Die Echinokokkosen aus Sicht der Radiologie

Zusammenfassung

Hintergrund Die zystische (CE) und die alveoläre (AE) Echinokokkose sind zoonotische Parasitosen, die aufgrund der relativen Seltenheit in Mitteleuropa diagnostische Schwierigkeiten bereiten können.

Methode Auf Basis einer aktuellen Literaturrecherche und der Beobachtung von Kasuistiken eines nationalen Echinokokkose-Behandlungszentrums werden epidemiologische, radiologische und therapeutische Grundlagen zu den Echinokokkosen vermittelt und wichtige Unterschiede zwischen AE und CE herausgearbeitet.

Ergebnisse und Schlussfolgerung AE und CE sind als komplett unterschiedliche Erkrankungen anzusehen, welche in allen wesentlichen Dimensionen voneinander differieren. Dies betrifft nicht nur den epidemiologischen Hintergrund der betroffenen Personen, sondern auch die Biologie der Erkrankungen und deren bildgebenden Eigenschaften.

Kernaussagen: 

• AE und CE unterscheiden sich in allen wesentlichen Merkmalen und müssen streng getrennt voneinander betrachtet werden.

• Die AE ist in Mitteleuropa endemisch und gilt aufgrund des destruierenden Wachstumsmusters als maligne Parasitose.

• Die CE wird in Mitteleuropa vorrangig bei Personen mit Migrationshintergrund angetroffen und hat einen eher benignen Verlauf.

Zitierweise

• Weber TF, Mokry T, Stojkovic M. Echinococcoses – A Primer for Radiologists. Fortschr Röntgenstr 2023; 195: 1106 – 1121

 

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Key words

infection - neglected - tropical diseases - diagnostic radiology - CT - MR-imaging - abdomen

Einleitung

Unter dem Begriff der „Echinokokkosen“ werden zwei verschiedene parasitäre Zoonosen subsummiert, die sich in wichtigen Aspekten wesentlich voneinander unterscheiden [1]: die zystische Echinokokkose (CE) und die alveoläre Echinokokkose (AE). Diese beiden Erkrankungen müssen streng differenziert betrachtet werden, da Verwechslungen fatale Folgen haben können [2]. Eine dritte Form der humanen Echinokokkose (neotropische Echinokokkose) kommt lediglich lokal begrenzt in Lateinamerika vor und wird hier nicht weiter berücksichtigt. Die häufig anzutreffende Bezeichnung „Hydatidose“ oder „Hydatidenkrankheit“ bezieht sich eigentlich nur auf die CE, wird jedoch auch in der internationalen Literatur nicht selten fälschlicherweise ebenfalls für die AE verwendet und sollte daher besser vermieden werden. Nomenklatorische Vielfalt und begriffliche Überschneidungen tragen zu Missverständnissen auf dem Gebiet der Echinokokkosen bei. Dies wird adressiert durch einen Vorschlag des Weltverbands der Echinokokkose (WAE) zur Vereinheitlichung der Terminologie, welche in diesem Artikel verwendet wird [3].

Unterschiede zwischen CE und AE bestehen nicht nur hinsichtlich Epidemiologie, Diagnostik und Therapie, sondern auch in Bezug auf Wachstumsmuster und radiologisches Erscheinungsbild. Gemein haben beide Parasitosen lediglich, dass es sich um Infestationen mit dem Larvenstadium eines Bandwurms der Gattung Echinococcus handelt: Die CE wird durch den Hundebandwurm (Echinococcus granulosus) und die AE durch den Fuchsbandwurm (Echinococcus multilocularis) verursacht. Der Mensch infiziert sich durch orale Aufnahme der Eier. Die Larven setzen sich vor allem in der Leber, seltener auch in anderen Organen ab. Das klinische Bild wird bei der CE meist durch den expansiven Charakter und bei der AE durch das infiltrative Wachstum der Zysten bestimmt. Symptome treten typischerweise erst Jahre nach der Infektion auf. Die AE ist in Deutschland endemisch, die CE wird hauptsächlich aus anderen Ländern importiert. In Deutschland ist bei beiden Echinokokkosen im Verlauf der letzten 20 Jahre eine Zunahme der Fallzahlen zu beobachten ([Abb. 1]). Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich, auch nicht im Rahmen von medizinischen Eingriffen.

Abb. 1 Gemeldete Neudiagnosen von zystischer und alveolärer Echinokokkose zwischen 2001 und 2022 (Daten aus: Robert Koch-Institut: SurvStat@RKI 2.0, https://survstat.rki.de, Abfragedatum: 31.01.2023, ECH: Echinokokkose).

Die Radiologie hat eine wichtige weichenstellende Funktion bei den Echinokokkosen, um in der richtigen Situation das Vorliegen einer Echinokokkose zu erkennen, eine Zuordnung zu einer der beiden Echinokokkosen vorzunehmen und dadurch eine rechtzeitige und optimale Behandlung zu ermöglichen. In diesem Artikel sollen nicht nur die radiologischen Merkmale dieser Erkrankungen geschildert, sondern auch ein synoptischer Überblick über andere Krankheitsaspekte gegeben und so ein Beitrag zum allgemeinen Verständnis geleistet werden. Die Inhalte dieser Übersichtsarbeit beruhen auf einer selektiven Literaturrecherche mit zum Themenkomplex „Echinokokkose“ assoziierten Stichworten. Besondere Berücksichtigung fanden Empfehlungen von Fachgesellschaften bzw. der Weltgesundheitsorganisation. Zu Teilaspekten, zu denen wenig Evidenz vorliegt, wird auf Beobachtungen aus Kasuistiken eines nationalen Echinokokkose-Behandlungszentrums zurückgegriffen. Eine gegenüberstellende Zusammenfassung der Unterschiede in wichtigen Krankheitsdimensionen findet sich in [Tab. 1].

Tab. 1 Zusammenfassung der Unterschiede zwischen zystischer (CE) und alveolärer (AE) Echinokokkose.

	CE	AE
Biologie	Benigne	Maligne
Wachstumsmuster	Expansiv	Infiltrativ
Verlauf	Stadienhaft	Progressiv
Pharmokotherapie	Parasitozid	Parasitostatisch
Epidemiologie	Weltweit	Gemäßigte Zonen Nordhalbkugel
Hintergrund von betroffenen Personen	Migration	Einheimische Bevölkerung

 

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Zystische Echinokokkose

Epidemiologie und Parasitologie

E. granulosus und damit auch die CE hat prinzipiell eine weltweite Verbreitung. Eine hohe Endemizität besteht im (östlichen) Mittelmeerraum, im Nahen Osten, in Zentralasien, in Nord- und Ostafrika sowie in Südamerika. Im deutschsprachigen Raum kommen in der einheimischen Bevölkerung nur sporadische Einzelfälle von CE vor [4]. Fast alle hierzulande diagnostizierten Erkrankungen treten bei Personen mit Migrationshintergrund auf. Der epidemiologische Kontext ist also ein wichtiger Faktor zur Einschätzung der Prätest-Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer CE beim Nachweis einer unklaren zystischen Raumforderung.

Der adulte Wurm lebt im Darm von Hunden (oder anderen Hundeartigen wie Dingos und Hyänen) und hat eine Größe von ca. 1 cm. Die vom Wurm produzierten und mit den Exkrementen vom Endwirt ausgeschiedenen Eier werden vom Zwischenwirt aufgenommen. Im Zwischenwirt migrieren die Larven aus dem Darm in die Zielorgane und bilden dort Zysten (Metacestoden) aus, welche das für den Endwirt infektiöse Parasitenstadium repräsentieren. Nach dem Tod des Zwischenwirts wird der Zyklus durch Verzehr von infizierten Organen durch den Endwirt geschlossen. Typische Zwischenwirte sind Schafe und andere Huftiere. Der Mensch ist aberranter Gelegenheitszwischenwirt. Wesentliche Risikofaktoren für die Entstehung der humanen CE sind pastorale Tierhaltung, unkontrollierte Schlachtung und schlechte hygienische Bedingungen. Am häufigsten befallen wird die Leber, gefolgt von der Lunge. Grundsätzlich kann die CE überall im Körper auftreten. Durch Ruptur der Zysten kann eine sekundäre CE in benachbarten Organen entstehen (z. B. Peritonealhöhle, Pleuraraum).

Die Wand der CE-Zyste besteht aus 3 Schichten (von innen nach außen): germinative Schicht, laminierte Schicht, adventitielle Schicht. Germinative Schicht und laminierte Schicht sind parasitären Ursprungs und werden auch unter dem Begriff der Endozyste zusammengefasst. Die adventitielle Schicht wird vom Wirt im Rahmen einer fibroinflammatorischen Randreaktion aufgebaut und auch als Perizyste bezeichnet.

 

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Diagnostik und Bildgebung

Allgemeines

Die Diagnosestellung der CE fußt bei passender Epidemiologie vor allem auf Bildgebung und weniger auf Serologie. Serologische Tests sind vor allem bei jungen Zysten, welche noch keinen ausreichenden Antigenkontakt hervorgerufen haben, häufig falsch negativ. Nur in Ausnahmefällen sollte unter besonderen Sicherheitsvorkehrungen die einschlägige Untersuchung von perkutan aspiriertem Zysteninhalt zur Diagnosestellung herangezogen werden. Bei Punktion und Aspiration von Zysteninhalt kann es bei CE zu anaphylaktischen Reaktionen und Verschleppung von infektiösem Material kommen.

Die CE verursacht primär eine scharf begrenzte, expansiv wachsende makrozystische Raumforderung. Die Wachstumsrate wird traditionell mit ca. 1 cm (0–3 cm) pro Jahr angegeben [5]. Die asymptomatische Inkubationszeit beträgt meist mehrere Jahre. CE-Zysten können eine beträchtliche Größe erreichen. Sie durchlaufen einen natürlichen Entwicklungsprozess von Evolution und Involution, der in einer sich durch Konsolidierung auszeichnenden spontanen Inaktivierung der Zysten münden kann. Während dieses Entwicklungsprozesses haben die CE-Zysten unterschiedliche Bildeigenschaften, die in der WHO-Klassifikation der CE in 5 Stadien zusammengefasst werden ([Abb. 2, ] [Tab. 2]) [6].

Abb. 2 WHO-Stadien der zystischen Echinokokkose im Ultraschall (US) und MRT (Quelle: Stojkovic M, Müller J, Junghanss T, Weber TF. Radiological Diagnoses in the Context of Emigration: Infectious diseases. Fortschr Röntgenstr. 2018; 190 (2): 121–133).

Tab. 2 WHO-Stadien der zystischen Echinokokkose.

Stadium	Beschreibung	Charakteristisches Zeichen	Viabilität
WHO-CE1	Unilokuläre Zyste	Doppellinienzeichen	aktiv
WHO-CE2	Multilokuläre Zyste ohne solide Komponenten	Rosettenzeichen	aktiv
WHO-CE3a	Unilokuläre Zyste mit abgelöster Endozyste	Wasserlilienzeichen	transitional
WHO-CE3b	Multilokuläre Zyste mit soliden Komponenten	Schweizer Käse Zeichen	aktiv
WHO-CE4	Solider Befund ohne Zysten	Wollknäuelzeichen mit kanalikulärer Matrix	inaktiv
WHO-CE5	Solider Befund ohne Zysten	Schallschatten	inaktiv
WHO-CL	Blande unilokuläre Zyste	Keines	CE möglich im geeigneten Kontext

 

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Bildgebende Verfahren und Klassifikation

Die WHO-Stadien geben Aufschluss über die Viabilität der Zysten und lassen zwischen aktiven, transitionalen und inaktiven Zysten unterscheiden. Die Zystenstadien treten in einer bestimmten Abfolge auf, welche jedoch nicht streng unidirektional in Richtung vollständige Involution verläuft ([Abb. 3]). So ist auch die Transformation inaktiverer Stadien in aktivere Stadien möglich. Die Deskriptoren der WHO-Stadien beziehen sich vorrangig auf hepatische Manifestationen, lassen sich jedoch überwiegend auch auf andere Organe übertragen.

Abb. 3 Abfolge der WHO-Stadien bei zystischer Echinokokkose. Die gestrichelten Pfeile zeigen Stadienwechsel mit zunehmender Aktivität an. Die Abfolge der Stadien erfolgt also nicht zwangsläufig unidirektional in Richtung Involution. Die Transformation inaktiverer Stadien in aktivere Stadien ist möglich (CE3a nach CE2 oder CE3b, je nach Konsolidierungsgrad der CE3a-Läsion; CE4 nach CE3b).

Die Zuordnung einer CE-Zyste zu einem WHO-Stadium erfolgt mittels Bildgebung, vorzugsweise durch Ultraschall (US) oder Magnetresonanztomografie (MRT). Die CT ist nur von eingeschränktem Nutzen für Diagnose und Klassifikation [7]. Die Bildeigenschaften der einzelnen Stadien können unter Berücksichtigung eines geeigneten epidemiologischen Kontexts pathognomonisch für die CE sein, sodass auch die Diagnosestellung der CE meist auf bildgebenden Verfahren beruht. Wenn bei ausreichender Prätest-Wahrscheinlichkeit für eine CE keine pathognomonischen Zeichen einer CE in der Bildgebung nachgewiesen werden können, werden die Zysten als WHO-CL (cystic lesion) bezeichnet. In diesen Fällen kann eine CE bildgebend weder nachgewiesen noch ausgeschlossen werden.

Bei jungen CE-Zysten (WHO-CE1) handelt es sich um unilokuläre Zysten. Erst wenn vom Wirt eine Perizyste aufgebaut worden ist, lässt sich dieses frühe CE-Stadium, zum Beispiel in der Leber, von dysontogenetischen Zysten unterscheiden. In diesem Fall ist mittels US das sog. Doppellinienzeichen zu erkennen, welches bedeutet, dass Perizyste und Endozyste als separate Wandschichten zu erkennen sind. Das Doppellinienzeichen gilt im geeigneten epidemiologischen Kontext als pathognomonisch für CE, kann jedoch nur mit US und nicht mit CT oder MRT gezeigt werden. In der nativen CT kommt die Wand einer hepatischen CE-Zyste manchmal hyperdens zum Leberparenchym zur Darstellung ([Abb. 4]). Gelegentlich können sonografisch in aktiven CE-Zysten die von der germinativen Schicht produzierten und in die Zystenflüssigkeit abgesonderten Kopfanlagen als sog. Schneegestöberzeichen nachgewiesen werden. Die Kopfanlagen lagern sich schwerkraftabhängig am Zystengrund ab und werden durch Lagewechsel vom Liegen in das Sitzen aufgewirbelt. Ansonsten ist der Zysteninhalt von WHO-CE1-Zysten im US echofrei, in CT flüssigkeitsäquivalent mit Dichtewerten von < 20 HE und in der MRT liquorisointens.

Abb. 4 WHO-CE1-Läsion mit Transformation nach Stadium WHO-CE3a. Im Ultraschall zeigt die unilokuläre Läsion im Randbereich ein Doppellinienzeichen A. Im stark T2-gewichteten MRT ist die Läsion homogen liquorisointens B. Im nativen CT ist die Zystenwand etwas hyperdens gegenüber dem Leberhintergrund C. Vier Monate nach dem Zeitpunkt von C zeigt sich im wiederholten CT eine Transformation in Stadium WHO-CE3b mit Wasserlilienzeichen D.

WHO-CE1-Zysten können sich in zwei Richtungen entwickeln. Erstens, es können sich innerhalb der primären Zyste (Mutterzyste) eine oder mehrere sekundäre Zysten (Tochterzysten) ausbilden, sodass eine multilokuläre Zyste entsteht (WHO-CE2) ([Abb. 5]). Die Mutterzyste kann dabei komplett von Tochterzysten eingenommen werden ([Abb. 2]). In diesem Fall spricht man vom sog. Rosettenzeichen. WHO-CE2-Zysten sind aktive Zysten. Die Tochterzysten können mit US und MRT verlässlich dargestellt werden. Mit CT gelingt dies nicht mit ausreichender Sicherheit. Das Rosettenzeichen ist charakteristisch für CE im geeigneten epidemiologischen Kontext. Die Abgrenzung gegenüber komplizierten zystischen Raumforderungen anderer Genese kann jedoch schwierig sein. Differentialdiagnosen sind zystische Neoplasien (muzinöse zystische Neoplasie der Gallengänge, intraduktale papilläre Neoplasie der Gallengänge) oder komplizierte nicht-neoplastische Zysten. Bei den Tochterzysten handelt es sich um rundliche, in sich geschlossene Räume. Gegen eine CE sprechen deshalb unterbrochene und irreguläre Septierungen sowie komplexe Zystenflüssigkeit. Einblutungen beispielsweise kommen bei der CE nicht vor. Der Inhalt einer CE-Zyste nimmt niemals Kontrastmittel auf.

Abb. 5 WHO-CE2-Läsion mit Transformation nach Stadium WHO-CE4. Im T2-gewichteten MRT zeigt sich anfangs A eine multilokuläre Zyste ohne solide Komponenten (WHO-CE2). 4 Jahre später B ist eine partielle Konsolidierung vorhanden (WHO-CE3b). Weitere 2 Jahre später C ist die Läsion vollständig konsolidiert (WHO-CE4).

Zweitens, die Endozyste kann sich von der Perizyste ablösen und innerhalb der Zystenflüssigkeit als flottierende Membran schwimmen (WHO-CE3a). In diesem Fall spricht man vom Wasserlilienzeichen. Das Wasserlilienzeichen ist pathognomonisch für die CE und kann mit US und MRT verlässlich dargestellt werden. In der T2-gewichteten MRT ist die Endozyste hypointens gegenüber dem flüssigen Zysteninhalt ([Abb. 6]). Die Ablösung der Endozyste initiiert die Involution der Zyste. Das WHO-CE3a-Stadium wird heutzutage als einziges transitionales Stadium angesehen. In etwa der Hälfte der Fälle beinhalten WHO-CE3a-Läsionen jedoch viables Erregermaterial, so dass eine Progression in eine aktive multilokuläre Zyste mit Tochterzysten möglich ist [8].

Abb. 6 WHO-CE3a-Läsion mit Transformation nach Stadium WHO-CE4. Im T2-gewichteten MRT A zeigt sich eine unilokuläre Zyste mit abgelöster Endozyste im Sinne eines Wasserlilienzeichens (WHO-CE3a). Im Kontroll-MRT 1,5 Jahre nach perkutaner Behandlung B ist die Läsion konsolidiert und in ein inaktives Stadium transformiert (WHO-CE4). Man erkennt die Endozyste noch innerhalb der konsolidierten Matrix als kanalikuläre Struktur.

Die Konsolidierung des Zysteninhalts von WHO-CE3a und WHO-CE3b-Läsionen führt zu einer zunehmenden Inaktivierung von CE-Zysten. Solange noch Flüssigkeit in einer WHO-CE3a-Läsion vorhanden ist, wird diese Stadienzuordnung jedoch beibehalten. Wenn in einer multilokulären CE-Zyste ein Nebeneinander von Tochterzysten und konsolidierten Komponenten erkennbar ist, liegt ein WHO-CE3b-Stadium vor ([Abb. 5]). Der Übergang von WHO-CE2- zu WHO-CE3b-Stadium ist daher fließend. Das WHO-CE3b-Stadium wurde lange als transitionales Stadium bezeichnet. Heutzutage wird es aber eher als aktives Zystenstadium angesehen, da eine vollständige spontane Konsolidierung nur selten passiert und die Zysten zur Progression neigen [8] [9]. Progrediente Tochterzysten können die Wand der Mutterzysten durchbrechen und sich auf diese Weise exophytisch in die Umgebung ausbreiten. WHO-CE3b-Zysten müssen vor allem von zystischen Metastasen abgegrenzt werden. Hierzu ist kontrastmittelverstärkte Bildgebung erforderlich, da die CE-Zyste aufgrund fehlender Vaskularisation auch der soliden Komponenten kein Kontrastmittel aufnimmt. WHO-CE3b-Läsionen entstehen also nicht direkt aus WHO-CE3a-Läsionen. In WHO-CE3a-Läsionen wiederum können sich Tochterzysten ausbilden, sodass diese – je nach Vorhandensein von soliden Komponenten – in WHO-CE2- oder CE3b-Läsionen transformieren können.

Bei vollständiger Konsolidierung der Zystenmatrix spricht man vom WHO-CE4-Stadium. Hierbei handelt es sich zunächst um ein inaktives Zystenstadium. Reaktivierungen von WHO-CE4-Befunden kommen jedoch vor, treten häufiger bei durch Pharmakotherapie herbeigeführter Konsolidierung auf und äußern sich in dem (erneuten) Nachweis von Tochterzysten ([Abb. 7]) [10] [11]. Die Wahrscheinlichkeit, dass spontan inaktivierte CE-Manifestationen reaktivieren ist sehr gering. In der Bildgebung stellen sich WHO-CE4-Befunde als Raumforderungen mit einer „kanalikulären Struktur“ der Matrix dar, welche auch als Wollknäuelzeichen benannt und durch die in der konsolidierten Zystenflüssigkeit eingemauerten Endozysten oder Tochterzystenwände verursacht wird. Flüssigkeitsgehalt des Zysteninhalts und damit dessen Signalintensität in der T2-gewichteten MRT nimmt im Laufe der Zeit ab. Frisch konsolidierte WHO-CE4-Befunde sind noch deutlich hyperintens in der T2-Wichtung gegenüber dem Leberhintergrund, alt konsolidierte können ein fibröses Signalintensitätsverhalten haben und können iso- bis hypointens zum Leberhintergrund sein ([Abb. 8]). Der Übergang von noch nicht konsolidierter zu konsolidierter Zystenmatrix ist daher wiederum kontinuierlich. In der MRT fordern wir für die Diagnose einer vollständig konsolidierten Zystenmatrix und damit eines inaktiven WHO-CE4-Stadiums das Fehlen von liquorisointensen Komponenten in der stark T2-gewichteten Bildgebung. Im US sollten keine echofreien Anteile mehr sichtbar sein. Gegenüber anderen soliden Raumforderungen grenzt sich die WHO-CE4-Läsion durch die fehlende Kontrastmittelaufnahme ab.

Abb. 7 Reaktivierung einer WHO-CE4-Läsion. Die T2-gewichtete MRT zeigt initial A eine peritoneale WHO-CE4-Läsion links parakolisch. 3 Jahre später B haben sich intraläsionär neue Tochterzysten ausgebildet, sodass eine Reaktivierung nach WHO-CE3b vorliegt.

Abb. 8 Langzeitverlauf einer WHO-CE4-Läsion. Die T2-gewichtete MRT zeigt initial A eine WHO-CE3a-Läsion mit Wasserlilienzeichen durch Endozystenablösung. 2 Jahre später B ist der Zysteninhalt noch relativ signalreich, aber nicht mehr liquorisointens und daher konsolidiert. Die Endozyste stellt sich hyperintens zum übrigen Zysteninhalt dar, sodass das Zystenstadium WHO-CE4 erreicht ist. Weitere 7 Jahre später C hat die Signalintensität des Zysteninhalts der WHO-CE4-Läsion weiter abgenommen.

Dem WHO-CE5-Stadium werden inaktive CE-Befunde zugeordnet, die so starke Wandverkalkungen aufweisen, dass im US nur der Kalk und dessen Schallschatten erkennbar sind. Verkalkungen kommen jedoch in allen CE-Stadien vor [12], daher sprechen wir meist verallgemeinernd von WHO-CE4/5-Läsionen. Da bei starken Wandverkalkungen die Zystenmatrix sonografisch nicht vernünftig beurteilt werden kann, empfehlen wir bei erstmaligem Nachweis einer solchen Läsion ein MRT, um sich im Schallschatten versteckende Tochterzysten auszuschließen.

 

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Komplikationen von hepatischen CE-Manifestation

CE-Manifestationen haben im Allgemeinen ein expansives Wachstumsmuster und werden erst durch Verdrängungseffekt oder Komplikationen symptomatisch. Hepatische CE-Manifestationen sind häufig Zufallsbefunde oder werden im Rahmen der Abklärung unspezifischer Abdominalbeschwerden entdeckt. Der Verdrängungseffekt kann zu einer Kompression von Gallenwegen führen und sich so über eine obstruktive Cholestase manifestieren. Bei Ausbildung einer zystobiliären Fistel gewinnt die CE-Manifestation Anschluss an das Gallengangssystem, sodass solider Zysteninhalt in die Gallenwege gelangen und ebenfalls eine obstruktive Cholestase verursachen kann ([Abb. 9]). Anaphylaktoide Reaktion können in diesem Fall auftreten ebenso wie eine Cholangitis. Die Darstellung von zystobiliären Fisteln gelingt am besten mit der MRT mit stark T2-gewichteten Sequenzen (auch MRCP) und mit der Kontrastmitteldynamik [13].

Abb. 9 Zystische Echinokokkose mit zystobiliärer Fistel. Die MRT (balanced steady state free precession-Technik) zeigt initial A anterior eine konsolidierte WHO-CE4-Läsion und posterior eine WHO-CE1-Läsion (Doppellinienzeichen im Sonogramm). 6 Monate später B ist bei klinisch Verschlussikterus und Infektkonstellation eine Fistelbildung in den angrenzenden Gallengang nachweisbar mit Zysteninhalt innerhalb des Gallengangs. Die WHO-CE1-Läsion ist größenprogredient. Die Fistel und Zysteninfektion werden mittels endoskopischer und perkutaner Drainage behandelt. Außerdem erfolgt eine Albendazoltherapie. Die Kontrolle 2,5 Jahre später C zeigt eine größenregrediente WHO-CE4-Läsion anterior ohne Fistelpersistenz und eine Transformation nach WHO-CE4 posterior.

Die Zysteninfektion führt zur Abszedierung von CE-Manifestationen und tritt vor allem bei zystobiliärer Fistel oder in älteren Zystenstadien ggf. auch ohne zystobiliäre Fistel auf. Hindeutend sein können eine verstärkte Kontrastmittelaufnahme der Zystenwand (Perizyste) und der Umgebung der Zyste oder eine neue Diffusionseinschränkung in der Diffusionswichtung.

Die Ruptur von hepatischen CE-Zysten führt zur Dissemination in die Bauchhöhle. Die akute Zystenruptur kann ebenfalls zu einer anaphylaktoiden Reaktion führen und lebensbedrohlich sein. Infolge der Verteilung von Zysteninhalt in die Bauchhöhle kommt es zur Ausbildung von sekundären peritonealen CE-Manifestationen, die eine den Leberzysten vergleichbare stadienhafte Entwicklung durchlaufen. Dadurch dass Tochterzysten exophytisch aus der Mutterzyste herausbrechen, kann es zur intravasalen Ausbreitung von CE-Manifestationen kommen, z. B. in die Lebervenen und die untere Hohlvene. Auf diesem Wege kann es zur Embolisation von Zysten in die Lungengefäße kommen.

 

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Extrahepatische CE-Manifestationen und deren Besonderheiten

Die CE kann sich in allen Regionen des Körpers inklusive Viszeralorganen, zentralem Nervensystem (ZNS) und muskuloskelettalem System manifestieren. Die dann resultierenden Symptome hängen vom Ort des Geschehens ab. Die radiologischen Eigenschaften entsprechen in der Regel den bereits vorgestellten. Für Lunge, Knochen und ZNS gibt es näher zu betrachtende Besonderheiten.

Lunge

Nach der Leber ist die Lunge das am zweithäufigsten betroffene Organ ([Abb. 10]). Pulmonale CE-Manifestationen neigen früh zur Ausbildung von zystobronchialen Fisteln, da die sich ausbildende adventitielle Schicht dünner ist als in anderen Organen. Durch Austreten von Zysteninhalt in die Atemwege besteht die Gefahr der Anaphylaxie und Asphyxie. Perifokale Lungeninfiltrate durch verschleppten Zysteninhalt oder Superinfektion sind häufig. Vollständige Füllung der CE-Manifestationen mit Luft oder Kollaps der Zysten erschweren die Diagnose der CE, da pathognomonische Zeichen dann fehlen. Die Limitation der CT bei der Beurteilung des Zysteninhalts zur Diagnose der CE werden in der Lunge besonders eminent. Klassisch im CT und im Röntgenbild ist jedoch der Nachweis der in der partiell mit Luft und Flüssigkeit gefüllten Zyste schwimmenden Endozyste. Dieser Bildeindruck war ursprünglich prägend für den Begriff des Wasserlilienzeichen.

Abb. 10 Extrahepatische Manifestationen von zystischer Echinokokkose. A zeigt Röntgenbild (oben) und CT (unten) einer unkomplizierten pulmonalen CE im Stadium WHO-CE1. B zeigt im CT (oben) und T2-gewichteten MRT (unten) eine ossäre CE mit Manifestation in LWK3. Beachte den diffus infiltrierenden osteodestruktiven Charakter der ossären CE, die in diesem Falle auch paraossale Anteile in den lumbalen Weichteilen aufweist.

 

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Knochen

Die ossäre CE wird häufiger bei älteren Menschen ab der 5. Lebensdekade diagnostiziert [14]. Da die Ausbildung einer adventitiellen Schicht fehlt, besteht im Gegensatz zu anderen Lokalisationen im Knochen ein aggressives, diffus infiltrierendes Ausbreitungsmuster mit bevorzugter Ausbildung von mikrovesikulären multilokulären Raumforderungen [15]. Die CE des Knochens ist deshalb ein destruktiver Prozess mit schlechter Prognose, der vom Knochen auf parossale Weichteile übergreifen kann und umgekehrt [14]. Die ossäre CE findet sich am häufigsten in der Wirbelsäule und wird dort häufig durch Kompression des Rückenmarks kompliziert ([Abb. 10]) [14] [16]. Die Penetration durch die Dura hindurch in den Duralsack gilt jedoch als selten [15]. Die diffuse Wachstumsform macht die vollständige Resektion von vertebralen CE-Manifestationen meist unmöglich. Chirurgische Eingriffe an der Wirbelsäule müssen sich daher meist auf Dekompression und Stabilisierung beschränken [17].

 

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ZNS

Die zerebrale CE ist insgesamt selten, kommt jedoch bevorzugt bei Kindern und Jugendlichen vor [18]. Im Gehirn ist ein unifokaler Befund in supratentorieller Lage am häufigsten. Fast immer liegen bei Diagnosestellung die aktiven Zystenstadien WHO-CE1 und WHO-CE2 vor [19]. Infratentorielle oder primär im Rückenmark lokalisierte CE-Manifestationen werden nur selten angetroffen. Die Ruptur von zerebralen Zysten kann zur sekundären Dissemination in den Spinalkanal führen. Dann besteht typischerweise Multifokalität. Intramedulläre oder extramedulläre intradurale spinale Manifestationen sind von extraduralen spinalen Manifestationen bei primär vertebraler CE abzugrenzen.

 

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Therapie der CE

Zur Behandlung der CE stehen prinzipiell 4 Optionen zur Verfügung. Die Auswahl der Therapie richtet sich nach dem Stadium, der Lokalisation und der Größe der Zysten sowie nach dem Vorliegen von Komplikationen. Die Behandlung von CE-Patienten sollte in einem hierfür ausgewiesenen Zentrum erfolgen.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie erfolgt mit Albendazol (ABZ). Therapieziel ist die dauerhafte Inaktivierung, also Überführung der Zyste in ein Stadium WHO-CE4/5. Das beste Ansprechen auf eine primäre ABZ-Therapie zeigen die unilokulären Zystenstadien WHO-CE1 und WHO-CE3a ≤ 6 cm mit einer ca. 40–60 % Inaktivierungsrate. Die Behandlung wird für die Dauer von 3–6 Monaten durchgeführt. Die Konsolidierung des Zysteninhaltes ist ein gradueller Prozess, der nicht selten 12 Monate oder länger benötigt. Die Entscheidung zur medikamentösen Therapie von Lungenzysten ist wegen der Möglichkeit der therapieinduzierten Öffnung zystobronchialer Fisteln und dem Auftreten damit assoziierter Komplikationen komplex. Bei disseminierter Echinokokkose oder bestimmten Organmanifestationen wie z. B. im ZNS oder bei Knochenbefall kann eine Dauer- oder periodische Behandlung mit ABZ erforderlich sein [20].

 

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Chirurgische Therapie

Eine primär chirurgische Therapie erfolgt in der Regel bei multilokulären Zysten > 6 cm (WHO-CE2 und WHO-CE3b), Zysten > 10 cm unabhängig vom Zystenstadium sowie bei Zysten, die Komplikationen aufweisen. Bei den chirurgischen Herangehensweisen unterscheidet man Verfahren, bei denen, erstens, die Zyste kontrolliert eröffnet und der Inhalt abgesaugt wird (konservative Chirurgie, Endozystektomie) oder, zweitens, die Zyste in toto über ein leberresezierendes Verfahren entfernt wird, ohne diese zu eröffnen (radikale Chirurgie). Bei der konservativen Chirurgie erfolgt nach dem Absaugen des Zysteninhalts, wenn möglich, die Instillation einer protoskoliziden Substanz (20 % NaCl). Zuvor muss das Vorliegen zystobiliärer Fisteln absolut sicher ausgeschlossen werden, da 20 % NaCl cholangiotoxisch ist und eine sklerosierende Cholangitis und Leberversagen verursachen kann. Perioperativ erfolgt eine ABZ-Prophylaxe welche 1–2 Tage vor OP begonnen und für 1–3 Monate fortgeführt wird [21].

 

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Perkutane Verfahren

Unilokuläre Zysten im Stadium WHO-CE1 und WHO-CE3a < 10 cm können mittels PAIR (Puncture, Aspiration, Instillation, Reaspiration) behandelt werden [22]. Hierbei wird nach Aspiration des Zysteninhalts 95 %iger Alkohol zur Sterilisierung des Zysteninhalts instilliert und nach ca. 15 min reaspiriert. Auch hier muss vor Instillation der protoskoliziden Substanz das Vorliegen zystobiliärer Fisteln wegen der Gefahr der toxischen Cholangitis sicher ausgeschlossen werden. Periinterventionell erfolgt eine ABZ-Therapie, die 1–2 Tage vor Punktion begonnen und anschließend für 3–6 Monate fortgeführt wird.

 

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Watch and wait

Zysten, die sich bei Diagnosestellung bereits in einem inaktiven Stadium CE4 oder 5 befinden und von ihrer Lokalisation unkompliziert sind, werden abwartend beobachtet [20].

 

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Nachbeobachtung

Zysten, die medikamentös oder mittels PAIR behandelt wurden, sollten nach Erreichen eines inaktiven Zystenstadiums für noch mindestens 5 Jahre nachbeobachtet werden. Primär inaktive Zysten sollten ebenfalls 5 Jahre nachbeobachtet werden. Nach chirurgischer Therapie sollte 3 Monate postoperativ eine Ausgangsbildgebung zur Dokumentation von Seromen oder Biliomen erfolgen, da diese später u. U. schwierig von Zystenrezidiven zu unterscheiden sind. Die Nachbeobachtungszeit nach Operation beträgt 10 Jahre.

 

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Hinweise zur MRT-Technik

Die T2-Wichtung stellt die Grundlage für Diagnose und Stadieneinteilung der CE dar, weil die Binnenstruktur der Läsionen in dieser Kontrasttechnik am besten zur Darstellung kommt [7]. Da konsolidierte Komponenten in Abhängigkeit vom Alter auch noch einen relevanten Wassergehalt aufweisen können, sollte ein stark T2-gewichtetes Sequenzprotokoll verwendet werden, um liquorisointense Flüssigkeitsanteile identifizieren zu können. Die MRCP hilft, biliäre Komplikationen nachzuweisen [13]. Wir akquirieren zusätzlich ein balanced steady-state free precession-Sequenzprotokoll (BSSFP), mit dem sich nicht nur der Läsionsinhalt, sondern auch Blutgefäße und Gallenwege simultan visualisieren lassen ([Abb. 11]). Dadurch kann bei MRT-Verlaufskontrollen auf eine intravenöse Kontrastmittelgabe verzichtet werden. Bei Verdacht auf Komplikationen wie Superinfektion sollte jedoch eine Kontrastverstärkung erfolgen. Die Datenlage zum Stellenwert der Diffusionswichtung ist heterogen. Der ADC-Wert von inaktiven Zysten ist kleiner als der von aktiven Zysten [23]. Eine Differenzierung von WHO-CE1 Zysten und blanden dysontogenetischen Leberzysten dürfte mit der DWI nicht möglich sein [24].

Abb. 11 Effekte der T2-Wichtung auf den Bildeindruck bei zystischer Echinokokkose. Die T2-gewichtete MRT zeigt eine WHO-CE3b-Läsion in der Leber. Die Erhöhung der Echozeit von 66 ms A auf 402 ms B führt zu einer verbesserten Differenzierbarkeit des Zysteninhalts und lässt liquorisointense Komponenten besser erkennen. In der balanced steday state free precession-Technik kommen sowohl liquider Zysteninhalt als auch Blutgefäße und Gallenwege hyperintens zur Darstellung C.

 

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Alveoläre Echinokokkose

Epidemiologie und Parasitologie

E. multilocularis und damit die AE kommt in den meisten Teilen – vor allem in den gemäßigten Breiten – der Nordhalbkugel vor, nicht auf der Südhalbkugel. Das Endemiegebiet erstreckt sich von Nordamerika über Zentral- und Osteuropa nach Zentral- und Nordasien. Die größte Häufigkeit findet sich in China. In Deutschland sind besonders Bayern und Baden-Württemberg betroffen. In Mittelgebirgen und im Voralpenland sind Füchse generell häufiger mit E. multilocularis befallen als im Flachland. In Bayern ist der Fuchsbandwurm im Durchschnitt bei jedem dritten bis vierten Fuchs nachweisbar [25]. Die Prävalenz der humanen AE ist dennoch gering. Jährlich werden in Deutschland zwischen 20 und 60 Fälle gemeldet ([Abb. 1]). Da trotz des häufigen Vorkommens in Tieren nur wenige Menschen erkranken, dürfte der Mensch als aberranter Gelegenheitszwischenwirt nicht besonders empfänglich für die Entwicklung einer AE sein [26]. In Deutschland entstammen Personen mit AE also vorrangig der autochthonen Bevölkerung.

Neben Füchsen fungieren auch Hunde und Katzen als Endwirte für E. multilocularis. Natürliche Zwischenwirte sind Nagetiere und andere kleine Säuger. Der Mensch nimmt die Wurmeier durch kontaminierte Hände entweder nach direktem Kontakt mit infizierten Endwirten, an deren Fell die Eier haften können, oder durch Umgang mit kontaminierter Erde auf. Eine Möglichkeit der Übertragung durch kontaminierte Nahrungsmittel bzw. kontaminiertes Wasser wird vermutet [27] [28]. Wesentliche Risikofaktoren sind landwirtschaftliche sowie forst- und jagdwirtschaftliche Tätigkeiten [27] [29]. Die AE ist in Deutschland eine anerkannte Berufskrankheit bei Landwirten.

 

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Diagnostik und Bildgebung

Allgemeines

Die AE wird häufig mit Verzögerung diagnostiziert. In einer Fallserie wurden bei einem Drittel von 88 AE-Patienten Managemententscheidungen zunächst auf einer Fehleinschätzung beruhend gefällt [2]. Typische Fehleinschätzungen lauteten dabei CE, Gallengangskarzinom und Hämangiom. Die Kombination aus Bildgebung und Serologie reicht jedoch oft für die Diagnosestellung der AE aus. Serologische Tests sind bei AE meist positiv, wobei falsch positive Ergebnisse vorkommen. Im Zweifelsfall sollte eine Biopsie erfolgen, welche ohne besondere Sicherheitsvorkehrungen durchgeführt werden kann. Anaphylaktische Reaktionen und Verschleppungen von infektiösem Material sind dabei nicht zu erwarten.

Die AE verursacht typischerweise eine irregulär begrenzte, diffus infiltrierend und destruierend wachsende, in unterschiedlichem Ausmaß multilokuläre mikrozystische Raumforderung. Betroffen ist meist die Leber. Wegen des aggressiven Verhaltens wird die AE auch als maligne Parasitose bezeichnet. Die primäre parasitäre Zyste ist bei der AE in der Regel nur ca. 1 cm groß. Die kleinen Zysten werden von einer stark ausgeprägten, diffusen fibroinflammatorischen Randreaktion begleitet, welche der dominierende Befund sein kann. Das infiltrative Wachstum hinterlässt eine Kolliquationsnekrose, durch die sich intraläsionär größere sog. Pseudozysten ausbilden können. Diese Pseudozysten sind mit Debris und ggf. Galle gefüllt. Verkalkungen sind die Regel.

Die AE hat keinen mit der CE direkt vergleichbaren stadienhaften Verlauf. Ein Zusammenhang zwischen Bildeigenschaften und zeitlicher Evolution der AE-Manifestationen wird jedoch postuliert (siehe unten) [30]. Abortive Verläufe mit spontaner Inaktivierung der AE kommen vor [31]. Dann wären in der Regel in der Leber keine oder kleine rundherdartige Leberläsionen vorhanden. Die im Einzelfall vorhandenen Bildeigenschaften in US, MRT oder CT lassen allerdings keinen zweifelsfreien Rückschluss auf die Erregeraktivität zu. Es wird angenommen, dass die Erregeraktivität besser mittels FDG-PET/CT abgeschätzt werden kann.

 

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Bildgebende Verfahren und Klassifikation

Die morphologische Vielfalt von AE-Manifestationen ist groß ([Abb. 12]). Daher sollte die AE in die Differenzialdiagnose von unklaren Leberläsionen stets einbezogen werden. Das Spektrum reicht von rein zystischen bis zu rein soliden Befunden. Radiologisches Leitsymptom ist jedoch die Kombination aus zystischer Komponente, solider Komponente, Hypovaskularisation und Verkalkung. Diese Bildeigenschaften dürfen vor allem in Zusammenschau mit einer positiven Serologie als diagnoseweisend für die AE gelten. Hypovaskularisation der soliden Komponente mit nahezu fehlender Kontrastmittelaufnahme und Kalknachweis sind gute Diskriminatoren gegenüber der vorrangigen Differenzialdiagnose, dem intrahepatischen Cholangiokarzinom [32]. Die AE wächst gerne entlang vaskulärer Leitstrukturen wie den Lebervenen oder den Pfortaderästen. Dadurch besteht einerseits oft eine territoriale Ausbreitung unter gewisser Berücksichtigung der hepatischen Segmentanatomie. Andererseits können sich schmale perivaskuläre Ausläufer ausbilden und entfernt vom Hauptbefund z. B. durch Hilusinfiltration kritische Strukturen kompromittieren [33].

Abb. 12 Spektrum der Bildeigenschaften der alveolären Echinokokkose. A (oben CT nach Kontrastmittel, unten MRT T2-Wichtung) zeigt ungewöhnlichen AE-Befund mit glatt begrenzter multilokulärer zystischer Leberraumforderung ohne solide Komponenten (Kodama Typ 1). B (oben MRT T1-Wichtung nach Kontrastmittel, unten MRT T2-Wichtung) zeigt einen typischen AE-Befund mit diffus infiltrierender Leberraumforderung mit segmentaler Ausdehnung, ausgesprochener Hypovaskularisation sowie Nebeneinander von kleinen Zysten und fibrösen soliden Komponenten (Kodama Typ 2). C (oben MRT T1-Wichtung nach Kontrastmittel, unten MRT T2-Wichtung) zeigt einen typischen AE-Befund mit einer diffus infiltrierenden Leberraumforderung mit Organüberschreitung nach links sowie hypovaskularisierten fibrösen Komponenten, pseudozystischer Kolliquationsnekrose und kleinen Zysten (Kodama Typ 3). D (oben MRT T1-Wichtung nach Kontrastmittel, unten MRT T2-Wichtung) zeigt einen typischen AE-Befund mit einer diffus infiltrierenden, vollständig soliden, hypovaskularisierten Leberraumforderung (Kodama Typ 4). E (oben CT nach Kontrastmittel, unten MRT T2-Wichtung) zeigt einen ungewöhnlichen AE-Befund mit unilokulären Zysten ohne solide Komponenten (Kodama Typ 5). F (oben MRT T1-Wichtung nach Kontrastmittel, unten MRT T2-Wichtung) zeigt einen typischen AE-Befund mit im Randbereich solide hypovaskularisierter, zentral pseudozystisch nekrotisierter Leberraumforderung mit Gallengangsanschluss.

Die MRT ist besonders gut geeignet, die typischen Bildeigenschaften aufzuzeigen. Der mikrozystische Charakter wird am besten in stark T2-gewichteten Sequenzprotokollen sichtbar. Die solide fibröse Komponente kommt in der T2-Wichtung hypointens zur Darstellung. Nach Kontrastmittelgabe besteht eine Anreicherung lediglich septal in den Wänden der mikrozystischen Veränderungen oder vorrangig spätvenös diffus im Randbereich der Fibrose. Das CT hat natürlich Vorteile beim Kalknachweis, welcher im MRT nur mit Spezialtechniken zufriedenstellend gelingt [34].

Die Mannigfaltigkeit des radiologischen Erscheinungsbilds spiegelt sich in verschiedenen Klassifikationssystemen wider, die für die AE publiziert worden sind. Für die MRT ist die sog. Kodama-Klassifikation gängig, nach der die Läsionen anhand des Vorhandenseins von zystischen Komponenten und soliden Komponenten in 5 Typen eingeteilt werden [35] ([Abb. 12]). Die oben beschriebene charakteristische Morphologie fällt unter die Typen 2 (ohne Pseudozyste) und 3 (mit Pseudozyste). Auf das unmittelbare Management hat die Kodama-Klassifikation keine Auswirkung. Die Ulmer Arbeitsgruppe hat für US und CT die EMUC-US- und die EMUC-CT-Klassifikationen präsentiert (Echinococcus-multilocularis-Ulm-Classification). In der CT-Klassifikation werden neben der primären Morphologie mit Berücksichtigung von Vorhandensein von zystischen und soliden Komponenten auch verschiedene Verkalkungsmuster definiert [36]. In der US-Klassifikation werden 5 Muster unterschieden, von denen das sog. Hagelsturm-Muster (irregulär begrenzte inhomogene Raumforderung mit hyperechogenen Anteilen) und das pseudozystische Muster am häufigsten vorkommen [37]. Wichtig ist, dass AE-Läsionen im US hyperechogen (ohne Schallschatten durch Verkalkungen) sein können und damit eine Differenzialdiagnose zu Leberhämangiomen sind (hämangiomartiges Muster nach EMUC-US). Die EMUC-CT-Klassifikation wurde unter Berücksichtigung neuerer Erkenntnisse zu z. B. zeitlichen Veränderungen von AE-Manifestationen in die sog. AEUC-Klassifikation überführt (Alveolar-Echinococcosis-UIm-Classification) [30]. In diesem in dieser Zeitschrift publizierten Vorschlag wird ein mögliches Evolutionsmodell von AE-Manifestationen mit korrelierenden Bildeigenschaften präsentiert. Dabei wird zusammenfassend postuliert, dass die hepatische AE als kleine zystoide oder metastasenartige Läsion beginnt (AEUC-1) und entweder zu einer diffus-infiltrierenden bzw. umschrieben-tumorartigen Läsion fortschreitet (AEUC-2 und -3) oder zu einem regressivem Residualbefund bestehend aus solidem Gewebe und Kalk abortiert (AEUC-5). Bei weiterer Progression von AEUC-2- oder -3-Läsionen entstehen große intraläsionäre (pseudo-) zystische Komponenten (AEUC-4). Es wird die Beobachtung angeführt, dass auch die fortgeschrittenen Ausprägungsformen in ein regressives Stadium AEUC-5 übergehen können [30]. Der bedrohliche Charakter der AE liegt jedoch darin, dass die Gefahr des kontinuierlichen Fortschreitens mit der Folge einer zunehmenden Organdestruktion besteht. Die unbehandelte fortgeschrittene AE hat daher einen chronisch-progredienten und potenziell tödlichen Verlauf. Unter medikamentöser Therapie können sich die Bildeigenschaften von AE-Manifestationen verändern. So können sich multilokuläre mikrozystische Komponenten zurückbilden oder fibrotische Anteile oder pseudozystische Nekrosen zunehmen. Eine nennenswerte Größenabnahme der Gesamtläsionen kommt nicht regelhaft vor ([Abb. 13]).

Abb. 13 Verschiedene Verläufe der alveolären Echinokokkose. A zeigt eine Abnahme von mikrozystischen Komponenten als Therapieansprechen unter Therapie. In B ist eine Zunahme von pseudozystischer Kolliquationsnekrose unter Therapie zu erkennen. Die AE-Manifestation in der Milz in C zeigt unter Therapie eine Reduktion der kleinen Zysten, eine Zunahme der perilienal gelegenen Nekrose und eine Abnahme der intralienalen Ausdehnung. In D besteht eine Größenabnahme und eine Umwandlung der kleinzystischen Zusammensetzung in fibröses Gewebe. Die PET-negative AE-Manifestation in E zeigt im Spontanverlauf keine Änderung. Die PET-negative AE-Manifestation in F zeigt trotz Pharmakotherapie eine fortschreitende Größenzunahme.

 

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PNM-Klassifikation

Der maligne Charakter der AE spiegelt sich in der von der WHO eingeführten PNM-Klassifikation zur Kategorisierung der Ausdehnung der hepatischen AE in Anlehnung an die TNM-Klassifikation wider [38]. In der PNM-Klassifikation wird der intrahepatische Befall durch den Parasiten (P), die Beteiligung von Nachbarorganen (N) und die Metastasierung in andere Organe (M) zusammengefasst ([Tab. 3]). Die Kategorisierung des intrahepatischen Befalls orientiert sich an der Beteiligung der großen Lebergefäße. In die N-Kategorie fallen sowohl regionäre Lymphknotenabsiedlungen als auch extrahepatische Infiltration per continuitatem. Die Metastasierung erfolgt vornehmlich in die Lunge [39], mitunter mit embolischem Charakter bei makroskopischer Leberveneninvasion. Auch das Gehirn kann von Metastasen betroffen sein.

Tab. 3 PNM-Klassifikation der WHO für die AE.

Kategorie	Definition
P0	Keine Lebermanifestation
P1	Periphere Läsion(en) ohne proximale vaskuläre oder biliäre Beteiligung[*]
P2	Zentrale Läsion(en) mit proximaler vaskulärer oder biliärer Beteiligung einer Hemileber[*] [#]
P3	Zentrale Läsion(en) mit proximaler vaskulärer oder biliärer Beteiligung beider Hemilebern und/oder mit Beteiligung von 2 Lebervenen[*] [#]
P4	Läsion(en) mit Ausbreitung entlang der großen Gefäße[§]
N0	Keine extrahepatische Ausbreitung in Nachbarorgane per continuitatem oder in regionäre Lymphknoten
N1	Extrahepatische Ausbreitung in Nachbarorgane per continuitatem oder in regionäre Lymphknoten
M0	Keine Fernmetastasen
M1	Fernmetastasen

^* Der Ausdruck „proximale vaskuläre oder biliäre Beteiligung“ ist in der PNM-Klassifikation nicht explizit definiert. Wir verwenden ihn, wenn rechts der rechte vordere oder hintere Pfortaderpedikel oder der rechte Pfortaderast und links der linke Pfortaderast beteiligt ist.

^# Rechte und linke Hemileber werden durch die Ebene der mittleren Lebervene getrennt.

^§ Beteiligung der großen Gefäße meint Pfortaderhauptstamm, hiläre Leberarterie und Vena cava inferior.

 

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FDG-PET

Es gibt Hinweise darauf, dass die FDG-PET zur Abschätzung der Aktivität der AE herangezogen werden kann. Dabei ist zu beachten, dass mit dem FDG-PET das Ausmaß der fibroinflammatorischen Wirtsreaktion gemessen wird und weniger die Stoffwechselaktivität des Erregers selbst [40]. Die Tracer-Aufnahme kann also nur als indirekter Surrogatparameter für die parasitäre Aktivität angesehen werden ([Abb. 13], [14]). Dabei sollte ein zusätzlicher PET-Scan 3 Stunden nach Tracer-Applikation akquiriert werden, da durch einen solchen die Differenzierung zwischen PET-positiven und PET-negativen Befunden erleichtert wird [41]. Es wurde beobachtet, dass die medikamentöse Therapie gelegentlich zu PET-Negativität der AE-Manifestationen führt. Ob damit die FDG-PET zur Stratifizierung der medikamentösen Therapie herangezogen werden kann, ist Gegenstand der wissenschaftlichen Debatte und wird kontrovers diskutiert. Es liegen zu diesem Sachverhalt lediglich retrospektive Studien vor. Die Hypothese ist, dass bei fehlender Tracer-Aufnahme der AE-Manifestationen die Therapie mit ABZ abgesetzt werden könnte. In dieser Situation wurden jedoch durchaus Rezidiv- bzw. Progressionsraten von ca. 50 % beobachtet (vgl. [Abb. 13]) [40]. In Kombination mit einer Negativierung der Serologie scheinen Rückfälle weniger vorzukommen [42]. Unter Berücksichtigung der heterogenen Datenlage kann unserer Ansicht nach im Einzelfall und in Abhängigkeit vom Risikoprofil einer etwaigen Progression der AE erwogen werden, die Pharmakotherapie kontrolliert und unter fortgesetzter bildgebender Verlaufskontrolle abzusetzen, wenn Serologie und FDG-PET negativ sind. Die FDG-PET/CT bei AE ist nicht Gegenstand des Leistungskatalogs gesetzlicher Krankenversicherungen. Eine allgemeine Empfehlung durch Fachgesellschaften zur Therapiesteuerung mittels FDG-PET gibt es bislang nicht.

Abb. 14 FDG-PET/CT bei alveolärer Echinokokkose. A (CT) und B (T2-gewichtetes MRT) zeigen einen AE-typischen Befund mit diffus infiltrierender, hypovaskulärer und aus kleinen Zysten und fibrösem Gewebe bestehender Leberraumforderung. Im FDG-PET/CT besteht eine Anreicherung im Randbereich.

 

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Komplikationen von hepatischen Manifestationen

Die Diagnose der AE wird häufig erst gestellt, nachdem sich lokale Komplikationen entwickelt haben. Hepatische AE-Manifestationen mit zentraler Lage in der Leber führen regelhaft zu biliären Komplikationen durch Gallengangsstenosierungen [43]. Die Kolliquationsnekrosen können Anschluss an die Gallenwege erhalten, sodass die Pseudozysten sowohl mit Debris als auch mit Galle gefüllt sein können und zur Superinfektion neigen ([Abb. 15]). Vaskuläre Komplikationen bestehen in Stenosen und Verschlüssen von Pfortader, Lebervenen oder V. cava inferior. In der Folge kann es zur portalen Hypertension oder einem Budd-Chiari-Syndrom kommen. Eine Makrogefäßinvasion kann vorkommen und sich beispielsweise über die V. cava inferior bis in den rechten Vorhof ausdehnen ([Abb. 15]). Die Infiltration per continuitatem aus der Leber hinaus kann transphrenisch in die Lunge mit entsprechenden pulmonalen (Pneumonie) und pleuralen (Erguss, Empyem) Komplikationen führen.

Abb. 15 Komplikationen der alveolären Echinokokkose. In A (MRT nach Kontrastmittel) ist eine AE-typische Leberraumforderung zu erkennen, bei der die Ausziehungen im Randbereich Anschlüsse an Gallenwege repräsentieren. Die endoskopische retrograde Cholangiografie in B zeigt einen breiten Anschluss der intraläsionären Nekrosehöhle an den rechten Gallengang. In C und D (CT nach Kontrastmittel) ist eine AE-typische Leberraumforderung dargestellt, die sich über Makrogefäßinvasion in die linke Lebervene bis in den rechten Vorhof ausbreitet.

 

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Therapie der AE

Die AE hat alle Charakteristika einer malignen Erkrankung und sollte daher in gleicher Weise interdisziplinär, einschließlich der psychologischen Betreuung, behandelt werden. Ein großer Teil der Patienten hat bei Diagnosestellung bereits eine fortgeschrittene Erkrankung, sodass eine kurative Therapie nicht möglich ist. Zur Therapie der AE stehen prinzipiell 2 Optionen zur Verfügung.

Chirurgische Therapie

Die radikale chirurgische Resektion der AE-Manifestationen ist die einzige kurative Therapiemöglichkeit und erfolgt nach tumorchirurgischen Regeln. Nach R0-Resektion erfolgt eine 2-jährige adjuvante Nachbehandlung mit ABZ. Die Patienten werden postoperativ für 10 Jahre bildgebend und serologisch nachbeobachtet.

 

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Medikamentöse Therapie

Bei Patienten, bei denen eine kurative Resektion nicht möglich ist, erfolgen in der Regel eine lebenslange palliative ABZ-Therapie. Palliative chirurgische Eingriffe können in seltenen Fällen bei anderweitig nicht kontrollierbaren Komplikationen erforderlich sein. ABZ hat primär eine parasitostatische Wirkung, sodass nach Absetzen der Therapie ein erneutes Wachstum der AE-Herde erwartet werden kann. Für seltene Fälle (meist geringgradige Infektionen), in denen eine parasitozide Wirksamkeit des ABZ bzw. ein Absterben der AE-Manifestationen oder ein abortiver Verlauf vermutet wird, kann ein kontrolliertes Absetzen des ABZ erwogen werden. Wie oben geschildert, könnte ein solches Vorgehen vor allem bei Negativität der Serologie und des FDG/PETs in Frage kommen können. Die Lebertransplantation gilt als ultima ratio, nicht zuletzt wegen hoher Reinfestationsraten.

 

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Nachbeobachtung

Die Nachbeobachtung unter medikamentöser Behandlung, nach nicht kurativer Resektion sowie bei vermeintlich inaktiven AE-Läsionen sollte lebenslang erfolgen [1].

 

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Fazit

CE und AE sind hierzulande seltene Erkrankungen, die als zwei völlig verschiedene Krankheitsbilder anzusehen sind. Die CE hat einen eher benignen Charakter und kann entweder weniger invasiv operiert oder durch nicht-chirurgische Verfahren in ein inaktives Stadium überführt werden. Die CE hat einen stadienhaften Verlauf mit jeweils charakteristischen Bildeigenschaften. Die AE gilt als maligne Parasitose mit chronisch-progredientem Verlauf und fortschreitender Organdestruktion. Die Therapie der AE richtet sich dementsprechend nach onkologischen Behandlungsprinzipien inklusive radikaler Resektion oder palliativer Pharmakotherapie. Die AE hat eine sehr variable Bildmorphologie, die kaum Rückschlüsse auf die Erregeraktivität zulässt. Beide Erkrankungen befallen meist die Leber, vor allem die CE kommt aber auch primär extrahepatisch vor. Sowohl bei AE als auch bei CE repräsentiert die Bildgebung einen wesentlichen Grundpfeiler der Diagnostik und des Therapiemonitorings.

 

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Conflict of Interest

The authors declare that they have no conflict of interest.

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Publication History

Received: 25 February 2023

Accepted: 10 May 2023

Article published online:
19 July 2023