wird ein PPH-Handlungsalgorithmus „PPH 2022“ empfohlen.


 

Schlüsselwörter

postpartale Hämorrhagie - postpartale Blutung - Placenta-accreta-Spektrum - PPH-Algorithmus - Uterotonika - Tranexamsäure - Tamponade - operative Maßnahmen - Kompressionsnähte - Embolisation - Hämostase und Gerinnungsmanagement - anästhesiologisches Management - maschinelle Autotransfusion

I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie.


 

Zitierweise

Peripartum Haemorrhage, Diagnosis and Therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k, AWMF Registry No. 015-063, August 2022). Geburtsh Frauenheilk 2023. doi:10.1055/a-2073- 9615


 

Leitliniendokumente

Die vollständige deutsche Langfassung dieser Leitlinie mit einer Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren befindet sich auf der Homepage der AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-063.html


 

Leitliniengruppe

Siehe [Tab. 1] und [2].

Tab. 1 Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor.

Autor

Fachgesellschaft

PD Dr. med. Dietmar Schlembach

Dt. Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG)

Dt. Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin e. V. (DGPGM)

Tab. 2 Beteiligte Leitlinienautor*innen (alphabetisch geordnet, nur primäre Mandatsträger).

Autor*in

DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/
AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/
Organisation/Verein

Prof. Dr. med. Thorsten Annecke

Dt. Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. (DGAI)

Dt. Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e. V. (DIVI)

Prof. Dr. Thierry Girard

Schweizerische Gesellschaft für Anästhesie und Perioperative Medizin (SSAPM)

Univ. Prof. Dr. med. univ. Hanns Helmer

Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)

Prof. Dr. med. Christian von Heymann

Dt. Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. (DGAI)

Prof. Dr. med. Franz Kainer

Dt. Gesellschaft für Perinatale Medizin e. V. (DGPM)

Dt. Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e. V. (DIVI)

Prof. Dr. med. Sven Kehl

Dt. Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V. (DEGUM)

Prof. Dr. med. Wolfgang Korte

Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung e. V. (GTH)

Prof. Dr. med. Maritta Kühnert

Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin e. V. (AGG) in der Dt. Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG)

Dr. med. Heiko Lier

Dt. Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. (DGAI)

Silke Mader

European Foundation for the Care of Newborn Infant (EFCNI)

Prof. Dr. med. Andreas Mahnken

Dt. Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimal invasive Therapie e. V. (DeGIR)

Hon.-Prof. Dr. med. habil. Holger Maul

Berufsverband der Frauenärzte e. V. (BVF)

Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin e. V. (AGG) in der Dt. Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG)

Dr. med. univ. Georg Pfanner

Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI)

Andrea Ramsell

Dt. Hebammenverband e. V. (DHV)

PD Dr. med. Dietmar Schlembach

Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin e. V. (AGG) in der Dt. Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG)

Dt. Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin e. V. (DGPGM)

Prof. Dr. med. Daniel Surbek

Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG)

Dr. med. Oliver Tiebel

Dt. Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin e. V. (DGKL)

Laura Zinßer

Dt. Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e. V. (DGHWI)

Die folgenden Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine haben Interesse an der Mitwirkung bei der Erstellung des Leitlinientextes und der Teilnahme an der Konsensuskonferenz bekundet und Vertreter dafür benannt:


 

 

II  Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

  • Interdisziplinärer Management- und Handlungsalgorithmus für peripartale Blutungen (Diagnostik, Risikoselektion, Therapie)

  • Hierzu soll die bestehende S2k-Leitlinie aktualisiert werden.

  • Durch die Überarbeitung der Leitlinie soll eine Aktualisierung des Wissens aller bei der Betreuung von Schwangeren und Wöchnerinnen mit Hämorrhagie bzw. einem erhöhten Risiko für eine Hämorrhagie beteiligten Berufsgruppen erreicht werden.

  • Somit soll eine bessere Versorgung der Patientinnen erreicht werden sowie Probleme im Management der postpartalen Hämorrhagie (PPH) reduziert werden.


 

Versorgungsbereich

  • ambulanter und stationärer Versorgungssektor

  • Prävention

  • Früherkennung, Diagnostik, Management und Therapie

  • ärztliche/spezialisierte Versorgung


 

Patient*innenzielgruppe

Die Leitlinie richtet sich an Schwangere/Frauen unter der Geburt/Wöchnerinnen.


 

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise:

  • Frauenärzt*innen (Diagnostik, ambulante Versorgung, Therapie, Prävention, Früherkennung)

  • Anästhesist*innen, Intensivmediziner*innen, Gerinnungsspezialist*innen, Labormediziner*innen

  • Hebammen

und dient zur Information für Pflegepersonal (im OP und auf der Wochenstation).


 

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine sowie durch den Vorstand der DGGG und der DGGG-Leitlinienkommission sowie der SGGG und OEGGG im Juli 2022 bestätigt und damit in ihrem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer von 01.08.2022 bis 31.07.2027.


 

 

III  Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 2.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k


 

Empfehlungsgraduierung

Die Evidenzgraduierung nach systematischer Recherche, Selektion, Bewertung und Synthese der Evidenzgrundlage und eine daraus resultierende Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – unterschieden ([Tab. 3]).

Tab. 3 Graduierung von Empfehlungen.

Beschreibung der Verbindlichkeit

Ausdruck

starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit

soll/soll nicht

einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit

sollte/sollte nicht

offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit

kann/kann nicht

 

Statements

Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.


 

Konsensusfindung und Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturierten Konsenskonferenz nach dem NIH-Typ (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Der Ablauf war wie folgt: Vorstellung der Empfehlung, inhaltliche Nachfragen, Vorbringen von Änderungsvorschlägen, Abstimmung aller Änderungsvorschläge. Bei Nichterreichen eines Konsensus (> 75% der Stimmen) Diskussion und erneute Abstimmung. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer die Stärke des Konsensus ermittelt ([Tab. 4]).

Tab. 4 Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung.

Symbolik

Konsensusstärke

prozentuale Übereinstimmung

+++

starker Konsens

Zustimmung von > 95% der Teilnehmer*innen

++

Konsens

Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer*innen

+

mehrheitliche Zustimmung

Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer*innen

–

kein Konsens

Zustimmung von < 51% der Teilnehmer*innen

 

Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits bei „Empfehlungsgraduierung“ beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).


 

 

IV  Leitlinie

1  Hintergrund

Die Inzidenz einer postpartalen Hämorrhagie (PPH) wird mit 1 – 3% aller Entbindungen angegeben, bei quantitativer Messung des Blutverlustes in prospektiven Studien liegt die PPH-Rate bei 10% [1], [2], [3], [4]. Die Inzidenz der postpartalen Hämorrhagie (PPH) steigt kontinuierlich, vor allem bedingt durch die Zunahme von Uterusatonien und Plazentaimplantationsstörungen sowie steigenden Raten an vaginaloperativen und Kaiserschnittentbindungen mit konsekutiv erhöhten primären Blutverlusten sowie im Falle des Kaiserschnittes erhöhten PPH-Raten in Folgeschwangerschaften [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11].

Lebensbedrohliche postpartale Blutungen betreffen in der westlichen Welt ca. 2/1000 Geburten, hinzu kommt die schwere maternale Morbidität bei ca. 3/1000 Geburten [12] – [17]. Die PPH ist damit Ursache für ca. 30% aller maternalen Todesfälle in Low-bzw. Middle-Income-Ländern und 13% in industrialisierten Ländern [16]. Der Großteil der maternalen Todesfälle aufgrund einer PPH ist vermeidbar und in 60 – 80% aller Fälle liegt ein „Major substandard Care“ vor [16], [18], [19], [20], [21]. Besonders zu beachten ist, dass bei visueller Beurteilung das Ausmaß der Blutung um 30 – 50% unterschätzt wird [22] – [25].

Im angloamerikanischen Sprachgebrauch teilt man die Ursachen der PPH nach den „4 Tʼs“ ein (Kombinationen dieser Ursachen sind die Regel) ([Tab. 5]) [26]:

Tab. 5 Die 4 Tʼs: Ursachen der PPH [26].

Ursache

potenzielle Auslöser

Tonus (fokale oder diffuse uterine Atonie – verantwortlich für mindestens 80% der PPHʼs [2])

idiopathische Atonie

uterine Überdehnung (Multiparität, Hydramnion, fetale Makrosomie)

Tokolytika

schnelle oder verzögerte Geburt/
lange Geburtsdauer

Oxytocin-Tachyphylaxie (nach langer Oxytocingabe)

Chorioamnionitis

Uterus myomatosus

Tissue (Plazenta)

Plazentaretention

Placenta-accreta-Spektrum (Placenta adhaerens, accreta/increta/percreta)

Plazentaresiduen

Trauma

vulvovaginale Verletzungen

Riss im Bereich der Cervix uteri

Weiterreißen der Uterotomie

Episiotomie/Dammriss

Uterusruptur

Uterusinversion

Thrombin (Koagulopathie)

schwangerschaftsinduziert:

disseminierte intravasale Gerinnung (DIG) (z. B. bei Präeklampsie, HELLP-Syndrom, intrauteriner Fruchttod (IUFT), Abruptio placentae, Fruchtwasserembolie)

andere:

  • im Rahmen der PPH auftretend: Faktorenmangel (Verlust, Verbrauch, Verdünnung)

  • präexistent: Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom, plasmatische Gerinnungsstörungen, Thrombopathien, Koagulopathien

  • Tonus (postpartale Uterusatonie),

  • Trauma (Verletzung der Geburtswege),

  • Tissue (Plazentarest oder Lösungsstörung),

  • Thrombin (Dekompensation der Gerinnung, Koagulopathie).


 

2  Definition

Konsensusbasierte Empfehlung 2.E1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Folgende Definition der PPH wird empfohlen:

  • Blutverlust von ≥ 500 ml nach vaginaler Geburt

  • Blutverlust von ≥ 1000 ml nach Sectio caesarea

Unabhängig vom sichtbaren Blutverlust muss bei klinischen Zeichen eines hämorrhagischen Schocks (Schock-Index [HF/RRsys] > 0,9) von einer PPH ausgegangen werden.

Klinisch werden Blutverluste zwischen 500 und 1500 ml in der Regel ohne weitere Schocksymptome toleriert [27], [28]. Symptome, wie Agitiertheit, Bewusstseinstrübung, Kaltschweißigkeit, blasses Hautkolorit, Tachykardie, Hypotension, Hyperventilation und Oligoanurie, sind bereits Ausdruck eines schweren hämorrhagischen Schocks (Schock-Index [HF/RRsys] > 0,9) [29], [30].

Nach dem zeitlichen Auftreten der PPH unterscheidet man eine primäre und sekundäre PPH [26]:

Primäre (akute) Blutung:

  • meist innerhalb von wenigen Stunden postpartal (oft schon im Geburtsraum bzw. im OP-Saal)

  • Ursachen sind meist Atonie (> 80%) und Trauma im Sinne eines Blutverlustes (z. B. okkulte intraabdominale oder retroperitoneale Blutungen).

  • Klinisch kommt es zu einer hämodynamischen Entgleisung mit raschem Blutdruckabfall (Hypovolämie).

Sekundäre (subakute) Blutung/späte postpartale Blutung:

  • Inzidenz ca. 0,2 bis 2,5% der Wöchnerinnen

  • Die Wöchnerin blutet meist erst auf der Wochenbettstation oder zu Hause.

  • Ursache dieser „sekundären“ PPH sind meist Plazentareste, Subinvolutio uteri oder Infektionen.

  • Klinisch kommt es zu einer hämodynamischen Entgleisung mit Tachykardie und raschem Blutdruckabfall (hypovoläm-hämorrhagischer Schock).


 

3  Risikostratifizierung und Prävention

Konsensusbasierte Empfehlung 3.E1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [31]

Beim Ultraschall im I. und im II. Trimenon kann die Lokalisation und die Struktur der Plazenta bei besonderen Risiken (z. B. Z. n. mehrfacher Sectio) hinweisgebend für eine Plazentationsstörung sein. Bei tiefem Plazentasitz im II. Trimenon sollte eine Placenta praevia ausgeschlossen und das Vorhandensein von Vasa praevia ggf. im Rahmen einer weiterführenden Ultraschalluntersuchung überprüft und dokumentiert werden.

Konsensusbasierte Empfehlung 3.E2

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Besonders bei anamnestischen Risiken (Voroperationen, insbesondere Sectio und transmurale Myomektomie) oder Befundrisiken (Placenta praevia) sollte an das erhöhte Risiko einer Implantationsstörung (Placenta-accreta-Spektrum) gedacht werden. Eine weitere differenzierte Ultraschalldiagnostik kann zur genaueren Einordnung beitragen.

Eine exakte Anamnese, die Ultraschalldiagnostik in der Schwangerschaftsvorsorge, die Einschätzung eines Blutungsrisikos, die Vorstellung in der Geburtsklinik und die rechtzeitige Vorbereitung auf einen erhöhten Blutverlust können das Risiko für eine PPH und deren Folgen auf die mütterliche Morbidität und Mortalität reduzieren [32].

Als Hauptprobleme im Risikomanagement der PPH werden angeführt [33], [34], [35], [36]:

  • Verzögerung der Diagnose und/oder Therapie durch eine Unterschätzung des tatsächlichen Blutverlustes,

  • Verzögerung in der Bereitstellung von Blut- und Gerinnungsprodukten,

  • Fehlen oder Nichtbefolgen von einfachen Handlungsanweisungen,

  • Fehlen von adäquater Fortbildung und Training,

  • unzureichende bzw. nicht effektive Kommunikation im interdisziplinären Team,

  • Defizite in der Organisationsstruktur,

  • Verzögerung bei der Implementierung und Umsetzung eines Behandlungsstandards.

3.1  Risikofaktoren für die PPH

Es ist eine Vielzahl von Risikofaktoren für eine PPH identifiziert worden. Man unterscheidet dabei im Wesentlichen soziodemografische und geburtshilfliche (anamnestische und aktuelle) Risikofaktoren ([Tab. 6]).

Tab. 6 Risikofaktoren für eine PPH ([26] modifiziert nach [37]).

Blutverlust

OR oder Range

> 500 ml

> 1000 ml

soziodemografische Risikofaktoren

Adipositas (BMI > 35)

1,6

maternales Alter (≥ 30 Jahre)

1,3 – 1,4

1,6

geburtshilfliche Risikofaktoren

Placenta praevia

4 – 13,1

15,9

vorzeitige Plazentalösung

2,9 – 12,6

2,6

Plazentaretention

4,1 – 7,8

11,7 – 16,0

prolongierte Plazentarperiode

7,6

Präeklampsie

5,0

Mehrlingsgravidität

2,3 – 4,5

2,6

Z. n. PPH

3,0 – 3,6

fetale Makrosomie

1,9 – 2,4

HELLP-Syndrom

1,9

Hydramnion

1,9

(langanhaltende) Oxytocinaugmentation

1,8

Geburtseinleitung

1,3 – 2

2,1 – 2,4

protrahierte Geburt

1,1 – 2

Myome

Uterusfehlbildungen

hohe Multiparität

operative Risikofaktoren

Notkaiserschnitt

3,6

elektive Sectio caesarea

2,5

vaginaloperative Entbindung

1,8 – 1,9

Episiotomie

1,7 – 2,21

2,07

Dammriss

1,7

2,5

sonstige Risikofaktoren

antepartale Blutung

3,8

Von-Willebrand-Syndrom (v. a. Typ 2 und 3)

3,3

Anämie (< 9 g/dl)

2,2


 

3.2  Risikostratifizierung

Eine generelle Risikostratifizierung zur Prädiktion der PPH (z. B. mittels eines Scores) ist aktuell nicht vorhanden, respektive nicht für die Verwendung in der Praxis empfohlen.

Die bekannten Risikofaktoren – insbesondere mit hohem relativem Risiko für eine PPH – sollen individualisiert angewandt werden, um entsprechende präventive (z. B. organisatorische) Maßnahmen zu treffen [26].

Aktuelle Berichte belegen den Sinn und Nutzen standardisierter Therapiealgorithmen sowie deren Überprüfung im Rahmen von regelmäßigen Audits [32], [38], [39]. Als Basis für die Entwicklung eines Algorithmus wurde interdisziplinär (Anästhesiologie und Intensivmedizin, Geburtshilfe) und länderübergreifend für Deutschland, Österreich und die Schweiz der Algorithmus „PPH 2022“ erarbeitet ([Abb. 1]) [26].

Zoom
Abb. 1 Interdisziplinärer Algorithmus („PPH 2022“) zum Management der PPH, nach: PPH-Leitlinie 2022 AWMF Register 015/063 der BVF, DGGG (AGG), DeGIR, DEGUM, DGAI, DGHWI, DGKL, DGPM, DGPGM, DHV, DIVI, EFCNI (Pat.), GTH, OEGARI, OEGGG, SGGG, SSAPM (alphabetische Listung) [26]. [rerif]

 

3.3  Plazentalösungsstörungen: Placenta praevia/
Placenta-accreta-Spektrum (PAS)

3.3.1  Placenta praevia

Konsensusbasiertes Statement 3.S1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [40], [41], [42], [43], [44]

Zustand nach Sectio caesarea ist mit einem erhöhten Risiko für eine Placenta praevia in Folgeschwangerschaften assoziiert. Das Risiko steigt mit der Anzahl der Kaiserschnittentbindungen. Auch nach Ausschabungen (z. B. Schwangerschaftsabbruch, Abort) oder bei Mehrlingsschwangerschaften ist das Risiko für eine Placenta praevia erhöht.

Konsensusbasiertes Statement 3.S2

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [45], [46], [47], [48]

Maßnahmen der In-vitro-Fertilisation (IVF) erhöhen das Risiko für eine Placenta praevia.

Konsensusbasiertes Statement 3.S3

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [48]

Nikotinabusus erhöht das Risiko für eine Placenta praevia.

3.3.1.1  Diagnostik bei Placenta praevia

Konsensusbasierte Empfehlung 3.E3

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [31], [49]

Beim Ultraschall im II. Trimenon soll die Lokalisation, Struktur und Nabelschnurinsertion der Plazenta dokumentiert werden. Bei tiefem Plazentasitz sollte eine Placenta praevia ausgeschlossen und das Vorhandensein von Vasa praevia ggf. im Rahmen einer weiterführenden Ultraschalluntersuchung überprüft und dokumentiert werden.

Konsensusbasierte Empfehlung 3.E4

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [50]

Bei tief sitzender Plazenta (≤ 20 mm vom inneren Muttermund entfernt) oder Placenta praevia im Ultraschall im II. Trimenon soll zur Bestätigung der Diagnose eine erneute Beurteilung der Plazentalage mit ca. 28 + 0 SSW und ggf. mit 32 + 0 SSW erfolgen.

Konsensusbasierte Empfehlung 3.E5

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [50], [51]

Bei V. a. Placenta praevia, Vasa praevia oder Placenta-accreta-Spektrum soll eine vaginalsonografische Beurteilung erfolgen.

Konsensusbasiertes Statement 3.S4

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [50]

Die Vaginalsonografie stellt den Goldstandard zur Diagnose einer Placenta praevia dar (Sensitivität 87,5%, Spezifizität 98,8%, PPV 93,3%, NPV 97,6%).

Konsensusbasierte Empfehlung 3.E6

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [50], [52], [53], [54], [55]

Bei Placenta praevia kann die Messung der Zervixlänge bei asymptomatischen Schwangeren zur Managementplanung einbezogen werden. Eine kurze Zervix vor 34 + 0 SSW erhöht das Risiko einer Notsectio und einer massiven PPH. Grundsätzlich sollte bei nachgewiesener Placenta praevia totalis die stationäre Aufnahme ab 24 + 0 SSW erwogen werden.

 

 

3.3.2  Placenta-accreta-Spektrum (PAS)

Plazentaimplantationsstörungen werden aktuell unter dem Terminus PAS = Placenta-accreta-Spektrum zusammengefasst.

Konsensusbasiertes Statement 3.S5

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [43], [50], [56], [57], [58]

Die Hauptrisikofaktoren für ein PAS sind eine Plazentaimplantationsstörung in einer vorausgegangenen Schwangerschaft, ein Z. n. Kaiserschnitt und andere Uterusoperationen (z. B. transmurale Myomektomie). Das Risiko steigt mit der Anzahl der Kaiserschnittentbindungen. Eine Placenta praevia ist ein unabhängiger Risikofaktor für ein PAS.

Konsensusbasierte Empfehlung 3.E7

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [18], [59]

Schwangere mit V. a. Plazentationsstörung sollen grundsätzlich frühzeitig in einer Geburtsklinik mit geeigneter Organisationsstruktur vorgestellt werden und bei Verdachtserhärtung dort von einem multidisziplinären Team mit größtmöglicher Expertise („zum optimalen Zeitpunkt vom optimalen Team“) behandelt werden.

3.3.2.1  Diagnostik bei Placenta-accreta-Spektrum

Konsensusbasiertes Statement 3.S6

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [50]

Bei antenatalem V. a. auf PAS wird durch das Ergreifen entsprechender Maßnahmen eine Reduktion der maternalen Morbidität und Mortalität erreicht.

Populationsstudien zeigten, dass ein PAS in 50 – 66% der Fälle pränatal unbekannt bleibt [57], [60], auch in spezialisierten Zentren wird ca. ⅓ der Fälle pränatal nicht detektiert [61].

Konsensusbasierte Empfehlung 3.E8

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Besonders bei anamnestischen Risiken (Voroperationen) oder Befundrisiken (Placenta praevia) soll an eine Implantationsstörung (Placenta-accreta-Spektrum) gedacht werden.

3.3.2.1.1  (Doppler-)Sonografie

Konsensusbasierte Empfehlung 3.E9

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Bei Verdacht auf PAS soll eine differenzierte Ultraschalluntersuchung erfolgen. In unklaren Fällen kann zusätzlich die Durchführung eines MRT erwogen werden.

Konsensusbasiertes Statement 3.S7

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [62], [63], [64]

Da ein Großteil der PAS die Konsequenz einer tief sitzenden Implantation der Plazenta im Bereich der Sectionarbe darstellt, kann eine vaginale Ultraschalluntersuchung im I. und II. Trimenon zu einer frühzeitigen (Verdachts-)Diagnose beitragen und das weitere Management beeinflussen.

Die sonografischen Zeichen eines PAS umfassen insbesondere folgende Befunde (die nicht immer alle nachweisbar sein müssen) ([Tab. 7]).

Tab. 7 (Doppler-)sonografische Zeichen eines PAS (modifiziert nach [50], [65]).

Ultraschallbefund

Beschreibung

B-Bild

fehlende Grenzschicht („Loss of Clear Zone“)

Verlust oder Unterbrechung der hypoechogenen Grenzschicht zwischen Plazentabett und Myometrium („Clear Zone“)

„mottenfraßartige“ Lakunen

Darstellung zahlreicher irregulärer (mottenfraßartiger) Lakunen, die z. T. im B-Bild einen turbulenten Fluss aufweisen; typischerweise senkrecht zur Grenzschicht

Unterbrechung der Blasenwand

Verlust oder Unterbrechung des hyperechogenen Bandes der Blasenwand

Ausdünnung des Myometriums

Ausdünnung (< 1 mm) oder Verlust des Myometriums im Bereich der Plazenta

plazentare Vor-/Auswölbung („Placental Bulge“)

Vor-/Auswölbung der uterinen Serosa aus der erwarteten Ebene, verursacht durch abnormes Plazentagewebe, wobei die Serosa intakt erscheint

fokal exophytisches Plazentagewebe

Plazentagewebe durchbricht die uterine Serosa (z. B. in die Harnblase)

Doppler-Sonografie

uterovesikale Hypervaskularität

vermehrte Darstellung irregulärer Gefäßperfusion zwischen Myometrium und Blasenhinterwand (zahlreiche gewundene Gefäße mit bidirektionalem Fluss)

subplazentare Hypervaskularität

vermehrte Darstellung irregulärer Gefäßperfusion im Plazentabett (zahlreiche gewundene Gefäße mit bidirektionalem Fluss)

Brückengefäße („Bridging Vessels“)

Darstellung von Gefäßen, die von der Plazenta über Myometrium und Serosa in Harnblase oder andere Organe ziehen – oft senkrecht zum Myometrium

zuführende Gefäße zu den plazentaren Lakunen

Gefäße mit hoher Blutflussgeschwindigkeit vom Myometrium in Lakunen ziehend

3-D-Doppler-Sonografie

intraplazentare Hypervaskularität (Power-Doppler)

komplexe, irreguläre plazentare Gefäßzeichnung

3.3.2.1.2  Magnetresonanztomografie (MRT)

Konsensusbasiertes Statement 3.S8

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Die MRT-Untersuchung stellt keine Routineuntersuchung in der Diagnostik der PAS dar, kann jedoch im Falle inkonklusiver Untersuchungsbefunde Zusatzinformationen liefern.

Konsensusbasierte Empfehlung 3.E10

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [66], [67], [68]

Der Einsatz von Kontrastmitteln (Gadolinium) bei der Diagnostik eines PAS soll nicht routinemäßig erfolgen.

3.3.2.1.3  Biomarker

Konsensusbasierte Empfehlung 3.E11

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [69], [70]

Der Einsatz von Biomarkern soll bei der Diagnostik eines PAS ausschließlich im Rahmen registrierter klinischer Studien erfolgen.

 

 

 

 

4  Prävention der PPH

4.1  Prävention der PPH bei vaginaler Geburt

4.1.1  Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode bei der vaginalen Geburt

Konsensusbasierte Empfehlung 4.E1

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Literatur: [71], [72], [73], [74]

Die aktive Leitung der Plazentarperiode („Active Management of Third Stage of Labor – AMTSL“) verringert das Risiko einer PPH um bis zu 66% und soll deshalb bei jeder Geburt empfohlen werden.

Die entscheidende Maßnahme ist die prophylaktische Gabe von Uterotonika [75], [76], prinzipiell gilt zu beachten [26]:

  • Vorgeburtliche Aufklärung über das Management in der Nachgeburtsperiode und Berücksichtigung der Wünsche der Schwangeren (Einverständnis).

  • Das gegenseitige Kennenlernen der Mutter (mit ihrer Begleitperson) und des Neugeborenen (Bonding) ist wichtig und fördert die endogene Oxytocinausschüttung und sollte mindestens – wann immer die Situation dies erlaubt – ungestört während der 1. Stunde ermöglicht werden.

Konsensusbasierte Empfehlung 4.E2

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Bei der vaginalen Geburt zeigen das frühzeitige Abklemmen und Durchtrennen der Nabelschnur unmittelbar nach der Geburt des Kindes und der kontrollierte Zug an der Nabelschnur keinen Effekt zur Verminderung der postpartalen Hämorrhagie und sind zu unterlassen.

 

4.1.2  Medikamentöse Prophylaxe der PPH

4.1.2.1  Uterotonika

Konsensusbasierte Empfehlung 4.E3

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Zur medikamentösen Prophylaxe der PPH können Oxytocin 3 – 5 IE i. v. oder Carbetocin 100 µg i. v. (beides als Kurzinfusion) oder – bei vaginaler Geburt – i. m. verwendet werden, wobei Carbetocin eine länger anhaltende Wirksamkeit bei gleicher Nebenwirkungsrate zeigt.

4.1.2.1.1  Oxytocin/Carbetocin

Bei der i. v. Gabe von Oxytocin und Carbetocin ist zu beachten, dass es bei rascher (Bolus-)Injektion zu einem Blutdruckabfall und zu einer reflektorischen Tachykardie kommt [77], [78]. Aus diesem Grund ist eine Kurzinfusion, allenfalls eine langsame i. v. Injektion notwendig, alternativ kann sowohl Oxytocin als auch Carbetocin i. m. verabreicht werden.

4.1.2.1.2  Methylergometrin

Konsensusbasierte Empfehlung 4.E4

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [79], [80]

Methylergometrin hat mehr Nebenwirkungen als Oxytocin und Carbetocin, und sollte deshalb nicht als Mittel der 1. Wahl gegeben werden.

4.1.2.1.3  Misoprostol

Konsensusbasierte Empfehlung 4.E5

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Misoprostol ist weniger wirksam als Oxytocin und Carbetocin und sollte deshalb nicht als Mittel der 1. Wahl gegeben werden.

4.1.2.1.4  Antifibrinolytika

Konsensusbasierte Empfehlung 4.E6

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [81], [82]

Tranexamsäure soll nicht routinemäßig zur Blutungsprophylaxe, sondern erst mit Diagnose einer PPH therapeutisch eingesetzt werden.

 

 

 

4.2  Prävention der PPH bei Sectio caesarea

Konsensusbasierte Empfehlung 4.E7

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [83], [84], [85]

Analog zur vaginalen Entbindung soll bei jeder Sectio caesarea eine medikamentöse PPH-Prophylaxe durchgeführt werden. Dazu können, wie bei der vaginalen Geburt Oxytocin 3 – 5 IE i. v. oder Carbetocin 100 µg i. v. (beides als Kurzinfusion), wobei das Carbetocin eine länger anhaltende Wirksamkeit bei gleicher Nebenwirkungsrate zeigt.

 

4.3  Prävention bei Vorliegen von Risikofaktoren

Konsensusbasierte Empfehlung 4.E8

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

In der Klinik sollen bei Vorliegen von Risikofaktoren folgende Maßnahmen vor Einleitung der Geburt durchgeführt werden:

  • Geburtshelfer*in und Anästhesist*in im Haus und informiert, erfahrene(r) Geburtshelfer*in und erfahrene(r) Anästhesist*in in (Ruf-)Bereitschaft

  • adäquater Venenzugang unter der Geburt bei jeder Gebärenden, großlumige Venenzugänge bei Blutungskomplikationen

  • Bereitstellen von Uterotonika: Oxytocin, Carbetocin, Sulproston

Logistik prüfen:

  • Bereitstellen von Antifibrinolytika (Tranexamsäure)

  • Verfügbarkeit eines „Notfall-Labors“ (Blutbild, Blutgasanalyse [BGA], aPTT, Quick bzw. INR und – sofern verfügbar – Fibrinogen, Faktor XIII, viskoelastische Testung [VET])

  • Blutbank/Blutdepot: Entgegennahme der Kreuzprobe, zeitnahe Beschaffung von Erythrozytenkonzentraten, Frischplasma und Thrombozytenkonzentraten

Verfügbarkeit von Gerinnungsfaktoren, Fibrinogen, Faktor XIII, rekombinanter Faktor VIIa (rFVIIa).

 

 

5  Allgemeine (Notfall-)Maßnahmen und Diagnostik zur Ursachenklärung

5.1  Einschätzung des Schweregrades der Blutung

Konsensusbasiertes Statement 5.S1

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Literatur: [26], [32], [86], [87], [88], [89]

Die visuelle Schätzung des Blutverlustes ist inakkurat. Validierte Messverfahren zur Bestimmung des Blutverlustes sind zu bevorzugen.

Konsensusbasierte Empfehlung 5.E1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Bei verstärkter Blutung/PPH soll das Sammeln und Wiegen aller mit Blut „getränkten“ Unterlagen, Binden, Wäsche und aller Koagula erfolgen.

Konsensusbasierte Empfehlung 5.E2

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [29], [30]

Zur Einschätzung des Blutverlustes soll die klinische Symptomatik der Patientin (Zeichen einer Hypovolämie) berücksichtigt werden: Schock-Index (HF/RRsys) > 0,9.

Konsensusbasierte Empfehlung 5.E3

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Bei der Betreuung einer blutenden Patientin soll eine rechtzeitige und regelmäßige Hb-Kontrolle erfolgen, wobei zu beachten ist, dass der Hb-Wert verzögert reagiert und gravimetrische Messungen nicht ersetzen kann. Frühe Hinweise auf eine kritische Hypovolämie können ein verminderter Basenüberschuss (BE) in einer venösen BGA und erhöhte Lactatwerte sein. Alarmzeichen: BE < −6 mmol/l und Laktat > 4 mmol/l.

 

5.2  Kommunikation und multidisziplinäres Team

Konsensusbasiertes Statement 5.S2

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Literatur: [26]

Von Beginn an soll die Gebärende/Wöchnerin und ihre Begleitung über die Blutung und das Vorgehen möglichst laienverständlich informiert werden.

Konsensusbasierte Empfehlung 5.E4

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Abhängig von der Situation/dem Blutverlust sollen erfahrene Hebammen und Geburtshelfer*innen sowie Anästhesist*innen und andere Disziplinen informiert und hinzugezogen werden (siehe PPH-Algorithmus, [Abb. 1]).

 

5.3  Allgemeine Maßnahmen bei PPH

Konsensusbasiertes Statement 5.S3

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [90], [91]

Die Therapie einer PPH beinhaltet neben allgemeinen Maßnahmen (u. a. zur Kreislaufstabilisierung oder zur Uteruskompression → Hamilton-Handgriff) die ursachenadaptierte medikamentöse und/oder chirurgische und/oder interventionelle Therapie, die rasch, koordiniert und oft zeitgleich durchgeführt werden müssen (siehe PPH-Algorithmus, [Abb. 1]).

 

 

6  Medikamentöse Maßnahmen zur Behandlung der PPH

6.1  Uterotonika

6.1.1  Oxytocin i. v. (ggf. i. m.)

Konsensusbasierte Empfehlung 6.E1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [92], [93], [94]

Oxytocin soll als First-Line-Behandlung der primären PPH eingesetzt werden. Oxytocin wirkt im Vergleich zu Misoprostol insbesondere nach Vaginalgeburt effektiver und zeigt weniger Nebenwirkungen.

Insgesamt dürfen maximal 6 – 10 IE als Kurzinfusion appliziert werden:

  • 3 – 5 IE als Kurzinfusion

  • gefolgt von 10 – 40 IE Oxytocin in 500 – 1000 ml als Dauertropfinfusion (Dosis abhängig von uteriner Wirkung)

Der Wirkungseintritt bei i. v. Gabe liegt (bei einer Halbwertszeit von ca. 10 min außerhalb der Schwangerschaft und 3 – 4 min bei Schwangeren) innerhalb von einer Minute, bei intramuskulärer Applikation (maximal 10 IE) bei 3 – 5 Minuten [95].


 

6.1.2  Carbetocin

Der therapeutische Einsatz von Carbetocin bei der PPH stellt eine „Off-Label“-Verwendung dar, da zurzeit nicht ausreichend durch Studien belegt. In Einzelfällen wird die Gabe von Carbetocin zur Therapie der PPH berichtet.


 

6.1.3  Methylergometrin

Konsensusbasierte Empfehlung 6.E3

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Im Management der postpartalen Blutung sollte Methylergometrin aufgrund der in Europa verfügbaren Alternativen und des Nebenwirkungsspektrums nicht eingesetzt werden.

 

6.1.4  Prostaglandine

Konsensusbasierte Empfehlung 6.E4

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [96], [97], [98]

Bei Versagen bzw. Nichtansprechen von First-Line-Uterotonika soll ohne zeitliche Verzögerung auf Prostaglandine umgestellt werden. Empfohlen wird der Einsatz von Sulproston wegen des guten Wirkprofils und den relativ geringen Nebenwirkungen.

Konsensusbasierte Empfehlung 6.E5

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [99]

Eine gleichzeitige Gabe von Oxytocinrezeptoragonisten und Prostaglandinen sollte nicht erfolgen. Wird aus klinischen Gesichtspunkten ein rascher Wechsel von Oxytocinrezeptoragonisten auf Sulproston erforderlich, sollten kardiovaskuläre Nebenwirkungen aufmerksam monitoriert werden.

Bei Versagen bzw. Nichtansprechen von First-Line-Uterotonika soll ohne Verzögerung auf Prostaglandine umgestellt werden, eine Einhaltung eines Zeitintervalls/einer Pause (insbes. bei der Gabe von Carbetocin) ist nicht erforderlich.

6.1.4.1  Sulproston

Konsensusbasierte Empfehlung 6.E6

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Sulproston soll ausschließlich intravenös (Infusomat/Spritzenpumpe) verabreicht werden. Aufgrund der schlechten Steuerbarkeit soll auf eine intramuskuläre oder intramyometrale Gabe verzichtet werden.

Im klinischen Management der PPH hat sich folgendes deeskalierendes Schema der Sulproston-Gabe als sinnvoll erwiesen (Empfehlung der Leitlinien-Gruppe):

  • Dosierung 500 µg in 500 ml Trägerlösung (über Infusomat)

  • deeskalierende Laufgeschwindigkeit, d. h.

    • 3 min mit 500 ml/h bzw. 8,3 ml/min (8,3 µg/min), dann

    • 7 min mit 100 ml/h bzw. 1,7 ml/min (1,7 µg/min),

    • dann weiter mit 10 – 20 ml/h bzw. 0,2 – 0,4 ml/min

  • max. 1500 µg/d


 

6.1.4.2  Misoprostol

Konsensusbasiertes Statement 6.S1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Misoprostol ist aufgrund seines verzögerten Wirkeintritts und der Verfügbarkeit besserer und zugelassener Alternativen nicht zur Therapie der anhaltenden PPH geeignet.

Die Verwendung von Misoprostol bei „moderat persistierender PPH“ nach Applikation von Oxytocin kann erwogen werden (Off-Label-Use!), die aktuelle Datenlage dazu ist jedoch noch nicht ausreichend, um eine endgültige Empfehlung abgeben zu können.


 

6.1.4.3  Intrauterine Anwendung von Prostaglandinen

Konsensusbasierte Empfehlung 6.E7

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [97]

Die intramyometrane oder intrazervikale Applikation von Sulproston soll nicht erfolgen.

 

 

 

6.2  Antifibrinolytika (Tranexamsäure)

Konsensusbasierte Empfehlung 6.E2

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [100], [101], [102]

Die therapeutische Gabe von Tranexamsäure 1 g i. v. soll mit Diagnose einer PPH erfolgen, zum Zeitpunkt der Verabreichung von Oxytocinrezeptoragonisten, ohne vorgängige Gerinnungsanalyse. Je früher es verabreicht wird, umso effizienter ist es.

 

 

7  Uterustamponade

Neben anderen sogenannten „Second-Line“-Therapiestrategien kann die Tamponade des Uterus die Rate von Notfallhysterektomien signifikant reduzieren [103], [104], [105].

Zur Tamponade des Uterus stehen neben Tamponadestreifen verschiedene Ballonsysteme (zugelassen: Bakri-Ballon, ebb Complete Tamponade System) zur Verfügung, deren Effektivität in verschiedenen Publikationen nachgewiesen wurde und die den Vorteil einer frühzeitigen Erkennung einer persistierenden Blutung bieten [105] – [115].

Bei intrauteriner Tamponade ist die Anwendung einer mit einer hämostatischen Komponente (Chitosan) beschichteten und für die Notfall- bzw. Militärmedizin entwickelten Gaze (Celox) im Management der PPH in mehreren Fallserien beschrieben und sollte – insbesondere bei Antikoagulation – vor einer reinen Gaze-Tamponade bevorzugt werden [116], [117], [118]. Im November 2022 wurde vom Hersteller bekannt gegeben, dass mit „Celox PPH“ eine spezielle Variante von Celox die CE-Zertifizierung erhalten hat.

Die Methode des „Uterine Packings“, d. h. Tamponade des Uterus mit Gaze wird in den letzten Jahren wieder vermehrt in Publikationen berichtet [105], [107], [119]. Potenzielle Nachteile hierbei sind jedoch eine mögliche okkulte Blutung sowie Lösungsblutungen und evtl. Schmerzen bei Entfernung der Tamponade.

Ein in deutschsprachigen Raum bislang wenig erprobtes Verfahren ist die vakuuminduzierte Uterustamponade [120] – [126].

Auch die Kombination verschiedener Tamponademethoden mit Uteruskompressionsnähten i. S. einer „Sandwich-Technik“ wurde in verschiedenen Fallserien mit Erfolg eingesetzt [127], [128], [129], [130].

Konsensusbasierte Empfehlung 7.E1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [106], [112], [127], [131], [132], [133]

Die Tamponade des Uterus – in welcher Form auch immer – schließt andere evtl. notwendige weitere therapeutische Optionen, wie z. B. Kompressionsnähte, nicht aus, diese sind gerade bei Atonie dringend zu empfehlen.

 

8  Operative Maßnahmen

8.1  Überbrückende interdisziplinäre Maßnahmen

In der Situation der letalen Trias „anhaltende Blutung, hämorrhagischer Schock und Koagulopathie“ empfiehlt sich ein Vorgehen nach der sogenannten „Damage Control Surgery“ in 3 Phasen [134], [135]:

  • Chirurgische Blutstillung in einer akzeptablen Zeitspanne per Pfannenstiel- oder medianer Laparotomie, Eventeration des Uterus mit Zug nach kranial und Uteruskompression sowie Setzen von atraumatischen Klemmen im Bereich der Aa. uterinae, um die Perfusion zu minimieren. Setzen von Uteruskompressionsnähten und Applikation einer Uterustamponade.

  • Parallel Korrektur von Hypovolämie, Hypothermie, Azidose und Koagulopathie durch anästhesiologisch-intensivmedizinische Maßnahmen; ggf. folgende Operationspause zur Stabilisierung.

  • Definitive (chirurgische) Versorgung der jetzt stabilen Patientin durch einen Operateur mit entsprechender chirurgischer Expertise. Bei vorhandener Infrastruktur kann hier optional auch eine interventionell radiologische Embolisation der zuführenden uterinen Arterien vorgenommen werden [136], [137].

Konsensusbasierte Empfehlung 8.E1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [135], [138], [139], [140], [141]

Während der „Überbrückungszeiten“ ist eine (bimanuelle) Kompression der Aorta bis zu 20 Minuten möglich, um unnötige Blutverluste zu vermeiden. Wenn absehbar ist, dass die Blutung auch durch eine Hysterektomie oder nach bereits erfolgter Hysterektomie nicht unter Kontrolle zu bringen ist, sollte ein „Packing“ des kleinen Beckens und des Abdomens mit angefeuchteten Bauchtüchern in ausreichender Menge erfolgen. Sofern interventionell radiologische Möglichkeiten verfügbar sind, kann auch eine temporäre Ballonokklusion der Aorta durchgeführt werden.

 

8.2  Kompressionsnähte

Konsensusbasierte Empfehlung 8.E2

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Für Uteruskompressionsnähte soll entsprechendes Nahtmaterial (große Nadel, langer Faden) in den Operationssälen vorgehalten werden.

In den letzten 15 Jahren ist durch den Einsatz von Uteruskompressionsnähten die Bandbreite der operativen Therapiemöglichkeiten deutlich erweitert worden [142]. Ziel dieser Maßnahme ist die Kompression des Uterus mit Verkleinerung der Plazentahaftfläche und die Tamponade der Blutungsquellen.

Derzeit kann keine Aussage in Bezug auf die optimale Wirksamkeit einer Methode getroffen werden; es sollte jedoch je nach Indikation (Atonie, Blutung aus dem Plazentabett, diffuse Blutung) eine geeignete Nahttechnik zum Einsatz kommen [26], [143].


 

8.3  Gefäßligaturen

Neben der einfachen Ligatur der A. uterina kann auch die schrittweise uterine Devaskularisation eingesetzt werden. Diese Technik umfasst in 5 konsekutiven Schritten die Ligatur der auf- und absteigenden Äste der Aa. uterinae sowie der Kollateralen der A. ovarica [144], [145].

Konsensusbasierte Empfehlung 8.E3

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Die Ligatur der A. iliaca interna soll nur als Ultima Ratio und nur durch einen in der Beckenchirurgie erfahrenen Operateur erfolgen.

 

8.4  Postpartale Hysterektomie

Konsensusbasierte Empfehlung 8.E4

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [146], [147]

Konservative Maßnahmen, um den Uterus zu erhalten, sind nur so lange sinnvoll, wie die Patientin hämodynamisch stabil ist und nicht lebensbedrohlich blutet. Eine notwendige Hysterektomie sollte daher nicht zu spät indiziert werden.

Konsensusbasierte Empfehlung 8.E5

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Bei Atonie sollte die suprazervikale Hysterektomie bevorzugt werden, da die Operationszeit deutlich kürzer ist und es nicht zu einer ungewollten Verkürzung der Scheide kommt. Bei Plazentaimplantationsstörungen oder Verletzungen im unteren Uterinsegment ist die totale Hysterektomie zu erwägen, hier ist die Darstellung der Ureteren anzuraten.

Relative Kontraindikationen für uteruserhaltende Maßnahmen sind:

  • Ausgedehnte plazentare Implantationsstörung (Placenta increta/percreta), bei der das Implantationsbett der Plazenta eröffnet ist, therapieresistent blutet oder große Uteruswandanteile einnimmt.

  • Nicht rekonstruierbare Uterusverletzung.

  • Septischer Uterus.


 

 

9  Interventionell-radiologische Maßnahmen: transarterielle Therapietechniken

  • temporäre/intermittierende Ballonokklusion der Iliakalarterien

  • temporäre/intermittierende Ballonokklusion der Aorta

  • Embolisation der Aa. uterinae

Konsensusbasierte Empfehlung 9.E1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Jede geburtshilfliche Abteilung soll interdisziplinär abklären, welche interventionell-radiologischen Therapietechniken zur Behandlung der PPH zur Verfügung stehen. Sofern diese Techniken lokal verfügbar sind, sollte interdisziplinär ein entsprechender Behandlungspfad einschließlich SOPs festgelegt werden, der interventionell-radiologische Therapietechniken frühzeitig nach Ausschöpfen konservativer Maßnahmen vorsieht.

Konsensusbasierte Empfehlung 9.E2

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Falls die Indikation zur radiologischen Intervention/Therapie besteht, sollte die Radiologie frühzeitig (z. B. bei erfolgloser Blutstillung nach Uteruskompressionsnaht) verständigt werden.

Konsensusbasierte Empfehlung 9.E3

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Literatur: [26]

Vor einer interventionell-radiologischen Therapie sollten die anderen Therapieoptionen weitgehend ausgeschöpft sein.

Konsensusbasierte Empfehlung 9.E4

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Bei planbaren Eingriffen (z. B. Placenta-accreta-Spektrum) kann die Anlage der Gefäßzugänge und das Einlegen von Okklusionsballons bereits präoperativ erfolgen.

 

10  Hämostase und Gerinnungsmanagement

10.1  Hintergrund

Konsensusbasiertes Statement 10.S1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Die führenden Ursachen der PPH sind die Atonie, traumatische Verletzungen, Plazentareste, und die Gerinnungsstörung. Eine primäre Gerinnungsstörung (Koagulopathie) als Ursache der PPH ist selten. Meistens ist die Koagulopathie bei der PPH erworben ([Abb. 2]).
Zoom
Abb. 2Pathophysiologie der geburtshilflichen Koagulopathie [26]. [rerif]

Gemäß dem Konzept der 4 Tʼs sind Atonie, Plazentaretention, Gefäßläsion und eine begleitend auftretende erhöhte fibrinolytische Aktivität die wichtigsten Ursachen der PPH; gelingt eine frühzeitige, kausale Therapie nicht, so führt jede anhaltende PPH, unabhängig von der Ursache, zu einer Koagulopathie [148], [149], [150].

Je größer die Menge an Volumenersatzmitteln, desto ausgeprägter ist die Verschlechterung der Gerinnungsparameter [151]. Orientierende, perioperative Ziele für die Kreislaufsteuerung sind BE > −6 mEq/l, Laktat < 4 mmol/l und pCO2 Gap < 6 mmHg [152].

Konsensusbasierte Empfehlung 10.E1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [91], [153], [154], [155], [156]

Alle Kliniken mit geburtshilflichen Abteilungen sollen einen auf die jeweiligen Bedingungen der Klinik abgestimmten Behandlungsalgorithmus für die peri-/postpartale Blutung entwickeln. Im Fokus steht frühe Diagnosestellung und zielgerichtete Therapie der Blutung. Dieser Algorithmus soll das Vorgehen der Behandlung definieren und alle verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten mit pharmakologischen, hämostaseologischen, radiologisch-interventionellen und chirurgischen Maßnahmen berücksichtigen.

 

10.2  Optionen zur Behandlung peri-/postpartaler koagulopathischer Blutungen

Konsensusbasierte Empfehlung 10.E2

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Grundsätzlich soll bei aktiven Blutungen, wenn möglich, eine iatrogene Aggravation der Blutungsneigung z. B. durch die Gabe künstlicher kolloidaler Volumenersatzlösungen, die einen stärkeren, dilutionsbedingten koagulopathischen Effekt haben, vermieden werden.

Konsensusbasiertes Statement 10.S2

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Zur Therapie der schweren peripartalen Blutung ist die hämostaseologische Standardtherapie die frühzeitige Gabe von Tranexamsäure, Gerinnungsfaktorkonzentraten und/oder gerinnungsaktives Frischplasma (GFP), um eine zusätzlich zum Verlust auftretende Verdünnungskoagulopathie zu vermeiden.

Konsensusbasierte Empfehlung 10.E3

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [91]

Bei anhaltender Blutung dient der Nachweis eines Gerinnungsfaktorenmangels der gezielten Therapiesteuerung. Dies sollte mit Laborparametern (z. B. Blutbild, Blutgasanalyse [BGA], aPTT, Quick bzw. INR und – sofern verfügbar – Fibrinogen, Faktor XIII sowie viskoelastischen Testverfahren [VET]) erfolgen.

Neben der primären Hämostase muss nach neueren Daten bei peripartal blutenden Patientinnen neben Fibrinogen [37], [91] auch anderen Komponenten der Endstrecke der Gerinnung besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden [157], [158]. Auf einen ausgewogenen Ersatz aller beteiligten Komponenten bei spezifisch nachgewiesenem oder zu antizipierendem Mangel (begründbare Ziele: FXIII > 60% [157], [158], Thrombozyten 70 – 100 Gpt/l [159], Fibrinogen > 2 – 2,5 g/l [160], [161], [162]) muss geachtet werden.

Konsensusbasierte Empfehlung 10.E4

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [37], [91]

Zunächst sollte eine möglicherweise bestehende erhöhte fibrinolytische Aktivität durch die Gabe von Tranexamsäure (Antifibrinolytikum) behandelt werden, bevor prokoagulante Faktoren (Thrombozyten, Fibrinogen, FXIII, PPSB) gegeben werden.

Dosierungsempfehlungen siehe Empfehlung 10.E6.

Konsensusbasierte Empfehlung 10.E5

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Literatur: [26], [91], [154], [155], [159], [163], [164], [165], [166], [167], [168], [169]

* Anmerkung: Nach Abschluss der Konsensusfindung/Einreichung der AWMF-Leitlinie 015/063 erhielt der rekombinante Faktor VIIa (rFVIIa) die Zulassungserweiterung für die „schwere postpartale Blutung, wenn Uterotonika nicht ausreichen, um eine Hämostase zu erreichen“. In der erweiterten Zulassung wird rFVIIa nach Versagen von Sulproston mit einer Dosis von 60 – 90 µg/kg angegeben; die Wirkung sollte innerhalb von 10 Minuten eintreten; eine mögliche zweite Dosis könnte nach 30 Minuten gegeben werden [170]. Das Leitlinienkomitee konnte nicht alle veröffentlichten Daten zum Einsatz von rFVIIa bei Patientinnen mit schwerer PPH, die auf Uterotonika refraktär sind, bewerten, ohne das Veröffentlichungsdatum der Leitlinie zu verschieben, sodass beschlossen wurde, die derzeitige Empfehlung für den Einsatz von rFVIIa als letztes Mittel, nachdem sich alle anderen Behandlungen bei Patientinnen mit schwerer PPH als refraktär erwiesen haben, nicht zu ändern und bei einer allfälligen Überarbeitung der Leitlinie die Literatur neu zu bewerten.

Empfehlungen zum hämostaseologischen Management der anhaltend substitutionspflichtigen PPH sind:

  • Ein Behandlungskonzept, das an die jeweiligen Gegebenheiten eines jeden Krankenhauses angepasst ist.

  • „Rahmenbedingungen der Gerinnung“ wiederherstellen oder sichern.

    • Temperatur (> 34 °C)

    • Kalzium (> 0,9 mmol/l)

    • pH (> 7,2)

  • Tranexamsäure unmittelbar mit Diagnosestellung der PPH

  • FFP zum Ersatz des Plasmavolumens

  • parallel zu operativen, mechanischen oder tonisierenden Maßnahmen gezielte Gerinnungstherapie:

    • mit Konzentraten: Fibrinogenkonzentrat, FXIII (z. B. Blutverlust > 50% KBV) und PPSB

    • Thrombozytenkonzentrat

    • rFVIIa (Anmerkung beachten*)

Dosierungsempfehlungen siehe Empfehlung 10.E6.

Zur Verwendung von DDAVP (Desmopressin) in der Geburtshilfe zur Akuttherapie bei Blutungen gibt es keine zuverlässige Datenbasis, die eine evidenzbasierte Empfehlung erlauben würde [171], obgleich wiederholt ein positiver Effekt beobachtet wurde [172].

Für DDAVP gilt [26]:

  • nur bei Thrombopathie mit bekannter DDAVP-Response (Rücksprache mit Hämostaseologie empfohlen!)

  • nicht bei bekannter Subhämophilie A (Konduktorinnenstatus für Hämophilie A)

  • nicht bei bekanntem Von-Willebrand-Syndrom Typ 1

  • nach der Abnabelung

Konsensusbasierte Empfehlung 10.E6

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Literatur: [26]

1

Stabilisierung der Rahmenbedingungen (Prophylaxe und Therapie!)

Kerntemperatur ≥ 34 °C (möglichst Normothermie)

pH-Wert ≥ 7,2

ionisierte Ca++-Konzentration > 0,9 mmol/l (möglichst Normokalzämie)

2

Hemmung einer potenziellen hyperfibrinolytischen Aktivität (immer vor Gabe von Fibrinogen, und/oder FFP)

Tranexamsäure initial 1 g

bei Bedarf einmalige Wiederholung

3

Substitution von Sauerstoffträgern

EK-Gabe

hämostaseologisches Ziel bei massiver Blutung: Hb ca. 7 – 9 g/dl (4,3 – 5,5 mmol/l)

4

Substitution von Gerinnungsfaktoren (bei fortbestehender schwerer Blutungsneigung) und je nach Verfügbarkeit im Krankenhaus

Patienten, die Massivtransfusionen benötigen (werden) oder einen blutungsbedingten, lebensbedrohlichen Schock haben, können von einem hohen Verhältnis FFP : EK : TK im Bereich von 4 (bis 6) zu 4 (bis 6) zu 1 oder der kombinierten Gabe von therapeutischem Plasma und Faktorenkonzentraten sowie Thrombozytenkonzentraten profitieren

Fibrinogen 30 – 60 mg/kgKG, Ziel: ≥ 2 – 2,5 g/l

und

FXIII 20 IE/kgKG, Ziel: FXIII-Aktivität > 60%

oder GFP ≥ 30 ml/kgKG

oder PPSB initial 25 IE/kgKG

5

zum Ersatz des Plasmavolumens

GFP ≥ 30 ml/kgKG

6

Substitution von Thrombozyten für die primäre Hämostase

Thrombozytenkonzentrate (bei persistierend transfusionspflichtiger Blutung; Ziel: ≥ 70 – 100 Gpt/l)

7

ggf. „Thrombinburst“ mit Thrombozyten- und Gerinnungsaktivierung („Rahmenbedingungen“ der Hämostase beachten!)

im Einzelfall

ggf. rFVIIa initial 60(– 90) µg/kgKG

Cave:

  • während der Blutung kein Antithrombin oder Heparin

  • innerhalb von 24 Stunden nach Beendigung der zur Blutung führenden Pathologie ist eine Thromboseprophylaxe obligat!

  • evtl. (bei [V. a.] erworbene Thrombozytopenie – erst nach Abnabelung) DDAVP (Desmopressin) 0,3 µg/kgKG über 30 min

Konsensusbasiertes Statement 10.S2

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [37], [173]

Aufgrund einer reduzierten Antithrombinaktivität (teilweise mit einer absoluten Aktivität unter 50%) ist nach Ende der Blutung mit einer erhöhten Gefährdung durch Thromboembolien zu rechnen, sodass innerhalb von 24 Stunden eine Thromboseprophylaxe erforderlich ist, die bei Vorliegen von Risikofaktoren bis zu 6 Wochen postpartal fortzusetzen ist.

Konsensusbasierte Empfehlung 10.E7

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [174], [175], [176]

Insbesondere nach Gabe von Gerinnungsfaktoreneinzelkonzentraten oder Komplexpräparaten (v. a. PPSB) kann dann auf der Intensivstation die Aktivität von Antithrombin bestimmt und eine Substitution nach Ende der Blutung erwogen werden.

 

10.3  Anästhesierelevante Punkte im Management der PPH

Konsensusbasierte Empfehlung 10.E8

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Rechtzeitiger Ruf nach bestmöglicher Expertise sollte bei einem Blutverlust über 1000 ml erwogen werden und soll ab einem anhaltenden Blutverlust von 1500 ml erfolgen.

Konsensusbasierte Empfehlung 10.E9

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Hämodynamische Stabilität während der PPH soll erhalten oder erreicht werden. Eine streng bedarfsgerechte Volumenersatztherapie soll erfolgen, um eine iatrogene Überinfusion zu vermeiden. Hierzu die Kreislaufreaktion auf Volumengaben beobachten.

Konsensusbasierte Empfehlung 10.E10

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [177]

Sicherung der Atemwege bzw. des O2-Angebotes bei Regionalanästhesieverfahren (Spinalanästhesie, Periduralanästhesie): Ab einem Blutverlust ≥ 1500 ml und anhaltenden Blutungszeichen sollte die frühzeitige Intubation erwogen werden. Bei bedrohten Schutzreflexen hat die endotracheale Intubation zur Atemwegssicherung und Sicherstellung der Sauerstoffversorgung Priorität.

Konsensusbasierte Empfehlung 10.E11

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [177], [178], [179], [180]

Großlumige Zugänge (2 × ≥ 16 G) sollen gelegt werden, sekundär sollte ggf. eine arterielle Blutdruckmessung erfolgen; großzügige Indikationsstellung für großlumigen zentralen (≥ 9 Fr) Zugang und die Anwendung eines Massivtransfusionsgeräts.

Konsensusbasierte Empfehlung 10.E12

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [181]

Nach Beendigung der Blutung kann eine intravenöse (ggf. orale) Eisensubstitution nach lokalen Gegebenheiten zum Ausgleich eines laboranalytisch nachgewiesenen Eisenmangels (löslicher Transferrin-Rezeptor oder Ferritin < 100 ug/l und Transferrinsättigung < 20%) oder erniedrigten Hämoglobin-Wertes (< 9,5 g/dl) verabreicht werden.

10.3.1  Einsatz der maschinellen Autotransfusion (MAT) in der PPH

Konsensusbasierte Empfehlung 10.E13

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Die Nutzung einer maschinellen Autotransfusion (MAT) sollte bei Patientinnen mit erhöhtem Blutungsrisiko erwogen werden.

  • Nationale Empfehlungen und internationale Leitlinien empfehlen die Nutzung der MAT bei der schweren PPH (CMACE, NICE, OAA/AAGBI, ESAIC).

  • Einsatz erst nach Fruchtwasserabsaugung und Kindsentwicklung [182].

  • Initial „Sammeln“ (d. h. nur Reservoir aufbauen), bei Bedarf zusätzlich „Waschen“ (d. h. zusätzlich Glocke und Schläuche); dann kann eine standardmäßige Nutzung der MAT auch kosteneffektiv sein [183], [184].

  • MAT-Blut enthält keine Gerinnungsfaktoren oder Thrombozyten; zur Vermeidung einer Koagulopathie bei hohen Transfusionsvolumina sollten Gerinnungsfaktoren substituiert werden [185].

  • Die Nutzung eines Leukozyten-Depletionsfilters wurde aus theoretischen Überlegungen empfohlen. Aktuelle Studien sehen das als nicht notwendig an [183], [184], [186].

  • Eine standardmäßige Nutzung bei allen Sectiones führt zu Retransfusionsmengen von rund 250 ml [183], [184], eine Nutzung kann daher nur bei Patientinnen mit erhöhtem Blutungsrisiko empfohlen werden.

  • Es wird empfohlen, sich vom jeweiligen Gerätehersteller ein sicheres Auswaschen von Tissue-Factor-haltigem Fruchtwasser/Plazentagewebe garantieren zu lassen.


 

 

10.4  Stellenwert der Diagnostik mittels Point-of-Care-(PoC-)Verfahren und Standardlabor zur Gerinnungsanalytik

Konsensusbasiertes Statement 10.S3

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Indikation für die Therapie mit Gerinnungsfaktoren bzw. Thrombozyten ist das Vorliegen einer anhaltenden schweren peripartalen Blutung (> 1500 ml) und der Nachweis eines Mangels an Gerinnungsfaktoren oder Thrombozyten.

Der Faktor Zeit spielt für die Diagnostik und Therapie der PPH eine entscheidende Rolle [187]. Parameter des Standard-Gerinnungslabors und viskoelastische Testverfahren (VET) ermöglichen die Diagnostik eines oder mehrerer Gerinnungsfaktorenmängel. Das Standardlabor/VET sind aber – und vor allem – geeignet, zu entscheiden, wann nicht substituiert werden muss [188]. So ist die präventive Gabe von Fibrinogen auch im geburtshilflichen Setting nicht sinnvoll [189].


 

 

11  Handlungsalgorithmen

11.1  Atonie

  • Risikofaktoren antizipieren

  • Diagnose: Anstieg des Fundus uteri; weicher, schlaffer Uterus; meist intermittierende, schwallartige Blutung

  • Blase entleeren!

  • mechanische Maßnahmen: Massage des Uterus (endogene Prostaglandinbildung), bimanuelle Uteruskompression (z. B. Handgriff nach Hamilton)

Cave:

  • Im Cavum uteri können sich 500 – 1000 ml Blut ansammeln → Diskrepanz zwischen Blutungsstärke nach außen und Entwicklung eines schweren Volumenmangels. Bei Unsicherheit rasche Klärung mittels Ultraschall, sofern dadurch kein zeitlicher Verzug entsteht.

  • Ausschluss von Geburtsverletzungen (Spiegeleinstellung und ggf. abdominaler US)

  • Ausschluss von Plazentaresten (Kontrolle der Plazenta auf Vollständigkeit, Sonografie)

Konsensusbasierte Empfehlung 11.E1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Behandlungsplan bei Atonie:

  • Uterotonika, ggf. Tranexamsäure

  • bei V. a. Plazentaresiduen: Kürettage im Kreißsaal oder im OP

  • ggf. Uterustamponadeverfahren

  • weitere chirurgische Maßnahmen

  • evtl. Embolisation/Ballonokklusion

 

11.2  Placenta-accreta-Spektrum

  • Risikofaktoren antizipieren (Z. n. Uterus-OP/Kürettage), bei pränatalem V. a. Plazentationsstörung → Betreuung durch multidisziplinäres Team

  • Das Management einer Plazentalösungsstörung ist abhängig vom Zeitpunkt der Diagnosestellung und dem Geburtsmodus.

  • Eine frühzeitige interdisziplinäre Besprechung/Therapieplanung ist angezeigt.

Konsensusbasiertes Statement 11.S1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [190], [191], [192]

Wichtige Eckpunkte beim Management eines PAS!

Der Behandlungsplan von Schwangeren mit PAS umfasst:

  • konstanter und kurzfristiger Zugang zu Blutprodukten

  • Möglichkeit zur Durchführung komplexer Beckenchirurgie

  • multidisziplinäres Team

  • Fallbesprechung (ggf. auch wiederholt) mit Vertretern dieser Teams (die Schwangere muss bekannt sein, ein individueller Behandlungsplan soll vorliegen)

  • 24-h-Verfügbarkeit einer interdisziplinären operativen Intensivbetreuung für Mutter sowie neonatologische Intensivstation

Sind diese Voraussetzungen nicht zu erfüllen: Vorstellung der Schwangeren in adäquatem Zentrum.

Konsensusbasierte Empfehlung 11.E2

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Managementempfehlungen bei PAS:

  • multidisziplinäres Team mit bestmöglicher Expertise

  • präpartale multidisziplinäre Geburtsplanung (möglichst elektive Sectio caesarea)

  • ausreichend Blutprodukte/Gerinnungsfaktoren/Gerät zur MAT bereitstellen

Management bei elektiver Entbindung:

  • Schaffung adäquater, intravenöser Zugänge, Volumensubstitution

  • ggf. bereits präoperativ Anlage der Gefäßzugänge und Einlegen von Okklusionsballons

  • Laparotomie (ggf. Längsschnitt)

  • ggf. Hervorluxieren des Uterus

  • Devaskularisierung von zuführenden Gefäßen und Abpräparieren des Uterus von der Harnblase

  • ggf. intraoperativer Ultraschall zur exakten Lage der Plazenta und Positionierung der Uterotomie (mit ausreichender Entfernung zur Plazenta – transversal am Fundus)

  • Entwicklung/Abnabelung des Kindes (Cave: kein Zug an Plazenta)

  • Gabe von Uterotonika und Tranexamsäure i. v.

  • möglichst kein Versuch der Plazentalösung (Blutungsrisiko) – allenfalls bei unklarer Situation (V. a. PAS) vorsichtiger Versuch der manuellen Plazentalösung

  • ggf. individualisiertes operatives Vorgehen

  • maschinelle Autotransfusion bei erhöhtem Blutverlust

  • anhaltende Antibiotikaprophylaxe

  • keine Methotrexatgabe

11.2.1.1  Ausgedehnter Befund

  • Sectiohysterektomie, möglichst ohne vorherigen Versuch der Plazentalösung (totale HE zu bevorzugen)

  • Alternativen:

    • ggf. Sectiohysterektomie im Intervall

    • In Einzelfällen kann das Belassen der Plazenta in utero (möglichst in Zentren mit 24-h-Verfügbarkeit einer interdisziplinären operativen Intensivstation) erwogen werden.


 

11.2.1.2  Fokaler Befund

  • Partielle Uteruswandresektion unter Belassen des Uterus bei lokal begrenzter Implantationsstörung.

  • Fokale intrakavitäre Z-Nähte zur Blutstillung bei kleinen Blutungsarealen.

  • Ggf. interventionelle Radiologie: prophylaktische Okklusion der Aa. iliacae interna [193], [194].


 

11.2.2  Management bei antenataler Diagnose

Konsensusbasierte Empfehlung 11.E3

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Schwangere mit V. a. PAS (mit/ohne Placenta praevia) sollen in einem Perinatalzentrum mit entsprechender interdisziplinärer Expertise im Management der PAS entbunden werden. Eine frühzeitige pränatale Vorstellung soll erfolgen.

 

11.2.3  Management bei intrapartaler Diagnose

11.2.3.1  Vaginale Geburt

Bei fehlender Plazentalösung mit Blutung → sonografische Evaluation und manuelle Plazentalösung ggf. mit Nachkürettage unter intraoperativer Ultraschallkontrolle.

Bei anhaltender starker Blutung aus dem Plazentabett → operative Therapie, alternativ Embolisation der Aa. uterinae.


 

11.2.3.2  Sectio caesarea

Konsensusbasierte Empfehlung 11.E4

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Bei intraoperativer Diagnose sowie stabiler maternaler und kindlicher Situation sollte die notfallmäßige Verlegung in ein Zentrum mit entsprechender Expertise erwogen werden.

Ist dies nicht möglich, soll ohne Verzögerung die Betreuung durch die bestmöglich verfügbare Expertise her-/sichergestellt werden.

Möglichst keine Manipulation an der Plazenta oder Versuch der manuellen Lösung!

Sectiohysterektomie oder alternativ Belassen der Plazenta in situ (möglichst in Zentren mit 24-h-Verfügbarkeit einer interdisziplinären operativen Intensivstation).


 

 

 

11.3  Inversio uteri

  • Eine Uterusinversion kann sowohl bei vaginaler Geburt als auch bei Sectio (durch die Uterotomie) auftreten.

  • Vaginale Palpation: invertierter Fundus intravaginal.

  • Abdominale Palpation: fehlender Funduswiderstand, ggf. tassenförmige Einstülpung tastbar.

  • Bei unklarem Befund → Ultraschalluntersuchung [195], [196].

Konsensusbasierte Empfehlung 11.E5

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [197], [198], [199] (Abbildungen zu den Manövern siehe [26])

Ziel ist die Reposition des Uterus sowie die Behandlung der blutungsbedingten Schocksymptomatik; die folgenden Maßnahmen sollen sofort nach Diagnosestellung in dieser Reihenfolge durchgeführt werden:

  • Beendigung der Uterotonikagabe

  • Zuziehen geburtshilflicher Facharzt und Facharzt Anästhesie

  • Schaffung adäquater, intravenöser Zugänge, Volumensubstitution

  • Kein Versuch einer Plazentaentfernung; diese soll wegen des erhöhten Blutverlustes, falls möglich (Placenta accreta) erst nach Reposition entfernt werden.

  • Versuch einer Repositionierung des Fundus (Johnson-Manöver)

  • Allgemeinanästhesie mit Ziel der Relaxierung des Uterus erwägen

  • falls frustran, Gabe von Uterusrelaxanzien (z. B. Nitroglyzerin 50 µg i. v. oder Hexoprenalin 10 µg i. v.) und neuerlicher Repositionsversuch mittels Johnson-Manöver

  • falls weiter frustran → Laparotomie und Huntington-Manöver, ggf. simultan Johnson-Manöver; falls frustran, Durchführung des Haultain-Manövers

  • nach Reposition Uterotonikagabe (z. B. Oxytocin)

  • antibiotische Abschirmung (z. B. Cephalosporin oder Clindamycin)

 

 

12  Transport

Konsensusbasierte Empfehlung 12.E1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [200]

Bereits im Vorfeld sollten Vereinbarungen über den zeitlichen Ablauf und die personelle Absicherung des Transportes zwischen Zielkrankenhaus und transferierendem Krankenhaus getroffen und schriftlich festgehalten werden.

Konsensusbasierte Empfehlung 12.E2

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Abhängig von den organisatorischen Voraussetzungen der betreuenden Einheit sollte im Verlauf des Managements einer PPH der Transfer der kreislaufinstabilen Patientin überdacht werden. Ein Transport sollte möglichst erst nach Kreislaufstabilisierung erfolgen.

12.1  Empfehlungen zum Schnittstellenmanagement außerklinischer Geburtshilfe/Klinik bei PPH

  • Konkrete Planung und Absprache zwischen den Beteiligten (Hausgeburtshebammen, Geburtshaus, Klinikpersonal) vor Eintritt eines Notfalls in gemeinsamen Teamsitzungen oder Fortbildungen. Dazu gehört der professionelle Austausch über den Ablauf der Verlegung (wer wird wann wie von wem informiert) und die konkrete Situation der Übergabe (wie wird übergeleitet und wie verläuft die weitere Kommunikation).

  • Eine gemeinsame Vorgehensweise in der Verlegungssituation sollte vorher abgestimmt und in den jeweiligen regionalen Institutionen – inkl. Rettungsleitstelle – kommuniziert sein (Prozessbeschreibungen, Notfalltelefonnummern, Ansprechpartner).

  • Gemeinsam festgelegte feststehende Begriffe wie z. B.: „Akute Lebensgefahr für Mutter und/oder Kind“, konkrete Diagnose (z. B.: vorzeitige Plazentalösung, PPH), „Bitte Hintergrunddienst informieren“, „Bitte OP-Team bereithalten“, etc. sorgen für eine effektive Kommunikation und erleichtern der Klinik die Vorbereitung auf den Notfall.

  • Gemeinsame Fallbesprechungen mit allen Beteiligten nach einer Notfallsituation, um die Zusammenarbeit der Schnittstellen außerklinische und klinische Geburtshilfe stetig im Sinne der Patientinnensicherheit zu verbessern und zu optimieren.


 

 

13  Überwachung nach PPH

Konsensusbasierte Empfehlung 13.E1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [201], [202]

Nach einer PPH soll eine individuell dem Einzelfall angepasste Überwachung durchgeführt werden.

 

14  Dokumentation

Konsensusbasierte Empfehlung 14.E1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Für jedes definierte Notfallereignis ist eine sorgfältige Dokumentation essenziell. Es empfiehlt sich, hierfür an die Organisationseinheit angepasste Formulare zu benutzen.

 

15  Nachbesprechung

Konsensusbasierte Empfehlung 15.E1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Ein laienverständliches Nachgespräch mit der Patientin und ggf. ihrer Begleitung soll jeder betroffenen Frau nach PPH angeboten und bei Bedarf mit einem Mitglied des geburtshilflichen Teams innerhalb der ersten Wochenbetttage erfolgen und für die weitere ambulante Betreuung dokumentiert werden. Die Patientin soll darauf hingewiesen werden, dass das Gesprächsangebot auch nach stationärer Entlassung bestehen bleibt.

Konsensusbasiertes Statement 15.S1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Eine interdisziplinäre Nachbesprechung im Team ist grundsätzlich empfehlenswert (Debriefing).

Konsensusbasierte Empfehlung 15.E2

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26]

Es sollte die Möglichkeit einer Krisenintervention für das Team vorgehalten werden, dies gilt insbesondere für Fälle mit fatalem Ausgang.

 

16  Training

Konsensusbasierte Empfehlung 16.E1

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Literatur: [26], [203], [204], [205]

Eine strukturierte Simulation von peripartalen Blutungen im interdisziplinären Team sollte regelmäßig durchgeführt werden, um eine Verbesserung der Technical- und Non-technical Skills im Team zu erreichen.
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Conflict of Interest/Interessenkonflikt

The conflicts of interest of all of the authors are listed in the long version of the guideline./Die Interessenkonflikte der Autorinnen und Autoren sind in der Langfassung der Leitlinie aufgelistet.


Correspondence/Korrespondenzadresse

PD Dr. med. Dietmar Schlembach
Klinik für Geburtsmedizin, Vivantes Klinikum Neukölln
Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH
Rudower Straße 21
10963 Berlin
Germany   

Publication History

Received: 06 April 2023

Accepted: 09 April 2023

Article published online:
28 June 2023

© 2023. Thieme. All rights reserved.

Georg Thieme Verlag KG
Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany


  Permissions and Reprints
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Fig. 1 Interdisciplinary algorithm (“PPH 2022”) for the management of PPH, based on: PPH Guideline 2022 AWMF Registry No. 015/063 of the BVF, DGGG (AGG), DeGIR, DEGUM, DGAI, DGHWI, DGKL, DGPM, DGPGM, DHV, DIVI, EFCNI (Pat.), GTH, OEGARI, OEGGG, SGGG, SSAPM (listed alphabetically) [26]. [rerif]
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Fig. 2 Pathophysiology of obstetric coagulopathy [26]. [rerif]
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Abb. 1 Interdisziplinärer Algorithmus („PPH 2022“) zum Management der PPH, nach: PPH-Leitlinie 2022 AWMF Register 015/063 der BVF, DGGG (AGG), DeGIR, DEGUM, DGAI, DGHWI, DGKL, DGPM, DGPGM, DHV, DIVI, EFCNI (Pat.), GTH, OEGARI, OEGGG, SGGG, SSAPM (alphabetische Listung) [26]. [rerif]
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Abb. 2Pathophysiologie der geburtshilflichen Koagulopathie [26]. [rerif]
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