Fetale Überwachung in der Schwangerschaft (Indikation und Methodik zur fetalen Zustandsdiagnostik im Low-Risk-Kollektiv). Leitlinie der DGGG, DEGUM, OEGGG und SGGG (S3-Level, AWMF-Registernummer 015/089, Februar 2023)

Zusammenfassung

Ziel Das Ziel dieser LL ist die Etablierung der Evidenz dafür, ob in einem Low-Risk-Schwangerschaftskollektiv die Durchführung des Dopplers oder CTGs das Outcome verbessert.

Methoden Es wurde zunächst eine systematische Suche nach Leitlinien durchgeführt. Die aufgefundenen Leitlinien wurden mithilfe des DELPHI-Instruments der AWMF bewertet. Es wurden 3 LL für eine Adaptation für das CTG als grundsätzlich geeignet befunden. Es wurden 2 DEGUM Best Practice Guidelines für die Methodenbeschreibung als grundsätzlich geeignet befunden. Zusätzlich wurden alle Studien zur Fragestellung anhand von 8 PICO-Fragen untersucht. Die strukturierte Konsensfindung zwischen den Fachgesellschaften erfolgte im Rahmen eines nominalen Gruppenprozesses und einer strukturierten Konsenskonferenz unter unabhängiger Moderation.

Empfehlungen Im Low-Risk-Kollektiv sollte keine antepartuale Doppler-Sonografie im Rahmen der Überwachung durchgeführt werden. Im Low-Risk-Kollektiv sollte kein antepartuales CTG geschrieben werden.

Hinweis Die Leitlinie wird gleichzeitig in den offiziellen Zeitschriften beider Fachgesellschaften (d. h. Geburtshilfe und Frauenheilkunde für die DGGG und Ultraschall in der Medizin/European Journal of Ultrasound für die DEGUM) veröffentlicht.

Schlüsselwörter

Leitlinie - fetale Überwachung - Schwangerschaftsvorsorge - Vorsorgeuntersuchung - Schwangerschaft - Doppler-Sonografie - Ultraschall - CTG - Kardiotokografie

I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie.

Zitierweise

Fetal Assessment in Pregnancy (Indication and Methodology for Fetal Condition Diagnostics in the Low-risk Collective). Guideline of the DGGG, DEGUM, OEGGG and SGGG (S3-Level, AWMF Registry No. 015/089, February 2023). Geburtsh Frauenheilk 2023; 83: 996–1016

Leitliniendokumente

Die vollständige deutsche Lang- und Kurzfassung dieser Leitlinie sowie eine Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren befinden sich auf der Homepage der AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-089.html

Leitliniengruppe

Siehe [Tab. 1] und [2].

Table 1 Federführende und koordinierende Leitlinienautoren.

Autor	AWMF-Fachgesellschaft
Prof. Dr. med. Sven Schiermeier	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (AGG in der DGGG)
Prof. Dr. med. Constantin von Kaisenberg	Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM)

Table 2 Beteiligte Leitlinienautoren/-innen.

Autor/-in Mandatsträger/-in	DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/ AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/ Organisation/Verein
* Die Personen haben maßgeblich an der Erstellung der Leitlinie mitgewirkt. Eine Beteiligung an der Abstimmung der Empfehlungen und Statements fand nicht statt.
Prof. Dr. med. Sven Kehl	Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin
Prof. Dr. med. Frank Reister	Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin
PD. Dr. med. Beatrice Mosimann	Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
PD. Dr. med. Philipp Reif	Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
San.-Rat Dr. med. Werner Harlfinger	Berufsverband Frauenärzte
Dr. med. Klaus König	Berufsverband Frauenärzte
Prof. Dr. rer. medic Christiane Schwarz	Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft
Elke Mattern	Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft
Prof. Dr. med. Maritta Kühnert	Deutsche Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin
Prof. Dr. med. Ralf Schmitz	Arbeitsgemeinschaft für Ultraschalldiagnostik in der Gynäkologie und Geburtshilfe
Prof. Dr. med Markus Hoopmann	Arbeitsgemeinschaft für Ultraschalldiagnostik in der Gynäkologie und Geburtshilfe
Andrea Ramsell	Deutscher Hebammenverband
Barbara Stocker Kalberer	Schweizer Hebammenverband
Petra Graf Heule	Schweizer Hebammenverband
Silke Heinzl	Österreichisches Hebammengremium
Beate Kayer	Österreichisches Hebammengremium
Patricia Gruber	Deutscher Hebammenverband
Prof. Dr. med. Horst Steiner	Österreichische Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin
Prof. Dr. med. Leonard Schäffer	Schweizer Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin
Dr. med. Monika Nothacker*	AWMF

Die Moderation der Leitlinie wurde dankenswerterweise von Prof. Dr. med. Constantin von Kaisenberg (AWMF-zertifizierter Leitlinienberater/-moderator) übernommen.

II  Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Diese Leitlinie gilt für alle Berufsgruppen, die Schwangere betreuen und in der Schwangerschaft eine fetale Zustandsdiagnostik durchführen.

Das Ziel dieser LL ist die Etablierung der Evidenz dafür, ob in einem Low-Risk-Schwangerschaftskollektiv die Durchführung des Dopplers oder CTGs das Outcome verbessert.

Hierzu war zunächst eine Definition von Low Risk gefordert.

Es wurden die hierfür erforderlichen Ultraschallverfahren erwähnt.

Anschließend wurden die Indikationen zur fetalen Zustandsdiagnostik in der Schwangerschaft (Low Risk) aus den Mutterschaftsrichtlinien sowie den DEGUM Best Practice Guidelines überprüft.

Es erfolgte dann eine Darstellung der Methode und Durchführung der Doppler-Sonografie und des CTGs, da bisher in keiner weiteren AWMF-LL erfolgt.

Sodann wurde die vorliegende Evidenz umfassend aufbereitet und zusammenfassend dargestellt.

Versorgungsbereich

Schwangerschaftsvorsorge

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Frauenärzte und Hebammen

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten medizinischen Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften, Organisationen und Vereine sowie durch den Vorstand der DGGG, DEGUM, SGGG, OEGGG sowie der DGGG/OEGGG/SGGG-Leitlinienkommission bestätigt und damit in ihrem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer vom 01.02.2023 bis 31.01.2028 Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Bei dringendem Bedarf kann eine Leitlinie früher aktualisiert werden, bei weiterhin aktuellem Wissensstand kann ebenso die Dauer verlängert werden.

III  Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S3

Evidenzbeurteilung nach GRADE/SIGN

Die Evidenzbewertung erfolgte nach SIGN bzw. GRADE. Details dazu sind in der Langversion bzw. in dem zugehörigen Leitlinienreport nachzulesen.

Im Wesentlichen wurden zunächst alle Literaturquellen nach SIGN bewertet (RCTs, Metaanalysen, systematische Reviews und Beobachtungsstudien). Die Evidenztabellen wurden nach Art der Studie (LoE) unterteilt. Die wichtigsten Schlussfolgerungen aus Metaanalysen und systematischen Reviews wurden in Kurzform (Bullet-Point Summary Statement) dokumentiert.

Interventionelle Publikationen zu PICO-Fragen (RCTs) wurden nach GRADE bewertet. Die Outcome-Häufigkeit und Stichprobenstärke wurden aus mehreren Studien gepoolt, die RR berechnet und die Ergebnisse in eine GRADE-Evidenztabelle eingetragen. Nach Bewertung der Risks of Bias wurde die Stärke der Evidenz bestimmt.

Empfehlungsgraduierung

Der Terminus Graduierung steht in diesem Kontext als Ausdruck der Sicherheit der Nutzen-Schaden-Abwägung, nicht als Ausdruck von Verbindlichkeit. Leitlinien haben Empfehlungscharakter. Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen sprachlich und symbolisch unterschieden ([Tab. 3]).

Table 3 Graduierung von Empfehlungen (deutschsprachig).

Symbolik	Beschreibung der Verbindlichkeit	Ausdruck
A	starke Empfehlung	soll/soll nicht
B	einfache Empfehlung	sollte/ sollte nicht
0	offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit	kann/kann nicht

Die oben aufgeführte Einteilung von „Empfehlungen“ entspricht neben der Bewertung der Evidenz auch der klinischen Relevanz der zugrunde liegenden Studien und ihren nicht in der Graduierung der Evidenz aufgeführten Faktoren, wie die Wahl des Patientenkollektivs, Intention-to-treat- oder Outcome-Analysen, ärztliches bzw. ethisches Handeln gegenüber dem Patienten, länderspezifische Anwendbarkeit usw. Demgegenüber kann eine starke, mäßige bzw. schwache Evidenzstärke entsprechend zu einer starken, einfachen bzw. offenen Empfehlung führen. Nur bei einer mittleren Evidenzstärke ist eine Höher- und Herabstufung in eine Grad-A- oder Grad-0-Empfehlung möglich. In besonderen Ausnahmefällen muss eine Graduierung der höchsten Evidenz zu einer schwächeren/offenen Empfehlung oder umgekehrt im Hintergrundtext begründet werden.

• starke Evidenzstärke → Grad-A- oder Grad-B-Empfehlung

• mäßige Evidenzstärke → Grad-A- oder Grad-B- oder Grad-0-Empfehlung

• schwache Evidenzstärke → Grad-B- oder Grad-0-Empfehlung

Statements

Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.

Konsensusfindung und Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturierten Konsenskonferenz nach dem NIH-Typ (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Der Ablauf war wie folgt: Vorstellung der Empfehlung, inhaltliche Nachfragen, Vorbringen von Änderungsvorschlägen, Abstimmung aller Änderungsvorschläge. Bei Nichterreichen eines Konsensus (> 75% der Stimmen), Diskussion und erneute Abstimmung. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer die Stärke des Konsensus ermittelt ([Tab. 4]).

Table 4 Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung.

Symbolik	Konsensusstärke	prozentuale Übereinstimmung
+++	starker Konsens	Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
++	Konsens	Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer
+	mehrheitliche Zustimmung	Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer
–	kein Konsens	Zustimmung von < 51% der Teilnehmer

Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).

IV  Leitlinie

1  Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

1.1  Die Evidenz für die Doppler-Sonografie in der Low-Risk-Population

E15.1	Empfehlung	Stand 2022
Empfehlungsgrad: A	Im Low-Risk-Kollektiv sollte keine antepartuale Doppler-Sonografie im Rahmen der Überwachung durchgeführt werden.
Evidenzgrad 1+ 1++ 1+ 1− 1+ 1+	Giles et al., BJOG 2003 Lees et al., Lancet 2 Newnham et al., 2004 Lancet Subtil et al., BJOG 2003 Williams et al., Am J Obstet Gynecol 2003 Alfirevic Z et al., Cochrane Database Syst Rev 2015
	Konsensstärke: 93,3%

1.2  Die Evidenz für die CTG-Schreibung in der Low-Risk-Population

E16.1	Empfehlung	Stand 2022
Empfehlungsgrad: 1/↑↑	Im Low-Risk-Kollektiv sollte kein antepartuales CTG geschrieben werden.
Evidenzgrad: Leitlinienadaptation/EK ⊕⊕⊕⊕ HOCH	NICE-Leitlinie NG201 Antenatal Care [2], die CG 62 ersetzt, Empfehlung 1.10.8 Impey et la., 2003, Madaan et al., 2006, Mires et al., 2001, Siristatidis et al., 2012, Smith et al., 2019
	Konsensstärke: 100%

2  Definition von Low-Risk-Schwangerschaften

Low-Risk-Schwangerschaften sind Schwangerschaften, für die keine erhöhten Risiken für Mutter und/oder das Ungeborene identifiziert wurden und für die keine Notwendigkeit oder kein Benefit einer Intervention besteht (modifiziert nach [1]).

3  Die Bedeutung des Ultraschalls für die fetale Überwachung

Für die Indikationsstellung einer fetalen Doppler-Sonografie oder eines CTGs ist zunächst eine sorgfältige sonografische Untersuchung des Fetus erforderlich, idealerweise beginnend bereits durch ein Ersttrimester-Screening auf Chromosomenstörungen (und genetische Syndrome), auf Präeklampsie sowie ein früher Fehlbildungsultraschall [3], [4], ein Fehlbildungsultraschall um 20 – 23 Schwangerschaftswochen [5], [6], eine fetale Echokardiografie [7] und ggf. eine systematische Suche nach Ultraschallmarkern für fetale Chromosomenstörungen [8].

4  Doppler-Sonografie

4.1  Indikationen zur Doppler-Sonografie

E12.1	Empfehlung	Stand 2022
EK	Die maternale Doppler-Sonografie der Aa. uterinae kann im Rahmen von Screeninguntersuchungen zur Detektion von Risikoschwangerschaften durchgeführt werden.
Faber et al., 2019/2021 [9], [10]	Konsensstärke: 100% (starker Konsensus)

4.1.1  Indikationen für eine Doppler-Sonografie entsprechend den Mutterschafts-Richtlinien

E12.2	Empfehlung	Stand 2022
EK	Es bestehen nach Mutterschafts-Richtlinien folgende Indikationen für eine Doppler-Sonografie im Rahmen der Schwangerenbetreuung: V. a. fetale Wachstumsrestriktion (FGR) Gestationshypertonie, Präeklampsie Z. n. FGR oder IUFD Z. n. Präeklampsie/Eklampsie Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz (CTG) Verdacht auf Fehlbildung/fetale Erkrankung Mehrlingsschwangerschaft mit diskordantem Wachstum Verdacht auf Herzfehler oder fetale Rhythmusstörung
Mutterschaftsrichtlinien 2022 (Anlage 1d) [11]	Konsensstärke: 100% (starker Konsensus)

4.1.2  Indikationen für eine Doppler-Sonografie nach DEGUM

E12.3	Empfehlung	Stand 2022
EK	Es bestehen nach Empfehlungen der DEGUM folgende zusätzliche Indikationen für eine Doppler-Sonografie im Rahmen der Pränatalmedizin: präexistente maternale Gefäßerkrankungen (Hypertonie, Nephropathie, Diabetes mellitus, Autoimmunerkrankungen) V. a. fetale Anämie V. a. auf fetale Infektion Hydrops fetalis Monitoring MC Mehrlingsschwangerschaften (TTTS, TAPS/TOPS, TRAP, sFGR) Diagnostik pathologischer Nabeintrauteriner Fruchttod bei früherer Schwangerschaftlschnur-Insertiones und Vasa praevia Diagnostik von Plazentationsstörungen (z. B. Placenta increta)
Faber et al., 2019, 2021 [9], [10]	Konsensstärke: 100% (starker Konsensus)

4.2  Methodik der Doppler-Sonografie

4.2.1  Technik

4.2.1.1  Cw-Doppler

Beim CW-(Continuous Wave-)Doppler wird ständig ein Signal gesendet und das zurückkommende Signal registriert.

4.2.1.2  PW-Doppler

In der pränatalen Medizin hat sich der gepulste (Pulsed Wave, PW) Doppler durchgesetzt. Beim gepulsten Doppler wird sowohl das B-Bild aufgebaut als auch ein Kristall zum Senden und Empfangen des Doppler-Signals aktiviert (Duplex-Verfahren). Es werden regelmäßig Schallpulse gesendet und dazwischen wieder empfangen.

4.2.1.3  Farbcodierte Doppler-Sonografie

Der Farb-Doppler ermöglicht eine Visualisierung von Blutströmung, Strömungsrichtung und Geschwindigkeitsverteilung in einem gewählten Ausschnitt des B-Bildes (Farbfenster).

4.3.1  Patientensicherheit

E12.4	Empfehlung	Stand 2022
EK	Die Indikation zu dopplersonografischen Untersuchungen in der Frühschwangerschaft und am Gehirn sollten streng gestellt werden.
Faber et al., 2019/2021 [9], [10]	Konsensstärke: 100% (starker Konsensus)

Bislang gibt es keinen Hinweis aus klinischen Studien auf eine Schädigung von Feten in vivo. Grundsätzlich ist jedoch die Doppler-Sonografie am Fetus nur bei entsprechender Indikation durchzuführen und die Expositionszeit und Schallenergie nach dem ALARA-Prinzip (As Low as Reasonably Achievable) möglichst gering zu halten.

4.4.1  Einstellungen

Die meisten aktuellen Geräte beinhalten verschiedene Voreinstellungen (Preset), die individuell geändert und gespeichert werden können. Es ist wichtig, den Einfluss dieser Parameter auf das Doppler-Sonogramm zu kennen, um valide Messungen zu erhalten und bei Schwierigkeiten reagieren zu können.

4.4.1.1  Gefäßwandfilter

Der Gefäßwandfilter (Wall Motion Filter) dient der Unterdrückung von niederfrequenten Gefäßwandbewegungen und Störsignalen. Er sollte in der Pränatalmedizin möglichst niedrig eingestellt werden (≤ 60 Hz).

4.4.1.2  Winkel

Der Insonationswinkel sollte sowohl bei geplanter qualitativer (PI, RI) als auch bei quantitativer Analyse (absolute Geschwindigkeiten) möglichst klein gehalten werden, um Messfehler gering zu halten

4.4.1.3  Doppler-Fenster

Generell wird in der fetomaternalen Doppler-Diagnostik (mit Ausnahme der Echokardiografie) primär ein großes (gefäßdeckendes) Doppler-Fenster (5 – 10 mm) eingestellt.

4.4.1.4  Skalierung

Die Skalierung (Pulsrepetitionsfrequenz, PRF) ändert die Anzahl der gesendeten Impulse des Dopplers und damit die Häufigkeit der Messungen der Blutströmung. Sie muss an die zu messenden Blutströmungsgeschwindigkeiten angepasst werden und ist daher häufig zu justieren, da die Blutströmungsgeschwindigkeiten an den fetalen und uteroplazentaren Gefäßen stark variieren.

4.5.1  Gefäßwahl

S12.1	Statement	Stand 2022
EK	Die Gefäßauswahl richtet sich nach der Indikation zur dopplersonografischen Untersuchung ([Tab. 5]).
Faber et al., 2019/2021 [9], [10]	Konsensstärke: 100% (starker Konsensus)

Table 5 Indikationen zur Doppler-Sonografie und Gefäße.

Indikation	Gefäße
V. a. frühe schwere fetale Wachstumsrestriktion	AU, ACM, Venen (DV, NV), Ut
V. a. späte milde fetale Wachstumsrestriktion	AU, ACM, Ut
Gestationshypertonie, Präeklampsie (Eklampsie)	AU, wenn path. ACM, evtl. Venen, Ut
Z. n. Präeklampsie, Eklampsie	Ut, evtl. weitere Gefäße
Z. n. Mangelgeburt, intrauterinem Fruchttod	Ut, AU, evtl. weitere Gefäße
Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz	AU, ACM und evtl. Venen
begründeter V. a. Fehlbildung, fetale Erkrankung	NA, fetale Arterien, Venen, bei Anämieverdacht quantitative Messungen (ACM), evtl. FD/PD
Mehrlingsschwangerschaft (diskordant für das Wachstum)	AU, ACM, auch quantitativ, evtl. Venen
Abklärung bei V. a. Herzfehler, Herzerkrankungen	FD, Doppler präkardiale, intrakardiale, postkardiale Gefäße
präexistente gefäßrelevante maternale Gefäßerkrankungen (Hypertonie, Nephropathie, Diabetes mellitus, Autoimmunerkrankungen)	Ut, AU
V. a. fetale Infektion	ACM mit Vmax, evtl. weitere Gefäße
Hydrops fetalis	AU, ACM mit Vmax, DV
Überwachung monochorialer Mehrlingsschwangerschaften TTTS, TOPS, TAPS, TRAP und sFGR	AU, ACM mit Vmax, DV, NV
Diagnostik pathologischer Nabelschnur-Insertiones und Vasa praevia	FD
Diagnostik von Plazentationsstörungen (z. B. Placenta increta)	FD

4.6.1  Gefäße

Es werden dopplersonografisch fetale Gefäße (Arterien und Venen), fetoplazentare (Arterien) und plazentofetale (Venen) sowie maternoplazentare Gefäße (Aa. uterinae) untersucht.

4.6.1.1  A. umbilicalis

E12.5	Empfehlung	Stand 2022
EK	Zur Ableitung des Doppler-Signals der A. umbilicalis sollte ein frei im Fruchtwasser flottierendes Nabelschnurkonvolut aufgesucht und in einem geringen Insonationswinkel abgeleitet werden.
Faber et al., 2019/2021 [9], [10]	Konsensstärke: 100% (starker Konsensus)

4.6.1.2  A. cerebri media

S12.2	Statement	Stand 2022
EK	Als pathologischer Befund der A. cerebri media ist ein Pulsatilitätsindex < 5. Perzentile anzusehen.
Faber et al., 2019/2021 [9], [10]	Konsensstärke: 100% (starker Konsensus)

Der Blutfluss in der A. cerebri media (ACM) repräsentiert einen wesentlichen Anteil der Hirnperfusion und ist weitgehend unabhängig von fetalen Verhaltenszuständen.

4.6.1.3  Ductus venosus

S12.3	Statement	Stand 2022
EK	Als pathologischer Befund des Ductus venosus gilt eine Zunahme der Pulsatilität über die 95. Perzentile bis hin zum Null- und Reverse-Flow der A-Welle.
Faber et al., 2019/2021 [9], [10]	Konsensstärke: 100% (starker Konsensus)

Der Ductus venosus ist (neben der Nabelvene) das wichtigste venöse Gefäß. Er spielt im Timing der Entbindung bei Hochrisikoschwangerschaft eine wesentliche Rolle.

4.6.1.4  A. uterina

S12.4	Statement	Stand 2022
EK	Als pathologischer Befund der A. uterina gelten Pulsatilitätsindizes > 95. Perzentile sowie die Darstellung eines Notchings ab 24 + 0 SSW.
Faber et al., 2019/2021 [9], [10]	Konsensstärke: 100% (starker Konsensus)

Die A. uterina repräsentiert die maternoplazentaren Strömungsverhältnisse.

4.7.1  Analyse

4.7.1.1  Indizes und Messzyklen

E12.6	Empfehlung	Stand 2022
EK	Bei der Aufzeichnung der Doppler-Kurve von fetalen und mütterlichen Gefäßen sollte eine repräsentative Anzahl von Zyklen (meist 3 – 6) dargestellt werden.
Faber et al., 2019/2021 [9], [10]	Konsensstärke: 100% (starker Konsensus)

Folgende Indizes sind gebräuchlich:

• Resistance-Index (RI); RI = (A−B)/A

  • Vorteil: einfache Kalkulation und gute Reproduzierbarkeit

  • Grenzen: Strömungsmuster mit sehr hoher Pulsatilität (z. B. diastolischer Nullfluss). Hier empfiehlt sich die Anwendung des Pulsatilitätsindex

• Pulsatilitätsindex (PI): PI = (A−B)/V mean

• Pulsatilitätsindex für Venen (PIV): PIV = (S−a)/D

• Peak Velocity Index für Venen (PVIV): PVIV = (S−a)/T max.

4.7.1.2  Hüllkurvenanalyse

Die Hüllkurve ist definiert durch die maximalen Geschwindigkeiten des Blutes zum jeweiligen Zeitpunkt des Herzzyklus.

4.8.1  Gesamtspektrumkurve

Neben der Hüllkurve enthält ein Doppler-Sonogramm weitere Messdaten der Strömung.

4.9  Dokumentation

E12.7	Empfehlung	Stand 2022
EK	Das Ergebnis einer Doppler-Sonografie soll bewertet (normal, pathologisch, kontrollbedürftig) und die weiteren Konsequenzen festgelegt werden.
Faber et al., 2019/2021 [9], [10]	Konsensstärke: 100% (starker Konsensus)

5  CTG

5.1  Antepartuale Indikationen

Im Low-Risk-Kollektiv gibt es keine evidenzbasierte Indikation zur routinemäßigen CTG-Überwachung. Eine Indikation zur antepartualen CTG-Registrierung kann jedoch in bestimmten Risikokollektiven bestehen. Diese sind u. a. ([Tab. 6] und [7]):

Table 6 Leitlinien mit Federführung oder Beteiligung der DGGG zum CTG bei Risikoschwangerschaften.

AWMF-Reg-Nr.	Titel der Leitlinie
015 – 081	Adipositas und Schwangerschaft
057 – 023	Diabetes und Schwangerschaft
015 – 088	Geburtseinleitung
057 – 008	Gestationsdiabetes mellitus, Diagnostik, Therapie und Nachsorge
015 – 018	Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, Diagnostik und Therapie
015 – 080	Intrauterine Wachstumsrestriktion
015 – 087	Überwachung und Betreuung von Zwillingsschwangerschaften

Table 7 Indikationen zur antepartualen Kardiotokografie nach Mutterschafts-Richtlinien (Anlage 2).

erstmaliges CTG

in der 26. und 27. Schwangerschaftswoche drohende Frühgeburt

ab der 28. Schwangerschaftswoche auskultatorisch festgestellte Herztonalterationen Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit

Indikationen zur CTG-Wiederholung

CTG-Alterationen anhaltende Tachykardie (> 160/min) Bradykardie (< 100/min) Dezeleration(en) (auch wiederholter Dip null) Hypooszillation, Anoszillation unklarer Kardiotokogramm-Befund bei Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit Mehrlinge intrauteriner Fruchttod bei früherer Schwangerschaft Verdacht auf Plazentainsuffizienz nach klinischem oder biochemischem Befund Verdacht auf Übertragung uterine Blutung

medikamentöse Wehenhemmung

In Österreich ist das CTG für die fetale Überwachung nach dem Mutter-Kind-Pass nicht verpflichtend, wird jedoch bei entsprechender Indikation von den Sozialversicherungsträgern übernommen.

In der Schweiz werden antepartuale und Untersuchungen mittels CTG gemäß KLV Artikel 13 von den Leistungsträgern bei entsprechender Indikation in Risikoschwangerschaften übernommen.

Bei mütterlichen Risikofaktoren (z. B. Cholestase, Lupus, höhergradige Änamie) kann eine CTG-Registrierung durchgeführt werden.

5.2  Methodik der CTG-Schreibung

5.2.1  Signalgewinnung (externe Kardiotokografie)

Die Registrierung der fetalen Herzfrequenz wird über einen Doppler-Schallkopf durchgeführt. Die Aufzeichnung der mütterlichen Wehentätigkeit erfolgt durch einen Druckaufnehmer. Der Druck auf den Sensor sorgt für eine Spannungsänderung, die fortlaufend registriert wird. Zusätzlich besteht bei einigen Geräten die Möglichkeit, über die Pulsoxymetrie die Herzfrequenz der Mutter zu erfassen.

E13.1	Empfehlung	Stand 2022
EK	Zur Vermeidung der Verwechslung der maternalen und fetalen Herzfrequenz sollten Geräte mit simultaner Aufzeichnungsmöglichkeit verwandt werden. Alternativ sollte der mütterliche Puls manuell ausgezählt und dokumentiert werden.
NICE CG 190 2014 (Update 2017) [12], FIGO Consensus Guideline (2015) [13]	Konsensstärke: 93,3% (starker Konsensus)

5.2.2  Registrierdauer, Körperhaltung, Schreibgeschwindigkeit

E13.2	Empfehlung	Stand 2022
EK	Die Registrierdauer des konventionellen CTGs sollte 20 – 30 Minuten betragen.
NICE CG 190 2014 (Update 2017) [12]	Konsensstärke: 100% (starker Konsensus)

E13.3	Empfehlung	Stand 2022
EK	Das CTG sollte in Seitenlage, halbsitzend oder in aufrechter Position geschrieben werden.
NICE CG 190 2014 (Update 2017) [12]	Konsensstärke: 100% (starker Konsensus)

E13.4	Empfehlung	Stand 2022
EK	Die Schreibgeschwindigkeit des CTGs sollte mindestens 1 cm/min betragen. Vertikal ist eine Darstellung von 20 Schlägen/cm zu empfehlen.
NICE CG 190 2014 (Update 2017) [12]	Konsensstärke: 100% (starker Konsensus)

5.2.3  Diagnostische Zusatztests (Stresstest)

E13.5	Empfehlung	Stand 2022
EK	Es sollte kein Stresstest (Wehenbelastungstest) als Zusatztest durchgeführt werden.
Devoe et al., 2008 [14] Figueras et al., 2003 [15] Staisch et al., 1980 [16]	Konsensstärke: 93,3% (starker Konsensus)

5.2.4  Patientensicherheit

Bis heute gibt es keinen Hinweis, dass die abgegebene Ultraschallenergie des Doppler-Schallkopfes einen schädigenden Einfluss auf den Fetus hat [17].

5.3  Dokumentations- und Aufbewahrungspflichten

Nachfolgende Informationen müssen dem CTG eindeutig zugeordnet sein:

1. Vor- und Nachname der Schwangeren

2. Geburtsdatum der Schwangeren

3. Datum und Uhrzeit des Aufzeichnungsbeginns

4. Die Geschwindigkeit des Papiervorschubs muss ersichtlich sein.

5. Die Skalierung des Wehenschreibers muss eindeutig erfolgen.

6. Jedes CTG muss nachvollziehbar dokumentiert und bewertet werden, ggf. sollten Anordnungen, Therapien oder Maßnahmen erfolgen.

7. Der Zeitraum der Aufbewahrungspflicht beträgt mindestens 10 Jahre. Die berufsrechtlichen Regelungen der einzelnen Länder sind zu beachten.

5.4  Analyse

Zur Analyse des CTGs sollen folgende Parameter evaluiert werden: die Baseline, die Oszillation, Akzelerationen, Dezelerationen und die Wehentätigkeit. Die erhobenen Werte bilden die Grundlage für die Gesamtbeurteilung des CTGs. Im FIGO-Score werden Akzelerationen bei der Beurteilung nicht berücksichtigt.

5.4.1  Beurteilungsparameter

E13.6	Empfehlung	Stand 2022
Empfehlungsgrad: EK	Das CTG soll durch den FIGO-Score beurteilt werden.
NICE CG 190 2014 (Update 2017) [12]	Konsensstärke: 100% (starker Konsensus)

5.5  FIGO-Klassifizierung

Siehe [Tab. 8].

Table 8 CTG – Beurteilung nach dem FIGO-Score (aus der S3-Leitlinie Vaginale Geburt am Termin [18]).

	normal	suspekt	pathologisch
* Dezelerationen gelten als repetitiv, wenn sie mit > 50% der Kontraktionen auftreten. Das Fehlen von Akzelerationen während der Geburt ist von unklarer Bedeutung.
Baseline	110 – 160 SpM	es fehlt ein normales Merkmal, es liegt aber kein pathologisches Merkmal vor	< 100 SpM
Oszillation	5 – 25 SpM		eingeschränkte oder erhöhte Oszillation, sinusoidales Muster
Dezelerationen	keine repetitiven* Dezelerationen		repetitive späte oder prolongierte Dezelerationen > 30 min (bei reduzierter Oszillation > 20 min), prolongierte Dezeleration > 5 min
Interpretation	keine Hypoxie/Azidose	Hypoxie/Azidose unwahrscheinlich	hohes Risiko für Hypoxie/Azidose
klinisches Management	keine Intervention erforderlich	konservative Maßnahmen: Korrektur reversibler Ursachen, engmaschige Überwachung, weitere Diagnostik	konservative und/oder invasive Maßnahmen: sofortige Korrektur reversibler Ursachen, weitere Diagnostik oder (falls nicht möglich) rasche Entbindung

5.6  Fetale Verhaltenszustände

Fetale Ruhe- und Schlafperioden wechseln mit Perioden des aktiven Schlafens und der Wachphasen.

5.7  Kindsbewegungen – das Kinetogramm

Kindsbewegungen können im Kinetogramm quantitativ erfasst werden und sind ein Hinweis für kindliches Wohlbefinden.

5.8  CTG-Schulung

E13.7	Empfehlung	Stand 2022
Empfehlungsgrad: B	Die regelmäßige Teilnahme an Fortbildungen zur CTG-Analyse verbessert in einigen Studien die Qualität in der CTG-Beurteilung und sollten daher absolviert werden.
Evidenzgrad: ⊕⊕⊕⊕○ MODERAT	Konsensstärke: 100% (starker Konsensus)

5.9  Neue Entwicklungen

Das fetale EKG

Die direkte Erfassung des fetalen EKGs ist sowohl antepartual als auch subpartual möglich.

Das computerisierte CTG (Short Term Variations – STV)

Bei der Betrachtung der Kurzzeitvariation nach Dawes und Redman wird die Minute durch 16 geteilt und alle 3,75 Sekunden die fetale Herzfrequenz als Herzschlagintervall in Millisekunden (ms) aufgezeichnet. Die Differenz der Herzschlagintervalle ergibt die Kurzzeitvariabilität in ms.

6  Nicht technologische Methoden der fetalen Überwachung

Um den Zustand und das Befinden eines ungeborenen Kindes zu beurteilen, stehen apparative und nicht apparative Methoden zur Verfügung.

E14.1	Empfehlung	Stand 2022
Empfehlungsgrad: EK	Wenn kein Ultraschall zur Wachstumskontrolle durchgeführt wird, sollte der Symphysen-Fundus-Abstand bei jeder Vorsorgeuntersuchung gemessen und dokumentiert werden.
Evidenzgrad: Leitlinienadaptation	NICE 2019 Guideline Antenatal Care. [1.10.1 Fetal growth and well-being] NICE 2021 (NG201) Antenatal care, Monitoring fetal growth and well-being 1.2.30
	Konsensstärke: 84,6% (starker Konsensus)

E14.2	Empfehlung	Stand 2022
Empfehlungsgrad: EK	Die fetale Poleinstellung sollte erst ab 36 + 0 SSW palpiert werden, sofern die Lage nicht per Ultraschall bestimmt wurde.
Evidenzgrad: Leitlinienadaptation	NICE 2019 Guideline Antenatal Care. [1.10.6 Fetal growth and well-being]
	Konsensstärke: 61,5% (Konsensus)

E14.3	Empfehlung	Stand 2022
Empfehlungsgrad: EK	Bei Verdacht auf Fehleinstellung soll zur Bestätigung eine Ultraschalluntersuchung erfolgen.
Evidenzgrad: Leitlinienadaptation	NICE 2019 Guideline Antenatal Care. [1.10.5 Fetal growth and well-being]
	Konsensstärke: 93,3% (starker Konsensus)

E14.4	Empfehlung	Stand 2022
Empfehlungsgrad: EK	Das routinemäßige Zählen von Kindsbewegungen sollte nicht empfohlen werden.
Evidenzgrad: Leitlinienadaptation	NICE 2019 Guideline Antenatal Care. [1.10.6 Fetal growth and well-being] WHO 2018 Guideline Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience [B.2 maternal and fetal assessment]
	Konsensstärke: 100% (starker Konsensus)

E14.5	Empfehlung	Stand 2022
Empfehlungsgrad: EK	Die Auskultation der fetalen Herzaktion kann zwar die Vitalität der Feten bestätigen, hat aber keinen prädiktiven Wert und sollte daher nicht routinemäßig erfolgen. Auf Wunsch der Schwangeren kann die Auskultation zu ihrer Beruhigung durchgeführt werden. Die Auskultation der fetalen Herzaktion kann zur Bestimmung der Vitalität des Fetus verwendet werden.
Evidenzgrad: Leitlinienadaptation	NICE 2019 Guideline Antenatal Care. [1.10.5 Fetal growth and well-being]
	Konsensstärke: 100,0% (starker Konsensus)

7  Doppler-Sonografie und Evidenz

7.1  Die Evidenz für die Doppler-Sonografie in der Low-Risk-Population

E15.1	Empfehlung	Stand 2022
Empfehlungsgrad: A	Im Low-Risk-Kollektiv sollte keine antepartuale Doppler-Sonografie im Rahmen der Überwachung durchgeführt werden.
Evidenzgrad: 1+ 1++ 1+ 1− 1+ 1+	Giles et al., BJOG 2003 [19] Lees et al., Lancet [20] Newnham et al., 2004 Lancet [21] Subtil et al., BJOG 2003 [22] Williams et al., Am J Obstet Gynecol 2003 [23] Alfirevic Z, Stampalija T, Medley N. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in normal pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015; (4): CD001450 [24]
	Konsensstärke: 93,3% (starker Konsensus)

8  CTG und Evidenz

8.1  Die Evidenz für die CTG-Schreibung in der Low-Risk-Population

E16.1	Empfehlung	Stand 2022
Empfehlungsgrad: 1/↑↑	Im Low-Risk-Kollektiv sollte kein antepartuales CTG geschrieben werden.
Evidenzgrad: Leitlinienadaptation/EK ⊕⊕⊕⊕ HOCH	NICE-Leitlinie NG201 Antenatal Care [2], die CG 62 ersetzt, Empfehlung 1.10.8 Impey et al., 2003 [25], Madaan et al., 2006 [26], Mires et al., 2001 [27], Siristatidis et al., 2012 [28], Smith et al., 2019 [29]
	Konsensstärke: 100,0% (starker Konsensus)

Hinweis

Die Leitlinie wird gleichzeitig in den offiziellen Zeitschriften beider Fachgesellschaften (d. h. Geburtshilfe und Frauenheilkunde für die DGGG und Ultraschall in der Medizin/European Journal of Ultrasound für die DEGUM) veröffentlicht.

Conflict of Interest/Interessenkonflikt

The conflicts of interest of all the authors are listed in the German-language long version of the guideline./
Die Interessenkonflikte der Autorinnen und Autoren sind in der Langfassung der Leitlinie aufgelistet.

• References/Literatur

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Publication History

Received: 13 May 2023

Accepted: 16 May 2023

Article published online:
15 August 2023