Ultraschall im klinischen Umfeld: Wo stehen wir?

Hintergrund

Ultraschall ist eine einfache, kostengünstige, nicht invasive, leicht wiederholbare und portable Technik zur Untersuchung innerer Strukturen, die am Krankenbett oder in Arztpraxen durchgeführt werden kann. Im Gegensatz dazu sind für die Computertomografie (CT) und die Magnetresonanztomografie (MRT) die Anwesenheit eines Facharztes für Radiologie sowie nicht portable, in speziellen Räumen installierte Geräte erforderlich. Die Ultraschalluntersuchung kann hingegen von jedem Arzt mit ausreichender Kompetenz und unabhängig von dessen Spezialisierung zu diagnostischen Zwecken eingesetzt werden. Dies ist einer der Gründe, warum Ultraschall im weitesten Sinne als „medizinisch“ definiert werden kann, da dessen Durchführung lediglich mit einem medizinischen Abschluss oder, wie in einigen wenigen Ländern, mit einer spezifischen technischen Ausbildung erlaubt ist.

Trotz dieser sehr großen Anwendbarkeit gibt es leider in vielen Ländern, sowohl in Europa [1] als auch weltweit, noch keine offiziell vorgeschriebene Ultraschalllehre im Kerncurriculum der medizinischen und chirurgischen Studiengänge, obwohl sich mehrere Experten und wissenschaftliche Gesellschaften öffentlich für deren Einführung ausgesprochen haben [2] [3]. Derzeit wird eine entsprechende Ultraschallausbildung in der Radiologie und in einigen wenigen anderen Fachrichtungen angeboten, wie z. B. in der Inneren Medizin, Gastroenterologie, Endokrinologie, Geburtshilfe und Gynäkologie, Pädiatrie, Radiologie, in der allgemeinen Chirurgie, Kardiologie, Gefäßchirurgie, der Thoraxchirurgie usw. [4]. Die Ausbildungsgänge zum Allgemeinmediziner bieten eine solche Ausbildung an. Allerdings gibt es kaum angemessene sonografische Schulungen in der Weiterbildung für Fach- oder Allgemeinärzte, nicht einmal in den oben genannten Fachrichtungen.

In einigen wenigen Fachbereichen macht das Sinn, da beispielsweise ein Psychiater kaum spezielle Ultraschallkenntnisse benötigt, aber in fast allen anderen Bereichen wäre eine Ultraschallkompetenz nötig.

In der Tat erfordert Ultraschall wie jedes andere medizinische Verfahren eine besondere Fachkompetenz des Anwenders, daher sind spezielle Kurse und Schulungsmöglichkeiten – unabhängig von medizinischen Fachschulen oder Kursen für Allgemeinmedizin – notwendig und sollten kontinuierlich durchgeführt werden. Die EFSUMB selbst hat der Ausbildung schon immer großen Wert beigemessen, selbst auf der Ebene des Grundstudiums in Zusammenarbeit mit ihren nationalen Gesellschaften [1] [2] [3]. Dies wird definitiv dazu führen, dass der Ultraschall zur Unterstützung der meisten medizinischen Diagnosen bei stationären und ambulanten Patienten auf allen Ebenen wesentlich häufiger eingesetzt wird.

Ultraschall im Klinischen Umfeld

Angesichts der Tatsache, dass Ultraschall in vielen Fachbereichen zu einem integralen Bestandteil der Patientenbeurteilung und -untersuchung geworden ist, besteht für Fachärzte zunehmend die Möglichkeit, selbst Ultraschalluntersuchungen bei ihren Patienten durchzuführen, und zwar basierend auf ihrem spezifischen Fachwissen und der unterschiedlichen Komplexität der Untersuchung.

Man könnte sich fragen, ob es bei der Durchführung der Ultraschalluntersuchung durch den behandelnden Arzt nur darum geht, Zeit einzusparen, Überweisungen zu vermeiden, nicht auf einen Termin warten zu müssen und die Befunde direkt stellen zu können, anstatt darauf zu warten. Die Antwort ist sicherlich: „nein“!

Der unmittelbare Vorteil besteht darin, dass die Ultraschalluntersuchung durch den behandelnden Arzt, welche als „klinischer Ultraschall“ bezeichnet werden kann, mehrere Vorteile bietet, da die körperliche und medizinische Untersuchung integriert wird. Bisher wurden hierfür viele Synonyme verwendet (POCUS, bettseitige Sonografie, SAME [„Sonography-Assisted Medical Examination“]). In vielen Situationen, wie z. B. in der Notaufnahme, in einer Allgemeinarztpraxis oder auf der Krankenstation, wird Ultraschall eingesetzt, um die klinische körperliche Untersuchung zu vervollständigen. Dabei wird versucht, spezifische Fragen zu klären, möglicherweise, ohne dass ein strukturierter Befundbericht erstellt werden muss. Der Ultraschallanwender muss in diesen Situationen ein qualifizierter Arzt sein, der in der Lage ist, beides durchzuführen. Somit kann der Arzt überprüfen, ob die klassischen semiologischen Zeichen (z. B. Verdacht auf Pleura- oder Peritoneal-Erguss, Organvergrößerungen, Giordano-, McBurney- oder Murphy-Zeichen usw.) mit den entsprechenden Ultraschallbefunden übereinstimmen. SAME muss daher immer entsprechend dem klinischen Bedarf des Patienten durchgeführt werden und stellt einen integralen Bestandteil der medizinischen Untersuchung dar, um den Arzt im diagnostischen und therapeutischen Prozess zu unterstützen [5].

Der Hauptvorteil besteht darin, dass der diagnostische Wert der Ultraschalluntersuchung maximiert wird, wenn die Untersuchung durch das behandelnde medizinische Personal erfolgt. Erstens wird der Patient von einem Arzt untersucht, der sich nicht auf limitierte Daten zur Anamnese verlassen muss und somit die Gefahr besteht, dass wichtige, für die Interpretation der Bilder notwendige Details fehlen – möglicherweise einfach aufgrund von Zeitmangel bei der Untersuchungsanforderung. In Gegensatz dazu ist der für den Patienten verantwortliche Arzt mit der gesamten Krankengeschichte und den klinischen Fragestellungen, die dieser Untersuchung zugrunde liegen, bestens vertraut. Darüber hinaus besteht der Nutzen des medizinischen Ultraschalls darin, dass dieser manchmal keine Antwort auf die ursprüngliche klinische Fragestellung gibt, aber unerwartete Befunde mit fraglicher klinischer Relevanz liefert. Bei einer rein „anatomischen“ Ultraschalluntersuchung führt diese Situation häufig zu der in den Berichten zu lesenden Formulierung „im klinischen Kontext zu interpretieren“. Solch eine Formulierung wäre kein Fehler, denn es ist nachvollziehbar, dass es einem Anwender, dem das gesamte klinische Bild des Patienten nicht vertraut ist, schwerfällt, bestimmte Bildbefunde außerhalb des klinischen Kontextes richtig zu interpretieren. Der schriftliche Arztbericht über Befunde mit zweifelhafter Relevanz – insbesondere, wenn sie nicht in den klinischen Kontext passen –, kann hingegen leicht zu einer Darlegung von Befunden führen, die dem Patienten und seinen Angehörigen schwer zu erklären sind. Zudem kann ein solcher Bericht häufig neue, oft wenig sinnvolle diagnostische Untersuchungen auslösen.

Eine derartige Formulierung würde im klinischen Ultraschall im Gegensatz zum rein anatomischen Ultraschall verschwinden, da der Kliniker die Untersuchung interpretiert und auswertet. Er/sie entscheidet, welchen Wert er/sie jedem Ultraschallbefund beimisst und lässt keinen Raum für unsichere Interpretationen oder für eine spätere Neubewertung durch andere. Außerdem ist eine gewisse Dynamik immer vorhanden, und der Arzt, der eine medizinische Ultraschalluntersuchung durchführt, kann diese nach eigenem Ermessen ausweiten. Wenn beispielsweise die ursprünglich anvisierten Untersuchungsergebnisse nicht ausreichen, um das klinische Bild vollständig zu klären, oder wenn die Befunde eine weitergehende Diagnostik nahelegen, muss keine ergänzende oder weitere Ultraschalluntersuchung angefordert werden. Diese kann, sobald die Idee aufkommt, sofort vom untersuchenden Arzt durchgeführt werden, sofern diese im Rahmen seiner Fachkompetenz liegt.

Erwähnenswert ist, dass die Untersuchung bei stationären Patienten direkt auf der Station ([Abb. 1]) oder bei ambulanten Patienten im Besuchsraum durchgeführt werden kann, ohne dass Betten oder Rollstühle bewegt werden müssen. Dies spart nicht nur Zeit und Kosten, sondern eliminiert auch einige Risiken für empfindliche Patienten, die sich sonst bei einem Krankenhausaufenthalt durch fremde und möglicherweise von ihrer Aufnahmestation weit entfernte Umgebungen bewegen müssten [6].

Fig. 1 Medical Ultrasound (bedside) performed with a transportable device.

Der letzte zu nennende Vorteil ist das Ergebnis technologischer Verbesserungen. In den Anfängen der Ultraschalldiagnostik waren hochwertige Geräte schwer, sperrig und benötigten einen ständigen Stromanschluss. Sie waren nicht immer für den Transport geeignet oder konnten dabei beschädigt werden, sodass ihre Verfügbarkeit eingeschränkt war. Heute sind die Ultraschallgeräte kleiner geworden ([Abb. 1]), bieten aber immer noch die Möglichkeit einer guten Bildauflösung und von erweiterten Funktionen, die über den einfachen Doppler-Ultraschall hinausgehen, wie die Elastografie oder den kontrastverstärkten Ultraschall (je nach Gerät und Software). Ultraschallgeräte im Taschenformat mit Doppler-Ultraschall sind ebenfalls weit verbreitet ([Abb. 2]). Alle diese Geräte können ohne Stromanschluss betrieben werden, sind kompakt und lassen sich leicht zum Patientenbett transportieren. Viele bieten auch die Möglichkeit, Bilder in zentralisierten DICOM-Archiven zu speichern, und sind zudem für die Gesundheitseinrichtungen erschwinglich. Diese Veränderung hat definitiv die Tür zur Verbreitung und Anwendung des klinischen Ultraschalls geöffnet.

Fig. 2 Medical ultrasound (bedside) with pocket-size device.

Nicht ohne Grund wird diese Art des Ultraschalls, die am Ort der medizinischen Untersuchung des Patienten stattfindet, auch als „Bedside“-Ultraschall bezeichnet, d. h. sie wird am Patientenbett von einem Anwender durchgeführt, der in der klinischen Abteilung arbeitet. Dies deckt sich mit der Definition des „klinischen“ Ultraschalls, bei dem es sich um eine Untersuchung handelt, die von einer Person durchgeführt wird, die sich regelmäßig am Patientenbett aufhält. Daran erinnert auch die Etymologie des Wortes selbst, denn der Begriff „klinisch“ leitet sich vom altgriechischen Wort für „Bett“ ab und ist somit ein Synonym für den aktuellen englischen Ausdruck „bedside“.

Der klinische Ultraschall geht ebenfalls von den anatomischen Regionen aus, ähnlich wie der Ultraschall der „Anatomie“ oder einer „Region“. Allerdings grenzt er sich davon ab, indem versucht wird, unter Berücksichtigung der aktuellen Labor- und Messergebnisse die beste Erklärung für die klinische Fragestellung zu liefern, statt nur eine bestimmte anatomische Region zu untersuchen.

Dementsprechend wird die verwendete Technologie der jeweiligen Fragestellung entsprechen. Wenn es sich um eine einfache Frage handelt, die eine binäre Ja/Nein-Antwort erfordert (z. B.: „Befindet sich Flüssigkeit im Peritoneum?“ oder „Ist die Aorta erweitert“?), kann die Untersuchung mit so genannten „handtellergroßen“ oder „taschengroßen“ Ultraschalleinheiten durchgeführt werden [7] [8]. In diesem Fall erweitert der Ultraschall die körperlichen Untersuchung des Patienten und wird auch als „Bedside Ultrasound“ oder „Point-of-care Ultrasound“ (POCUS) oder „Echoskopie“ bezeichnet. Die Vorteile dieses Ansatzes liegen auf der Hand: Schnelligkeit, Einfachheit und vor allem leichte Wiederholbarkeit, um den Fortschritt bestimmter therapeutischer Interventionen zu überwachen. Der vorliegende Artikel ist nicht der Ort für eine erschöpfende Aufzählung, aber einige wenige Beispiele sind unmittelbar einleuchtend: Wenn ein Patient kein Wasser lassen kann und Unterleibsschmerzen hat, kann POCUS genau feststellen, ob eine gefüllte Blase vorliegt und, falls ein Harnwegskatheter notwendig ist, dessen korrekte Platzierung bestätigen. Sollte das anfängliche Symptom des Harnverhalts auf eine Dehydrierung zurückzuführen sein, die durch ein anderes hypogastrisches Problem verursacht wird, das zu Schmerzen und einem Nahrungs- und Flüssigkeitsmangel führt, so kann der POCUS nicht nur zum Ausschluss einer obstruktiven Anurie eingesetzt werden, sondern auch dazu, den Durchmesser der V. cava inferior zu beurteilen, um eine angemessene Rehydrierung zu ermöglichen.

Erweist sich die klinische Fragestellung nach einer Ultraschalluntersuchung der ersten Stufe als besonders komplex, kann der Patient an Fachabteilungen überwiesen werden, die mit hochwertigen Ultraschallgeräten und multiparametrischer Auswertung ausgestattet sind, und die Einbeziehung anderer bildgebender Verfahren kann empfohlen werden [9] [10]. Die sonografische Versorgung auf hohem Niveau kann weiterhin einen medizinisch-klinischen Ansatz verfolgen, wird jedoch in radiologischen Abteilungen oder klinischen Fachzentren durchgeführt, die mit hochwertigen Geräten ausgestattet sind und deren Anwender über das erforderliche Fachwissen zur Durchführung dieser Untersuchungen oder Verfahren verfügen (einschließlich kontrastmittelverstärkter Untersuchungen und ultraschallgestützter Organbiopsien). In den hochspezialisierten Zentren ist es einfacher, zwischen CT, MRT, Positronen-Emissionstomografie (PET) oder Szintigrafie als weiterführender bildgebender Technik zu wählen, sollte die Sonografie allein keine schlüssige Antwort auf die klinische Fragestellung liefern. Vor allem aber kann der Anwender die multiparametrische Integration des Ultraschalls mit allen zuvor durchgeführten Bildgebungsverfahren besser gewährleisten, was die Erzielung einer korrekten Bilddiagnostik fördert.

In jeder der genannten klinischen Situationen und Umgebungen muss die Qualität der durchgeführten Untersuchung stets hoch bleiben. Der medizinische Ultraschall unterscheidet sich zwar in Bezug auf den Ansatz, nicht aber hinsichtlich der Erfahrung des Anwenders. Ein formal einwandfreier Befundbericht kann in der Medizin die beste rechtliche Garantie sein. Der Bericht und die Durchführung der Untersuchung können bei der sonografischen ärztlichen Tätigkeit nicht voneinander getrennt werden, da die Sonografie eine dynamische Untersuchung ist. Sie wird im Bericht zusammengefasst und beruht auf einer Reihe von Überlegungen, die sich nicht nur auf die Bewertung der Bilder beschränken. Ein reines Basiswissen ist nur für eine sehr gezielte Echoskopie am Krankenbett als Erweiterung der körperlichen Untersuchung akzeptabel. EFSUMB als Verband multidisziplinärer Ultraschallgesellschaften begrüßt Spezialisten aller Fachrichtungen mit dem Ziel, die Ultraschallausbildung von Medizinstudenten und Ärzten verschiedener Fachrichtungen zu maximieren, wie der jüngste erfolgreiche EUROSON-Kongress im Mai 2023 in Riga gezeigt hat. Die Gesellschaft wird sich weiterhin für die Förderung gemeinsamer hoher Standards in der Ultraschallpraxis einsetzen, Kurse und Lehrbücher organisieren, die Website erneuern sowie neue und aktualisierte Leitlinien und Positionspapiere erstellen, wie z. B. das in Kürze erscheinende Papier zum multiparametrischen Ultraschall der Schilddrüse, der Brust oder der Hoden, das derzeit in Vorbereitung ist.

Fabio Piscaglia

Bernardo Stefanini

Fabrizio Calliada

Vito Cantisani

Conflict of Interest

Prof. Fabio Piscaglia received honoraria from Astrazeneca, Bayer, Bracco, EISAI, Esaote, Exact Sciences, GE, IPSEN, MSD, Roche, Samsung, Siemens Healthineers for partecipating in advisory board or sponsored symposia.

Prof. Vito Cantisani received lecture fees from Bracco and Samsung in the last three years. Other authors have declared no relationships relevant to the content of this paper to disclose.

• References

• 1 Prosch H, Radzina M, Dietrich CF. et al. Ultrasound Curricula of Student Education in Europe: Summary of the Experience. Ultrasound Int Open 2020; 6 (01) E25-E33
• 2 Hoppmann RA, Mladenovic J, Melniker L. et al. International consensus conference recommendations on ultrasound education for undergraduate medical students. Ultrasound J 2022; 14 (01) 31
• 3 Dietrich CF, Hoffmann B, Abramowicz J. et al. Medical Student Ultrasound Education: A WFUMB Position Paper, Part I. Ultrasound Med Biol 2019; 45 (02) 271-281
• 4 Wüstner M, Radzina M, Calliada F. et al. Professional Standards in Medical Ultrasound – EFSUMB Position Paper (Long Version) – General Aspects. Ultraschall in Med 2022; 43 (05) e36-e48
• 5 Cantisani V, Iannetti G, Miele V. et al. Addendum to the sonographic medical act. J Ultrasound 2021; 24 (03) 229-230
• 6 Zare MA, Bahmani A, Fathi M. et al. Role of point-of-care ultrasound study in early disposition of patients with undifferentiated acute dyspnea in emergency department: a multi-center prospective study. J Ultrasound 2022; 25 (03) 443-449
• 7 Nielsen MB, Cantisani V, Sidhu PS. et al. The Use of Handheld Ultrasound Devices – An EFSUMB Position Paper. Ultraschall in Med Stuttg Ger 1980 2019; 40 (01) 30-39
• 8 Birth of “Echoscopy”– The EFSUMB Point of View. Ultraschall in Med – Eur J Ultrasound 2013; 34 (01) 92-92
• 9 Cantisani V, David E, Sidhu PS. et al. Parotid Gland Lesions: Multiparametric Ultrasound and MRI Features. Ultraschall in Med Stuttg Ger 1980 2016; 37 (05) 454-471
• 10 Cantisani V, Di Leo N, Bertolotto M. et al. Role of multiparametric ultrasound in testicular focal lesions and diffuse pathology evaluation, with particular regard to elastography: Review of literature. Andrology 2021; 9 (05) 1356-1368

Publication History

Article published online:
08 August 2023