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Schizophrenie - Sport - Ausdauertraining - Behandlungsleitlinien - Therapie
Möglichkeiten und Grenzen der Behandlung schizophrener Psychosen
Möglichkeiten und Grenzen der Behandlung schizophrener Psychosen
Recoveryfähigkeit
Schizophrene Psychosen sind klinisch gekennzeichnet sowohl durch sogenannte
Positiv- als auch Negativsymptomatik [1]. Die Positivsymptomatik spiegelt sich in Störungen des
Denkens (z. B. Verfolgungserleben), der Wahrnehmung (z. B.
akustische Halluzinationen wie kommentierende Stimmen) und der
Ich-Integrität (z. B. andere Personen können eigene
Gedanken wahrnehmen) wider und sind bei 50–70% der Betroffenen
durch die Gabe von Antipsychotika in Kombination mit spezifischen
Psychotherapien (v. a. kognitive Verhaltenstherapie und Metakognitives
Training) gut behandelbar [2].
Negativsymptomatik hingegen ist definiert als ein Defizit im Antrieb und der
Belastbarkeit, sowie einer reduzierten Fähigkeit Emotionen zu empfinden
[3]. Meist wird sie begleitet von
einer Störung der Kognition, gekennzeichnet durch eine
eingeschränkte Fähigkeit Informationen in adäquater
Geschwindigkeit wahrzunehmen und abzuspeichern. Dies hat insbesondere eine
Verschlechterung des Verbalgedächtnisses, des Lernvermögens und
der Aufmerksamkeit zur Folge [4].
Negativsymptome und kognitive Störungen sind aktuell nicht hinreichend
durch Antipsychotika oder spezifische Psychotherapien behandelbar [5]
[6] und führen zu einer
deutlichen Einschränkung im Bereich einer Lebensführung, in
welcher beruflich wie privat gesteckte Ziele meist nur schwer erreicht werden
können [7]
[8]. Die Recovery-Rate bei dieser
Gruppe von Erkrankungen liegt folglich nur bei 15–20%,
d. h. 80% der Betroffenen können kein von der Erkrankung
unbeeinträchtigtes Leben führen [9].
Komorbidität und Mortalität
Menschen mit einer schizophrenen Psychose haben eine um 10–15 Jahre
reduzierte Lebenserwartung [10]
[11]
[12]
[13]. Diese ist nicht vorranging durch
eine erhöhte Suizidrate zu erklären, sondern durch einen
Lebensstil, der ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres
Risikoprofil zur Folge hat. So ernähren sich Menschen mit Schizophrenie
sehr fett- und kohlenhydratreich, sind überwiegend körperlich
inaktiv, rauchen, mehrheitlich und trinken auch mehr Alkohol als die
Durchschnittsbevölkerung [14]
[15]. Darüber hinaus tragen
Psychopharmaka zu einer vermehrten Gewichtszunahme und Dyslipidämie bei.
Diese Faktoren resultieren in erhöhten Prävalenzen von Diabetes
mellitus Typ2 [16]
[17], Adipositas [18], Hypertonie, Dyslipidämie
und metabolischem Syndrom [19], was
wiederum die erhöhten Raten an koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz
und zerebrovaskulären Erkrankungen bei Menschen mit Schizophrenie
bedingt [20].
Um die Prognose von Menschen mit schizophrenen Psychosen zu verbessern, muss
letztlich sowohl die Krankheitslast durch persistierende Symptome als auch die
erhöhte Mortalität durch kardiovaskuläre Erkrankungen
verringern werden [21]. Da
Neuentwicklungen auf dem Gebiet der Psychopharmakotherapie in den letzten 20
Jahren in diesen Bereichen keine durchschlagenden Erfolge erbrachten, ist es von
großer Bedeutung, weitere Therapien zu entwickeln und zu etablieren,
welche Symptombereiche verbessern, in welchen Standardverfahren bisher nicht
ausreichend wirksam sind. Als ideal angesehen werden hierbei Verfahren, welche
insbesondere die Negativsymptomatik, sowie die kognitiven Störungen zu
reduzieren vermögen und gleichzeitig aber auch einen positiven Einfluss
auf die Lebensstilfaktoren und die damit verbundenen somatischen Erkrankungen
haben. Sportinterventionen stellen hierbei eine vielversprechende
Behandlungsoption dar, wie im Folgenden dargestellt werden soll.
Evidenz für die Wirksamkeit von Sporttherapie bei schizophrenen
Psychosen
Evidenz für die Wirksamkeit von Sporttherapie bei schizophrenen
Psychosen
Einfluss auf die psychische Symptomatik
In einer ersten kontrollierten dreiarmigen Studie [22] unserer Arbeitsgruppe konnte
gezeigt werden, dass ein dreimonatiges Fahrradergometertraining mit drei
Trainingseinheiten à 30 Minuten pro Woche zu einer Reduktion der
Negativsymptomatik und der kognitiven Beeinträchtigungen zu
führen vermochte. In einer Folgestudie [23]
[24] konnten wir zudem nachweisen,
dass die zusätzliche Kombination aus einem dreimonatigen
Fahrradergometertraining mit einem kognitiven Training bessere Effekte
für die Funktionsfähigkeit (gemessen mit dem Global Assessment
of Functioning (GAF), der Social Assessment Scale (SAS)) und der kognitiven
Leistungsfähigkeit im Vergleich zur Kontrollkondition
(Tischfußball) brachten. Hiermit gelang der Nachweis, dass der Einsatz
von größeren Muskelgruppen bei der Intervention im Unterschied
zu eher koordinativen Bewegungsabläufen in der Kontrollkondition
notwendig ist, um einen positiven Einfluß auf die Psychopathologie und
Kognition zu erzielen. In einer daraufhin durchgeführten
multizentrischen Studie unserer Gruppe fand sich in einer Gesamtstichprobe von
180 Patienten mit einer schizophrenen Psychose ein klarer positiver Effekt von
aerobem Training auf die Positiv-, Negativ – und kognitive Symptomatik
[25], in review].
In der Folge wurden mehrere weitere randomisierte, kontrollierte Studien
durchgeführt, deren Effekte in einer Metanalyse von Firth et al.
zusammengefasst wurden. In dieser wurde festgestellt, dass Sportinterventionen
die allgemeine kognitive Leistungsfähigkeit, das
Arbeitsgedächtnis und die Aufmerksamkeit bei Menschen mit einer
Schizophrenie zu verbessern vermag [26]. Weitere Metaanalysen konnten eine Reduktion der Negativ- und
Positivsymptomatik, von depressiven Symptomen [27]
[28]
[29]
[30]
[31] sowie eine Steigerung von
Lebensqualität und des Funktionsniveaus im Alltag nachweisen [27]
[32]
[33]
[34]
[35].
Unter den Sportarten, die bei Menschen mit einer Schizophrenie therapeutische
Anwendung finden, ist bis heute Ausdauertraining am besten untersucht. Zu
dieser Form des Trainings wird vom American College of Sports Medicine (ACSM)
jede Bewegung gezählt, bei der große Muskelgruppen beansprucht
werden, die kontinuierlich aufrechterhalten werden kann und einen rhythmischen
Charakter hat [36]. In zwei
Metaanalysen [26]
[37] zeigte sich, dass Ausdauersport
die allgemeine kognitive Funktionsfähigkeit von Menschen mit
Schizophrenie sowie Gedächtnisdomänen-spezifisch das
Arbeitsgedächtnis, die soziale Kognition und die Aufmerksamkeit
verbessert. Diese Ergebnisse konnten in einer kürzlich
veröffentlichen Metaanalyse von Shimada et al. bestätigt werden
[37]. Zwei weitere Metaanalysen
hingegen konnten den Effekt auf Kognition [38] bzw. auf die Positivsymptomatik jedoch nicht replizieren [39].
Eine Kombination aus Kraft- und Ausdauertraining scheint bei Menschen mit
einer Schizophrenie hingegen zu einer größeren Reduktion der
schizophreniespezifischen Symptomatik und zu einer vermehrten Verbesserung der
körperlichen Fitness als jede der beiden Trainingsarten separat zu
führen [29]
[40]. Aber auch dieser metaanalytische
Befund bleibt in der Literatur bisher nicht unwidersprochen [39], so dass weitere,
sorgfältig geplante und idealerweise multizentrische Studien notwendig
sind, um Klarheit in diesen Teil der Forschung zu bringen. Darüber
hinaus kann Krafttraining ebenfalls zur Prävention körperlicher
Erkrankungen beitragen, da bekannt ist, dass Muskelkraft in der
Allgemeinbevölkerung invers mit dem langfristigen
Mortalitätsrisiko assoziiert ist [41].
Yoga verbindet Bewegung und Techniken zur Körperwahrnehmung [42]
[43]. Vancampfort und Kollegen konnten
in einer systematischen Übersichtsarbeit aufzeigen, dass Yoga zu einer
Verbesserung der Psychopathologie und Lebensqualität bei Menschen mit
einer Schizophrenie führt [44], was durch die Arbeit von Dauwan et al. [27] bestätigt wurde. Zwei
Metaanalysen konnten diese Befundlage jedoch nicht bestätigen [45]
[46], so dass auch hier weitere
Studien durchgeführt werden sollten, um die Evidenzlage zu
klären.
Zusammenfassend vermögen Sportinterventionen trotz noch gemischter
Studienlage bei Menschen mit einer Schizophrenie als Zusatztherapie zu Pharmako-
und Psychotherapie zu weiteren Verbesserungen der Kognition und Psychopathologie
zu führen, welche sich auch in einer Steigerung der
Lebensqualität und einem gesteigerten Funktionsniveau im Alltag
widerspiegeln. Sport stellt also einen wichtigen therapeutischen Ansatz
insbesondere für Bereiche wie Negativsymptomatik und Kognition dar, die
mit bisherigen Standardtherapieverfahren nur unzureichend adressiert werden
können.
Einfluss auf die körperliche Fitness
Wie bereits dargestellt leiden Menschen mit einer Schizophrenie unter einer
deutlich erhöhten Morbidität und Mortalität auf Grund
kardiovaskulärer Erkrankungen, an deren erster Stelle häufig
eine deutliche Gewichtszunahme der Betroffenen steht. Betrachtet man den Effekt
präventiver Maßnahmen auf die Gewichtszunahme, so ist dieser
durch die Umstellung der Antipsychotika meist nur geringfügig, hingegen
am höchsten durch Maßnahmen zur Lebensstilmodifikation und hier
insbesondere durch die Durchführung von regelmäßigem
Ausdauertraining zu erreichen [47].
Programme, die eine Reduktion des Übergewichtes z. B. bei
Menschen mit einem BMI über 25 kg/m2 zum Ziel
haben, sind dann erfolgreich, wenn sie nicht nur das Thema Bewegung, sondern
weitere Domänen der Lebensstilmodifikation integrieren [48]. In einer Metaanalyse mit 13
Studien konnte gezeigt werden, dass der BMI durch Ausdauertraining kombiniert
mit Krafttraining bei Menschen mit Schizophrenie reduziert werden kann [29]. Auch die maximale
Sauerstoffaufnahme (VO2max) ist ein Indikator für
kardiovaskuläre Fitness und kann durch Sportinterventionen verbessert
werden [49]
[50]. Eine Metaanalyse über
sieben Studien bei Menschen mit Schizophrenie ermittelte einen Anstieg von
durchschnittlich 2.87 ml/kg/min [49] durch Sportintervention.
Verbesserungen der kardiovaskulären Fitness sind von großem
prädiktivem Wert, was dadurch belegt ist, dass eine Steigerung der
maximalen Sauerstoffaufnahme um 3.5 ml/kg/min in der
Allgemeinbevölkerung das Risiko der Gesamtmortalität und
kardiovaskulären Erkrankungen um 13–15% verringert [51]
[52]. Darüber hinaus wurde ein
Trend zur Reduktion von Triglyceriden festgestellt [29]. Sport vermag also auf mehreren
Ebenen das kardiovaskuläre Risikoprofil zu reduzieren.
Die Veränderung des Lebensstils mit dem Ziel einer besseren
körperlichen Gesundheit ist ein längerfristiger Prozess, der
unter dem Absatz „Implementierung“ besondere Beachtung
findet.
Wirkung von Sporttherapie auf das Gehirn
Wirkung von Sporttherapie auf das Gehirn
Mit dem Nachweis klinisch relevanter Veränderungen unter Sporttherapie bei
Menschen mit einer Schizophrenie, liegt die Vermutung nahe, dass bei diesen
Patienten auch hirnstrukturelle Veränderungen als Folge der Intervention zu
finden sind. In der oben bereits genannten dreiarmigen klinischen Studie von Pajonk
et al. [22] konnten wir nicht nur im
Interventionsarm einen Effekt auf die Negativsymptomatik und Kognition feststellen,
sondern es fand sich auch eine bilaterale Volumenzunahmen des Hippocampus.
Obwohl es hierfür Belege beim gesunden Menschen [53] und auch tierexperimentell bei
Mäusen gibt [54]
[55], konnte der Befund in einer
Folgestudie unserer eigenen Arbeitsgruppe [23]
[24] und auch von anderen Arbeitsgruppen
metaanalytisch nicht belegt werden [56]
[57]
[58]. Jedoch konnten wir in der Folge
zeigen, dass eine signifikante Volumenzunahme unter Sport nicht für das
Gesamtvolumen des Hippocampus, wohl aber für sein Subsequent CA4 zu finden
war, was mit einer Aktivierung regenerativer genetischer Pathways im Polygenetischen
Risiko Score (PRS) insbesondere für synaptische Plastizität
assoziiert war [59]. Bei der Anwendung des
zellspezifischen PRS fand sich ein Zusammenhang zwischen der Volumenzunahme in CA4
und Risikogenen für die Reifung von Oligodendrozytenvorläuferzellen
[60]. Dies ist insofern interessant,
als dass wir in zwei unabhängigen post-mortem Stichproben im CA4 Subsegment
eine signifikante Reduktion des Oligodendrozyten bei schizophrenen Psychosen
nachweisen konnten [61]
[62]
[63], was eine Konsequenz einer
unzureichenden Reifung von Oligodendrozytenvorläuferzellen sein
könnte. Diese und andere Befunde lassen den Schluss zu, dass eine
Störung der myelinassoziierten Plastizität Grundlage für die
kognitiven Störungen bei der Schizophrenie ist [64].
Jenseits des Hippocampus wurden einige wenige weitere Gehirnregionen bzgl.
möglicher plastischer Effekte durch sportliches Training untersucht. So fand
sich eine Zunahme der Dicke des Cortex im vorderen Cingulum [65], eine Volumenzunahme der linken
Hemisphäre [66] und eine
Verbesserung der Integrität der weißen Substanz [67]. In einer eigenen großen
multizentrischen Studie konnten wir einen positiven Effekt auf die Kortexdicke, die
Gyrifizierung als Maß für die Atrophie und zentral wichtige
funktionale Netzwerke nachweisen [68]
[69]. Zusammenfassend hat aerobes Training
einen Effekt auf Gehirnstruktur und -funktion, wobei nach unseren näheren
Erkenntnissen insbesondere eine Subgruppe von 40% der PatientInnen zu
profitieren vermögen und somit auch einen proplastischen Effekt zeigen [70], was die Heterogenität in der
Literatur erklärt.
Verankerung in Leitlinien und Implementierung
Verankerung in Leitlinien und Implementierung
Die World Health Organization weist in ihrer Guideline zum Management physischer
Gesundheit bei Erwachsenen mit schweren psychischen Erkrankungen darauf hin,
dass Sportinterinterventionen einen positiven Effekt auf kardiovaskuläre
Risikofaktoren haben können, wie gegebenenfalls eine Reduktion von
Übergewicht und eine Verbesserung des Blutzuckerspiegels [71].
In der aktuellen S3-Leitlinie Schizophrenie der Deutschen Gesellschaft
für Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie und Nervenheilkunde [72] sind Bewegungsinterventionen wie
Physiotherapie oder Interventionen mit psychotherapeutischem Ansatz, mit dem
Empfehlungsgrad B versehen, was eine sogenannte „sollte-Empfehlung“
darstellt [72]. Eine starke Empfehlung
konnte aufgrund der derzeitigen uneinheitlichen Studienlage nicht vergeben werden.
Sportinterventionen wie aerobes Ausdauertraining, Yoga oder Krafttraining haben den
Empfehlungsgrad KKP (Klinischer Konsenspunkt), was bedeutet, dass es zwar eine
Übereinstimmung durch klinische Erfahrungswerte gibt, aber weitere
wissenschaftliche Untersuchungen benötigt werden [72]. Aufgrund der derzeit noch
unzureichenden Studienlage kann aktuell noch keine stärkere Empfehlung
für Sporttherapien vergeben werden. In bisherigen Metaanalysen wurden zwar
verschiedene klinische Studien zusammen betrachtet, bisherige Einzelstudien waren
jedoch meistens monozentrisch angelegt und waren durch eine geringe Fallzahl sowie
kurze Beobachtungsphasen gekennzeichnet [72]. Um dies zu adressieren und belastbare Evidenz zu schaffen, sollten
künftige Studien multizentrisch angelegt werden, eine angemessene Zahl an
Teilnehmern einschließen und nach der derzeitigen Studienlage ausreichende
Beobachtungszeiträume von bis zu einem Jahr [70] verwenden. Zudem sollten
zukünftige Metaanalysen verschiedene Sportinterventionen wie
Ausdauertraining, Krafttraining oder Yoga getrennt voneinander sowie in Kombination
betrachten, um klare Empfehlungen geben zu können [72]. Das Guidance Paper der
Europäischen Gesellschaft für Psychiatrie (EPA) für
die Therapie von Negativsymptomatik gibt der Sporttherapie für Menschen mit
einer Schizophrenie gegenwärtig eine „sollte-Empfehlung“
(Empfehlungsgrad B) [73] aufbauend auf der
oben genannten Literatur.
Betrachtet man die aktuelle Behandlungsrealität gegenüber diesen
Leitlinienempfehlungen, so erhalten aktuell Menschen mit einer Schizophrenie
überwiegend ausschließlich im stationären Setting
Physiotherapie, die qualitativ und quantitativ hinter einem Ausdauertraining dreimal
pro Woche für jeweils 30–50 Minuten für drei Monate liegt.
Was muss geändert werden, um den Betroffenen Sporttherapie als add-on
zukommen zu lassen, die sowohl ihre psychische wie auch physische Gesundheit
signifikant verbessern würde:
-
Es bedarf mindestens einer multizentrischen Studie , die den positiven
Effekt von Sporttherapie bei Menschen mit einer Schizophrenie
überzeugend belegt.
-
Es müssen weitere Implementierungsstudien durchgeführt
werden, die erlauben möglichst vielen Menschen mit einer
Schizophrenie regelmäßig Sporttherapie zukommen lassen und
vermehrt Angebote für diese Zielgruppe schaffen, die
persönliche Anleitung und Betreuung in der Gruppe benötigt.
Dies ist insbesondere durch den Einsatz von qualifiziertem Personal
(Sporttherapeuten, Physiotherapeuten) zum Beispiel im Rahmen der
Spezialisierung „Psychiatrie, Psychosomatik, Sucht“ des
Deutschen Verbandes für Gesundheitssport und Sporttherapie (DVGS)
möglich. Hierzu könnte sich nach erwiesener Evidenz eine
zusätzliche digitale Gesundheitsanwendung via App als hilfreich
erweisen, die jedoch eine adäquate persönliche Anleitung und
Begleitung einschließt und die Bildung einer digitalen
Motivationsgruppe sowie ein regelmäßiges
„Motivations-Follow-up“ erlaubt.
-
Es muss eine Inzentivierung geschaffen werden, die es sowohl
für interdisziplinäre TherapeutInnen als auch für
die Betroffenen settingübergreifend interessant macht, Teil eines
Sporttherapienetzes zu werden und langfristig in einem solchen zu
verbleiben.
-
Großangelegte Studien würden die Identifizierung von
Respondern vs. Nicht-Respondern ermöglichen, und somit
könnte die Sporttherapie zukünftig für eben diese
Subgruppen angeboten werden (Stichwort: Precision Psychiatry).
